CHAPITRE Xll

CHOLÉRA

Flistm'ique. — Endémique dans l'Inde, dans le delta du Gange, le choléra asiatique passe presque constamment par l'Egypte avant de venir en Europe, oii il a fait, en Italie, en France et en Espagne en 1884-1885, sa sixième apparition depuis le commencement du siècle. Ses ravages ont toujours été en s'amoindrissant depuis la première grande épidémie de 1832.

Le caractère étiologique delà maladie, le transport de l'élément contagieux par les voyageurs, parla caravane delà Mecque et par les navires infectés, la contagion très évidente des linges salis par les déjections, la formation de milieux contaminés et d'endémies locales de maisons, de grands établissements hospitaliers et de prisons, ont fait depuis longtemps penser à un coulage parasitaire.

Virchow, en 1848 {Vhxhoivs Archiv,i. XLV), Pouchet, Britlan et Swayne, en 1849, trouvèrent des vibrions en abondance dans les selles des cholériques, mais sans leur attribuer une valeur spécifique, pas plus que Davaine ne le fit pour les cercomonas qu'il avait observés dans les mêmes conditions. Bœhm (cité par Yirchow) et Ilallier (1) crurent avoir découvert la cause du choléra dans un champignon du genre urocystis, que Ilallier pensait devoir exister sur quelque graminée de l'Inde. Klob (2) regarda le choléra comme lié à la présence d'une quantité considérable de champignons siégeant dans l'intestin. Philippe Pacini (3) aperçut aussi des infiniment petits anijués

(1) Hallier, Da* Cholera-CoJitogium, Leipzig, Botanische Untersuchunrjen, 18(i7.

(2) Klob, Studien ûher das Wesen des Choleva-Processus, Leipzig. 18G7.

(.'i) Observations microscopiques et déductions palliologiques sur lo clioléra asiatique. Gazette méd. ilal. 1 et 4, et Archives de mcd. miiil. de Bruxelles, 1855. — De la cause spécifiiiuo du cliolora asiatique et de son processus patii., iu Croiiica med.di t'irenzc, 1855. Joiu-nul de la Société des .vf. tnéd. de Bruxelles, 1855. Du processus morbide du choléra asiatique, traduit par le D'' Bos, Marseille, 1881.

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d'un mouvement moléculaire très prononcé dans les selles des cholériques. Pacini a^fant constaté, comme l'avaient fait avant lui Bœlim (de Berlin) en 1835, puis G. Millier, Gull, Bennett, Grainger (i), etc., la desquamation de Tépithélium de la muqueuse intestinale, attribua cette desquamation à ses microbes cholérigèncs et fonda toute une théorie dynamique, physiologique et mathématique du choléra sur cette donnée de la désintégration de l'épithélium suivie d'un excès de transsudation aqueuse.

Les recherches faites sur les bactéries de l'intestin pendant l'épidémie de 1873 n'ont pas donné de résultats nouveaux. Hayem et Raynaud (2) ont compté, dans les déjections, une dizaine d'espèces de vibriouiens. Ce sont surtout des spores qu'ils ont rencontrées dans les selles riziformes, et ils ne se prononcent pas sur l'existence d'un parasite spécial.

Aussi les premières recherches exactes sur les parasites du choléra ont-elles été tentées en 1883 dans les deux missions française et allemande envoyées en Egypte pour y étudier le fléau. Les premiers résultats en ont été publiés dans les rapports de Koch (3), dans sa conférence à l'oftîce sanitaire (4) et dans le rapport de Straus, Roux, Nocard et Thuillier (5). Les nombreuses publications des derniers mois de 1884 sur cette question trouveront bientôt leur place à propos de la description des bacilles de Koch.

Définition. — Le choléra asiatique, maladie essentiellement infectieuse, contagieuse et épidémique, est caractérisé par une invasion brusque, avec ou sans diarrhée prémonitoire, par des évacuations abondantes, vomissements et diarrhée, par des crampes et une algidité qui se terminent par la mort ou par une période de réaction dans laquelle on observe diverses manifestations symptomatiques suivies de la guérison ou de la mort.

(1) Grainger, Report on the épidémie choiera. Appendice B. London, 1850, p. 99.

(2) Société médicale des hôpitaux, t. X, p. 265.

(3) Traduction dans la Semaine médicale, octobre 1883 et n"» du 31 janvier et du 26 mars 1881 du même journal.

(4) Traduction de Rickliu dans la Gazette médicale de Paris, n"' des 16, 23 et 30 août 1884. Deutscli. med. Woclwnsch., 1884, nos 32 et 32 A.

(5) Archives de physiologie, n» 4, 15 mai 1884.

BACTÉtUES DU CHOLÉRA. — BACILLE EN VIRGULE DE KOCII. 545

Le choléra nostras est une maladie saisonnière qui peut présenter tous les symptômes et même, quoique plus rarement, la «•ravi té du choléra indien.

Bactéries du choléra. Bacille en virgule de Koch. — La recherche spéciale des bactéries se fait dans les selles cholériques caractérisées par un liquide aqueux inodore oh nagent des flocons blanchâtres riziformes ; elle donne presque toujours des résultats positifs. On étale pour cette recherche, sur une lamelle, un petit fragment d'un grain riziforme qu'on laisse sécher, puis on colore avec le violet de inéthyl ou le bleu de méthylène en laissant la lamelle en contact avec le liquide pendant quelques secondes; on lave la préparation et on l'examine avec un objectif à immersion homogène éclairé par la lumière du condensateur Abbé. 11 est quelquefois difficile de découvrir, au milieu du grand nombre de bactéries vulgaires qui se trouvent sur la lamelle, les bacilles en virgule de Koch. C'est ce qui explique qu'ils ne soient pas dessinés dans le mémoire des membres de la mission française en Egypte [Archives de physioL, 15 mai 1884), bien qu'ils aient représenté diverses espèces de bactéries, soit libres dans le liquide intestinal, soit comprises dans les coupes de l'intestin. C'est ce qui explique aussi que Koch ne les ait pas vus dans ses premiers examens en Egypte et qu'il ait dû étudier longtemps les déjections intestinales et faire des cultures nombreuses avant d'arrêter son opinion. Pour voir ces bacilles en quantité, il faut avoir affaire à un cas de choléra foudroyant, très rapproché de son début, et alors les bacilles en virgule de Koch se montrent en aussi grande abondance que dans une culture où ils seraient à l'état" de pureté. C'est ce qui est arrivé, par exemple, dans une autopsie pratiquée à Toulon par Koch avec Straus et Roux. Nous avons eu à Paris, au mois de novembre 1884, plusieurs autopsies analogues, et en particulier une autopsie faite à Bcaujon par Doyen, avec lesquelles nous avons fait des cultures dans le laboratoire d'analomie pathologique de la Faculté. Nous avons constaté neuf fois sur dix la présence des bacilles en virgule dans les selles (1).

(1) Cne grande partie des faits nouveaux contenus dans cet article ont clé communiqués par l'un de nous h la Société anaiomique (ÏG novembre 1884) et insérés

COnNIL KT DADES. — 2" éd. '^5

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Le meilleur moyen pour les bien voir dans un liquide diarrhéique qui en contient beaucoup, c'est d'étaler sur une lame de verre un petit fragment d'un flocon muqueux, de la laisser sécber à demi et d'y mettre une goutte de solution faible de violet de méthyl B dans de l'eau distillée. On recouvre avec la lamelle, on presse cette dernière avec du papier à filtrer pour enlever le liquide colorant en excès et on examine avec un objectif n° 10 ou n° 12 à immersion homogène de Vérick. Les bacilles virgules sont alors animés de mouvements très vifs qu'ils conservent pendant longtemps, bien qu'ils soient colores. Ce mode de préparation est bien supérieur, pour un examen délicat, à la dessiccation complète, à la coloration et au montage dans le baume après déshydratation, car, dans les diverses opérations que subissent les bacilles, ils se contractent, diminuent de longueur et d'épaisseur, et on ne peut plus voir leurs mouvements. Ils mesurent en longueur de l[j,,5 à 2[j.,5 et Oijl5, à 0[j.6, en épaisseur. Il sont habituellement un peu courbés en arc; leurs bords sont lisses et leurs extrémités mousses, un peu appointées ou épaisses, lis sont moins longs et plus larges que ceux de la tuberculose. Souvent deux bâtonnets sont adjacents, l'un placé au bout de l'autre et incurvés tous les deux de telle sorte que la convexité de l'un fasse suite à la concavité de l'autre, de façon à représenter la lettre S. Ce sont ceux-là qui sont les plus caractéristiques ou qui du moins ressemblent le plus à des virgules.

Comme, dans certains cas, surtout si les selles sont déjà teintées par la bile, ce qui arrive au second ou troisième jour du choléra lorsque la période de réaction commence, on ne trouve que très peu de bactéries en virgule ou même point du tout dans une ou deux lamelles, il est nécessaire de faire des cultures, si l'on veut s'assurer de leur présence. Il serait même impossible de les retrouver par les cultures si l'attaque de choléra remontait à plusieurs jours et était en voie de guérison.

Les altérations secondaires de la muqueuse, les ulcérations, la gangrène, s'accompagnent d'une quantité de bactéries de

dans le t. XCIX des Archiv de Virchow (Cabes, Untersuc/i. u. Koch's Komma- Bacillus).

BACTÉRIES DU CHOLÉRA

la putréfaction qui prennent le dessus sur les bacilles du choléra, et ces derniers sont détruits plus ou moins complètement.

^'ous avons cultivé les liquides de diarrhée et les liquides intestinaux pris à l'autopsie d'individus ayant succombé très rapidement, suivant le procédé de Koch. Dans le choléra à son début, nous avons fractionné la culture en mêlant d'abord un flocon muqucux à 10 grammes d'eau distillée stérilisée, puis en ensemençant la gélatine liquide avec une gouttelette à peine perceptible de cette eau prise avec une anse de fil de platine. On verse ensuite cette gélatine sur une plaque de verre dans la chambre humide sous la cloche. Nous avons obtenu ainsi des cultures tout à fait caractéristiques, et plusieurs de nos aides et collaborateurs, Chantemesse, Doyen, Berlioz, les ont répétées. La méthode qui est employée à l'office de santé de Berlin est encore préférable. Elle consiste à ensemencer d'abord un tube de gélatine liquéfiée avec un fil de platine. On agite, on prend dans ce premier tube avec un fil de platine recourbé en anses trois petites gouttes de gélatine, qu'on mêle à celle qui est contenue dans le second tube. Ensuite on prend cinq gouttes de ce second tube qu'on mêle à la gélatine renfermée dans un troisième tube. On verse ensuite, suivant le procédé que nous avons indiqué à la page 103, ces trois tubes sur trois plaques superposées dont la première sera la plus inférieure.

Les cultures réussissent aussi très bien sur l'agar-agar, à 1 ou 2 p. 100, qui a l'avantage de pouvoir être chauffé à la température de 37" et sur laquelle les bacilles se développent très rapidement, en dix heures.

Us ne liquéfient pas l'agar-agar, bien qu'ils présentent leurs mouvements lorsqu'on les examine au microscope après les avoir cultivés dans ce milieu nutritif. La forme des colonies (voy. pl. IV, fig. 5 à 11) sur l'agar-agar est aussi caractéristique.

Lorsqu'on examine à la loupe ou au microscope, à 50 diamètres, la plaque de gélatine, vingt-quatre heures après son ensemencement, on reconnaît les colonies de bacilles en virgule à la figure suivante : au centre de la colonie, il existe un point formé comme par un amas de poussière entouré d'un premier

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cercle granuleux, puis d'un second cercle clair, non granuleux (voy. fig. 253). Entre le centre et le premier cercle, la gélatine est liquéfiée. Ces cultures ont une apparence jaunâtre ; elles sont plus transparentes que la plupart des cultures de bacilles des selles. Les autres bactéries des selles forment ordinairement des colonies plus grandes, rondes, foncées, brunes, qui ne liquéfient pas la gélatine. Nous avons trouvé deux fois, avec les bacilles du choléra, d'autres microbes qui sont décrits dans notre classification. Il existe, par exemple, un organisme dont les cultures liquéfient la gélatine, plus lentement il est vrai,

Fig. 253. — Différentes formes de cultuies du choléra sur des plaques de gclatiue et d'agar-agar à oO-diam.

a, colonie sur gélatine après 24 heures; b, colonies après 48 lieures ; c, colonies après 48 heures à une température de 20° ; d, colonie après 3 jours ; e, colonie après 4 à 6 jours ; f, g, h, colonies développées à 16° pendant 5 à 6 jours; i, colonies sur agar-agar à 36° daus les 24 heures.

mais qui se dislingue de celui du choléra en ce qu'il n'est ni courbé ni mobile. Si les colonies de bacilles cholériques sont très rapprochées les unes des autres , elles deviennent confluenles et se réunissent en donnant lieu à des figures irrégulières ; la gélatine est liquéfiée et dans cette zone liquide nagent de petits flocons plus opaques. Pour isoler ces bacilles et les obtenir à l'état de pureté, on examine à un grossissement de 50 diamètres une colonie en employant pour mieux la voir un diaphragme à petite ouverture et l'éclairage Abbé: on prend au centre de la colonie un petit fragment à la pointe de l'aiguille de platine stérilisée et on ensemence un tube de gélatine ou d'agar-agar. Sur la gélatine, on voit, deux jours après, une masse grise, transparente, à surface excavée, gra-

BACTÉRIES DU CHOLÉRA

luileiiso, conique, à sommet dirigé vers le fond du tube, où il s'enfonce dans la gélatine par un prolongement blanchâtre. Au bout de quelques jours , une grande partie de la gélatine contenue dans le tube est liquéfiée ; la partie liquide , lorsque la culture est en plein développement, est blanchâtre et opaque, comme laiteuse ou granuleuse dans sa partie inférieure. La gélatine située au-dessous de la piqûre reste longtemps solide, tandis que la plupart des autres bactéries qui , liquéfient la gélatine déterminent en quelques jours cette liquéfaction sous la forme d'un sac. Avec le bacille du choléra, les choses se passent plus lentement, si bien qu'il faut au moins une semaine pour que la gélatine d'un tube soit tout à fait liquéfiée. Si l'on emploie pour les cultures une gélatine concentrée, à 10 pour 100, la forme des cultures est très caractéristique ; il existe toujours à leur surface une rétraction de la gélatine sous la forme d'une bulle d'air, et la colonie se trouve au-dessous de cette bulle (voy. planche IV, les figures 5, 6 et 7 de cultures de bacilles en virgules comparées à celles des autres microbes). Si la gélatine employée est moins concentrée, ou si on l'expose à une plus haute température, la culture se développe plus vite et la gélatine est liquéfiée dans les tubes sous la forme d'un sac.

Si l'on pratique avec un fil de platine trempé dans une culture de choléra une strie surl'agar-agar gélatinisée obliquement, il se développe dans 24 heures sous la forme d'une bande saillante blanchâtre, transparente, bien limitée, tandis que ce liquide devient laiteux au-dessous de la strie; une colonie du bacille de Finkler serait dans le même temps tout à fait blanche et couvrirait presque toute la surface ; une culture du bacille en virgule du fromage se comporterait à peu près comme la culture du bacille en virgule, seulement elle ne serait pas aussi bien limitée et s'étalerait constamment à la surface de l'agar-agar. Sous une vieille culture du choléra, l'agar-agar devient brun, tandis que dans une vieille culture du bacille de Finkler la partie inférieure, liquéfiée, présenterait un précipité brun foncé.

Dans la gélatine liquéfiée, après 24 heures, on constate que les bacilles sont animés de mouvements très marqués. Pour les

•ioO CHOLÉRA.

bien voir, on place une gouttelette du liquide qui les contient, prise au bout du fil de platine, sur une lamelle qu'on applique sur l'excaTation d'une lame de verre servant de chambre humide au milieu d'une solution très faible de violet de méthyl à 1 pour 200. La lamelle doit être entourée de paraffine ou d'huile d'olive pour empêcher l'évaporalion. Les bacilles se colorent ainsi sans mourir, et nous avons pu les montrer aux élèves dans les démonstrations pratiques du cours et au laboratoire de l'Hôtel-Dieu. Leurs mouvements très rapides, qu'on voit à la température ordinaire ou en chuufîant la platine du microscope, sont oscillatoires, quelquefois analogues à ceux des spermatozoïdes. Les bacilles incurvés se contractent en rapprochant leurs extrémités et en diminuant leur courbure, en se retournant. Ils ont aussi un mouvement de progression et de reptation.

« Lorsque, dit Koch (1), un certain nombre de bacilles se sont amassés vers le bord du couvre-objet, en serpentant les uns à travers les autres, il semble qu'on voit danser un essaim de mouches, hors duquel viennent émerger des fils contournés en pas de vis et animés également d'une agitation très vive. »

L'un de nous a communiqué à la Société aiiatomique le premier résultat de ses recherches sur le développement et la morphologie des bacilles en virgule. Après 10 heures de culture sur l'agar-agar, à 36% on trouve des bacilles plus petits que le bacille tout à fait développé, mais qui ont déjà de la tendance à s'incurver (a, fig. 234). Si l'on fait, avec des bacilles, une culture dans la chambre humide en les inoculant sur une goutte de bouillon très faiblement colorée par une solution aqueuse de violet de méthyl B, placée sur un porte-objet excavé et entouré de vaseline, on trouve, après 15 à 20 heures, des bacilles ayant llj,,5 de longueur sur 0iJ,,4 à 0[j.,5 d'épaisseur. Le violet de méthyl se fixe surtout, à un moment donné, aux deux extrémités du bacille [b, c), ce qui a pu faire croire à l'existence de spores. Mais ces parties foncées sont mal limitées; elles sont mobiles, se rapprochent du centre et s'y fusionnent à mesure que le

(1) Loc. cit. Gazette médicale, n" 33, p. 390.

BACTÉRIES DU CHOLÉRA, odI

bacille graadit; puis elles se séparent en laissant entre elles une raie claire qui indique le commencement de la division. Le bacille peut garder cet aspect ou se diviser (voy. e, /', i, n, o, fig. 254). C'est immédiatement après cette division que les bacilles ressemblent le plus à une virgule (o,;;, q) ; ils offrent une concavité, une convexité, une extrémité plus eflilée que l'autre, et deux bacilles restent souvent ensemble, présentant la litïure d'un S; souvent aussi un seul bacille offre cette forme.

Les formes des bacilles dans les cultures, aussi bien que dans les liquides diarrbéiques, peuvent encore varier. Dans les cul-

Fig. 254. — Culture vivante colorée par lo violet de raéthyle.

a, 6, c, <7, formes que prenuent les biicilles dans leur développement et leur accroissement; g, i, f, leur segmentation; le. amas de liacilles; /, m, n, formes allongées et en virgule; o, p, q, bacilles qui sont restés unis après leur segmentation; r, s, t, u, v. filaments ondulés ; y, z, filaments segmentés en bacilles qui restent unis; l et 2, aspect des cultures sur gélatine.

tures plus anciennes sur l'agar-agar ou dans la gélatine sur des lames creuses, on rencontre des éléments en spirales {v, lo, x, y, fig. 2.d4) souvent plus gros que les bacilles en virgule. A côté de ces vrais filaments lisses, constituant un individu unique, il existe des pseudo-filaments formés par des bacilles disposés bout à bout. Les parties chromatiques du proloplasma de ces bacilles associés se voient aux extrémités des individus. Leurs courbures sont quelquefois peu marquées.

La forme en spirale a fait dire à Koch que son bacille en virgule est un intermédiaire entre le genre bacillus et le genre spirilliim.

Si Ton tente la culture de selles prises après les premières vingt-quatre heures ou plus tard, on est souvent obligé de faire plusieurs ensemencements successifs sur des plaques de géla-

CHOLÉRA

line avant d'avoir des colonies isolées et bien caractéristiques. La figure 255 représente des micro-organismes de deux espèces obtenus après le premier ensemencement que nous avons fait avec des selles d'une malade de la Pitié. Les uns sont caractéristiques et beaucoup plus petits que les autres, qui ont une plus grande affinité que les premiers pour la matière colorante. L'un de nous a prouvé que la forme des bacilles du choléra varie beaucoup suivant le milieu nutritif dans lequel il se développe. Dans certaines conditions et surtout si leur multiplication est empêchée, on obtient des spirilles ou de longs filaments ondulés à la place des bacilles. Les cultures faites avec ces filaments donnent des bacilles et des spirilles. Dans les recherches faites au laboratoire de Virchow, il a montré que le

Fig. 255. — Bactéries obtenues après la première culture de selles cholériques.

c, c, bacilles du choléra ; b, bâtonnets droits ; a, bâtonnets et filaments spiralés plus gros que ceux du choléra ; m, bactérie ayaut les extrémités plus foncées.

meilleur moyen pour avoir des filaments est de mêler à la gélatine 10 pour 100 d'alcool. On peut avoir ainsi des formes stables de filaments, en faisant des cultures successives sur la même substance ou en exposant les cultures à une température qui soit à la limite de la viabilité des bactéries. Si, au contraire, on place les cultures sur un milieu très favorable àleur développement, comme l'agar-agarà 36", il se développe des bactéries très courtes, ovalaires, un peu courbées toutefois (voyez a, b, fig. 254), et on arrive aussi à rendre cette forme stable par des cultures sur le même milieu. Si l'on inocule en même temps une première culture de filaments, une seconde de bacilles en virgule normaux, une troisième avec des bactéries ovales, sur la gélatine peptonifiée, on obtient trois cultures typiques à l'œil nu ; la première contient des filaments spiralés, la seconde des

BACTÉRIES DU CHOLÉRA

bacilles on \irgulo, la Iroisicmc des bactéries ovoïdes. En continuant ces cultures pendant quatre générations, on obtient des cultures identiques entre elles. Mais avec les spirilles comme avec les virgules ou les bactéries ovoïdes, on donne le choléra aux animaux. On voit qu'il existe un certain polymorphisme tenant non seulement au terrain, mais à la descendance ou liorédité de la forme des microbes.

Dans cette môme série de recherches, le processus de la destruction des bactéries a été étudié dans la chambre humide quelques jours après l'ensemencement. Les bacilles présentent alors à leur extrémité de petits corps kystiques, que Yirchow considérait comme une sorte de dégénérescence œdémateuse. Des formes analogues ont été décrites ultérieurement par Ferran (1) sous le nom de corps muriformes et par Ermengem (2). Ces cultures sont encore inoculables. Quelques jours après, on ne voit rien que les petits kystes. Ces cultures sont stériles, contrairement à ce que Ferran (3) a avancé. Quelques jours plus tard, on voit seulement un petit nombre de corps kystiques, mais seulement des granulations qui semblent avoir un mouvement propre. Mais il s'agit assurément d'un mouvement brownien. Elles se distinguent des bactéries par leur grandeur inégale. Plus tard, on ne voit rien autre que ces petits grains qui sont tout à fait stériles (4). On peut suivre le même mode de destruction des bactéries du choléra sur la gélatine et sur l'agaragar. Mais, sur cette dernière substance, il se montre aussi des spirales très épaisses, et il arrive souvent qu'on ne trouve, dans ime culture âgée de quelques mois sur l'agar-agar, rien que des bacilles déformés, difficiles à reconnaître, très peu nombreux et une masse de petits grains ronds; ces cultures ne sont pas stériles.

Les grains et les corps kystiques se colorent par l'aniline, mais d'une façon moins intense que les bactéries vivantes.

(1) Il parait probable, d'après le rapport de Ermengem publié dans le n» du 8 août 1886 de VUnion médicale, que les corps muriformes do Ferran sont des corps étrangers inorganiques.

(2) Recherches sur le microbe du choléra asiatique. Paris et Bruxelles, 1885.

(3) Analysé dans le livre de Ermengem.

(4) Baljes, Virchow's Archiv, toc. cil. et conférence berlinoise sur le choléra, 6 mai 1885.

tia4 CHOLÉRA.

Ilueppe [Fortschritte d. inediciii, 1885) a vu, dans des cultures sur la chambre humide, sur Tagaragar, des corpuscules rouds brillauts situés à l'extrémité des bacilles virgules ou entre eux qu'il regarde comme des arthrospores. Ces corpuscules ronds s'allongent eux-mêmes et forment des bacilles virgules d'après le procédé que l'un de nous a décrit. Les longs filaments que Hiieppe décrit comme quelque chose de nouveau avaient aussi été figurés par l'un de nous. La preuve physiologique que ces éléments soient en effet des spores n'est pas encore donnée.

Les bacilles virgules peuvent se cultiver sur d'autres substances nutritives. Koch a vu qu'ils se multiplient très facilement sur le linge humide et dans le lait, sans altérer sa couleur ni son aspect. Sur la pomme de terre cuite, les bacilles fructifient en constituant une couche de couleur brun grisâtre analogue à l'empois. L'un de nous les avait cultivés avec succès, à la température de 30° sur la viande, sur des œufs, dans le bouillon, sur des carottes, sur des choux, sur du pain mouillé. Les bacilles étaient vivants après 24 heures dans les selles, sur le fromage, sur des légumes et pommes de terre, dans le café et le chocolat, dans l'eau sucrée et dans le suc des fruits ; ils étaient morts après 24 heures sur des fruits, sur des légumes acides, sur la moutarde, les oignons, dans le vin, la bière et l'eau distillée. La température qui leur convient le mieux est comprise entre 30 et 40°; mais ils se multiplient très bien sur la gélatine à 20°. Au-dessous de 16°, ils ne se développent plus, ou bien ils s'accroissent très lentement, mais ils ne meurent pas et conservent leur vitalité première. Le froid ne les détruit pas. A 10° au-dessous de zéro, ils restent vivants, bien qu'inactifs ; mais si on les place ensuite dans de bonnes conditions de chaleur et de milieu nutritif, ils se multiplient à nouveau. Si, à la température ordinaire, mais surtout entre 18 et 25°, on place des liquides qui en contiennent sur la terre ou le linge humides, ils se développent très vite, de telle sorte qu'au bout de 24 heures ils sont prédominants sur les autres espèces. Mais, deux ou trois jours après, leur reproduction est entravée et cesse en raison des autres bactéries qui germent auprès d'eux. Cette expérience donne l'image de ce qui se passe pendant cette

BACTÉRIES DU CHOLÉRA. o'-i'-i

maladie dans les selles el à la surface de l'inleslin, où les bacilles disparaissent complètement quelques jours après le début de Tattaque cholériforme. Lorsqu'on effet Tintestin grêle est dépouillé de son épithélium et Irès enflammé, les liquides sécrétés mêlés avec du sang provenant d'bémorrhagies capillaires ou de diapédèse entrent en putréfaction, et on observe des symptômes d'intoxication analogues à ceux d'une septicémie.

Koch croit avoir trouvé des poisons chimiques dans le choléra ; Buchner, qui nie leur existence, a vu se produire de l'acide lactique dans les fermentations produites par les bacilles du choléra.

G. Pouchet (i) a extrait par le chloroforme, dans les déjeclions cholériques, une substance huileuse liquide douée d'un pouvoir to'cique extrêmement intense, s'oxydant très facilement à l'air et à la lumière, en même temps qu'elle se colore en rose puis en brun. Elle forme un chlorhydrate qui se dissocie facilement par l'élévation de la température ou dans le vide. Elle précipite par les réactifs généraux des alcaloïdes et réduit énergiquement le mélange de ferricjanure de potassium et de chlorure ferrique.

Villiers (2) a trouvé, dans les organes des cholériques, un alcaloïde dont le chlorhydrate donne des cristaux en aiguilles. Il en a trouvé 2 centigr. dans un cadavre. Cette ptomaïne injectée à un cobaye produisit un tremblement musculaire et des irrégularités de l'action du cœur. L'animal mourut au bout de quatre jours.

Les bacilles supportent pendant plusieurs jours la température de 45° ; mais ils sont tués à 50° au bout de quelques jours. Si l'on chauffe lentement jusqu'à 65° une culture de bacilles en virgule ou rapidement jusqu'à 75°, elle devient stérile.

L'un de nous a réussi à continuer des cultures sur l'agar-agar dans des tubes qui étaient restés exposés pendant un hiver tout entier à la température de Fair extérieur à Berlin. En renouvelant de temps en temps ces cultures et en choisissant pour cette opération les plus beaux jours, il a prouvé que les bacilles du choléra peuvent passer l'hiver à l'air libre pourvu qu'ils trouvent des conditions de nutrition suffisantes [Conférence berlinoise sur le choléra, mai 1885).

(1) Comptes rendus Ac. des se, 17 nov. 1884 et 20 janvier 1884.

(2) Comptes rendus Ac. des se., 1885.

oo6 CHOLÉRA.

Le bacille en virgule est aérobie ; sa culture se développe lentement sans air et se détruit au bout de quelques jours.

L'eau peut servir de véhicule aux bacilles en virgule qui y vivent bien un certain temps, mais elle ne renferme pas de substances capables de les nourrir, si bien qu'ils finissent par disparaître. Mais il n'en est pas de même dans les eaux stagnantes qui renferment des dépôts de matières organiques. Lorsque le niveau des eaux souterraines s'abaisse, les flaques d'eau se chargent davantage de débris de toute espèce, constituent des bouillons plus concentrés, et la pullulation des germes s'y opère avec plus de facilité. Les bacilles cultivés dans l'eau distillée meurent en 12 heures, tandis qu'ils peuvent vivre pendant sept jours et même davantage dans l'eau de boisson (Babes).

En fait de substances capables d'arrêter la formation des bacilles, Koch signale d'une façon générale les acides, mais cependant avec certaines exceptions, car ils fructifient par exemple sur les pommes de terre, et l'acide de ces aliments ne les gêne point. Mais l'acide gastrique est pour eux un poison. Il faudrait donc supposer, pour admettre que les bacilles arrivent dans l'intestin de l'homme, qu'ils sont déglutis dans une quantité assez considérable de liquide pour que ce dernier passe rapidement à travers l'estomac sans s'y arrêter et sans être modifié par le suc gastrique, ce qui arrive en effet communément, ou bien que des quantités d'aliments accumulés dans l'estomac déterminent les phénomènes de l'indigestion, c'est-à-dire un vice de formation du suc gastrique et ne soient pas imbibés par un suc gastrique normal. D'où la fréquence du début du choléra après une indigestion. Les mauvaises conditions de la digestion, le catarrhe de l'estomac, agiront de même.

La végétation du bacille en virgule est empêchée par l'alun k le camphre à l'acide phénique à l'essence de menthe poivrée à 5^, le sulfate de cuivre à ; ce dernier agent a donc une action assez puissante; la quinine à le sublimé ii Les bacilles, d'après les recherches de l'un de nous, ne se développent pas dans une gélatine qui contient de sublimé, d'acide phénique, 5^ ù ^ de sulfate de cuivre, ^ à

BACTÉRIES DU CUOLÉIU.

d'acide salicylique, à nrïïôïï thymol, d'iode, de brome, -j^ d'alcool, 4- de sulfate de quinine, d'acide acétique (1). (L'action de cet acide dépend beaucoup du degré d'alcalinité de la gélatine, celle-ci empêchant le développement des bacilles si elle est un peu acide.) Si l'on dépose une goutte d'huile de moutarde au fond de la cloche sous laquelle se trouve la plaque couverte de gélatine ensemencée, la culture ne se développe pas et ne renferme plus de bacilles vivants après 24 heures. L'huile de moutarde et les autres principes volatils déjà cités sont donc d'excellents désinfectants. Les essais faits avec la gélatine ont l'avantage de montrer comment les désinfectants se comportent vis-à-vis des bacilles qui vivent sur des milieux nutritifs favorables.

Dans les bouillons, additionnés de substances désinfectantes, les bacilles se détruisent beaucoup plus vite. Il faut surtout tenir compte de la désinfection sur la gélatine, milieu nutritif comparable aux aliments.

La dessiccation tue très rapidement les bacilles. Koch a étalé sur de la toile humide, pour s'en assurer, des déjections cholériques et du liquide intestinal provenant d'autopsies de cholériques. Des fragments de cette toile ont été desséchés pendant un espace de temps variable de quelques heures à quelques jours. L'examen et la culture de ces morceaux de toile ont toujours fait voir que les bacilles étaient frappés de mort complète. Il a enfoui des déjections cholériques dans la terre et les a fait sécher ensuite à la surface du sol sec ou humecté ; les cultures en sont restées stériles sur la gélatine. Il en conclut que les bacilles du choléra ne possèdent pas de spores durables comparables, par exemple, à celles du charbon, qui résistent, comme on le sait, à la dessiccation et peuA^ent, pendant des années, posséder en elles une vie latente qui se réveille lorsqu'elles sont dans de bonnes conditions de milieu. Les éléments décrits sous le nom d'arthrospores par llueppe supportent mieux la dessiccation que les bacilles. Sur l'agar-agar ils peuvent aussi supporter un certain degré de dessiccation (2). Ils

(1) Ces résultats sont clifTcrnnts de ceux de Koch et do Ermengcm parce que la gélatine est par elle-niômo un bon terrain de c\illuro pour les baclérics.

(2) Ceci {loc. cil.) a annoncé, il est vrai, qu'il avait découvert une forme de spo-

od8 choléra.

seraient par conséquent comparables, suivant Kocli, aux spirilles qui ne possèdent pas non plus de spores durables. Le meilleur moyen de les détruire est donc de dessécher les objets sur lesquels on les suppose répandus.

Les recherches que nous venons d'exposer établissent l'existence constante des bacilles en virgule au début du cboléra, et souvent, dans les cas foudroyants, à l'exclusion de toute autre bactérie. Koch les a cultivés et il a déterminé leur histoire naturelle. 11 les a rencontrés aussi en dehors de l'organisme, par exemple dans des flaques d'eau, dans les Indes, et il pense qu'ils sont en rapport avec la production de la maladie. Ces étangs servent à la fois de bain, d'eau de boisson et de réceptacle aux détritus de tout genre. Dans une épidémie locale, il a remarqué que l'épidémie a atteint les habitants des huttes voisines d'un étang pendant qu'il y avait beaucoup de bacilles, et que la décroissance de l'épidémie a coïncidé avec la disparition des bacilles dans l'eau de cet étang.

Mais il fallait prouver aussi que les bacilles ne s'observent jamais dans l'intestin en dehors des attaques du choléra. Koch, qui a examiné en Egypte, dans l'Inde et en Europe beaucoup de sécrétions intestinales dans les diarrhées, dans la dysenterie, dans toutes les maladies de l'intestin, pour voir si son bacille se rencontre en dehors du choléra, dit n'avoir jamais observé rien d'analogue comme forme des cellules et comme aspect des cultures. Dans ces derniers temps, les médecins militaires venus à Berlin pour s'exercer à la recherche des bactéries dans le laboratoire de l'office de santé, ont fait beaucoup d'examens des liquides intestinaux sans découvrir quoi que ce soit qui ressemblât absolument au komma-bacillus.

Cependant Slraus (1), clans une lecture faite le b août 1884 à l'Académie de médecine, a fait toutes ses réserves au point de vue de la spécificité du bacille en virgule de Koch. II a cité le docteur Maddox, de Londres, qui a rencontré un microbe en virgule dans un réservoir d'eau, et Malassez, qui a trouvé également des microbes en virgule dans une préparation de

ruiatiou des bacilles du choléra caractérisée par un reiifiemcnl du bacille virgule à une de ses extrémités et par de petits corps ronds ; mais il convient de conserver le plus grand doute sur cette question.

(1) Semaine médicale du 7 août 1884.

BACTÉRIES DU CHOLÉRA

dysenterie et dans le mucus vaginal de femmes atteintes de cancer de l'utérus et de leucorrhée.

Finlcler (I) a observé à Bonn plusieurs faits de choléra nostras et il a trouvé des bacilles en virgule qui ont, d'après lui, la môme grandeur que ceux de Koch. Il les a cultivés et a obtenu les mômes cultures. Toutefois la forme en virgule de ces bactéries est passagère, et si on les observe un certain temps, ils deviennent réfringents et offrent des spores à leurs extrémités. Ce bacille devient droit ou se courbe en virgule ou en spirale. II peut se développer des formes en S qui sont gonflées en leur milieu. Dans les selles qui n'avaient pas de bactéries eu virgule, Finkler a trouvé des cocci qui, cultivés, donnaient lieu à des bacilles en virgule. Il lui semble que ces cocci aient été des spores résistantes capables de reproduire des bacilles virgules. Klaman (2) a appuyé la manière de voir de Finkler. Lewis (3) a moniré que l'on rencontre, dans la salive, des bacilles courbés qui, au point de vue de la grosseur, ressemblent beaucoup aux bacilles du choléra.

Koch a répondu victorieusement (4) à ces différentes assertions. Pour caractériser une espèce de bactéries, il ne faut pas se baser uniquement sur ses caractères morphologiques et il faudrait bien se garder de considérer comme identiques deux bactéries qui auraient la même forme et les mêmes dimensions. On doit aussi tenir compte ds l'évolution, des modifications de forme qu'elle subit, et aussi de ses propriétés. Les plus importantes de ces dernières nous sont données par les cultures sur les différents milieux nutritifs. Par exemple les bactéries courbées de la salive ont une grande analogie de forme avec celles du choléra ; cependant elles sont plus grosses, moins obtuses à leurs extrémités. Mais si l'on compare les imltures sur la gélatine peptone neutre de l'une et de l'autre bactérie, on verra, comme l'a montré Koch, que les bactéries courbées de la bouche ne sont pas cultivables, contrairement aux bacilles du choléra. Cette différence suffit à elle seule pour écarter toute assimilation, car elle révèle des propriétés tout à fait distinctes, et il ne peut y avoir de similitude entre ces deux espèces de bactéries.

Pour ce qui est des bacilles dont Straus a parlé dans sa communication à l'Académie, nous ne pouvons rien dire, puisqu'on n'en a pas fait de cultures. Mais il faut bien savoir que la forme de bacilles courbés se rencontre dans la plupart des spirilles comme une phase de leur évolution ; lorsque ces spirilles se segmentent, les fragments conservent une forme incurvée, '■Il sorte que les bacilles incurvés sont fréquents dans la nature, aussi bien

(1) Finkler, Deutxcfie med. Wochcnsch., n" 3G, 1884.

(2) Cf. Tiigihlntt dir Nulurforschc:, p. 22.3, 188'i.

(3) The Lancel, 20 sppt. 1884, p.

(4) Si;niaine médicale, 1.3 novembre 1884 et Deutsche med. Wochenschvift, n" 45, 1884.

560 CHOLÉRA

clans les eaux que dans les liquides de l'économie. Nous en avons décrit un grand nombre dans la classification des espèces. Mais cette forme est loin de suffire à elle seule pour caractériser un scliizomycèle. Il faut encore que les dimensions de l'élément soient déterminées, que les phases de son développement soient bien suivies, suffisamment connues, et il faut y joindre la façon dont il se conduit dans les diverses substances nutritives.

Klamann a envoyé à Kocb. quelques-unes de ses préparations du choléra noslras, et ce dernier déclare n'avoir pu y trouver rien qui ressemblât à des bacilles courbés ou à des spirilles.

Pour ce qui est des cultures de Finkler et Prior, Kocb les critique à bon droit en montrant que, loin d'isoler les bactéries par le procédé qui a pour but de faire germer une colonie avec un seul micro-organisme, ainsi qu'on s'efforce de le faire en mêlant une parcelle extrêmement minime de la substance à étudier à de la gélatine qu'on étend ensuite sur une lamelle, Finkler et Prior ont tout simplement transporté les selles sur du linge mouillé ou des pommes de terre. Il en est résulté qu'ils ont cultivé successivement des bactéries mélangées et n'ont pu avoir de culture pure. Il critique aussi leur façon de comprendre et de déterminer les spores des bacilles. Il a eu à sa disposition une culture prétendue pure de Finkler et Prior, et en la soumettant à l'analyse par son procédé, Kocli y a constaté quatre espèces de bacilles difl'érents : 1° un bacille ne liquéfiant pas la gélatine, mais la colorant en vert; 2° un bacille court et droit ne liquéfiant pas la gélatine; 3° un bacille droit liquéfiant la gélatine; 4" un bacille de forme courbe liquéfiant la gélatine. Ce dernier, qui seul pourrait être confondu avec le bacille en virgule, en différait cependant par son inégalité et par ses diamètres plus considérables. Il faut en efl'et que ces bacilles soient desséchés, colorés et contractés parles opérations de déshydratation par l'alcool et de montage dans le baume, pour que quelques-uns d'entre eux aient la même apparence que les bacilles du choléra indien examinés vivants. De plus, cultivés sur la gélatine, ils la liquéfient beaucoup plus rapidement et en masse, si bien qu'en deux jours toute la gélatine du tube est devenue liquide. La forme de la culture, dans des tubes de gélatine, est aussi tout à fait différente de celle du choléra asiatique. Tandis que celle-ci donne un prolongement mince dans la gélatine du tube et une dépression artificielle, au lieu inoculé, la première s'étale à la surface de la gélatine et s'enfonce par une large dépression en forme d'outre (voy. fig. 26, planche IV).

Finkler a eu l'obligeance de nous envoyer, par l'intermédiaire de Mendelsohn, une préparation de ses cultures, et nous avons pu nous assurer, en la comparant avec celle du komma-bacille, que ses bacilles courbés étaient plus épais que ceux de Kocli. Dans ces derniers temps, Antonio Ceci,

BACTÉRIES DU CHOLÉRA

professeur à l'iiniversilé de Gônes, et Klebs (I) ont publié uu travail dont le résumé a été traduit par Firket à la Société médico-chirurgicale de Liège le 6 novembre 1884. Ils n'ont pas toujours trouvé des bacilles dans l'intestin. A. Ceci affirmait l'identité des bacilles en virgule du choléra asiatique et de ceux cultivés par Finkler et Prior dans le choléra nostras, mais il a reconnu depuis son erreur. Nous sommes au contraire convaincus que ces bacdies sont très différents. Klebs a observé la même forme spirillaire dans les selles d'un malade atteint de pneumonie (2). D'un autre côté, les recherches de van Ermengem sont tout à fait confirmatives des travaux de Koch, et il conclut à l'impureté des cultures de Finkler et Prior. Finkler et Prior, dans une récente publication (3), reconnaissent que leur bacille en virgule est différent de celui de Koch, bien qu'il s'en rapproche beaucoup par sa forme et par ses propriétés. D'après eux, leur bacille en virgule résiste plus à la dessiccation, et il est plus stable, plus résistant que celui de Koch. Ils l'ont retrouvé dans le sang des animaux auxquels ils l'avaient inoculé; les formes de ces deux bacilles cultivés dans le sang sont presque identiques. L'action pathogénique du microbe de Finkler se rapproche aussi beaucoup de celle du bacille de Koch, mais elle est moins forte. Ces auteurs admettent que leur bacille est la cause du choléra noslras.

Les bactéries que nous avons représentées dans la figure 2S3 sont prises dans une première culture de diarrhée, dans un cas de choléra indien ; les -cultures représentées dans les figures 2 et 26 de la planche IV proviennent d'un fait de choléra nostras de Budapest. L'un de nous a fait, en juillet 1884, l'autopsie d'un homme mort du choléra nostras dans son service de l'hôpital de la Pitié. Les bactéries très nombreuses qui existaient dans les selles et à la surface de l'intestin ne présentaient point la forme en virgule caractéristique. Il y avait une très grande quantité de bacilles, droits, longs ou petits, assez gros, et quelques longs bacilles un peu courbés. L'épithélium intestinal était desquamé et les bactéries avaient pénétré dans les glandes et dans les couches du tissu conjonctif de la muqueuse, qui en olfraient une assez grande quantité.

Expérimentation. — Il est difficile d'expliquer les phénomènes généraux du choléi\i, soit par la théorie hydraulique de

(1) liecUevches analomiqiies et expérimentales sur le bacille virgule du choléra asinlique, par Antonio Ceci, Edwin Klebs et li. van Ermengoni. Liôge, imprimerie Vaillant, 1884. Voir aussi le mémoire de Klebs, Correspondenz-Dlatt fûr schweizer Miztr, 1884.

(2) Noms n'avons rien vu dans les préparations de Klebs qui ressemblât au komma-bacillus.

(3) Forscliungen ûher Cholerabakterien, avec 7 planches et 8 gravures dans le loxie. Ergunzungshefte zuin Centralblall fur allgemcine Gesundheitspflege, Bonn,

CORNIL ET BABES. —

2" éd.

CHOLÉRA

Pacini, soit par l'urémie. Les phénomènes urémiques existent assurément; on doit penser aussi que l'absence de sécrétion de la bile accumule daus le sang des principes qui devraient être éliminés^ comme à l'état normal, par l'intestin. Mais comment expliquer l'arrêt de la circulation du sang dans les vaisseaux, cette sorte de paralysie de leurs parois contractées, l'état poisseux de ce liquide qui est loin d'être en rapport avec l'abondance de la diarrhée? Koch, Klebs, etc., font intervenir les poisons qui se développent dans l'intestin sous l'influence des micro-organismes et de la putréfaction et comparent ces accidents à une saprémie. Une expérience du docteur Richard parle en faveur de cette interprétation. En nourrissant des porcs avec des déjections de cholériques, ces animaux succombèrent au bout d'un temps variable entre quinze minutes et deux heures et demie. La mort était évidemment le fait d'un empoisonnement septique et non du choléra. En effet, le contenu de l'intestin d'un porc qui avait succombé fut donné à manger à un autre porc bien portant qui n'en fut point incommodé. Les chiens et les autres animaux pouvaient manger les déjections des cholériques sans inconvénient. Cette susceptibilité variable chez des races différentes se retrouve pour d'autres intoxications. Ainsi le porc est empoisonné par certaines saumures avariées, qui sont sans effet sur les chiens.

Pour compléter l'étude du choléra considéré comme maladie bactérienne, il restait à reproduire la maladie ou une lésion analogue chez les animaux. Koch a longtemps cherché, en vain, à donner le choléra à des animaux, aux souris qu'il avait emportées avec lui en Egypte et dans l'Inde, aux chats, lapins, singes, poules, cobayes, etc., en leur faisant avaler les déjections de cholériques ou les cultures de bacilles, en ayant soin même de déterminer d'abord un catarrhe intestinal pour les mettre dans de meilleures conditions de réceptivité. Les animaux des contrées atteintes de choléra n'en présentent jamais les symptômes. Koch donnait bien de la diarriiée en injectant des substances cholériques dans le sang et dans le péritoine, mais ce n'était en réalité pas le choléra.

INicati et Rielsch, de Marseille, ont réussi à produire le choléra en injectant directement le virus cholérique dans le duo-

BACTÉRIES DU CHOLÉRA

(lénum, après avoir lié au préalable le caaal cholédoque (1). A. Ceci (2) a obtenu le môme résultat. Koch (3) et van Ermengem (/oc. c^V.jont répété cette expérience sans lier le canal cholédoque, en injectant, dans le duodénum, une très faible quantité de la substance virulente, à peine la centième partie d'une goutte de liquide de culture. Presque tous les animaux de Ermengen ont succombé dans l'espace d'un jour et demi à trois jours. La muqueuse intestinale congestionnée contenait une grande quantité de bacilles en virgule qui s'y étaient multipliés. La petite quantité du liquide employé exclut l'idée d'une intoxication concomitante par des produits septiques. Nous avons aussi, de notre côté, fait au mois de novembre 1884 les mêmes injections dans l'intestin de cobayes et de chiens, avec du liquide de culture pure. Un lapin à qui nous avons injecté de ces bacilles dans l'intestin n'a rien éprouvé ; cinq cobayes inoculés de la même façon n'ont pas été malades, tandis que deux autres sont morts le second et le troisième jour avec une tuméfaction de la muqueuse intestinale, et un liquide riziforme contenant des bacilles comme dans une culture pure. Les souris à qui on injecte les bacilles en virgule deviennent malades et peuvent mourir douze heures après l'inoculation. Elles présentent alors des bacilles en virgule dans le sang. Doyen et Chantemesse ont continué ces recherches au laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté. Us ont réussi d'abord sur le cobaye et le chien (Société de biologie, séance du 13 décembre 1884), mais leurs expériences ultérieures ont donné des résultats variables.

Bochefontaine [Comptes rendus^ 1884, t. XCIX, n" 20) a avalé des pilules contenant des déjections cholériques. H a éprouvé des vomissements et du malaise, mais sans gravité. Cet exemple a été suivi par Klein et Balfour, qui ont avalé des cultures pures du choléra. Le résultat négatif de l'expérience était à prévoir d'après ce que nous savons sur l'action destructive du suc gastrique vis-à-vis des bacilles du choléra, surtout lorsque ces derniers sont en contact intime et suffisamment prolongé avec la

(1) Communication à l'Acadoraic de médecine, 1884. D'autres expériences des mùdecins de Marseille sont rapportées dans leur publication de la fleywe de médeiiite, juin 188.» et de la Heuiit; Wliygièni:, 1885.

(ï) Sur l'éliologie du choléra asiatique. Liège, traduction de Firkct, 1885.

(^) Semaine médicale, n" 40.

CHOLÉRA

muqueuse stomacale. Bochcfontaine s'est aussi injecté, dans le tissu sous-cutané du bras, du virus cholérique, et il a vu survenir une rougeur œdémateuse de la peau sans réaction générale. L'inoculation n'a jamais réussi à donner le choléra. On n'a pu le reproduire qu'en faisant pénétrer les bacilles dans l'intestin.

Koch (1) a obtenu des résultats constants sur les animaux. On introduit d'abord avec une sonde œsophagienne une solution de soude à 5 pour 100 dans l'estomac. Vingt minutes plus tard on injecte dans l'estomac 10 centimètres cubes d'un bouillon qui contient des bacilles virgules. Immédiatement après on injecte à l'animal de la teinture d'opium dans la cavité abdominale h. la dose de 1 centimètre cube par 200 grammes du poids de l'animal. Les animaux sont narcotisés par ce procédé pendant une demi-heure. Le lendemain les animaux sont malades, leur poil se hérisse, les extrémités inférieures s'affaiblissent et au bout de un à trois jours ils succombent. A l'autopsie, on trouve un ballonnement de l'intestin grêle^ qui est rempli, comme le cœcum et l'estomac, d'un liquide alcalin incolore, floconneux, constituant une culture pure du bacille virgule. Cette expérience a réussi sur 85 cobayes. Du reste, il faut dire que le traitement par la solution de soude et par l'opium les rend aussi plus sensibles à l'action d'autres bactéries. Ainsi le bacille de Finkler et celui de Denecke produisirent également une action pathogène, mais h un moindre degré et on observa une série de symptômes qui ne se rencontrent pas dans le choléra • expérimental. Les bacilles de Finkler, par exemple, produisent dans ces conditions une véritable putréfaction qui se caractérise par l'odeur nauséeuse du contenu de l'intestin; quant à la thérapeutique, on a reconnu que de fortes doses de calomel ou de naphtaline pouvaient seules prolonger un peu la vie des animaux.

Doyen (2) a répété ces expériences en montrant que l'opium n'était pas nécessaire pour donner le choléra et qu'il suffisait d'injecter, au lieu de teinture d'opium, de l'alcool sans opium pour obtenir le même résultat que Koch,

(1) Seconde conféreuco berlinoise sur le choléra, -4 mai 1885.

(2) Thèse de Paris, août 1885.

BACTÉRIES DU CHOLÉRA

Étiologie. — Koclî croit que c'est surtout Teau qui sert ;ï la propagation du choléra. Marcy (Académie de méd.) et Brouardel (conférence de la Sorbonne, 14 mars 1885) ont aussi insisté sur le danger de l'eau de boisson contaminée. Ce sont les selles, le linge des cholériques qui infectent l'eau. L'eau de boisson ou celle employée dans la cuisson des mets ou dans le lavage des appartements finit par en contenir. Tout ce qui nous entoure est souvent souillé. Mais les choses desséchées, la poussière transportée par le vent, ne peuvent être la cause de l'infection. C'est l'homme qui propage toujours le choléra, bien que les bacilles puissent vivre en dehors de l'homme dans l'eau stagnante, à la surface des légumes, au pourtour des habitations. Il leur est beaucoup plus difficile de se développer dans les fleuves et les eaux à grand courant. C'est ainsi qu'on comprend le rapport de l'intensité du choléra avec les variations de la hauteur de la nappe d'eau souterraine. Pettenkofer s'est efforcé de montrer que si la nappe d'eau s'élève, le choléra diminue, et réciproquement. Celte influence, qui s'est produite à Munich, ne s'est pas montrée dans d'autres localités. Mais pour tenter l'explication des variations de la gravité, de la durée des épidémies, suivant la nature du sol, les lieux, etc., il est bon de faire intervenir les opinions de Pettenkofer. Suivant lui (1) les questions de localités et de durée de l'épidémie sont intimement liées : i" aux propriétés physiques du sol (perméabilité); 2° à la quantité d'eau qu'il contient; 3° aux matières organiques en putréfaction qu'il renferme.

Certaines des observations de l'un de nous, comme par exemple la viabilité des bacilles dans l'eau, l'expérience que les bacilles peuvent être soumis en cultures successives en plein air à la température de tout un hiver, l'influence nocive des bactéries de la putréfaction sur les bacilles du choléra, ont bien été mises en relief par Virchow (2). Le développement des microbes du choléra est lié comme on le voit à une foule de conditions. Des recherches ultérieures concernant la nappe d'eau souterraine, l'eau potable, le linge donneront sur cette question, des éclaircissements définitifs.

(1) Seconde conférence berlinoise sur le choléra, niai 1885.

(2) Seconde conférence berlinoise sur le choléra, mai 1885.

CHOLÉRA

Suivant Kocli, les mesures pratiques à prendre contre le choléra sont les suivantes :

1» Les mesures qui délruisent directemenl les matières infectieuses : désinfection des selles, destruction ou désinfection à fond du linge, etc.

2° Les mesures sanitaires pour éloigner les substances infectieuses des habitations : canalisation, approvisionnement de bonne eau potable et ménagère, etc.

3° Faire exercer sur la population un contrôle par des personnes compétentes pour diagnostiquer les premiers cas le plus vile possible et pour étouffer l'épidémie au berceau. Il faut isoler les malades, ou au moins il faut agir de manière qu'une importation du principe contagieux d'un endroit à un autre soit impossible. 11 faut abandonner les maisons envahies, c'est-à-dire en faire sortir et surveiller les habitants qui sont en bonne santé.

4° Instruire le public. Cette instruction doit contribuer à rassurer la population. II faut appeler l'attention du public sur les dangers qui résultent d'une nourriture malsaine, par exemple des aliments crus, de l'eau de puits non bouillie, et il faut surtout prémunir le public contre l'usage du linge souillé.

Il n'est pas toujours possible de découvrir le point de départ du choléra, mais son introduction dans l'Europe a toujours coïncidé avec des pèlerinages, des mouvements de troupes, etc., et il est toujours venu du delta du Gange, et en particulier du sommet du delta qui est sa patrie. La partie inférieure du fleuve est en effet inhabitable en raison de sa configuration géographique, et de la gravité des fièvres intermittentes. Une autre partie de cette contrée possède une population très dense. Audessous de cette région, les eaux stagnantes des bords du Gange sont infectées de déjections de tout genre et -présentent des conditions exceptionnellement favorables pour le développement du choléra. C'est précisément à cette limite de la partie habitée que le choléra est endémique, et c'est de là, c'est-à-dire du Bengale, qu'il nous vient toujours. Dans cette partie du delta du Gange, les eaux couvrent presque la terre. Quand on bâtit une maison, on prend de la terre pour élever le niveau du sol, et la maison se trouve entourée de flaques d'eau. Une température élevée est nécessaire pour que les bacilles vivent dans l'eau, et ils ne pourraients'acclimaterdansun climatfroid. L'assainissement du sol tend à les faire disparaître, et le drainage pratiqué autour de Calcutta a diminué le choléra dans une grande proportion.

A.NATOMIE PATHOLOGIQUE DU CHOLÉRA

Anatomie pathologique du choléra. — Nous ne nous arrêterons pas longtemps sur les lésions anatomiques déterminées par le choléra, parce qu'elles sont bien exposées dans les nombreuses descriptions qu'en ont faites Cruvcilbier (Atlas, 14° liv.), Virchow, Renaut et Kelsch (1), Cornil et Ranvier (2), Straus (3), etc. Les cadavres d'individus morts pendant la période d'algidilé conservent une chaleur très intense après la mort, et cette température peut même monter jusqu'à 40, 41 6142° plusieurs heures après la mort. Les cadaATes ne se putréfient pas rapidement. Comme on peut, par autorisation spéciale de la préfecture de police, pratiquer les autopsies très peu de temps ou immédiatement après la mort, on n'a pas à redouter une putréfaction post mortem dans l'analyse histologique des lésions. A l'ouverture du ventre, dans les 24 premières heures de la maladie, le péritoine présente un état poisseux et muqueux tout particulier de sa surface. L'intestin, très congestionné, offre une couleur rosée superficielle analogue à celle de l'hortensia. La muqueuse de l'intestin est remplie par un liquide séreux ou crémeux. La congestion de la surface muqueuse s'accompagne d'une psorentérie marquée par la saillie que forment les follicules clos et par une injection très prononcée des vaisseaux que contiennent les follicules isolés et la périphérie des plaques de Peyer. Ces lésions, visibles à l'œil nu, sont à peine appréciables dans les attaques du choléra foudroyant terminé par la mort en quelques heures, tandis qu'elles sont très évidentes pendant la période de réaction où l'on observe souvent une tuméfaction des follicules, des érosions et des ulcérations (Bouillaud, Cruveilhier).

Les villosités et la surface de la muqueuse sont dépouillées de leur épithélium dont les cellules désintégrées constituent le liquide laiteux et les grains riziformes qui nagent dans les selles caractéristiques du choléra. Cette desquamation très abondante des cellules a été vue par tous les observateurs qui ont examiné au microscope, depuis les premières épidémies de ce siècle.

(1) Progrès médical, 1873.

(2) Manuel d'/iislol. path., t. II, 2" éd., p. 529.

(3) Mémoire en commun avec Roux, Nocard otTliuillier, Archives de pl^ysiologie, 1848 et Progrès médical, n»» 18, 50 et suivants, I8Si et 1885.

CHOLÉRA

Elle avait été contestée à tort par Cohniieim. Les selles rendues par les malades pendant la vie, de môme que le liquide intestinal, quand il est en abondance dans l'intestin après la mort, présentent des caractères tout à fait spéciaux au choléra. Ces selles sont aqueuses, sans odeur, ou d'une odeur fade, et contiennent en suspension des flocons grisâtres ou blanchâtres. Elles se séparent, pendant le repos, en laissant tomber une partie opaque et blanchâtre au fond du vase, tandis que la partie supérieure du liquide esta peine louche. Neutres ou légèrement alcalines, elles contiennent une très faible proportion de sels (1 à 2 p. 100) qui sont du chlorure de calcium, du carbonate d'ammoniaque, des sels de potasse et un peu d'urée. Elles ne sont pas albumineuses. Les selles que l'on observe au début de l'invasion du choléra, pendant le premier et quelquefois le second jour, sont tout à fait privées de bile. La sécrétion biliaire paraît absolument suspendue, comme la sécrétion urinaire, pendant la période de l'algidité.

Lorsqu'on examine, au microscope, le liquide des selles ou de la surface de l'intestin pendant une autopsie faite peu de temps après la mort, on trouve une grande quantité de cellules épithéliales libres, cylindriques ou un peu tuméfiées, granuleuses ou hyalines, dont les noyaux ne se colorent pas toujours et qui sont mortifiées.

D'après l'observation de Koch, la partie de l'intestin grêle qui renferme le plus de bacilles virgules et qui est le plus altérée dans le choléra est la partie inférieure de l'iléon. Tel est aussi le résultat de nos recherches personnelles. Cependant Doyen a observé, dans une autopsie, une quantité relativement considérable de ces micro-organismes dans la partie supérieure du jéjunum.

S'ils pénètrent, comme cela est à peu près sur, par l'estomac, c'est à la partie supérieure du jéjunum qu'ils devraient se multiplier tout d'abord, mais il est certain aussi que le mouvement des liquides les entraîne toujours à l'extrémité inférieure de l'iléon oi^i ils doivent s'accumuler.

Les bacilles virgules pénètrent, à la faveur delà desquamalion de l'épithélium des villosités, dans les couches profondes de la muqueuse, dans les glandes et dans le tissu conjonclif qui

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CHOLÉRA. o69

les entoure. On peut s'en assurer facilement sur les coupes colorées de la muqueuse.

bv jr^

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Fig. 250. — Bactéries du cliolcra en culture pure (1500 diamètres). 6i', bacilles en virgule ; s/;, filameut oudulé.

L'un de nous (1) a fait des préparations de 8 cas de choléra

Fig. 237. — Coupe d'une partie de l'appendice cœcal dans un cas de choléra.

Il, surface de l'intestin montrant diverses espèces de i)actéries ; s, tissu superficiel devenu Iij alin avec des espaces contenant uni! quantité de petits hacilles ; ye, glande en tube montrant un état liyalin de ses cellules épitliéliales ; les bactéries pénètrent dans une fente comprise entre les cellules épithélialcs et la membrane basale de la glande; Ir, tissu réticulé situé dans la profondeur de la muqueuse. Grossissement de 300 diamètres.

dont l'intestin avait été bien conservé dans Talcool^ depuis la

(I) Société royale des médecins deBudapest etOroosi hetilap, nodu 31 août 1884.

CHOLÉRA

dernière épidémie. 11 s'est servi de petits fragments conservés pour l'examen histologique. Les coupes de l'iléon ont été faites près de la valvule iléo-cœcale, au niveau du processus vermiforme et dans les glandes lymphatiques. Le plus grand nomijre des bacilles virgules siégeaient auprès de la valvule iléo-cœcale et au commencement du processus vermiforme. Dans les cas les plus récents, on les trouvait à la surface de l'intestin dépouillé de l'épithélium.

La surface de l'intestin est enflammée et se colore comme les tissus hyalins (5, fig. 257). Les flbres superficielles du tissu conjonctif et les cellules sont parfois devenues pâles, comme si elles avaient été traitées par la potasse. Dans les glandes, on trouve encore des cellules mais elles sont souvent détachées.

Dans des faits où la maladie remonte déjà à trois ou quatre jours, la lésion de la muqueuse est plus prononcée. Les cellules des glandes sont détachées, confluentes, vitreuses [çe, fig. 257); leurs noyaux ne se voient plus. Il y avait aussi une grande masse de fins bacilles rectilignes, non seulement à la surface de la muqueuse, mais dans les grandes vacuoles du tissu conjonctif, au-dessous de la surface, dans un tissu devenu vitreux. On trouve aussi parfois des bacilles en virgule, mais ils sont pâles et difficiles à colorer. Ils existent surtout dans les glandes. Les lésions de la surface sont très prononcées.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est la lésion hyaline ou muqueuse des cellules glandulaires dont les noyaux ont disparu. On trouve en même temps beaucoup de cellules en voie de division indirecte. Il existe aussi une masse colossale de cellules de Ehrlich dans les villosités, et surtout au-dessous des glandes où elles forment une couche épaisse {cr, fig. 258). Dans cette figure, on voit de nombreux bacilles virgules à la base des cellules épithéliales hyalines des glandes (eu). Plus tard encore, on ne trouve plus de bactéries^ mais il se développe une inflammation intense de la muqueuse pendant la réaction inflammatoire avec état typhoïde.

Tandis que les bacilles du choléra sont simplement disséminés, sans zooglœes, les bactéries qui se développent pendant l'état typhoïde et pénètrent dans la muqueuse sont grosses,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CHOLÉRA. 571

courtes, avec des extrémités arrondies, et forment des îlots (1).

Dans l'intestin des cholériques, la muqueuse est plus ou moins nécrosée, et laisse pénétrer dans son tissu'mortific diflérenles espèces de micro-organismes. MJM. Kelscli et Vaillard ont insisté dans un mémoire publié dans les Archives de physiologie (n° du 15 mars 1885)^ sur les lésions nécrosiques des

Fig. 258. — Coupe de la partie inférieure de l'intestin au niveau d'une glande de Lieberkulin

dans le choléra.

Cl', cellules épiihéliales tuméfiées et hyalines de la glande. Entre les cellules et le tissu réticulé de la muqueuse on voit une quantité de bacilles en virgule. La muqueuse renferme beaucoup de cellules granuleuses de Ehrlicli, cr.

cellules et des faisceaux fibreux de la muqueuse intestinale dans les faits de choléra ayant duré une huitaine de jours. Ils ont vu, en même temps que ces nécroses, l'infiltration par des leucocytes et des hémorrhagies interstitielles par places, accompagnées de thromboses vasculaires, comme cela a lieu dans les inflammations intenses avec mortification des éléments des tissus.

(I) Les bactéries qui vivent en si grande abondance à la surface delà muqueuse intestinale normale s'introduisent très facilement dans le tissu conjonctifde la muqueuse pour peu que son épilhélium soit partiellement desquammé. H est possible même qu'elles pénètrent à l'état normal dans l'intérieur des glandes en tube et dans les follicules lymphatiques.

Ainsi Uibbert [Deulsch viecl. Woch., 1885, n" l.S) a souvent trouvé, dans les parois de l'appendice idéo-cœcal du lapin, h l'état normal, des bactéries semblables h celles des selles. Ces bactéries se trouvaient dans Tépitliélium des glandes en tube et dans les follicules clos. Dans ces derniers, elles étaient plus nombreuses, mais plus pàlcs du côté de la tunique muqueuse que du côté de la surface de l'intestin.

CHOLÉRA

Dans un cas, l'un de nous a vu, dans la partie mortifiée, de grandes bactéries rondes en zooglœes.

D'après les recherches de Koch et de tous les auteurs qui ont analysé récemment les lésions du choléra, les bacilles virgules ne franchissent pas les couches de la muqueuse intestinale et ne se retrouvent ni dans le rein, qui est l'organe le plus souvent altéré, ni dans les urines ni dans le sang.

Le rein présente presque toujours, en effet, à l'exception des cas foudroyants, d'après les travaux antérieurs à l'épidémie actuelle, une néphrite parenchymateuse aiguë caractérisée par les lésions des cellules et par les sécrétions intratubulaires qui aboutissent à la formation des cylindres hyalins. Straus et ses collaborateurs, qui ont très bien décrit ces altérations, les rapportent à la nécrose de coagulation.

L'un de nous a fait des inoculations sur des plaques et dans des tubes avec de petits morceaux d'organes de cholériques et il a obtenu diverses espèces de bactéries dont certaines liquéfient la gélatine et présentent la forme courbée; mais on peut les distinguer des bacilles en virgule. L'un de ces microbes ressemble au staphylococciis aurem et il est pathogène pour les souris qu'il tue avec des symptômes de septicémie. Les autres ne produisent aucune maladie chez les animaux. Nicati et Rietsch (1) ont produit chez les animaux des symptômes d'intoxication rapide et la mort en injectant dans les veines du sang de cholérique. Peut-être s'agissait-il de micro-organismes analogues contenus dans le sang, mais il est probable que ce liquide contenait seulement un poison chimique.

Les bacilles eu virgule se colorent bien à l'état frais, surtout si on emploie pour faire des préparations une culture de 24 heures dans la chambre humide. On étale la goutte du bouillon cultivé dans la chambre humide sur plusieurs lamelles et on la colore ensuite à l'état de semi-dessiccation, avec une solution faible aqueuse du violet de méthyle B. Apres la dessiccation complète, les bacilles sont difficiles à colorer ; ils sont alors plus minces et on voit moins bien leur structure. On les colore alors dans un bain de solution aqueuse de. fuchsine sous

(I) IKevue de médecine, juin 1885.

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE DU CHOLÉRA. !)73

une cloche humide pendant 24 heures, on h)S lave un peu à l'eau distillée, on les dessèche et on les monte dans le baume. Pour bien voir les bacilles dans les coupes de l'intestin, on procède de la môme manière, seulement il est bon d'échaufler aussi le bain de fuchsine contenant les préparations : après la coloration, on lave les coupes dans l'eau distillée contenant une goutte d'acide acétique, on déshydrate dans l'alcool et on enferme dans le baume après avoir éclairci par l'huile de cèdre.

Emmerich (1) prétend avoir (rouvé dans les organes internes d'individus morts du choléra de petites bactéries allongées et pathogènes qui se développent sur la gélatine sous forme d'une tache blanchâtre lisse ne liquéliant pas la gélatine et qu'il regarde comme la cause de la maladie. Mais sa méthode de culture est défectueuse. Il inocule en effet, sur des milieux nutritifs, dans des tubes, des parties d'organes, et ensemence ensuite des plaques de gélatine avec les cultures développées dans ces tubes. Il est probable que par ce procédé il a introduit primitivement des germes étrangers, ou des bacilles de putréfaction qui se trouvaient dans les organes, ou qui sont tombés dans le tube au moment de l'opération, ou des bactéries ayant pénétré dans les couches de l'intestin dépouillé de son épithélium ou nécrosé, et par là dans les organes. Tel était peut-êtra le mode de pénétration du slaphj'lococcus auréus signalé plus haut. Rien ne l'autorise à penser que les bactéries qu'il a cultivées ainsi soient la cause du choléra. Nous nous sommes convaincus au contraire que les parties d'organes tout à fait frais, ensemencées sur des substances nutritives, ne donnent habituellement lieu à aucune culture, et que si par hasard il se développe alors des bactéries, ce sont presque toujours des espèces diverses non pathogènes. Buchner et Emmerich, dans une publication récente, affirment, d'après les observations prises dans le choléra de Naples, que les bactéries qu'ils ont décrites sont réellement la cause du choléra. Ces bactéries sont en effet pathogènes et donnent aux animaux une gastro-entérite foudroyante. Mais ce dernier travail ne nous parait pas concluant, car ils n'ont pas vu leurs bactéries dans les coupes des tissus altérés.

Doyen, en examinant de nombreuses coupes du rein et du foie très bien conservées, provenant d'autopsies faites très peu de temps après la mort, colorées au violet de méthyl, a reconnu diverses espèces de bactéries dans les vaisseaux sanguins. Il y avait des microcoques, des bâtonnets et quelques bacilles semblables aux bacilles virgules. Nous avons vu plusieurs de

(I) Deutsches med. Wochemchrift, 1884, ii" 50.

CHOLÉRA

ses préparations. On peiiL en inférer que, dans la période de réaction typhoïde, des micro-organismes contenus dans l'intestin peuvent passer dans le sang et s'arrêter dans certains organes. Nous savons d'ailleurs, par les travaux de Brieger et de Bienstock, que l'intestin contient à l'état normal des bactéries très nocives. Ces bactéries entrent pour une part dans l'intoxication générale septique et complexe qu'on observe dans le choléra.

Fodor [Archiv f. hyg., II, p. 257-280) a donné une statistique qui démontre bien l'influence de l'encombrement sur la production de la maladie.

Dans les chambres habitées par une seule personne, il meurt du choléra 61 pour lOOOU. Dans les appartements qui logent de une à deux personnes par chambre, il meurt 131 pour 10000. Dans les logis oi^i il y a de deux à quatre personnes par chambre la mortalité est de 219 pour 10000, et lorsqu'il y a plus de quatre personnes par chambre, la mortalité est de 327 p. 10000. La même proportion s'observe pour la variole.

La mortalité par maladies infectieuses est plus grande dans les maisons qui n'ont qu'un étage et pas de caves. La mortalité est plus petite dans les maisons qui ont plusieurs étages et des sous-sols ou caves non habitées.

De ces recherches, on peut conclure aussi que ce sont les personnes vivant dans l'aisance qui échappent le plus facilement au choléra.

Bien qu'il y ait encore nombre de points obscurs dans Tétiologie et la pathogénie du choléra, comme par exemple le début si brusque de l'épidémie, l'immunité de certaines villes, la durée et la fin des épidémies ; bien qu'il y ait nombre de constatations à vérifier de nouveau, et quoique le mode d'introduction du virus ne soit pas complètement élucidé, nous considérons comme exacte la conception de cette maladie donnée par Koch.