IX. — Souffle en jet de vapeur devenu piaulant
Voici maintenant l'observation d’une autre malade de
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la salle Chomel, au même hôpital. Elle est presque la répétition de la précédente.
Cette malade, B.…., âgée de 64 ans, et couchée demi-assise au lit 19, a eu des attaques de rhumatisme dès son bas âge; elle en compte dix-sept qui se sont généralisées à presque toutes ses articulations. Ce n’est que depuis l’âge de 52 ans qu’elle éprouve de l'essoufflement et des palpitations. L'an dernier seulement elle a commencé à avoir de l'æœdème des membres inférieurs, et cependant, dès l’âge de 15 ou 20 ans on avait constaté un souffle intense, qui n’a jamais disparu. Cette tolérance du cœur est psut-être ce qu'il y a de plus remarquable. Depuis deux ans, cette malade ne peut plus coiffer sa chevelure ; elle étouffe dès que ses bras restent élevés quelques instants. Mais ce symptôme s’est atténué depuis quelque temps ainsi que les autres.
Demi-assise, qui est sa position ordinaire, même pour dormir : on entend un fort souffle d'insuffisance mitrale en jet de vapeur.
Couchée, avec genoux pliés: le souffle est encore plus fort; il est piaulant ; la systole estlonoue, pénible. Revenue à la position assise, le souffle perd peu à peu son piaulement.
En résumé, dans l'insuffisance mitrale l'attitude relevée, même partielle, amène toujours un renforcement notable du souffle entendu en position couchée. Elle provoque souvent l'apparition d’un souffle au premier temps, soit peu intense, mais net, soit tout d’un coup en jet de vapeur et même piaulant. Elle peut changer le timbre d’un souffle et le rendre encore plus caractéristique ou plus facile à percevoir.
En allongeant la systole, elle aboutit au même résultat.
En augmentant dans l’arythmie le nombre des systoles vigoureuses et efficaces, elle permet d'entendre plus souvent un souffle passager.
Quand les souffles sont très intenses, elle peut en changer le timbre, mais elle les propage aux autres orifices, ce qui la rend mauvaise dans ces cas.
Souvent elle laisse, après qu'on l’a cessée, une plus
Sup. na grande intensité des bruits normaux et anormaux qui se dissipe graduellement. :
Les malades dont le cœur est peu tolérant supportent mie eux la flexion du genou ou l'élévation des membres inférieurs que celle des membres supérieurs.
Retrécissement mitral.
Gowers est le seul, jusqu'à présent, qui ait montré d’une facon frappante l'influence de l'attitude sur l'intensité des bruils anormaux dans cette lésion.
Voici brièvement ses observations.
Dans un premier cas, le thrill et le souffle présystolique disparaissaient en stalon debout, et réapparaissaient quand le corps faisait avec l’horizon un angle de 45°.
Dans an second cas, il Y avait disparition du Souffle présystolique en station debout et affaiblissement en position assise.
Chez un troisième individu, il yav ait disparition totale du souffle présystolique en tn ion debout.
Enfin, dans une quatrième observation, on cessait de percevoir le thxill et le souffle présystolique en position debout.
Dans d’autres obsérvations non citées, Gowers dit avoir aussi entendu les souffles présystoliques débout, mais toujours moins forts qu'en position couchée.
On peut supposer. selon toute vraisemblance, qu'il y a aussi des soufflés présystoliques qi $ ‘énterdént mal ou pas en position couchée et alors il faudra recourir à des oyens plus puissants que célle’ci pour les percevoir nettement.
Voyons donc ce que l'attitude relevée : à pu faire Sur des
rétrécissements mitraux d iagnostiqués én position couchée.
I. — Apparition nette du souffle présystolique et du dédouhiement en position relevée.
Le 5 juin 4892, nous examinons à la Charité, salle Velpeau, lit 20, le malade P..., âgé de 34 ans, atteint pour la troisième fois de rhumalisme toujours léger.
Il est couché presque horizontalement. Les battements du cœur sont de 44 à la minute. Les bruits sont très sourds; à la pointe le 1" temps est prolongé, peut-être un peu soufflant à son début; le. 2° temps est dédoublé, mais d'une manière si peu nette qu'il semble prolongé, lui aussi. Le dédoublement s'accentue vers Ja pulmonaire où il est maximum et s’atténue de là vers l'aorte.
Relevé avec genoux pliés: le pouls tombe à 42. A la pointe, le 4°" temps est très prolongé ; il y a un souffle léger, doux, qui précède la systole. Le dédoublement est maintenant très net au 2° temps et bien plus accentué tant à la pulmonaire qu'à l'aorte.
Relevé avec jambes à 45° : le pouls est encore ralenti, il bat à 407 par minute. Tous les bruits sont encore renforcés. À 12 pointe. le souffle présystolique est des plus manifestes. La systole s’est allongée; elle se fait pour ainsi dire avec effort. Le dédoublement est encore plus distinct.
Ce n’est que dans l'attitude relevée que la palpation révèle l'existence d’un thrill à la pointe.
IL. — Apparition du roulement présystolique. Renforcement du dédoublement en position relevée. |
La malade F. J..., âgée de 34 ans, couchée au lit 18 de la salle Delpech à Necker, y est en traitement pour un rétrécissement mitral, dont les signes sont, le 21 avril 1892:
En position couchée: un dédoublement net du 2° temps à la .pointe,etun roulement présystolique, tout à fait douteux. Les bruits sont clairs et assez lents.
Couchée très horizontalement : la iète relevée, on entend toujours bien et même plus fort le deuxième temps dédoublé, mais le roulement est encore indécis. |
Relevée avec genoux pliés : (la malade, très nerveuse, se prête mal à cette manœuvre) le dédoublement est encore plus net et
l’on entend, sans, plus de doute, nn roulement présystolique bien dessiné.
III. — Renforcement du souffle présystolique et du dédoublement en position relevée.
Au même hôpital, à la salle Bouley, lit 19, le malade G..., àgé de 39 ans, est examiné par nous le 20 avril 1892.
En position demi-couchée : nous entendons à la pointe un souffle présystolique très léger, peu perceptible et un dédoublement du 9° temps. Ce sont les mêmes signes qu’on a observés dans le service.
En. décubitus dorsal complet: le souffle présystolique est déja plus fort, il est doux; le deuxième temps est plus distinctement dédoublé.
En attitude relevée avec genoux pliés : le souffle présystolique est doux dans sa première partie, rude dans la seconde ; le dédoublement du 2° temps est très fort.
IV. — Renforcement du souffle présystolique et du dédoublement en position relevée.
Le 30 mai 1892, nous auscultons au lit 25 de la salle Legroux, à Laënnec, la malade P..., âgée de 19 ans.
Nous entendons à la pointe, en position couchée, un petit souffle présystolique et un dédoublement du 2° temps assez marqué. Le . pouls bat 92.
En attitude retevée avec genoux pliés: le souffle présystolique est devenu rude ; on l'entend à la pointe et aussi jusqu'au dessus du mamelon. Le dédoublement est très accentué. Il est très facile de saisir tous les caractères des bruits. le pouls battant à 80.
Outre ces observations, nous en avons fait d’autres dans lesquelles des rétrécissements mitraux, en miniature pour ainsi dire en position couchée, ont été tellement modifiés par l'attitude felevée que ious les bruits étaient devenus beaucoup plus nets et bien mieux scandés.
Les faits relatés ci-dessus montrent combien l'attitude relevée rend intenses et distincts les bruits anormaux du rétrécissement mitral. Elle en fait dérouler le rythme avec netteté et même permet de mieux analyser les caractères vagues et indécis perçus dans le décubitus dorsal.
CE 45 25 Doubles lésions mitrales.
Les observations que nous allons donner maintenant révéleront peut-être encore mieux que toutes les précédentes les avantages de l'attitude relevée, car elles se rapportent à des cas complexes. En effet, dans ces cas, en général, un signe d’une des lésions couvre les autres, soit par son intensité, soit par la brièveté de la révolution cardiaque et il est souvent bien difficile de décider si on a affaire à une double lésion de l’orifice mitral:
I. — Renforcement du souffle systolique de la pointe ; apparition du souffle présystolique ; dédoublement rendu distinct.
La malade, M. C..., âgée de 23 ans, et couchée le 30 mai 1892 dans la salle Delpech, à Necker, a eu une attaque fort longue de rhumatisme il y a un an. A cette époque on aurait noté une lésion du cœur.
Demi couchée : les bruits étant assez sourds, on entend à la pointe, un souffle systolique assez doux et un deuxième temps mal frappé, paraissant de temps à autre dédoublé.
Couchée horizontalement : le souffle systolique de la pointe est très fort, mais non ràpeux, il semble renforcé tout à fait à son début. Le deuxième temps est plus nettement dédoublé.
Relevée entièrement : le souffle systolique est très fort, räpeux. même vibrant; ilest précédé d'un souffle assez rude; le dédoublement du second temps est très frappé, continu. Ces bruits se propasent un peu vers la base mais restent toujours le plus intense à la pointe.
Le relèvement des bras seuls accentue rapidement les bruits; le dédoublement n'’augmente pas beaucoup d'intensité. Leur abaïssement atténue tous ces bruits au contraire. La flexion des genoux seulement augmentent la force des bruits, mais pas aussi rapidement que l'élévation des bras.L’äccroissement d'intensité ne semble pas supérieur à celui obtenu avec les bras élevés. L'extension des membres inférieurs en horizontale affaiblitles bruits mais plus lent:ment que l’abaissement des bras.
II. — Renforcement du souffle systolique ; apparition d’un souffle présystolique.
Au lit 48 de la salle Larochefoucauld, à Laënnec, nous exami-
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nons, le 26 juin 1892, le malade G. L..., âgé de 19 ans. Il ÿ a deux ans, il a eu une première atiegne de rhumatisme généralisée à toutes les articulations, même aux vertébrales ; les épaules seules sont restées indemnes. Elle a duré un an avec quelques rémissions. Les genoux sont restés ankylosés, et le malade ne marché qu'avec des béquilles. On aurait trouvé au Gébut de son attaque les signes d'une lésion du cœur.
Demi-couché : on entend à la pointe un tout petit souffle syslolique, quelquefois imperceptible ; le deuxième temps est nel..Les autres orifices n’ont rien d’anormal.
Couché horizontalement : le souffle est continu, plus fort; il semble se faire avec un renforcement systolique, et un petit souffle présystolique. Le deuxième temps est toujours net; cependant il est souvent presque dédoublé à la base.
Relevé, jambes à 30° environ : souffle présystolique léger, souffle systolique assez fort; pas de dédoublement du deuxième temps à la pointe, avec même caractère que précédemment à la base.
