IX. — Souille on jet de vapeur devenu piaulant
Voici maintenant F6bservation «l'une nuire malade de
la salle Chomel, au même hôpital. Elle est presque la répétition de la précédente.
Celte malade, B..., âgée de 04 ans, et couchée demi-assise au lit 19, a eu des attaques de rhumatisme dès son bas âge ; elle en compte dix-sept qui se sont généralisées à presque toutes ses articulations. Ce n'est que depuis l'âge de 52 ans qu'elle éprouve de l'essoufflement et des palpitations. L'an dernier seulement elle a commencé à avoir de l'œdème des membres inférieurs, et cependant, dès l'âge de 15 ou 20 ans on avait constaté un souffle intense, qui n'a jamais disparu. Cette tolérance du cœur est peut-être ce qu'il y a de plus remarquable. Depuis deux ans, cette malade ne peut plus coiffer sa chevelure ; elle étouffe dès que ses bras restent élevés quelques instants. Mais ce symptôme s'est atténué depuis quelque temps ainsi que les autres.
Demi- assise, qui est sa position ordinaire, même pour dormir : on entend un fort souffle d'insuffisance mitrale en jet de vapeur.
Couchée, avec genoux pliés : le souffle est encore plus fort; il eslpiaulant ; la systole est longue, pénible. Revenue à la position assise, le souffle perd peu à peu son piaulement.
En résumé, dans l'insuffisance mitrale l'attitude relevée, même partielle, amène toujours un renforcement notable du souffle entendu en position couchée. Elle provoque souvent l'apparition d'un souffle au premier temps, soit peu intense, mais net, soit tout d'un coup en jet de vapeur et même piaulant. Elle peut changer le timbre d'un souffle et le rendre encore plus caractéristique ou plus facile à percevoir.
En allongeant la systole, elle aboutit au même résultat.
Eu augmentant dans l'arythmie le nombre des systoles vigoureuses el efficaces, elle permet d'entendre plus souvent un souffle passager.
Quand les souffles sont très intenses, elle peu! en changer le timbre, mais elle les propage aux autres orifices, ce qui la rend mauvaise dans ces cas.
Souvent elle laisse, après qu'on l'a cessée, une plus
grande intensité des bruits normaux el anormaux qui se dissipe graduellement.
Les malades dont le cœur est peu tolérant supportent mieux la flexion du genou ou l'élévation des membres inférieurs que celle des membres supérieurs.
Rétrécissement mitral.
Gowers est le seul, jusqu'à présent, qui ait montréd'une façon frappante l'influence de l'altitude sur l'intensité des bruits anormaux dans cette lésion.
Voici brièvement ses observations.
Dans un premier cas, le thrillel lesouffle présystolique disparaissaient en station debout, et réapparaissaient quand le corps faisait avec l'horizon un angle de 45°.
Dans un second cas, il y avait disparition du souffle présystolique en . station debout et affaiblissement en position assise
(liiez un troisième individu, il y avait disparition totale ■du souffle présystolique en station deboiit.
Enfin, dans une quatrième observation, un cessait de percevoir le thrill et le souille présystolique en position debout.
Dans d'autres observations non citées, Gowers dit avoir aussi entendu les souffles présystoliques debout, mais toujours moins forts qu'en position couchée.
On peut supposer, selon toute vraisemblance, qu'il y a aussi des souffles présystoliques qui s'entendent mal ou ■ pas en position couchée et alors il faudra recourir à des moyens plus puissants que celle-ci pour les percevoir nettement.
Voyons donc ce que l'attitude relevée a pu faire sur des rélrécissementsmitraux diagnostiqués en position couchée.
I. - Apparition nette du souffle pjégystoliqae et du dédoublement en
position relevée.
Le 5 juin 1892, nous examinons à la Charité, salle Velpeau, lit 20, le malade P..., âgé de 34 ans, atteint pour la troisième fois de rhumatisme toujours léger.
11 est couché presque horizontalement. Les battements du cœur sont de \ \ à La minute. Les bruits sont très sourds; à la pointe le 1er temps est prolongé, peut-être un peu soufflant à son début; le 2e temps est dédoublé, mais d'une manière si peu nette qu'il semble piolongé, lui aussi. Le dédoublement s'accentue vers la pulmonaire où il est maximum et s'atténue de là vers l'aorte.
Relevé avec genoux plies : le pouls tombe à 42. A la pointe, le 1er temps est très prolongé ; il y a un souffle léger, doux, qui précède la systole. Le dédoublement est maintenant très net au 2e temps et bien plus accentué tant à la pulmonaire qu'à l'aorte.
Relevé avec jambes à 45° : le pouls est encore ralenti, il bat à 40 par minute. Tous les bruits sont encore renforcés. À la pointe, le souffle présyslolique est des plus manifestes. La systole s'est allongée; elle se fait pour ainsi dire avec effort. Le dédoublement est encore plus distinct.
Ce n'est que dans l'altitude relevée que la palpation révêle l'existence d'un thrill à la pointe.
II. — Apparition du roulement présyslolique. Renforcement du dédoublement
en position relevée.
La malade F. J..., âgée de 34 ans, couchée au lit 18 de la salle Delpech à Necker, y est en traitement pour un rétrécissement mitral, dont les signes sont, le 21 avril 1892 :
En position couchée: un dédoublement net du 2e temps à la pointe, et un roulement présystolique tout à fait douteux. Les bruits sont clairs et assez lents..
Couchée très horizontalement : la tête relevée, on entend toujours bien et même plus forl le deuxième temps dédoublé, mais le roulement est encore indécis. .
Relevée avec genoux pliés : (la malade, très nerveuse, se prête mal à cette manœuvre) le dédoublement est encore plus net et l'on entond. sans plus de doute, un roulement présystolique bien dessiné.
III. - Renforcement du souffle présystoliciue et da dédoublement en position
relevée.
Au mêm.e hôpital, à la salle Bouley, lit 19, le malade G..., âgé de 39 ans, est examiné par nous le 20 avril 1892.
En position demi-cou chée : nous entendons à la pointe un souffle présystolique très léger, peu perceptible et un dédoublement du 2° temps. Ce sont les mêmes signes qu'on a observés dans le service.
En décubitus dorsal complet: le souffle présystolique est déjà plus fort, il est doux ; le deuxième temps est plus distinctement dédoublé.
En attitude relevée avec genoux pliés : le souffle présystolique est doux dans sa première panie, rude dans la seconde ; le dédoublement du 2° temps est très fort.
IV. — Renforcement du souffle présystolique et du dédoublement en position
relevée.
Le 30 mai 1892, nous auscultons au lit 25 de la salle Legroux, à Laënnec, la malade P..., âgée de 19 ans.
Nous entendons à la pointe, en position couchée, un petit souffle présystolique et un dédoublement du 2e temps assez marqué. Le pouls bat 92.
En attitude relevée avec genoux pliés: le souffle présystolique est devenu rude ; on l'entend à la poinLe et aussi jusqu'au dessus du mamelon. Le dédoublement est très accentué. 11 est très facile de saisir tous les caractères des bruits, le pouls battant à 80.
Outre ces observations, nous en avons fait d'autres dans lesquelles des rétrécissements mitraux, en miniature pour ainsi dire eu position couchée, ont été tellement modifiés par l'attitude relevée que tous les bruits étaient devenus beaucoup plus nets et bien mieux scandes.
Les faits relatés ci-dessus montrent combien l'attitude relevée rend intenses et distincts les bruits anormaux du rétrécissement mitral. Elle en fait dérouler le rythme avec netteté et même permet de mieux analyser les caractères vagues et indécis perçus dans le décubilus dorsal.
Doubles lésions mitrales.
Les observations que nous allons donner maintenant révéleront peut-être encore mieux que toutes les précédentes les avantages de l'attitude relevée, car elles se rapportent à des cas complexes. En effet, dans ces cas, en général, un signe d'une des lésions couvre les autres, soit par son intensité, soit par la brièveté de la révolution cardiaque et il est souvent bien difficile de décider si on a affaire à une double lésion de l'orifice mitral.
I. — Renforcement du souffle systolique de la pointe ; apparition du souille
présystolique ; dédoublement rendu distinct.
La malade, M. C..., âgée de 23 ans, et couchée le 30 mai 1892 dans la salle Delpech, à Necker, a eu une attaque fort longue de rhumatisme il y a un an. A. cette époque on aurait noté une lésion du cœur.
Demi couchée : lés bruits étant assez sourds, on entend à la pointe, un souffle systolique assez doux et un deuxième temps mal frappé, paraissant de temps à autre dédoublé.
Couchée horizontalement : le souffle systolique de la pointe est très fort, mais non râpeux, il semble renforcé tout à fait à son début. I.o deuxième temps est plus nettement dédouble.
Relevée entièrement : le souffle systolique est très fort, râpeux; même vibrant; il est précédé d'un souffle assez rude ; ledédoubiemenl du second lemps est très frappé, continu. Ces bruits se propagenl un peu vers la base mais restent toujours le plus intense à la pointe.
I.'1 relèvement dos bras soûls accentue rapidement los bruits; le dédoublement n'augmente pas beaucoup d'iutensilé. Leur abaisse ment atténue tous ces bruits au contraire. La flexion dos genoux seulement augmentent la force des bruits, mais pas aussi rapidement que l'élévation des bras. L'accroissement d'intensité ne semble pas supérieur à celui obtenu avec les bras élevés. L'extension des membres inférieurs en horizontale affaiblit les bruits mais plus lentement'que l'abaissement des bras.
II. - Renforcement du souffle systolique ; apparition d'un souffle présystolique. Au lit JB de la salle Larochefoucauld, à Laeniiee, nous exami-
nous, le % juin im, le malade 0. L...,àge de 19 ans. Il y a deux ans, il a eu une première allaque de rhumatisme généralisée à toutes les articulations, même aux vertébrales; les épaules seules sont restées indemnes. Elle a duré un an avec quelques rémissions. Les genoux sont restés ankylosés, et le malade ne marche qu'avec des béquilles. On aurait trouvé au début de son attaque les signes d'une lésion du cœur.
Demi-couché : on entend à. la pointe un tout petit souffle systolique, quelquefois imperceptible; le deuxième temps est net. Les autres orifices n'ont rien d'anormal.
Couché horizontalement : le souffle est continu, plus fort; il semble se faire avec un renforcement systolique, et un petit souffle présyslolique. Le deuxième temps est toujours net; cependant il est souvent presque dédoublé à la base,.
Relevé, jambes à 30° environ : souffle présyslolique léger, souffle systolique assez fort; pas de dédoublement du deuxième temps à la pointe, avec même caractère que précédemment à la base.
