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de 96,à 120 pulsations. Si, même *couchée, la malade S'asseyait ‘un «peu «dans son ilit, le pouls se ralentissait aussitôt. Et cependant, le souffle-présystolique absent-en position debout était des plus nets en position couchée.

Cuffer (1877), étonné des faits rapportés par Gowers et ignorant probablement les expériences de Guy, n'admet pas que le cœur puisse battre plus vite en position couchée que debout. Il ne semble pas admettre, non plus, qu'il ne puisse pas y avoir de ralentissement en position couchée, tant cela lui paraît contraire à la loi de Marey sur les altiludes. D'ailleurs, dans quelques-unes de ses observations, où.les chiffres manquent, il aurait constaté toujours le ralentissement en position couchée.

À son tour, Spengler (1887), dans ses recherches sur l'effet des variations d’attitudes sur le pouls, a vu que des individus à cœur hypertrophié avail des pulsations aussi fréquentes, debout, assis et couchés.

Enfin, tout récemment Lazzato (1890) a étudié l’influence des attitudes sur la fréquence du pouls spécialementchez les cardiaques. Ses résultats sont tout à fait d’accord avec ceux de Graves. Touten admettant quel hyper-

trophie est cause de l’invariabilité du pouls, il pense

que celle-ci est due aux altérations du système circulatoire périphérique. Pour Luzzato, plus le système est altéré, moins l'attitude aurait d'influence sur le pouls ; ainsi chez les athéromateux. Pour ce qui est des lésions valvulaires, Luzzato a bien vu que moins le cœur était compensé, moins il y a de différence du pouls suivant des positions. C'est de là qu’il tire cette conclusion : l'issue fataleestd’autant plus proche qu'il y a moins de différence dans le pouls. Etsa conclusion cénérale est que l'examen du pouls, par les positions du corps, doit servir d’épreuve pour la

| connaissance du PAIE cireulatoire périphérique.

Règles qui président aux: modifications du pouls par les attitudes chez les cardiaques. La tonicité cardio-vasculaire et la rupture d'équilibre. É

Que faut-il penser de ces contradictions dans les faits etles opinions ? D’après nos propres recherches, ïl est hors de doute qu'il peut y avoir absence de ralentissement et même précipitation du cœur en position couchée, et cela bien plus souvent chez les cardiaques, comme le prouvent quelques cas de Luzzato, que chez les individus bien portants. Si Graves, Spengler n’ont constaté l'absence de ralentissement que chez les gens à cœur hypertrophié, nous voyons, d'autre part, Mantegazza, faire cette même observation dans les lésions valvulaires du cœur. Luzzato. enfin, admet celte absence de ralentissement dans toutes les lésions du cœur; mais tandis qu'il accuse les altérations du système periphérique d’être la cause de cette perturbation dans la loi générale, Graves, au contraire, n’incrimine que le cœur. En comparant avec les nôtres, les faits apportés par ces différents auteurs, notre opinion basée sur les expériences physiologiques connues est que : 40 L'influence des attitudes sur le ralentissement s'exerce d'autant plus que l'élasticilé et la contractilité des tissus de tout l'appareil circutaloire est plus grande; 2° Quand l'équilibre est rompu entre le système périphérique et le cœur, celui-ci ayant cédé, le pouls devient irrégulier, ce que n'ont pas vu les auteurs, et loin de se ralentir, reste invariable dans les différentes attitudes, et même s'accélère, d'autant que le cœur sera plus faible, se laissera plus distendre et forcer.

La première de ces règles se rapporte à l’élat sain où la tonicité musculaire du cœur étant parfaite, celui-ci est sensible aux variations de tension artérielle, cause initiale des modifications du pouls. Elle concerne aussi l'état scléreux du système cardio-vasculaire et l’hypertro-

phie du cœur, lésions généralement associées, dans lesquelles l'organe central, comme le dit si bien Graves, soustrait ses parois épaisses, inexlensibles aux perturbaüons. L'action de la pesanteur quelque puissante soitelle, laisse immuable le cœur et les vaisseaux. Et réellement, on ne peut admettre une modification dans le pouls, quand il ne s’en produit pas dans le système circulatoire, et dans la tension artérielle élevée, ce qui est le cas de lhYpertrophie du cœur. Nous faisons abstraction du système nerveux.

Celle mème règle à trail aux lésions valvulaires bien compensées, lésions où le cœur ayant surmo:té aisément l'obstacle est revenu quant à ses fibres musculaires, à un état très voisin de la santé. On comprend que le cœur redevenu sain puisse réagir sous les différentes attitudes et perturbations du système circulatoire lout comme sl n'avait jamais été malade.

La deuxième règle vise les lésions valvulaires non compensées. Là, l'organe cardiaque ne peut surmonter l’obstacle intérieur et ceux que celui-ci à entraînés à sa suite. fl est insuffisant à sa tâche, /orcé, en un mot. Les fibres sont malades, tiraillées, son système nerveux intrinsèque peut avoir subi des altérations. De sorte que, con- traint à fonctionner cependant, il a des contractions irrégulières quant à la force et à la durée et plus rapides. Ces règles et ces considérations vont être confirmées par les travaux de Schapiro etde Cardarelli et par nos propres observations. Ces deux auteurs ont, en effet, opéré sur des cardiaques, par une compression des artères, procédé analogue à l’élévalion des membres.

Schapiro (1881) s'est servi, dans ses recherches, de la compression digitale des femorales, a vu que lorsqu'on comprimail ces vaisseaux en position couchée, on amenait un ralentissement plus marqué chez les gens à cœur bien portant. Chez les individus à cœur malade, mais

MDTE dont la lésion est compensée, il y a aussi ralentissemerit. Mais chez les cardiaques, à lésion non compensée, la compression des fémorales n’amène pas de ralentissement, et bien au contraire de la précipitation. C'est aussi ce qui arrive chez les individus dont le cœur a été touché par la fièvre typhoïde, la dégénérescence amyloïde, la cirrhose hépatique, l’hypertrophie.

De ces faits dûment constatés, Schapiro conclut : « Si, en position couchée, un malade cardiaque présente, par compression des fépibrälés: de l'absence de ralentissement ou de la précipitation des bruits du cœur, il faut craindre une attaque d’asystolie. »

Cardarelli arrive par la compression des fémorales à des résultats semblables, quoique moins généraux.

C'estaprès avoir eu connaissance du travail de Schapiro que nous avons pu ajouter foi aux observations contradicloires que nous avions faites dès le début de nos recherches avec l'attitude relevée. Nous avions étéélonné des fréquentes exceptions à la loi de Marey. Chez les cardiaques, et dans notre esprit, ces fréquentes exceptions tenaient, sans aucun doute, à ce que, contrairement à Marey, 1 nous nous adressions à des cœurs malades.

Sans entrer maintenant dans la discussion physiologique de linfluence de l'attitude sur la circulation chez les individus à cœur sain où malade, nous devons dire, et cela est évident à priori, que la position relevée a une action analogue à la compression des fémorales. Cette action est même plus puissante, comme nous le verrons plus tard"

L'attitude relevée peut, tout comme le décubitus dorsal ou la compression des artéres crurales, ne pas produire de ralen-

‘tissement et au contraire une accélération du pouls chez certains cardiaques.

De cette analogie d'action, on pourrait déjà tirer les

SE PAEDE mêmes.conclusions que Schapiro : l'attitude relevée produirait chez les cardiaques non compensés une précipitation des bruits du cœur et devrait servir, par suite, à prorostiquer une attaque d’asystolie. Tout cela n’est pas entièrement vrai.

Il suffit d'examiner le tableau suivant de quelques-unes

de nos observations :

Insuffisance mitrale.

dbout assis couché relevé!

H. Légère asystolie, arythmie, faible SPORE PAU ne are Pants SPENt » » 60 6€ Le même après administration de digitale; 8 jours aprèsil’entrée........ MALTE 50 AG: H. Fin d'attaque: d’asystolie, arythmie, | CODUS. S NEA ARRET MERE TEE » > 66 SA:

H. Arythmie, dyspnée, sclérose cardiaque » » 74 19} F.. Fin d'attaque d’asystolie........... » » 402 102 H.. Pas d’asystolie ni de menace....... 66 » 58 56 H. AE cn Re te » » 87 76 H. 1 ERREUR SPORE » » 63 66 ET. I RE ER CA à EE » » 70 70 F. To ER RE En » » 97 97 Rétrécissement mitral:

H. Pas. dasystolie ni de. menace, légère arythmie couché, rien relevé...:.. » » 59 56 M CODE: he lue CAD TS ETES ». > 108 116 F. IE! ANA NET NES NA PNEU E los foie +030 LE »: 93: 70, He LT A RO DIRR s SEA PR EAN ARE » > 86 T2 HS LE SP MS UE EU I SCO ST » » 68 :

F. DS ANT ASE RTE OL AA PR ER ELA > »° 92 80: SSP el ARR T RES ERRD PRESS AIS ERNN EARATE ARE » > 60 60: Double, lésion. mitrale.

F. Asystolie légère, pas d’arythmie ni AS AMÉDRERL LU LS hr » » 60: 64 HE: COMmpensé Ets end us con Scie | AN » 45 42: Insuffisance aortique..

TAGS VS PDO re rene men neue ui Le) » > 16 87 H. A peine compensé, arythimie saBsobRe , > CONRAD H. Compensé, arythmie:........... EL 00 > 66 ÿr? HE Comnonsé.eshusisente : asbl see): JE > 87: 87 LS Es hs nee de se Su dure 1 SRE NT OL » 76 80 H. HN NE ARE RE RTE Ha Sade . » » 82 76 … Rétrécissement'aortique.

H.. Compensé, arythmies........,......, 2 » AR): 484 H:. Compensé......,....…… SANTE EPA » » 96 96:

£ debout assis couché relevé Double lésion aortiqué et insuffi sance mitrale.

ELITE CM DEN SPA ANT RARE BR. » » 102 96 Aortile chronique.

HET COM pensé sr cms UNE SA EEE 92 » 80 97 Endopéricardite subaigüe au déclin.

H. Arythmie à longues périodes........ » » 80 8? En RER RE) € CS EN RAR CAP TE EE » : TR 64 LE DATE SR SPENCER EP EE ET 84 » 76 »

a Pa EAN ATEN Rs ARE UNE en Rae » » 76 78 Mai de Bright HERCOMPENSÉ MA ANR TER » » 87 96 H TOUR RE EDEN NAN PA PR PEN 108 » 78 83 H IC A AO A AC Re 123 94 408 H so UN UE Sn SC EN AE » » 75 78 Myocardite aiguë Fe PArythmier trés MArqUÉe LAINE » » 63 18

D'après ce fableau où nous avons placé les cas avec asystolie légère ou menacés d’asystolie sous la rubrique de la maladie du cœur, et les cas sans asystolie à la suite, on voit que, les cœurs non compensés présentent en général une augmentation de fréquence du pouls en position relevée, souvent même très accentuée. En cela nous sommes parfaitement d'accord avec Schapiro, Cardarelli et Luzzato. Nous devons être cependant moins absolu que le premier, puisque quelques malades, encore non compensés, présentent un même nombre de pulsations en positions couchée et relevée, elmême, un nombre moindre en attitude relevée. Ces cas sont rares à la vérité, et lorsque l’asystolie est très proche, ou vient et à peine de passer, l'attitude relevée détermine constamment une augmentation de fréquence du pouls. Ce tableau montre aussi que les cœurs bien compensés se ralentissent d'ordinaire sous l’action de l'attitude relevée, d’une facon même notable. Mais les exceptions sont assez fréquentes, et un certain nombre de cœurs bien ChHpENSES se sont précipités en attitude relevée. Q

Valeur de l'absence du ralentissement du pouls, pour le pronostic de l'asystolie, l'épreuve de l’état de compensation du cœur et le diagnostic du mal de Bright.

Ainsi nous ne pouvons pas conclure comme Schapiro : La plus grande fréquence des battements du cœur en attitude relevée n’est pas un signe pathognomonique de l'approche d’une attaque d’asystolie, c'est tout au plus un signe de présomption.

Mais il faut faire une distinction relalive aux rapports du médecin et du malade.

Siun malade présenté à chaque examen, en attitude relevée, un ralentissement de ses pulsations, el qu'un jour, ce ralentissement fait place à une amélioration venue d’une facon progressive, alors on pourra presque à coup sûr prévoir une rupture d'équilibre entre l'organe central et la circulatios périphérique. Ges mêmes signes, mais renversés, c'est-à-dire, le remplacement graduel de l'accélération par le ralentissement, seront au contraire l’indice d’un retour à la compensation.

Si au contraire on n'examine le malade qu’une fois et si l'on trouve chez lui une certaine amélioration du pouls en position relevée, il est impossible de se prononcer sur l’imminence de l’asystolie. Néanmoins on pourra avoir une présomption d'autant plus grande d’une attaque prochaine, que le pouls se sera plus accéléré en position relevée. | |

Cependant pour porter un pronostic sur l’état de compensalion du cœur d’après la fréquence du pouls, par Îles attitudes et aussi par la compression des fémorales, il ne faut pas tenir compte uniquement de l'écart de fréquence du pouls. |

D’autres éléments qui sont très faciles à obtenir et à . apprécier doivent entrer en jeu. C’est d’abord la régularité