LÉSIONS DE L'ORIFICE MITRAL

Les lésions de l'orifice mitral étant celles dont les modifications par les attitudes ont le plus frappé les médecins seront les premières à nous occuper.

Insuffisance mitrale.

Sydney Ringer et Cuffer ont signalé des souffles d'insuffisance mitrale, qui peu perceptibles en position debout ou assise et penchée en avant, étaient devenus très nets en décubitus dorsal. Nous allons maintenant décrire des ca soù le souffle étant nul ou à peine marqué au premier temps à la pointe est apparu ou s'est renforcé en altitude relevée.

I. - Apparition d'un souille systolique à la pointe disparaissant entièrement

en position couchée.

Au lit a de la «aile Damaschino, a Laënnec, est couché le

malade Z..., âgé de 58 ans, dont nous aurons à parler au sujet des modifications de la fréquence du pouls suivant les attitudes. Au premier examen, le .".juin 02, on constate, outre de l'arythmie, un bruit de souffle au 1"' temps très intense à la pointe et rien ailleurs. La position relevée que nous n'avons employée cette fois que pour des recherches sphygmographiques fait entendre un bruit de souf/le encore plus fort.

Le Ier juin nous examinons de nouveau ce- malade soumis au traitement par la caféine.

Nous n'entendons plus trace du souffle au 1er temps à la pointe en position couchée. Celui-ci est fort et un peu prolongé. Les bruits sont réguliers.

En attitude relevée avec genoux pliés j nous entendons au 1er temps non plus un prolongement, mais un souffle intense, en jel de vapeur presque aussi fort qu'à l'entrée du malade, et les bruits du cœur sont devenus arythmiques. L'attitude relevée ayant été maintenue près de dix minutes, les modifications sont restées telles quelles.

Le décubitus dorsal est repris ensuite et laissant l'oreille sur la région cardiaque du malade, nous constatons au bout de 3 ou 4 minutes la disparition graduelle du souffle et de l'arythmie.

M. - Apparition d'un souffle systolique piaulant disparaissant en position

couchée.

Chez la malade C..., âgée de 47 ans, couchée au lit 23 de la salle Mormeret, à Laënnec et entrée pour une attaque de rhumatisme aigu, M. Straus entend de temps à autre un tout petit souffle systolique de la pointe.

Quand nous examinons la malade le 4 juin 1892, en position couchée, il nous est impossible de rien percevoir d'anormal.

Nous niellons la malade en position relevée avec genoux pliés. Alors le 1" temps à la pointe non seulement souffle avec force, mais devient piaulant, ajoutant ainsi à l'évidence de son apparition un limbre qui le rendait encore plus reconnaissable.

Le décubitus dorsal fait de nouveau disparaître ce souffle.

Nous avons revu depuis celle malade, ce sont toujours les mêmes phénomènes ; rien d'anormal en position couchée, souffle piaulant caractéristique de l'insuffisance milrale en altitude relevée.

III. — Renforcement considérable d'un souffle systolique mitral. Dans le service de M. Kigal, à Necker, nous avons examiné le

29 mai 1892 un malade, li..., âgé de 29 ans. Il a eu au régiment, à 23 ans, une première attaque de rhumatisme, el peut-être à cette époque avait-on déjà constaté un souffle à la pointe. La deuxième attaque date du 5 mai 1892 ; elle a é'é très forte et s'est généralisée à presque toutes les articulations. C'est pour ses douleurs qu'il est entré à l'hôpital. A ce moment, l'auscultation faisait entendre à la pointe un souffle systolique léger mais net ; puis ce souffle disparut peu à peu en position couchée.

Le jour de notre examen, on enLend à la pointe un souffle, si doux et si faible que plusieurs ne le perçoivent pas du tout. Rien d'anormal aux autres orifices.

Après l'attitude relevée, genoux plies, de l'arythmie apparaît; a la pointe on entend un souffle systolique, intense, rugueux, râpeux même, au point qu'on se demande si on a affaire au même souffle, et toujours rien de pathologique aux autres orifices. Si on abaisse les bras, le souffle diminue de rudesse et d'intensité. Si on les relève et qu'on étende horizontalement les membres inférieurs, l'intensité du souffle est encore plus diminuée, quoiqu'il reste encore deux fois plus fort au moins qu'en décubitus dorsal. Si, pendant que les genoux sont pliés, on porte les bras en haut et en arrière, le malade accuse alors des tiraillements au niveau du cœur et sent que les battements sont plus forts et douloureux. Le décubitus dorsal ramène le cœur à ce qu'il était au début de notre examen.

IV. — Transformation d'un 1er temps prolongé à la pointe en souffle.

Un autre exemple d'apparition de souffla au 1er temps a la pointe nous a été fourni le 24 mai 1892 par le malade R..., âgé de 56 ans, couché au lit 26 de la salle Laënnec, à Necker.

En effet, en position demi-couchée, il n'y a que le 1er temps qui soit douteux : il est mal frappé, mais on ne peut que présumer son altération.

En posilion tout à fait horizoïUale, le l"r temps devient légèrement soufflant et le 2" claquant, mais le souffle ne s'entend pas à chaque révolution; il semble coïncider avec les chocs les plus énergiques de la pointe.

En posilion relevée genoux pliés, le souffle est absolument net, propagé à l'aisselle et continu, c'est-à-dire qu'on l'entend à toutes les systoles qui sont plus vigoureuses el allongées. Le cœur s'est ralenti en môme lemps.

Les observations suivantes, quoique moins typiques que

celles qui précèdent, montreront aussi ce qu'on peut obtenir de l'attitude relevée.

V. — Transformation d'un 1er temps prolongé à la pointe en souffle.

Le 18 juin 92, nous examinons dans le service de M. Rendu, salle Chauffard, lit 9, à Necker, le malade P..., âgé de 72 ans. Outre une sclérose intense de tout le système vasculaire, il présentait quand le chef l'avait ausculté un souffle d'insuffisance mi traie si faible, si imperceptible que la plupart ne le reconnaissent pas. Voici ce que nous observons chez lui :

En position couchée, à la pointe, les deux temps sont forts, mais le 1er n'est pas net, il est u:i peu prolongé; à la base, les bruits sont sourds. Il y a de l'arythmie à courtes périodes, c'est-à-dire que 4 ou b battements sont espacés régulièrement et sont à peu près de même intensité, puis survient un battement plus intense, plus précipité que les autres et ainsi de suite.

En position relevée, avec genoux pliés seulement, le 1er temps à la pointe est remplacé par un souffle très net, rude, bref. Le 2e temps est plus fort ; à la base, rien d'anormal, sauf la surdité des bruits. L'arythmie a des périodes -plus longues de pulsations régulières, au nombre de 9 à 10, mais le malade a de la peine à respirer dans cette attitude au bout de cinq minutes.

( liiez ce malade, l'externe chargé de son observation n'avait pu entendre le souffle en position couchée, ni le lendemain de son entrée ni le jour de notreexamen.il lit alors l'auscultation en position relevée et reconnut un souffle des plus manifestes d'insuffisance mitrale.

VI. — Renforcement et apparition d'un souffle systolique de la pointe.

Le nommé M..., 42 ans, au lit 18 de la salle Bouley, à Necker, est demi-assis quand nous l'auscultons le 20 mai 1892. A cause de l'arythmie considérable et do la vitesse des battements cardiaques, ou ne perçoit un souffle lé^er que de temps à autre, au moment du choc a la pointe.

Couché: larythmie semble moindre, les bruits sont plus forts, le souffle est plus net, et on l'entend plus souvent.

Les genoux pliés et les bras élevés: le souffle est encore plus fort et on l'entend presque à chaque systole. Le 2° bruit à la base devient claquant.

vu. - Renforcement d'un souffle systolii |a pointe.

A Necker, salle Delpech, a., lit 20, est couchée la malade F .. 26 ans. Elle est perdue par des douleurs rhumatismales aiguës, et ne peut mouvoir aisément que son bras gauche. Nous l'auscultons le 20 juin 1892 dans la position où elle se trouve, c'est à-dire presque couchée, et sur le côté droit. — Nous entendons un tout petit souffle au icr temps à la pointe ; \es bruits sonl sourds. — Lui faisant élever le bras gauche seulement, le souffle, quoique faible encore, est très caractérisé.