CHAPITRE I

HISTORIQUE DE L’INFLUENCE DE JL’ATTITUDE SUR L’INTENSITÉ DES BRUITS ANORMAUX DU CŒUR.

Le premier qui ait parlé de l'influence de l'attitude sur les bruits anormaux du cœur, est Elliotson, en 1828. Ce célèbre médecin anglais examinait toujours les malades dans les lrois positions, debout, assis et couché. Nombre de ses observations montrent que les bruits pathologiques ou non étaient d'autant plus intenses que le malade se rapprochait du üécubitus dorsal. I n'allait pas au delà. Hope et Skoda ont fait des remarques semblables. 5tokes, en 1854, dans son Traité des maladies du cœur, dif avoir observé que les souffles qu’il entendait pendant le cours des fièvres, et en particulier dans un cas de typhus, diminuaient ou disparaissaient dans l’attitude assise ou debout. Ces souffles étaient bien plus intenses en décubitus dorsal. De même, 1l a remarqué chez une femme de 30 ans, atteinte de rhumatisme aigu, un souffle systolique et un dédoublement du deuxième bruit qui s'entendaient seulement en position couchée.

En 1855, Buchner rapporte deux observations de modifications de l'intensité des souffles intra-cardiaques par la différence d’attitude. La même année vit paraître un travail de Schmidt sur la question de l'attitude : Un malade présentait constamment une intensité plus gran de . de son souffle au cœur en décubitus dorsal.

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Sydney Ringer reprit l'étude de la position du corps en 1861. De son iravail il conclut en règle presque générale, les exceptions étant très rares, que les bruits du cœur sont plus forts, plus vibrants en position couchée. D’après lui ce sont les lésions mitrales qui sont les plus modifiées par l'attitude, car il vit des bruits anormaux de la mitrale disparaître en entier en station debout, et prendre une très grande intensité en décu-

bitus dorsal. Mais, dit-il, la plus grande netteté du souffle systolique, par exemple, n’est pas au début ou au milieu de là systole, elle est à la fin. Ringer introduisit même un élément de plus dans la question. Pour lui, quand en position couchée les battements n’étatent pas moins fréquents qu’en station débout, les bruits du cœur n'étaient pas plus intenses dans là première attitude que dans la seconde. | |

Malgré la netteté des affirmations de S. Ringer, Hutchinson, en 1872, voulut établir un diagnostic certain entre les souffles anémiques et les souffles organiques du cœur par l'influence différente de lattitude sur ces deux sortes de bruits. Îl dit que des souffles anémiques impercepüble, en position debout étaient devenus très forts en position couchée.'Les souffles organiques ne sabiraient pas de telles modifications. En cela, il était d'accord avec Walshe.

De nouveau, et en opposition avec jes deux auteurs précédents, Howets, en 1872, assure que les ‘bruits organiques sont modifiables aussi par attitude et dans une aussi large mesure que les bruits inorg'aniques, cela # surtout pour le souffle présystolique du rétrécissement - LEURS mitral. Son maximum d'intensité est dans la position Fe couchée, et quand on fait passer graduellement le malade RCE de la! position couéhée a la : position débout, on étendue Se ù souffle qui s'allénue graduellement jusqu’à ‘disparaitre Te quand le ÉOTPS, du sujét fait un angle de Save horizon. : 11

C'est à peu près le moment critique ; car si on fait passer le malade insensiblement de la Static debout au décubitus dorsal le souffle apparait à ce moment. Contrairement aussi à Sydney Ringer, Gowers n'a trouvé aucune dépendance de l'intensité au souffle par rapport à la fréquence du pouls. Il a vu des soufffes augmenter nettement d'intensité, etle pouls devenir plus fréquent. D'autres souffles, il esf, vrai, devenaient plus intenses, en position couchée, en même temps quele pouls se ralentissait. | Mezbourian, dans sa thèse de 1874, faite sous l'inspiration de M. le professeur Potain, altribue entre autres

-Caraclères, aux souffles extra-cardiaques, la particularité

de s’atténuer beaucoup en position assise ou debout et même de disparaitre ; de disparaître ou de s’atténuer aussi quand le malade se couche sur le côté droit. Choyau avait déjà fait les mêmes remarques en 4869. - MM. Potain et Rendu, dans l’arfiele « Cœur » du

Dictionnaire Dechambre, ont aussi abordé ce sujet, mais

sans s’y attarder. à |

Les changements de position, do ils, peuvent apporter aux

bruits anormaux des modifications considérables. Ces modifications

peuvent devenir une cause d'erreur sérieuse ou au contraire un

moyen précieux de diagnostic. En général, les bruits anormaux

déterminés par les lésions d’orifics s’entendent également bien dans la position assise ou dans le décubitus horizontal, et les frottemenis péricardiques s'entendent mieux quand le. malade est assis ou penché en-avant. Les souffles extra- -cardiaques au con-

traire, ceux qui paraissent se. produire dans le poumon sous

l'influence des secousses imprimées par le cœur, disparaissent, où s'atténuent considérablement dans Ja position assise et debout,

tandis qu’on les entend mieux quand le malade est étendu sur le . dos. & est là un moyen de diagnostic commode. Malheureusement,

la règle que nous venons d'énoncer n'est pas sans exceptions ; certains souffles extra-cardiaques S entendent à merveille dans la

position assise ou debout; et par contre il ya des bruits de a souffle certainement nés dans les RP que les hAnSeRens de

st

situalion modifient et qui s’atténuent ou disparaissent quand on fait asseoir le malade.

Et plus loin :

Des faits observés par tous les auteurs, il reste néanmoins quelques notions qu’on peut regarder comme désormais acquises. Ainsi : 4° 1l est certain que les souffles qu’on entend au cœur peuvent être modifiés par les changements de position de facon à s’atténuer considérablement ou même à disparaitre tout. à fait dans certaines situations du corps ; 2° lorsque cela a lieu c’est toujours la position verticale qui atténue ou fait disparaitre les souffles qui s’entendaient distinctement dans la position horizontale. Mais les cas dans lesquels ces modifications se produisent n’ont point été jusqu'ici suffisamment précisés.

Ainsi MM. Potain et Rendu admettent l'influence de l’atütude sur les bruits anormaux du cœur, et pour eux cetle Influence serait plus marquée pour les souffles extracardiaques, à tel point qu’elle pourrait servir d’élément diagnostic. C'est absolument ce qu'avait dit Hutchinson pour les soufflés anémiques.

La question de l'influence de la position du corps sur les bruits anormaux intra et extra-cardiaques a été étudiée en France, pour la première fois d’une facon un peu compiète, par Cuffer en 1877. Malheureusement Cuffer n’a considéréjque la position couchée et ässise penchée en avant: en outre les observations qu’il rapporte ne concernent que les lésions valvulaires de la mitrale et de la tricuspide, et les souffles extra-cardiaques. Il n'a pas voulu s'occuper des bruits anormaux de l’aorte, par crainte de confusion possible avec les souffles anémiques.

Malgré ces lacunes, Cuffer pose en règle générale que : Les souffles valvulaires, aussi bien que les souffles extracardiaques, se modifient en s'alténuant lorsque lon fait passer le malade de la posilion couchée à la position assise el penchée en avant. Et à son appui il fournit des observations diverses que nous étudierons plus lard.