I. — Apparition d'un souffle diastolique à l'aorte

. Le 48 juin 92, nous examinons le malade P. C..., âgé de 67 ans, couché au lit 6 de la salle Bouley, à Necker.

Debout : on entend à la pointe un souffle systolique violent, à timbre musical caverneux ; il augmente d'intensité à mesure qu’on se rapproche de Paorte où il est rugueux et musical. Le 9 temps est pur tant à la base qu'à Ia pointe et il n'y a pas d’arythmie.

Couché : le cœur ne bat pas plus doucement. Le souffle du 1% temps a les mêmes caractères sauf qu'il est plus intense, mais à mesure qu'on se rapproche de l'aorte le 2° temps parait prolongé, peut-être même soufflant. 11 est très fort, l’arythmie se montre.

Relevé, genoux pliés : le cœur ne bat pas plus vite que debout. Le souffle systolique piaulant est devenu très rude à l'aorte : le 2° temps est maintenant tout à fait soufflant, le souffle est mème fort. L'arythmie est plus marquée.

IIT. — Apparition nette d’un souffle diastolique à l’aorte.

Le malade A.., âgé de 33 ans, est couché au lit 38 de la salle Grisolle, à Laënnec, pour des palpitations et des vertiges. Il a eu une violente attaque de rhumatisme il y a cinq ans et depuis lors s’est senti mal à l'aise. Examiné le 20 mai 1899, il présente en:

Position demi-couchée : outre un souffle systolique de la pointe et parfois un souffle mésosystolique extra-cardiaque, un souffle très fort sysiolique au foyer aortique ; le 2° temps à ce niveau.est sourd, mal frappé, à peine soufflant. Le pouls est un peu irrégulier, On a fait dans le service le diagnostic d'insuffisance pour les mêmes raisons que dans l'observation I.

Relevée, genoux pliés : les battements sont un peu plus lents, 51 au lieu de 60 ; le souffle systolique de la pointe est plus fort, le souffle extra-cardiaque s'entend presque à chaque systole et plus fort. A la base, le souffle du 1° temps à l'aorte est toujours tres marqué, et le 2° temps est devenu très soufflant; son souffle est assez doux et prolongé, il se détache bien du premier. Le pouls est irrégulier. ;

Relevée avec membres inférieurs à 40 degrés environ: le souffle

+ re

du 2 temps à l'aorte est très intense; c'est bien un souffle d’insuffisance.

IV. — Souffle diastolique à l'aorte rendu tout à fait distinct du souffle systolique ; renforcement de ces souffles.

Dans la même salle, au lit 1, est couché le nommé D. P..., àgé de 37 ans. !l porte le diagnostic de double lésion aortique et d'insuffisance mitrale ; à notre examen fait le 23 avril 92, voici ce que nous observons en :

Position couchée : à la base, au foyer aortique, le 1” temps est soufflant, rude, ràpeux même; le 2 est à peine soufflant, prolongé. 11 est presque entièrement couvert par le souffle du 4% lemps. A la pointe, les bruits sont sourds et semblent propagés ; le 1° temps ne nous semble pas soufflé réellement à la mitrale.

Relevé entièrement : à l’aorte, le 4% temps est encore plus soufflé, plus rude, plus râpeux; le 2° est tout à fait soufflant. Il n’est plus couvert par le 1% et s'en détache très distinctement. Il existe un silence bien perceptible entre le 1*et le 2°, ce qui n'avait pas lieu en position couchée.

Ces soufflés semblent moins propagés à la pointe et le 1° temps est encore moins soufflant à la mitrale. « hez ce malade, on n'obtient le pouls capillaire que par décompression de l’humérale et le double souffle crural que par l'attitude relevée.

De ces observations, 1l résulte que l'influence de ‘l'attitude relevée sur les bruits des lésions aortiques est évidente. Ge qui frappe surtout c'est la manifestation ou le renforcement du souffle d'insuffisance, qui souvent combiné avec le souffle du rétrécissement presque toujours rude et violent, est aussi à cause de sa légèreté à peine marqué ou complètement caché en décubitus dorsal. Getlte confusion des deux souffles est plus facile à faire quand on se sert du stéthoscope. il nous à paru même, dans plusieurs cas où le souffle syslolique était intense en position couchée, que la position relevée l’atténuait un peu, ce qui permettait de mieux percevoir le souffle diastolique. De plus, malgré la plus grande intensité des souffles aortiques en position relevée, ils semblent se pro-

pager bien moins du côté de la pointe que de la clavicule droite.

Insuffisance tricuspidienne.

En 1877, déjà M. Cuffer avait montré par plusieurs observations la disparition du souffle de cette lésion en position assise et sa réapparition en position couchée.

Voici deux observations parmi celles que nous possédons :

I. — Apparition d’un bruit de souffle à la-tricuspide disparu depuis plusieurs jours.

Le 27 mai nous avons examiné, à l'hôpital Bichat, dans le service de M. Lacompe, un malade atteint d'insuffisance mitrale qui venait de terminer une attaque d’asystolie. Pendant celle-ci on avait entendu un souffle d'insuffisance tricuspide très net. Il avait disparu depuis plusieurs jours au moment de notre examen en même temps que les autres signes d'asystlolie.

En position couchée : on entend un souffle systolique à la pointe, propagée à l’aisselle et non à la pointe de l’appendice xyphoïde. Le foyer de la tricuspide laisse entendre deux bruits bien nets et réguliers. Rien ailleurs. à

En position relevée : outre le souffle systolique mitral renforcé, on entend un souffle systolique au foyer tricuspidien assez fort. Les battements du cœur sont devenus irréguliers.

IL. — Apparition d’un souffle systolique tricuspidien disparu depuis quelques ? jours.

A l'hôpital Laënnec, à la salle Broca, au lit n° 8, est demi-assise, la malade T. V., âgée de 44 ans. Elle vient d'avoir une attaque d'asystolie à la suite de son insuffisance mitrale non compensée. Pendant son attaque, on percevait un fort souffle tricuspidien. Il a disparu presque totalement le jour vu nous l’examinons, 29 juin 1892. |

Demi-assise : le pouls est à 102, régulier, la respiration à 30. A la pointe on entend un souffle systolique peu rude. Nous n’entendons rien à la tricuspide, bien que les bruits soient forts et vigoureux.

Demi-couchée avec genoux pliés et bras soutenus et élevés à

De ‘ES

45° environ. (La: malade ne’peut supporter'une plus grande élévation), le pouls est à 102; il y a de l’arythmie et la respiration monte à 35. ;

Le souffle systoligneamitral-est plus marqué. et il apparaît à la tricuspide un souffle systolique tres fort.

Ces observations sont pleinement corroborées par celles de M. Cuffer. — Il y a cependant une différence due à l'attitude : la position couchée ne faisant pas réapparaître aussi sûrement, et aussi longtemps après qu'il a cessé d’être entendu, le souffle de l’insuffisance tricuspide.

L’attitude relevée est encore là une preuve du retour à la compensation. Tant que l’on peut faire réapparaître avec son aide le souffle tricuspidien, on est assuré que le cœur droit est insuffisant et que la circulation pulmonaire est .entravée. Quand on ne peut plus entendre de souffle tricuspidien, c'est que la compensation s’est

établie.

Péricardite sèche.

Le diagnostic de la péricardite sèche est souvent très difficile, et c'est pour ce diagnostic qu'on emploie principalement l'influence des attitudes. C’est la position assise et penchée en avant qui est la plus favorable. Dans cette position, le cœur porté en avant contre la paroi thoracique, détermine par ses mouvements, des frottements plus énergiques entre les deux feuillets rugueux du péricarde. Cette attitude si opposée à la relevée nous avons fait penser a priori que les bruits péricardiques devaient disparaître dans celle-ci. 11 n’en est rien, du moins pour les cinq cas que nons avons eu à examiner. Bien au contraire ; tous les signes de la péricardite se sont montrés plus intenses, plus distincts les uns des autres, et le caractère mésosystolique et mésodiastoliques que Mile professeur Potain a reconnu avec juste raison aux frat-

en

Ones tements péricardiques, à été des plus faciles à percevoir, grace au ralentissement ordinaire du pouls.

E. — Apparition d’un bruit de frottement rude au 2° temps; renforcement des autres signes.

A la salle Chauffard de l'hôpital Necker, au lit 28, se trouvait couché, le 18 juin 1892, le malade Ch..., âgé de 17 ans, pour une attaque de rhumatisme dont le début remonte 'au milieu d'avril et terminée fin mai. Auparavant il avait eu une premiere attaque, en février 1892. Dans le cours de la dernière attaque est survenue une péricardite, dont les signes se sont très atténués peu à peu, au point qu'on ne constate plus dans-le service que le frottement du 1 temps, outre un souffle mitral systolique.

Demi-couché : pouls à 74. — A la pointe, on entend un souffle

systolique avec renforcement mésosystolique; ce bruit est très fort. Il est en jet de vapeur, surtout à la pointe, et se propage très

bien à l’aisselle avec cette‘tonalité. En dedans du mamelon, il est plutôt rugueux, plus superficiel et on l'entend très fort au niveau de la pulmonaire et bien moins à l'aorte. Au 2 temps, le ‘bruitiest sec, bref; il semble être suivi d’un autre petit bruit plus doux, qu'on n'entend pas à l’aisselle, maïs qu'on entend mieux à la base. Plusieurs ne le perçoivent pas du tout.

Relevé, genoux pliés: pouls à 64. Le souffle shstolique s’entend encore mieux à la pointe et à l’aisselle; on entend distinetement dans tout le reste de la région précordiale un premier: bruit sourd accompagné d’un frottement très rugueux, surtout à la pulmonaire et à la base. Nous entendons, avec ceux qui ne l’avaient pas percu, un frottement rude, intense, qui suit le 2e temps, luimême dédoublé à la région pulmonaire. Le rythme est alors:

. p-fou, t-tac'vou ; p-fou, t-tac vou.

II. — Renforcement des deux. frottements devenus nettement mésosystolique et mésodiastolique.

- Le 12 juin 1892, nous avons eu à ausculter à l'hôpital Saint- Antoine, salle Broussais, lit 19; un malade, C..., âgé de 17 ans, ayant eu plusieurs attaques de rhumatisme et tie: péricardite dont ilreste des traces.

Demi-couché: pouls à 82. À la pointe, le {4% temps est: soufflant, assez fort, propagé à l’aisselle; il possède un renforcement mésosystolique assez net. Le 2% temps semble double; la première partie estthrève, la deuxième souffle, Ce bruit est superficiel, iliest

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assez aigu ; il devient plus sourd et plus fort à la partie moyenne du cœur. — A la base el surtout à la pulmonaire ces deux frottements sont plus intenses.

Relevé entiérement : pouls à 82. A la pointe: souffle systolique avec renforcement mésosystolique très fort ; le souffle systolique est piaulañt à l’aisselle. — Le % temps est dédoublé ; la première partie claque vivement, la seconde est un frottement rude qui s’entend sur tout le cœur, et surtout à la base. Ce bruit de frottement n'est plus aigu à la pointe, il est grave partout, mais rugueux, ràpeux. #

Le malade étant assis: le cœur se précipite et, en dehors du souffle du 1° temps, il est difficile de percevoir ce qui se passe au 2° temips qui est sourd.

III. — Renforcement des deux bruits de frottements avec netteté de leur caractère mésosystolique et diastolique; grande extension des frottements.

Même hôpital, même salle, même date, est couché au lit 5, le malade N..., âgé de 30 ans. Il a eu une première attaque de rhumatisme en 1874, qui a été fort longue ; sa deuxième attaque date de mars 1892.

Depuis 1874 il a des palpitations et de l’essouflement aux exercices, ce qui s’est accusé davantage depuis sa dernière attaque.

Demi-couché : pouls à 76. À la pointe : 1% temps rude, accompagné d'un bruit rugueux en mésosystole, perceptible vers le milieu de la région du cœur. Le 2° temps est pur. A la base, 4* temps assez faible ; 2 bien frappé; après lui vient un souffle léger superficiel, descendant le long du bord droit du sternum.

Relevé : genoux pliés; pouls à 78. A la pointe : 1% temps rude, comme dédoublé, donnant à la révolution cardiaque le rythme du galop; 2° temps, bien frappé, suivi d'un petit bruit rude, surtout au dessus de la pointe. A la base : 4° temps rugueux très fort, dédoublé ; 2° temps, avec bruit rude en mésodiastole.

Relevé entièrement: Sur toute la région du cœur on entend très fort le frottement mésosystolique et le frottement mésodiastolique du 2° temps. A la palpation on sent le choc de la pointe et un frémissement qui se fait à son retour.

Assis penché en avant: on entend bien les frottements, surtout à la base et au dessus du mamelon. RATES

La conclusion de ces faits, c’est que l’on peut établir, en combinant les attitudes relevée et assise penchée en

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avant, un diagnostic plus sérieux et plus complet de la péricardite sèche. De ce que l'attitude intermédiaire, c'est-à-dire le décubitus dorsal, atténue les bruits de frottement, tandis que les deux autres les exagèrent, on à là un moyen différentiel avec les autres bruits anormaux du Cœur qui s'accentuent quand on passe de la position debout à la position assise, puis en décubitus dorsal et enfin à la position relevée. De plus, l'attitude relevée rendant les mouvements du cœur beaucoup plus amples, les frottements se détachent mieux des bruits. normaux du cœur el peuvent s'entendre sur presque toute la région précordiale, phénomène exceptionnel dans les bruits pathologiques intra-cardiaques.

Bruits extra cardiaques, cardio-pulmonaires.

C'est pour le diagnostie de ces souffles que l'influence de l'attitude a été surtout utilisée. Au début des recherches sur ces bruits 1l semblait que certaines attitudes étaient décisives. Un «souffle de la pointe qui disparaissait ou s’atténuait en position assise et penchée en avant, et qui au contraire se produisait ou s’accentuait beaucoup en décubitus dorsal, devait appartenir au groupe des bruits extra-cardiaques. à

Nous avons rapporté à l'historique ce que pensaient MM. Potain et Rendu à ce sujet. Voici ce qu'ils ajoutent:

Pour moi, si je m'en rapporte aux faits que j'ai pu étudier, il me semble que les souffles modifiables peuvent se partager en deux

groupes : l’un, assez restreint, comprenant un certain nombre de

cas dans lesquels, pour des raisons encore à déterminer d'une facon plus précise, les souffles produits par des lésions organiques

du cœur se modifient avec la position du malade; l’autre, de.

beaucoup le plus nombreux et en général où l'influence de la

position est beaucoup plus manifeste, celui des souffles extra-

cardiaques pulmonaires. Pour ces derniers, c’est la règle qu’ils

s’atténuent ou disparaissent quand on fait passer le malade de la fja A. , 8

1 RSA position horizontale à la position assise ou debout. Les bruits organiques, aucontraire, le plus souvent ne sont pas modifiés par le changement de position, ou s'ils le sont ne le sontque légèrement, et ne disparaissent d'une facon absolue que dans des cas excep-

tionnels.

Nous avons tenu à faire cette citation tout au long pour montrer ce qu’il faut penser, après les preuves contraires que nous en avons données, de l’assertion de MM. Potain et Rendu, au sujet des souffles organiques. Quant à ce qui à trail aux souffles extra-cardiaques, tout le monde s’est accordé jusqu'en 1877, daté du travail de M. Cuffer, pour le reconnaître comme vrai. Même plus tard, il a paru plusieurs thèses, où le caractère de disparition ou d’atténualion marquée du souffle en attitude assise, était considéré comme pathognomonique. Cuffer, comme nous l’avons déjà vu, à complètement infirmé ati idée. Voici en effet les conclusions de son travail :

Les souffles valvulaires, aussi bien que !les souffles extra-cardiaques se modifient en s’atténuant lorsque l’on fait passer le malade de la position couchée à la position assise et penchée en avant. On ne peut donc pas s'appuyer sur cette modification pour faire le diagnostic des souffles exira-cardiaques. Cependant, l'influence du changement de position est beaucoup plus accentuée pour les souffles extra-cardiaques.

À notre avis, cette difiérence est encore £xagérée entre les deux sortes de souffle; car nous avons rencontré plusieurs soufflés extra-cardiaques qui s’entendaient très bien en station debout, alors que des souffles organiques avaient disparu entièrement dans cette attitude.

. Pour bien comprendre toutes ces contradictions apparentes, il faut considérer surtout l'intensité du souffle. Un souffe : extra-cardiaque faible en position couchée pourra disparaître en position assise ou debout, ou même couchée sur le côté droit; tandis qu'un souffle Yabra -Cal' diaque de même intensité pourra au contraire DÉTIÈRS, quoique très

affaibli en attitude verticale. Mais quand il s’agit de souffles assez intenses pour être facilement percus, nos observations ne nous permettent pas de différencier celui qui est organique de celui qui ne l’est pas par l'attitude seule. Il faut alors faire appel à d’autres signes et en par-üculier à un signe que M. le professeur Potain a parfaitement mis en lumière : nous voulons parler du caractère mésosystolique à la pointe, mésodiastolique à la base des souffles extra-cardiaques. Ce caractère qui n’est pas suffisamment utilisé pour le diagnostic est le seul, qui, avec la

sSuperficialité du bruit et sa localisation restreinte, puisse

permettre de se prononcer. H est vrai qu'il est so VEHE difficile de dire si un souffle est mésosystolique où systolique, surtout quand le cœur bat vite. Mais quand il bat vigoureusement, ce qui est le cas ordinaire, el l’origine même du souffle, et avec lenteur, on se trouve dans la meilleure situation pour apprécier le moment de son apparition. On pourrait alors hésiter avec un bruit de frottement péricardique. Mais celui-ci est généralement double et il est rude, rugueux, grave, tandis que le souffle extracardiaque est outil doux, souvent humé, et aigu.

Ce sera donc sur le moment de production du souffle qu'il faudra baser surtout son diagnostic, en tenant

compte bien entendu de tout ce que l'examen du malade

peut fournir à ce sujet. Puisqu'il en est ainsi, tout procédé qui permettra de ralentir les battéments du cœur, tout en leur conservant leur vigueur, sera un bon moyen de diagnostic. Ce que nous avons déjà dit à cé propos de

l'attitude relevée abrège notre démonstration. Elle ralen-.

tit les battements du cœur et en accroît l'énergie. Eile facilite donc la connaissance de tous les éléments de la révolution cardiaque, et plus particulièrement dans cé cas, la localisation du bruit anormal dans le temps. Et co est d'autant plus précieux, que les souffles exira-Cai-diaques se rencontrent généralement chez des individus

LIMSOIE dont les battements sont rapides. Nous verrons que c'est précisément dans ces circonstances que les attitudes ont le plus d'action sur la fréquence du pouls.

Nous ne voulons pas rapporter d’observalion de souffle extra-cardiaque, modifié par l'attitude assise ou debout. Le fait est trop connu. Nous ferons exception pour celle de Schmidt. que nous plaçons ici, contranement à Cuffer qui admet qu'il s'agissait d’une insuffisance mitrale.

Un malade, qui avait des palpitations, éprouvait une grande peine à rester couché sur le dos ou à se pencher en avant. Au moment ou Schmidt l’examina, il y avait de la /ièvre. Il trouva dela voussure précordiale, et une matité cardiaque étendue. La pointe battait violemment et sur une large surface.

En position couchée, existe au premier temps un bruit de souffle très intense, prolongé, mais sans rudesse. Le second temps est fort. Le bruil de souffle se propage en s’affaiblissant vers l’orifice aortique.

4Hn position debout. Le souffle disparail.

L'expérience ayant été refaite plusieurs fois. le même phénomène se reproduisil.

Devant l'intégrité de la circulation d'une part, l'hypertrophie et la violence des battements du cœur, d'autre part, Schmidt se demande à quel diagnostic il doit s'arrêter, Il conclut cependant à un souffle inorganique analogue à celui des chlorotiques. Le malade amélioré par le traitement, eut des périodes où ses palpitations cesserent; alors on n'entendait plus le souffle même en position couchée, ce qui confirmait son diagnostic.

Outre les bruits extra-cardiaques relatés dans les observations de double lésion mitrale et d'insuffisance aortique, voici deux autres cas de ces bruits examinés dans le service de M. le professeur Potain, à la salle Piorry, Charité.

I. — Caractère mésosystolique du souffle extra-cardiaque bien mis en évidence ; renforcement.

. La malade H. M..., âgée de 44 ans, venue du dehors, présente en: Position couchée : à la pointe un souffle systolique assez faible.

En dedans de la pointe existe un souffle énorme à apparence de frottement, difficile à distinguer d’un souffle tricuspidien : il est peu nettement meésosystolique.

Relevée, genoux pliés: pouls ralenti; souffle systolique plus intense, propagé à l’aiselle. Le souftle en dedans de la pointe est encore plus considérable ; il produit des vibrations auriculo-métalliques ; il est nettement mésosystolique.

Il. — Caractère mésosystotique bien mis en évidence ; claquement diastolique du ventricule droit plus fort et bien localisé ; renforcement.

La malade B. M... au lit 5, examinée le 10 juin, est atteinte de chlorose.

Demi-couchée : souffle entendu dans toute la région précordiale, plus marqué au-dessus de la pointe, superficiel, léger, pe nettement mésosystolique ; 2 temps dédoublé à la pointe, peu ou pas à la base. È

kR-levée, genoux pliés: pouls bien ralenti; le souffle est plus fort, plus localisé au-dessus de la pointe, tout à fait mésosystolique ; le dédoublement du deuxième temps est exclusivement à la pointe, un peu au-dessus et plutôt à droite de celle-ci. A la base le 2° temps n’a pas trace de dédoublement, il claque très fort.

Bruit de galop dans le mal de Bright.

Tous les cas de mal de Bright que nous avons examinés, et qui possédaient un bruit de galop, soit net, soil atténué, soit disparu depuis quelques jours, ont présenté une remarquable accentuation du phénomène cardiaque en position relevée. À ce titre, nous altons rapporter l'observation suivante qui est typique.

UT. — Bruit de galop rendu très manifeste; cessation par l’abaissement des bras ou des membres inférieurs.

Le 25 mai, le malade P., âgé de 25 ans, couché à la salle Grisolle, lit 1, à Laënnec, est examiné par nous. Il y a 8 ans, il a en une fièvre typhoïde. Depuis il n’a cessé d’uriner abondamment. Il y a 3 mois il a commencé à ressentir des douleurs à la région lombaire et des palpitations, La polyurie est devenue plus grande.

Demi-assis: à la pointe {% temps prolongé ; 2% temps double, souvent triple, avec rythme de bruit de galop, mais en petit.

Demi-couché : 1% temps plus prolongé : ® temps dédoublé plus

neltement. Ces 2 bruits sont plus forts. Le rythme du galop s’accentue.

Couché horizontalement: le galop est encore plus marqué; le pouls s’est peu ralenti.

Relevé entièrement: c'est: le’ Lype classique du bruit du galop tres intense. Ce n’est que dans les deux dernières positions qué d’autres ont pu entendre le bruit de galop.

Le corpstétant horizontal: au moment du relèvemens.des bras. le bruit de galop augmente d'intensité, les dédoublements sont très distinctsles uns des autres. Des qu’on les baisse, le bruit. de calop cesse; il reprend graduellement au bout d'un iiers de minute-environ.

Au moment du relèvement des membres inférieurs seuls, le bruit de galop est plus vite intensifié qu'avec les bras. Dès qu'on les baisse, le bruit de galop cesse pour ne reprendre qu’au bout.d'une demi-heure et plus, plus tard qu'après l'abaissement des bras.

Anévrisme de la crosse de l'aorte.

Nous n'avons pu en examiner que deux seuls, ils pouvaientse prêter à l'attitude relevée.