EXPÉRIENCES AVEC LES BACILLES DE LA DIPETHÉRIE

connaissance de ces spores, qui se développent à la température des salles de malades et qui sont durables, a une grande importance au point de vue de l'étiologie et de la contagion de la diphthérie.

Expériences pratiquées sur les animaux avec les bacilles. — Les expériences faites par Lœffler sont nombreuses. En plaçant le liquide contenant des bacilles sur une muqueuse saine, on n'obtient aucun effet. Si la muqueuse est enflammée ou si elle présente une solution de continuité ou une plaie, il se développe, chez certains animaux, au lieu d'inoculation, un œdème, une fausse membrane ou une exsudation hémorrliagique.

Les souris et les rats résistent à cette inoculation. Les cobayes, au contraire, sont très sensibles, quelque soit le lieu inoculé. Les animaux meurent de deux à huit jours après, souvent aver des infiltrations hémorrhagiques autour de la piqûre, mais ordinairement on ne trouve nulle part les bacilles qui ont disparu complètement.

De même les petits oiseaux inoculés meurent le lendemain sans qu'on retrouve les bacilles. Lœffler a inoculé les lapins sur la muqueuse de la conjonctive et des voies aériennes après la trachéotomie. Les inoculations de la cornée ont été aussi, chez le lapin, combinées avec celle d'un muscle. L'inoculation de la cornée donnait une exsudation fibrineuse et l'animal mourait souvent. Mais parfois '\\ survivait. Après l'inoculation trachéale il se développait toujours une diphthérie avec pseudomembrane. Deux lapins dont la plaie trachéale était restée ouverte ont survécu. D'autres dont la plaie était fermée ont succombé à la dyspnée.

Les pigeons sont peu susceptibles; parfois cependant ils meurent après l'inoculation, quelques-uns ont présenté des plaques de nécrose. Chez tous ces animaux, même lorsqu'ils ont succombé, on trouve peu de bacilles, on des bacilles envoie de dégénérescence, difficiles à colorer.

Il résulte des expériences de Lœffler et des nôtres que les symptômes généraux de la diphthérie sont liés à l'existence d'un poison développé avec des bacilles qui ont souvent disparu au moment de la mort.

DIPIITIIÉRIES.

Le petit nombre d'animaux qui ont survécu n'ont pas présenté de paralysie diplilhorilique.

On a trouvé des bâtonnets semblables à ceux de la dipbthérie sur la muqueuse buccale d'un enfant qui n'a pas eu le croup, mais qui vivait dans une pièce où il y avait plusieurs malades atteints de dipbthérie.

Chez l'homme, on peut dire que la dipbthérie est précédée par un catarrhe pharyngien, ou une inflammation amygdalienne ; de même que chez les animaux, elle ne peut être inoculée que sur une muqueuse déjà lésée.

Lœfflern'a pas pu découvrir de substance absolument désinfectante applicable à la destruction dn virus diphthéritique.

Les recherches récentes de l'un de nous (Babes), sur vingtquatre cas de dipbthérie, ont confirmé d'une façon générale les observations de Lœffler. Voici les données nouvelles qui en résultent :

Dans tous les cas, sans exception, dans la laryngite croupale simple, dans la dipbthérie ou dans ces maladies consécutives à la scarlatine et à la rougeole, il y avait des streptococci et des bacilles de Lœffler. Dans les cultures faites avec les fausses membranes du pharynx, du larynx, etc., il se développait toujours plus de streptococci que de bacilles ; mais ces derniers envahissent et couvrent les streptococci qui se développent plus lentement. Les bacilles finissent à la longue par être les seuls maîtres du terrain. En même temps que ces deux microbes, il y avait, comme bactérie pathogène, dans ces pseudomembranes, une fois le staphylococcus aureus et quatre fois le microbe encapsulé ressemblant à celui de la pneumonie et mortel pour les lapins. Les cultures faites avec la rate et le foie n'ont donné aucun résultat (1).

Le bacille se trouvait encore dans la profondeur des amygdales sous la forme d'amas denses ou dans de petits abcès et quelquefois dans les ganglions cervicaux rétro-pharyngiens. Plus profondément, dans les ganglions bronchiques, on trouvait

(1) Ce résultat négatif des cultures laites avec la rate et le foie est en désaccord avec ce qu'a trouvé Lœffler. Nous devons dire que dans nos expériences nous étions places dans les meilleures conditions, les inoculations étant faites à l'hôpital même à la suite d'autopsies faites deux ou trois heures après la mort.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA DIPIITIIÉHIE

seulement le streptococcus. Daas le poumon on observait rarement les bacilles ou les streptococcus, souvent au contraire le microbe encapsulé qui était parfois le seul à se développer dans les cultures faites avec les pseudo-membranes de la plèvre enflammée. Dans deux cas, le poumon et la plèvre montraient exclusivement un bacille épais qui donnait des cultures analogues à un bacille fétide.

Pour ce qui concerne les inoculations, en outre de ce que Lœffler a décrit, les souris mouraient souvent par inoculation du bacille, avec les mêmes symptômes que les autres animaux. Les jeunes lapins inoculés sous la peau succombaient aussi.

Dans la diplithérie de l'œil, chez l'homme, on rencontre les mêmes bactéries, streptococci et bacilles.

Deux fois le bacille de la diphthérie a été trouvé dans des lésions du pharynx sans diphthérie. Dans un cas il s'agissait de petits ulcères superficiels à base jaunâtre, bien limités, consécutifs à la rougeole et accompagnés d'angine, il n'y avait pas de streptococci, mais un staphylococcus donnant des cultures jaunes. Dans la pneumonie qui compliquait cette lésion, il y avait uniquement des bactéries encapsulées. Dans le second fait il s'agissait d'une dysentérie avec angine.

Anatomie pathologique. — Klebs a décrit l'anatomie pathologique des lésions qu'on trouve dans la diphthérie grave à l'ouverture des cadavres : l'infiltration des ganglions lymphatiques du cou par des schizomycètes et surtout par des bacilles, si bien qu'il ne reste avec eux que la charpente fibreuse des ganglions ; les lésions du rein, qui consistent surtout, d'après lui, dans une néphrite diffuse et interstitielle caractérisée par de petites ecchymoses (néphrite hémorrhagique aiguë) et des lésions analogues du système nerveux central. Les lésions centrales et médullaires sont en rapport avec la prostration des forces et avec la paralysie des muscles périphériques. La paralysie du pharynx en est la première manifestation. Buhl et OErtel ont signalé l'importance des petites hémorrhagies du système nerveux central. Klebs a constaté, de son côté, qu'il se produit des ecchymoses dans la substance nerveuse, suivant les

DIPIITIIÉRIES.

sillons de séparation des circonvolutions ; le sang peut s'étaler en couche mince à la surface des circonvolutions et il existe toujours des foyers d'apoplexie capillaire dans la substance grise et dans les parties voisines de la substance blanche. Les mêmes lésions s'observent aussi dans la moelle. Partout où l'on constate ces hémorrhagies, il y a un dépôt abondant de bâtonnets en tout semblables à ceux qui se trouvent à la surface de la membrane diphthéritique. Ces bâtonnets sont agglomérés, disposés parallèlement à l'axe du vaisseau ; ils siègent souvent dans la gaine périvasculaire. Klebs suppose que la diapédèse des globules rouges, qui cause ces ecchymoses, est due à une altération légère des parois causée par la présence des schizomycètes dans le sang. La diapédèse des globules blancs, dans les lésions cérébrales, est, suivant ces auteurs, secondaire et peu marquée. Cette description des lésions cérébrales par Klebs n'a pas été vérifiée.

Très rarement les faisceaux musculaires du cœur sont altérés et en dégénérescence granulo-graisseuse d'oi^i il résulte un collapsus de cet organe. L'endocardite y est également rare.

Les lésions pulmonaires, très fréquentes, consistent dans l'atélectasie, la bronchite pseudo-membraneuse et les bronchopneumonies. Buhl et OErtel ont décrit, dans l'exsudat de la pneumonie diphthérique, les mêmes micro-organismes que dans les fausses membranes.

Dans une communication plus récente (1), Klebs distingue deux formes de la diphthérie : la forme microsporine et la forme bacillaire. La première est celle que cet auteur a observée pendant qu'il était professeur d'anatomie pathologique à Prague, et d'après lui elle domine dans l'est de l'Europe. La seconde est celle qu'il observe dans sa nouvelle résidence en Suisse, et il pense qu'elle est prédominante dans l'ouest. Peut-être cette différence dans l'appréciation de la forme des bactéries de la diphthérie provient-elle surtout de ce que Klebs a eu son attention éveillée en dernier lieu sur la présence des bacilles. Pour lui, la forme microsporine siège surtout sur les amygdales, s'étend rarement sur le larynx et présente moins de gravité,

(1) Correspondenzblatt der Schweizer Aerzte, n» 15.

ANATOMIE l'ATllOLOGinUE DE LA DI l'HïlIÉllIE. 461

tandis que lu l'orme bacillaire gagne le larynx et la trachée et donne habituellement lieu à des symptômes de septicémie mortelle. Dans cette dernière les bacilles très petits, à peine aussi grands que ceux de la tuberculose, siègent surtout à la surface des fausses membranes et en moins grand nombre dans l'épaisseur de celle-ci, à la surface de la muqueuse enflammée. Nous avons vu avec Lœffler que par une méthode de culture on n'obtient que des slreptococcus, tandis que par une seconde méthode les bacilles se développent seuls. On peut supposer ([ue la différence des microbes obtenus par les cultures tient surtout à la méthode employée.

Bien qu'il paraisse logique d'admettre "«;?m?7 que les fausses membranes des muqueuses, qui appartiennent à la diphthérie spontanée, diffèrent de celles qui se développent sur les muqueuses enflammées dans certains faits de scarlatine, de rougeole, de variole et de fièvre typhoïde, cependant nous avons vu que les micro-organismes observés de la diphthérie consécutive à la rougeole et à la scarlatine sont les mêmes que dans la diphthérie vraie. Nous n'avons pas de données précises sur celles de la variole et de la fièvre typhoïde. Cette distinction des micro-organismes des fausses membranes dans les divers cas ou l'on a affaire à des maladies infectieuses de nature différente, n'a pas encore été suffisamment faite. Dans les diphthéries secondaires, les lésions sont en général très accentuées, les fausses membranes plus épaisses et la mortification de la muqueuse plus profonde que dans la diphthérie spontanée.

Les expériences de Heubner ont monlré que les microbes injectés dans le sang d'un animal avaient de la tendance à se fixer et à déterminer des fausses membranes dans le point d'une muqueuse qui avait été soumis à un traumatisme. Heubner posait pendant deux heures une ligature sur la vessie. I,a partie ligaturée est le siège d'une fausse membrane et d'une inflammation nécrosique quatre-vingt-huit heures après. Les produits de celte inflammation, inoculés aux animaux, ne donnent pas de résultat positif; mais si l'on fait, en même temps que la ligature vésicule, une injection do culture de chari)on ou de diphthérie des anij'gdales, les vaisseaux de la partie mortifiée de la vessie se remplissent de bactéries. En inoculant k d'autres animaux les produits de l'inflammation pseudo-mem-

DII'IITIIÉRIIÎS.

braneuse, nécrosiqiie, consécutive à l'injeclion des bactéries de ia dipbtliérie, on produit cette maladie, de môme qu'on reproduirailie charbon avec les fausses membranes de lu partie malade, si après la ligature on avait inoculé le charbon.

Lespremiers examens de diplilhérie de la muqueuse pharyngienne que nous avons faits nous ont montre seulement des microcoques (1). Dans les cas de diphthérie du pharynx ut des amygdales, observés à Budapest (2) avec propagation au larynx, à la trachée et aux bronches, avec des symptômes de septicémie terminés rapidement par la mort, ou de gangrène locale, les fausses membranes et la surface mortifiée des muqueuses étaient remplies de microbes.

Nous avons représenté, dans la figure 223, une pseudo-

Fig. 223. — Pseudo-ineinbiimc diphtliérique desséchée et colorée au violet de métiiyle, o B.

H, noyaux ; -, zooglœc formée par de petits microbes ; zooglœe formée de microbes plus gros

(500 diamètres).

membrane diphthéritique contenant des microcoques. On y voit, auprès des grands noyaux des débris de noyaux, dans une masse fibrineuse, des microbes z et z' en zooglœe formés par des grains inégaux; les petits, entourés de substance intermédiaire, correspondent aux microcoques décrits dans la diphthérie par Klebs.

D'autres microbes isolés, m, couvrent les pseudo-membranes. Les bactéries sont ordinairement limitées aux lésions diphthéritiques proprement dites, rarement elles pénètrent, par places, le long des vaisseaux jusqu'aux cartilages.

(1) Corni!, loc. cit., 1881 et thèse de Thomas, Paris, 1881.

(2) Babes, Observations sur la diphtliérie, etc. Journal de l'anatomie de Robin, janvier 1884.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA DIPIITIIÉRIE. 4GJ

L'un tîe nous a observé des faits de morliric'alioii dipliLhéritique avec des .symptômes sinsiiliers. H s'élaiL déclaré parmi les écoliers, dans le département de Racska (Hongrie), une maladie très virulente qui ressemblait beaucoup à la dipblhérie ordinaire. Klle commençait par une tuméfaction des amygdales, avec une liyperémie du pharynx ; en môme temps les malades avaient un peu de fièvre ; quelques jours après, il se développait une pseudo membrane jaune, grenue, adhérente, pénétrant dans les follicules des amj'gdales et dans les couches superficielles de la muqueuse, et enfin on avait affaire à des ulcérations ou h une mortification de la muqueuse à la place des pseudo-membranes. Dans le cours de cette maladie, qui durait plusieurs semaines, les malades n'avaient que rarement de la fièvre, Kn examinant les pseudo-membranes sur des préparations desséchées et colorées par la fuchsine, on trouvait constamment des masses énormes d'un bacille d'une longueur de 3 (* environ et d'une épaisseur de 0,6 à 0,7 (a, aminci là ses extrémités. Ses parties terminales étaient plus fortement colorées que les parties intermédiaires. Les mômes bactéries formaient la masse jaunâtre qui couvrait les ulcérations consécutives. Les bacilles étaient plus nombreux dans l'acmé de la maladie. Les masses pseudo-membraneuses ressemblaient d'ailleurs tout à fait aux pseudo-membranes de la diphthérie ordinaire. Dans un autre cas, un enfant était affecté d'une inflammation aiguë du pharynx, avec tuméfaction des amygdales; celles-ci se couvrirent le second jour d'une pseudo-membrane opaque, lisse, sèche et très adhérente. Il existait en môme temps une fièvre simple, sans caractère infectieux; quelques jours après, la pseudo-membrane s'élimina avec une mortification superficielle de la muqueuse. Ces faits n'appartenaient pas à la diphthérie grave.

Les fausses membranes de la tliphthérie pharyngienne et laryngienne recouvrent constamment une muqueuse enflammée au plus hautdegré. Lorsqu'elles siègent sur les amygdales, ces glandes deviennent volumineuses. On voit sur une section faite suivant leur grand diamètre, que leur tissu est infiltré de sérosité, queleurs dépressions crypteuses présentent à leur surface interne un revêtement membraneux et qu'elles sont très congestionnées. Sur les coupes comprenant toute l'amygdale, on apprécie d'abord l'épaisseur delà fausse membrane dont les couches superposées de fibro=; et de lames de fibrine occupent la place du revêtement épithclial, et qui se continuent dans les cryptes amygdaliennes. La fausse membrane plus ou moins délncbéc par places, et irrégulière à sa surface, montre, dans sa

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couche superficielle, sur les coupes colorées du violet de mc-

pm

nrtf

Kig. 224 — Coupi; de la piirtie postpi'ieui-e du larynx dans la diphthcrie. L'épitliélium el la couche superficielle sout remplacés par une psL'udo-ineml)i'aiie rearermaut des masses hyalines [h], et des parties superficielles des glandes mnqueus:;s ((/).

j; réseau brillant autour de la glande; f,f, tissu fibreux devenu brillant et rigide. Les vaisseaux, dans la profondeur de la muqueuse, sont remplis de masses zooglœiqucs s,:.

DIPllTllÉRIE DU LARYNX.

Ihyl B, puis traitées par la solution d'iodurc de potassium iodé, décolorées et déshydratées, une grande quantité de micro-or- Liauisuies, de micrococci et de petits hàtonnets; ces éléments existent aussi, mais en très petite quantité, dans les couches profondes de la pseudo-membrane qui renferme aussi des cellules lymphatiques, des globules sanguins et de grosses cellules déformées, hyalines, dépourvues de noyaux, mortifiées, provenant de l'épithélium. A sa partie profonde, au niveau du chorion delà muqueuse, la fausse membrane est appliquée directement et solidement sur la surface de ce dernier. Elle semble se confondre avec le chorion muqueux, si bien qu'il faut une certaine attention pour déterminer ce qui appartient à l'un et à l'autre. Le tissu conjonctif de la muqueuse est tantôt uni à la surface, tantôt irrégulier. îl est toujours profondément altéré, infiltré de cellules lymphatiques et de globules rouges ; ses vaisseaux capillaires sont remplis de globules blancs, et cette inflammation, poussée à son maximum, se continue dans toute l'amygdale, aussi bien dans ses couches profondes que dans ses couches superficielles. 11 existe parfois des accumulations de micrococci dans les vaisseaux capillaires de la couche superficielle de la muqueuse (voy. z, 2, fig. 224). C'est par ce procédé qu'il se forme une véritable usure gangreneuse de la surface de la muqueuse; dans les cas moins graves connus sous le nom de pharyngite croupeuse ou pultacée, la muqueuse n'est pas altérée au-dessous de la fausse membrane. Le tissu réticulé qui constitue les follicules clos est augmenté de volume, et ses mailles sont remplies de cellules ; le tissu périphérique aux follicules est également enflammé et épaissi.

Les lésions sont identiquement les mêmes dans le pharynx, 011 l'on constatewaussi une hypertrophie inflammatoire des follicules lymphatiques si nombreux à la base de la langue et dans la partie postérieure du pharynx.

Sur les parties du larynx, de la trachée et des bronches qui possèdent un revêtement de cellules cylindriques, les fausses membranes sont généralement moins épaisses et moins adhérentes. Elles sont habituellement ramollies et.réduiles en détritus, ou même tout à fait absentes, vingt-f[uatre heures a[)rès la mort. Elles présentent les mômes micro-organismes que les

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DIPHTHÉRIES.

précédentes, et aussi des cellules épithéliales qui ont subi la mortification et présentent l'aspect hyalin dont nous avons déjà parlé. A la base de la fausse membrane on trouve quelques cellules qui ont encore la forme cylindrique, qui sont disposées en palissade, mais qui n'adhèrent plus les unes aux autres, qui sont tuméfiées, hyalines, qui se colorent uniformément en jaune orangé par le picro-carmiu, et dont les noyaux ne se teignent plus en rouge par le même réactif. Le tissu conjonctif de la muqueuse est très enflammé, tout à fait infiltré de cellules lymphatiques et très épaissi.

Les ganglions lymphatiques du cou, en rapport avec les parties malades, sont tuméfiés. Leur capsule est tendue ; lorsqu'on les coupe, on voit qu'ils sont infiltrés d'un suc séreux louche, mais ils n'ont aucune tendance à la suppuration. Ils renferment les mêmes micro-organismes que les muqueuses, en quantité plus ou moins grande. On trouve quelquefois, dans les ganglions rétro-pharyngiens, de petits abcès qui résultent de la mortification et de la liquéfaction des follicules. Les abcès contiennent alors une masse énorme de bacilles et leur paroi présente une couche continue de ces bacilles.

Les reins sont presque constamment altérés dans la diphthérie grave. Leurs lésions, en rapport avec le passage de l'albumine dans les urines, se rapportent à la néphrite aiguë diffuse. Ces lésions sont des plus accusées (voyez la thèse de doctorat de Brault, 1880, et la Pathologie des néphrites de Cornil et Brault, 1884). Bien que Hueter, Tommasi Crudeli et OErtel aient décrit des microcoques dans le rein des diphthéritiques, Fiirbringer (1), dont le travail plus récent a été contrôlé par Weigert, n'a pas réussi à les mettre en évidence.

La diphthérie grave du pharynx et du laçynx se termine quelquefois par des plaques de diphthérie cutanée qui siègent sur les points excoriés ou humides, au pourtour de la vulve, par exemple, chez les petites filles. Ces plaques pseudo-membraneuses de la peau offrent à l'œil nu beaucoup d'analogie avec les fausses membranes des muqueuses. Elles peuvent s'accompagner de gangrène. ^

(1) Virchow's Archiv. t. XCI, 1883. }