DAHS SES RAPPORTS AVEC LES FAITS PRÉCÉDENTS

■1° La GtlOSSKSSE KORMALE EST-liLLE l'orIGIM'. d'une SURPltODDCTION DE POiSOSS, OU DE LA PRODUC- TION DE poisoss spÉciAi's? — On peut répondre assez iietlement oui, à cette première question, et cela se produit dès le commencement de la grossesse.

Charcotet Bouchard (1) ad mettent que la grossesse, dès les premiers jours, donne une impulsion plus vive aux actes nutritifs, en vue de la formation de l'œuf: n parsuitcde l'augmentation des actes nutritifs, il y a formation de déchets plus abondanis n.

Repreff (2), Neugebauer (3) ont trouvé des leucomaïnes plus abondantes qu'à l'état normal et plus de matières extractives. La nutrition et les oxydations sont donc ralenties.

(1) CaiRCûT Bi UoDCDAnD. — Ti. do médecine, l.I, p

(2) Repheff. — Soc. de méd. de Kaikaff, 1806.

(3) Nkiioehaueb. — Soc. de méd. 'le Karko/f, 1896.

AUTO-iriIOI1C\T[0NS

18 PHYSIOLOGIE DE T.A CROSSESSE

L'étatparticulier d'un organe, qui, dès le début, est le siège d'une hypcrhémie considérable, l'existence d'un organisme surajouté, les échanges toxiques (1) qui ont lieu entre les deux organismes (qu'il y ait fuiius ou non, comme dans la grossesse molaire), sont aussi une cause d'iiypertoxicilé.

Ce faitdesauto-inloxications dans la grossesse molaire (Pinardt est un fait des plus intéressants ; il prouve que le fœtus ne peut avoir qu'une importance secondaire, et qu'il n'est qu'un des multiples facteurs des faits qui se produisent. De môme, si le fœtus jouait le rôle principal, les accidents devraient Gtre toujours plus fréquents et plus graves, à la fin de la grossesse, avec un gros fœtus qu'avec un petit, etc., ce qui ne s'observe pas.

Hochwelker, élève de Lannois (2), dans une ttièse très intéressante, répond ainsi à ces arguments :

« S'il y a un rapport de causalité entre l'albuminurie et la môle, puisque Schuhl, en juin 1891, a constaté que sur 192 cas de grossesse molaire, 14 fois il y avait eu de l'albuminurie, la grossesse molaii-e est en réalité un cas pathologique, et, à ce titre, elle peut occasionner de l'alljuminurie tout aussi bien qu'une lésion du foie, par exemple. La localisation utérine de cette lésion

(1) Lutfiuia et Bnuu. — Passage des poisons du tœtua à la mère. Lyon médical, Gmais 1898,

(a) Hoca-WELKKH, — Rochcrches sur le passage des aub*lauces aolubles de la mère au fœtus (Th. de Ljon, 18(18), p. B8.

PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE IB

pathologique ne lui concî'dc donc pas une valeur absolue ; la grossesse molaire n'est qu'un cas particulierdes nombreuses lésions organiques entraînant l'albuminurie. »

Je ne crois pas cependant avoir laissé entendre qu'en parlant des auto-intoxicalions de la grossesse, je voulais simplement parler de l'albuminurie; ce travail a été écrit pour rattacher à une intoxication spéciale à la grossesse certains troubles, au nombre desquels, il est vrai, se trouve quelquefois l'albuminurie ; mais cet accident n'a pas été seul incriminé et, en discutant sur cette question, Bochwelker la rétrécit à un tel point qu'il semble avoir raison; quoique comparer une tumeur d'un organe comme l'utérus à une lésion du foie, organe essentiel de la nutrition et de la vie, me semble un peu osé, pour la palhogénîe d'un accident comme l'albuminurie.

Je répèle donc, après M. Pinard, qu'on observe dans la grossesse molaire tous les phénomènes pathologiques spéciaux à la grossesse, jusqucs et y compris l'éclampsie, comme j'en ai observé un cas, en 1888, dans le service de Ribemont- Dessaignes. Ces phénomènes ne peuvent donc être attribués, dans la plupart des cas du moins, à une toxhémie d'origine fœtale.

(1 On sait, dit encore Hochwelker, qu'il y a une plus grande disposition aux convulsions dans les grossesses multiples. Clément (1) cons-

(l) Clément. — Rapports de la grosstRse gémpllaire avec r^cUmpsie puer)i<^ralp. Th. Parie, it9i.

PHVSIOLOGIE DE LA GROSSESSE late que la proportion d'éclampsie n'est que de 1/350 dans les grossesses simples, landls qu'elle esl de 1/13,3 dans les grossesses gémellaires. A cùlé de cela, il y a dans toute grossesse fœtale, comme le dit Twedy, une superproduction de toxines, qu'on doit attribuer en grande partie à l'accroissement du fatus; c'est ainsi que l'éclampsie dans l'ante-parlum n'éclate le plus souvent que vers les sixième et septième mois, alors que le t'uctus commence à avoir une organisation plus complexe, el que les produits excrémentitiels sont plus abondants et arrivent àentraver l'élimination maternelle. Les accidents éclamptiques sont encore plus fréquents avec les gros fœtus qu'avec les petits, par suite des excédents de nutrition et des diîchels perdus, toutes choses égales d'ailleurs, qui contribuent à la formation des toxines ; et ils sont bien plus graves à cause de la difficulté essentielle de l'accouchent provoqué avec un gros fœlus, en vue de réaliser l'état de vacuité de l'utérus. »

Cesquelqueslignes sont remplies d'ariirmations qui toutes demanderaient une confirmation | scientifique basée sur des centaines d'observations. J'ai quelques raisons de connaître parfaitement la fréquence relative des accès éclamp- j tiques chez les femmes qui ont une grossesse i gémellaire, puisque la thèse de Clément a été faite ] dans le service du P' Pinard et sous son inspiration, mais l'albuminurie aussi esl plus fréquente i et là peul être la cause. Mais qu'il y ait superproduction de toxines à mesure que le fœtus grossit,

PHYSIOLOGIE DE LA (ÏROSSESSE SI

que les accès éclampliques soient plus fréquents avec les gros enfaiils, que leur pronostic soit plus grave, puisque l'enfant est plus gros: voilà autant d'affirmations pour lesquelles je demande des statistiques; dans tous les cas, leurconfirnaation ne prouverait pas l'existence d'une cause unique.

Du reste, n'y aurait-il qu'un seul cas d'éclainpsie dans les premiers mois, il suffirait pour infirmer la théorie prise dans un sens absolii.

Encore une fois, je n'ai nullement l'intention de refuser à la toxhémie d'origine fœtale une importance considérable dans les auto-intoxications de la femme enceinte ; mais je me refuse à lui donner une importance prépondérante. Je pense qu'elle est un des nombreux facteurs de la toxhémie, mais que celle-ci peut exister sans le fœtus.

Il y a donc autre chose, et peut-être déjà devons-nous entrevoir comme facteur important la suppression d'une élimination, c'est-à-dire la suppression des règles.

Du reste, quand tous les organes de la femme sont sains et fonctionnent, les urines sont plus toxiques dans la grossesse qu'à l'étal normal.

Et cette rétention du sang menstruel a été incriminée par de nombreux auteurs.

Doléris avait trouvé une substance cristalline dans le sang des règles; — Schmoukle(l) et Keiffer (2) appellent cette rétention, ménorrhémie, et la sécrétion serait spécifique.

PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE

Charrin a montré que le sang des règles avait un maximum de loxicité.

M. Pinard pense ■ que l'absence des règles pendant ia grossesse constitue une rétention de sécrélions organiques (st^crétions de l'appareil génital) qui exige comme compensation une intégrité absolue des autres sécrétions » (1).

Il semble aussi, en examinant de très près les phénomènes clinique» qu'on peut rattacher k l'intoxication gravidique, que ce ou ces poisons donnent lieu à des phénomènes tout à fait caractéristiques de l'état de gravidité; il est certain qu'un ensemble symptomatique marqué par du ptyalismc et des vomissements incoercibles ne se voit que pendant la grossesse: de même pour t'éclampsic ; et on est incité à penser qu'il existe des matières spéciales, qui, lorsque certains organes deviennent insuffisants, peuvent donner lieu à des accidents spéciaux, et la multiplicité des accidents pourrait môme faire penser que ces poisons sont multiples.

L'examen de la loxicité urinaire, dans ces cas ] morbides, nous montre qu'elle est diminuée (2). C hambrelent et Demont ont trouvé 0,25 au Heu 1 de Û,4S, qui est le chiiïre habituel. Bien plus, J Labadie-Lagrave et Boix (3) ont pu ériger en | principe n qu'il y a diminution de la toxicité

(1) Le MiSsoN. — Les iclères el la colique hépatique pondant Is puerpéralité. Th. Paria, 1898. '

;ï) CHAMBnBLEKT el Dëmont.— Soc. rie Biol.,TX. 1892. (3) Bon. - Soc. de Biol., déc. 1896.— Arch. gén, de mid„ sept. 1897.

PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE 23

urînaire dans les cas normaux do grossesse».

Cela est contredît par d'autres auteurs.

Pour Van der Velde, de Leyde (1), l'urine serait au contraire plus toxique, mais le sérum sanguin aussi. Tous ces faits sont également probants.

Quoi qu'il en soit et qu'il existe ou non des poisons spéciaux à la grossesse, il reste un fait certain :il existe une auto-întoxication normale, plus accentuée pendant la grossesse qu'en deîiors d'elle.

2° Etat spécial des orcakës et di' samj qui favorise CKTTE INTOXICATION. — o) Sang. — Il contient moins de globules rouges : il existe une hydrémie déjà vue par Andra! ctGavarret. Il y a donc anémie di>R le début de la grossesse, et l'on sait que le coefficient uro- toxique est considérablement augmenté chez les anémiques. L'albumine diminue ainsi que l'hémoglobine et la fibrine.

b) Cœur. — Sans être hypertrophié d'une façon habituelle, il doit accomplir un travail plus considérable.

c) Poumon. — De même pour le poumon, puisque le sang a un pouvoir respiratoire moins complet. Sa capacité elle-même a diminiu'' {Kuchenraeister, Fabius, Dohrn),

d) Intestin. — Il fonctionne généralement plus lentement. Les femmes sont sujettes à la constipation, et par conséquent à la rétention et à la stagnation des matières putrides. On sait aussi

(1) Van nEn Velue. - Wien. kiia. Rundschau, 1896.

PHYSIOLOGIE DE LA ("IROSSESSE

combion est fréqiicate la dyspepsie; des 'ermenlalions anormiiles l'accompagRcnl.

3" EsFm QUli SE PAS8K-T-1L Di: COTÉ Dli S ORGANES

Dii DÉFENSE? — a) Reitis. — D'après certains auteurs (l), il existerait dps connexions intimes entre l'utérus et les reins, l.cyden admet môme un rein gravidique gras. Cela n'est pas prouvé; il est certain seulement que le rein est obligé de fournir une somme de travail énorme, et je verrai plus tard ce que peut causer le surmenage do cet organe, surtout si le foie est insuffisant.

b) Urines. — La vessie et les uretères sont presque toujours comprimés. On admettrait même une albuminurie de ce fait (2).

On trouve dans l'urine une diminution de l'urée, de l'acide urique, des phosphates, de la créaline (Rivière) (3).

L'hypertoxicité de l'urine, pondant la grossesse, a été établie par Bouchard.

Knfin on pourrait, dans certains cas, y trouver, non pas du sucre glycose, mais une autre variété desucre et en particulier de la saccharose.

c) Foie. — En 1836, Tarnier et Blot (4) attirèrent l'attention sur la dégénérescence graisseuse du foie, pendant la puerpéralité. Vulpian nonlirma cette étude.

(11 Schwah. — Ai-cli. géaér. de Médecine, t8«7, p. 728.

(2) JoiLNatDN. — Sac. Gijii. de Wnskinglun, fàv. issa. — Ual- J BuaïaMA. — Samm. Klin. VurIrSge. Leipzig, 18H2, n" 212. - LuBLBlN. — Allg. Wien. «éd. Monatsc/t. 1S82.

(3) Klv-iÈiiB. — Aiito-intoiicalion edamptiquo. Paris, 18S8, ' (IJ Tarmieh. — Noies sur t'état graisseux du foie duna k jlévre

■pûralo. Soc. BioL, 1836. — Ulot Ibid.

Tarnier pensa que cel élat graisseux était physiologique et qu'il éluit lit? à l 'éfat puerpéral et non à la septicémie.

De Sinéty (1), en i 873. le raltauha à la lactation.

Ces travaux sont rapportés partout, aussi ai-je pu me borner à les énoncer. — Depuis ce temps, tous les traités classiques vont répétant que l'on trouve normalement le foie gras chez la femme enceinte.

Evidemment les études de Tarnier, Blot, etc., ont été faites à un moment oiS l'anatomie pathologique des infections et des intoxications n'existait pas; mais la septicémie existait certainement plus que maintenant, et tous les foies examinés par Tarnier venaient do ces femmes.

Cela ù te toute valeur à l'examoii; il est impossible de tirer une conclusion, pour un fait de physiologie, si on n'examine que des organes de malades et surtout si la maladie, cause delà mort, est de celles qui font subir à l'organe des modifications profondes.

Sans avoir étudié particulièrement la question à ce point de vue, j'ai examiné un certain nombre de foies, et voici ce que j'ai pu voir : En 1 893, au laboratoire de la clinique Baudelocque, je tuai Ij lapines et 2 chiennes arrivées à terme, et je ne trouvai aucune dégénérescence, graisseuse ou autre, dans le l'oie de ces animaux.

PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE J'en parlai à Pilliet, dont la compétence était bien connue ; il me montra le foie d'une fefnrae enceinte, morte accidentellement, qui ne présentait aucune lésion. Enfin, depuis 1891, j'ai examiné fi2 foies de femmes mortes de maladies de la grossesse, dont 42 i^,clamp tiques. — J'y rencontrai les lésions si souvent décrites, mais jamais dégraisse. Vinayenavu, mais exceptionnellement.

11 faut donc mettre un important point d'interrogation aux conclusions de l'amier et penser que la lésion qu'il a décrite est secondaire et non pas normale, s'il est permis de réunir ces deux mots.

Du reste, cette lésion hépatique, qui est considérée par quelques-uns des partisans de l'auto-intoxicalion éclamplique comme la cause de tout le mal, va à l'encontre du but qu'ils se proposent; car si le foie était normalement gras pendant la grossesse, toutes les femmes enceintes seraient malades et très malades, ce qui heureusement n'est pas. En elTet, la stéatose d'un organe est l'un des degrés de sa mortification ; l'envahissement par la graisse est, pour les cellules, une des façons de mourir, et on se demande comment les cellules d'un foie dégénéré pourraient accomplir le travail exagéré nécessaire, quand on sait que ce surmenage seul peut être pour elles une cause de mortification.

Cette étude fait du reste actuellement l'objet d'un travail spécial dans lequel je m'efforce de réunir des faits assez nombreux.

PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE

Si, donc, à l'état normal, l'équilibre existe,

il suffit de fort peu de chose pour le détruire;

dès que l'insuffisance se forme, si peu prononcée qu'elle soit, il se produit un cercle vicieux qui peut avoir les conséquences les plus graves.

Ml.- PATHOLOGIE DES AUTO INTOXICATIONS EN BEHORS DE LA GROSSESSE

Jusqu'ici j'ai clierclié à mellrc en lumière ce qui se passe dans les auto-intoxications de l'organisme en bonne santé, pendant et on dehors de la grossesse. J'ai vu que, pendant celle-ci, il est certain et admis par presque tout le monde que les poisons sont plus abondants et que l'équilibre peut fitre rompu plus facilement. J'en arrive à l'étude de ce qui se passe, quand l'intoxication s'accompagne de phénomènes morbides. Le mot intoxication, à partir de maintenant, comportera donc un sens de maladie qu'il n'a pas eu jusqu'ici,

I. Causes des toxhémles. — « Les infections (t) et les intoxications, telles sont les deux catégories de causes que l'on trouve à l'origine de la plupart des faits pathologiques, comme l'établissent d'une façon de plus en plus précise les recherches modernes, ii

Au début des infections, on en trouvait partout, mais maintenant l'étude des toxines mi-

(1) Claude. — Loc. cil.

28 PATHOLOGIE DES AUTO-INTOXICATIONS crobiennes s'est faîl une large plfice et l'on sait que la plupart tics lésions et en particulier celles du foie et des reins sont causées par ces toxines.

On peut ainsi jusqu'à un certain point confondre dans la patliogénîe de certaines lésions les infections et les auto-intoxications, puisque, dans l'uu comme dans l'autre cas, c'est un poison qui agit, pour produire la lésion anatomique et les phénomènes cliniques qui en découlent. Je ri^unîrai donc dans cette rapide étude générale ces deux factiiurs, parce qu'ils aboutissent à un même résultat: une toxhémîe.

Il Les processus (1) de désassimilation peuvent s'exagérer, dans divers états pathologiques, toutes les causes qui, entraînant une dénutrition trop intense, un amaigrissement rapide, tendent à encombrer l'organisme de matières nuisiblfts; c'est ce que l'on observe aussi bien dans le surmenage que dans les cachexies ou les maladies pyrélîques, principalement dans les infections. >i

De m&me agissent les poisons nés dans l'organisme, sous l'influence des maladies du tube digestif.

« Enfin l'arrêt de la nutrition peut résulter d'un défaut d'épuration consécutif aux altérations des éraonctoires; les produits de ces désassimilatious ne peuvent être rejelés, ils satu-

FONCTION nu FO!B 29

rent le milieu et empêchent la diffusion hors de la cellule, h

En résumé, les causes des toxhémies sont : les intoxications exogènes, les infections, et l'insuffisance des organes de défense.

II. Comment agissent ces poisons? — " On les divise en poisons plasmaliques (Rogftr) qui diminuent ou augmentent la coagulabilité du sang, précipitent certaines substances, modifient la constitution chimique, et en poisons globulaires qui augmentent lu résistance des hématies, les détruisent, se combinent à l'hémoglobine, la réduisent et agissent sur les leucocytes.

III. Fonction du foie. — Ou bien celui-ci était sain avant la toxhémie ou il était malade et a pu être cause première.

a) S'il est cause de la toxhémie par une maladie antérieure qui le rei'd insuffisant ? Nous assistons alors aux différents phénomènes de la maladie hépatique elle-même. Ce tableau est naturellement variable suivant la maladie primitive, mais il a pour toutes un certain nombre de traits communs qui ont été mis en lumière par Hanot, puis repris et bien étudiés par Lévi, pour le système nerveux. Ces points communs ne surviennent précisément que lorsque l'insuffisance hépatique est établie par destruction ou transformation cellulaire.

h) Le Joie était sain primitivement et n'est devenu malade que sous l'inllucncc de la toxhémie.

30 PATHIJLOlilE DES AUTO-INTOXICATIONS

Il existe, dans tous les cas, des faits seinblables, ainsi que Bouchard le fait remarquer pour les infections, dans lesquelles un certain nombre de symptûmes se ressemblent.

On meurt (1) de la même fa(;on, avec les mêmes accidents, dans un grand nombre de maladies de foie : l'ictère grave primitif ou consécutif aux septicémies et aux infections, les ictères infectieux sporadiques, les ictères toxiques, l'iclèrc grave secondaire aux cirrhoses, etc.

Gassaet (2), cité par Hanot, montre qu'unsiraple embarras gastrique touche ta nutrition des cellules hépatiques et produit la glycosurie alimentaire et l'augmentation des sels biliaires dans l'urine, — La moindre fièvre de surmenage donne les mêmes résultats (3). Sous l'influence de rhypertherraie, le foie ne contient plus de glycogène, il devient donc impuissant; puis arrive une altération anatomiquo : quelle que soit la nature de ces lésions, l'élément cellulaire est troublé, le foie ne retient donc plus les poisons de la veine porte.

Parmi les lésions anatomiques, les unes (4) sont des manifestations banales, nullement spécifiques; c'est ainsi que les convulsions déterminent parfois de petites hémorragies de la

p. lua.

(-2) C*9s.iET. — Snc. BioL. 30 ,a) HoUEii. — Le foiu et les poi (l) RoHBil,

L'inauffisuice hépatique. Gaz. des ht <a9D, juin IHlIt,