PNEUMONIE KU13É0L1QUE

Crooke {The Lancet, 3 mars 1883) a trouvé des bacilles de 25 [x de longueur sur 2 à. 3 (X d'épaisseur dans le mucus nasal et dans le tissu enflammé du cou. Roth [Munchen intellig. Bl. i, 1833) dit avoir donné à des poules, avec l'épiderme desquamé d'un scarlatineux, une maladie caractérisée par de l'oppression et une inflammation ulcérative des paupières. Stickler {New York med., 24 mars 1884) croit avoir découvert le vaccin de la scarlatine en faisant passer le virus scarlatineux par le cheval et le veau à qui il aurait donné une espèce de scarlatine par l'inoculation du sang d'un homme atteint de cette maladie. Les animaux, cheval, lapin et chien, présentaient une éruption avec desquamation, trois jours après avoir été inoculés, et leur sang montrait des corpuscules brillants situés sur les globules blancs. Il a inoculé, avec cette desquamation, un homme chez qui il survint une tache rouge. Le même individu, inoculé avec la scarlatine humaine, ne gagna pas pas la scarlatine.

Nous avons examiné les coupes de la peau de personnes atteintes de scarlatine pendant l'éruption, sans y découvrir de bactéries.

On trouve cependant des bactéries, ainsi que nous l'avons déjà dit, dans l'urine des scarlatineux, pendant les premiers jours de la néphrite albumineuse dont ils sont si souvent atteints.

Dernièrement Babes a pu constater constamment, dans des produits inllammtoires consécutifs à la scarlatine, des streptococci qui ressemblent beaucoup à ceux du pus. Parfois on réussit à cultiver ce microbe en inoculant le liquide qui provient des taches rouges de la scarlatine. Dans une observation où les ganglions lymphatiques du cou étaient le siège d'une infiltration purulente, il y avait un petit bacille saprogène court, ne liquéfiant pas la gélatine, et qui tuait les souris en donnant lieu à la formation de nodules inflammatoires.

Bokai {(h'vosi hetilap, i882 et 1885) a étudié avec grand soin les diverses espèces d'arthrite scarlatineuse. Celle-ci est tantôt séreuse, tantôt purulente. Dans le liquide purulent de plusieurs de ces arthrites, l'un de nous a trouvé des masses de microbes ronds en chaînettes. Certaines de ces arthrites sont purulentes dès leur début et contiennent aussi des bactéries. Ces inflammations purulentes articulaires s'accompagnent généralement d'accidents graves tels que la diphthérie, le phlegmon du cou, et sont la marque d'une pyémie généralisée.

Rougeole. — L'un de nous (1) a communiqué, en 1880, à la Société royale de médecine de Dudapeslh, les résultats de ses recherches sur la rougeole et surtout sur la pneumonie qui se développe souvent à la suite de cette

(1) Babes, Ailatok a kanyaro és a kangaros tûdoloô koroklanâhoz {Orvosi hetilap), l«8l. Voyez aussi Cornil et Bat)es, Archives de physiologie, 15 aofit 1883.

C22 FIÈVRES ÉRUPTIVES

maladie. Dans un grand nombre des cas de rougeole, loul à fait au commencement de l'éruption, la sécrétion catarrhale du nez, de la conjonctive et des bronches, le sang pris dans la peau affectée d'érylhème, avec toutes les précautions nécessaires pour les recueillir à l'état de pureté absolue, ont été étendus sur les lamelles minces et ensuite desséchés. Ces lamelles ont été traitées par le violet de méthyle 5B. En examinant le sang, on voit que les leucocytes sont un peu plus nombreux qu'à l'état noj'mal ; mais de plus on y trouve presque toujours un assez grand nombre de microbes ronds, d'un diamètre de 0(/.,6, très souvent liés deux par deux (en 8) ou en petites chaînettes et alors un peu aplatis, sans mouvements, très brillants et qui se colorent difficilement. Quelquefois, surtout dans les cultures avec une goutte de gélatine dans une chambre humide, dans lesquelles les bactéries se sont multipliées, on en observe deux unis en 8 {diplococcus), ou en petits chapelets. Dans un cas, le sang renfermait, auprès de ces bactéries, quelques bacilles très courts, de la même grosseur.

En examinant, d'après la même méthode, les sécrétions nasales et conjonctivales, on y trouve un nombre immense de bactéries d'une grandeur et d'une forme qui correspondent à celles du sang. Auprès de ces bactéries, il y a du mucus, quelques cellules muqueuses, des cellules épithéliales avec des cils vibratiles, et enfm quelques autres bactéries. En comparant cette sécrétion nasale avec celle d'un coryza ordinaire, on peut constater, dans ce dernier, beaucoup de formes différentes de bactéries, un peu allongées en général, plus grandes, une espèce de zooglœe formée par des grains très fins, et enfm beaucoup de bacilles de grandeurs différentes. Dans les crachats des enfants atteints d'une bronchite rubéolique, on observe la même forme de bactéries rondes, ou sous forme de 8,

Sur les coupes d'un fragment de la peau pris sur le vivant, au second jour de l'éruption, nous avons constaté une diapédèse de cellules lymphatiques dans les papilles et dans l'épiderme. Il y avait aussi quelques cellules du corps muqueux de Malpighi en voie de division indirecte par kariokinèse. Sur les coupes colorées par la safranine de la fabrique de Bàle, nous avons vu quelques microcoques dans les capillaires dilatés des papilles et autour d'eux. Mais nous n'avons pas réussi à les colorer par les violets d'aniline.

Pneumonie rubéolique. — C'est surtout dans la pneumonie, à la suite de la rougeole, qu'on trouve une masse étonnante de microbes semblables à ceux que nous venons de décrire.

C'est un type de pneumonie catarrhale. On suppose qu'elle est presque toujours secondaire, qu'elle se développe à la suite d'une inflammation des bronches et des bronchioles, et que

PNEUMONIE RUBÉOLIQUE.

cette origine est la cause de la disposition lobulaire de la pneu monie. Les parties du poumon atîectécs appartiennent surtout il la région postérieure et inférieure de ces organes. Au début, les îlots altérés présentent les caractères macroscopiques de la congestion avec atélectasie ; plus tard, ces îlots s'étendent et se réunissent, deviennent œdémateux, gris et saillants à la surface de la plèvre. Sur une coupe, ils présentent un liquide trouble, assez abondant ; leur surface de section est lisse ou un peu granuleuse. Ces petits lobules forment des saillies entre lesquelles les cloisons de tissu conjonctif interlobulaire sont élargies. Dans un état plus avancé, la partie affectée peut devenir d'un rouge violacé, résistante et élastique. Sa surface de section laisse alors suinter un peu de liquide trouble mêlé de sang. Les petites bronches, dont la paroi est épaissie, sont remplies d'un mucus purulent. Dans certains cas, la couleur rouge des parties enflammées est moins prononcée, le poumon reste gris et passe immédiatement à un état qui ressemble beaucoup à certaines formes de la pneumonie caséeuse. Des îlots hépatisés, de la grosseur d'une noix, ou plus petits, plus ou moins bien limités, qui siègent surtout autour des bronches, montrent alors, sur une section, une couleur d'un jaune pâle. On peut constater, dès lors, que le tissu conjonctif interlobulaire est épaissi et qu'il est le siège principal des lésions. Ce tissu pulmonaire est infiltré d'un liquide abondant, trouble, jaunâtre. Plus tard ces parties deviennent opaques, gris jaunâtre et très friables. Elles ont un aspect spongieux, presque pulpeux, et laissent sourdre par la pression, comme d'une éponge, une assez grande quantité d'un liquide épais, purulent, jaune brunâtre. Au milieu des îlots ainsi altérés, il se forme de petites cavités ou fentes à fond ulcéré, irrégulier, remplies d'un liquide analogue.

En examinant au microscope ces différentes lésions qui sont souvent mélangées, on trouve diverses altérations des tissus qui entrent dans la structure du poumon.

Au début, on peut constater qu'il ne s'agit pas simplement d'une atélectasie. Le tissu conjonctif péribronchiquc et le tissu interlobulaire .sont infiltrés de petites cellules. Les vaisseaux sont remplis de sang dont les globules pénètrent souvent dans les alvéoles. Dans les lobules œdémateux, le siège de l'œdème

624 FIÈVRES ÉRUPTIVES

est surtout le tissu conjonctif interlobulaire. En outre, on trouve souvent une hyperplasie des follicules lymphatiques du tissu interlobulaire et une dilatation des voies lymphatiques. On peut constater en même temps une tuméfaction des cellules qui tapissent les alvéoles.

Dans l'hépatisation rouge, les lésions interlobulaires sont moins prononcées que dans la pneumonie grise ou gris jaunâtre. Mais, là aussi, on a surtout ailaire à une infiltration interstitielle. Les alvéoles, dont les cellules épithéliales sont gonflées, contiennent quelques grandes cellules rondes, des globules blancs, des globules rouges et de la fibrine.

La lésion du tissu conjonctif interlobulaire est la plus prononcée dans l'hépatisation gris jaunâtre et dans le ramollissement du tissu pulmonaire altéré.

Fig. 277. — Coupe du poumoa et de la plèvie dans une pneumonie rubéolique. p, plèvre viscérale couverte d'un exsudât flbrineux contenant des bactéries 6.

Ces lésions ont été dessinées dans les fig. 277 et 278. La figure 277 montre la plèvre et la partie contiguë d'un îlot d'hépatisation gris jaunâtre, de la grosseur d'une noix, situé à la surface du lobe inférieur. La plèvre est épaisse, couverte

PNEUMONIE RUBÉOLIQUE.

d'une couche granuleuse de fibrine [p). Le tissu sous-pleural, très épaissi et œdémateux, montre des cellules embryonnaires et éloilées. Les vaisseaux lymphatiques du tissu intorlobulaire (/) sont dilatés, entourés de leucocytes. On voit des follicules lymphatiques (/) agrandis, tout à fait remplis de petites cellules lymphatiques. Autour des vaisseaux lymphatiques, le tissu interlobulaire est infiltré de faisceaux de fibrine coagulée sur place [cb). Le tissu conjonctif y contient peu de cellules, si ce n'est à la limite des lobules pulmonaires voisins (a). On trouve un grand nombre de cellules disposées en séries dans les cloisons interalvéolaires. Les alvéoles eux-mêmes [a] sont peu altérés. En colorant les coupes, on réussit à mettre en évidence un grand nombre de bactéries disposées d'une façon tout à fait caractéristique. On en trouve dans la fibrine qui couvre la plèvre [b) ; des vaisseaux sanguins sous-pleuraux sont souvent oblitérés par les zooglœes, mais c'est surtout dans les vaisseaux lymphatiques du tissu interlobulaire et autour des vaisseaux, qu'on les trouve en grand nombre. La lumière des vaisseaux lymphatiques (/) présente souvent une coagulation fîbrineuse parsemée de microbes.

Enfin, dans le voisinage du tissu conjonctif périlobulaire, quelques alvéoles renferment des microbes («') en même temps que de la fibrine.

La figure 278 montre un état plus avancé de l'hépatisalion. Avec un plus fort grossissement (100 diamètres environ), on y voit des bactéries dans la plèvre /j/,^dans les vaisseaux lymphatiques du tissu interlobulaire /, et dans le réticulum fîbrineux de ce tissu cb. Un vaisseau sanguin v' qui appartient à ce dernier est rempli par un caillot fibrineux étoilé. Du côté des alvéoles, le tissu conjonctif est infiltré par des leucocytes; la paroi des alvéoles est devenue moins nette ; elle est formée des mêmes petites cellules qui s'y réunissent parfois en petits amas ti. Les alvéoles sont mal limités, surtout au voisinage du tissu interlobulaire; ils sont remplis de fibrine et de quelques grandes cellules rondes renfermant un grand nombre de bactéries. La figure 279 montre les éléments contenus dans les alvéoles recueillis immédiatement après la mort, traités parla dessiccation sur une lamelle et par la coloration suivant

COnNIL ET BADES. — 2» Cd. 40

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la méthode de Kocli. Les cellules un peu aplaties ea (fig. 279), qui appartiennent à répithéliuni des alvéoles, les cellules plus petites qui sont vraisemblablement des leucocytes transformés, et les cellules cylindriques des bronches ch, sont à peine colorées, tandis que les bactéries qu'on y trouve en très grand nombre, isolées ou en 8, ou en forme de petits chape-

Fig. 278. — Hépatisation gris jaunâtre, en partie caséeuse, consécutive ù la rougeole (Grossissement de 15 diamètres).

■pl, plèvre couverte de bactéries b; ti, tissu interlobulaire œdémateux et embryonnaire contenant des vaisseaux sanguins v et des vaisseaux lymphatiques dilatés / souvent remplis de bactéries en'zooglœes ; k, masses hyalines dans le tissu interlobulaire ; cb, Ijactérios infdtrées dans la partie centrale du tissu interlobulaire avec delà fibrine; v', petite artère oblitérée par un caillot étoiléj ti, tissu inflammatoire pénétrant entre les alvéoles et produisant un épaississcmenl considérable des cloisons iuteralvéolaires ; a, alvéoles; b', microbes dans la fibrine qui remplit la plupart des alvéoles.

lets 6, sont très colorées. Ces bactéries se montrent quelquefois dans les cellules m', et même elles peuvent former une agglomération cb qui se substitue aux cellules.

La figure 280 représente une partie du tissu interlobulaire avec un plus fort grossissement (500 environ). On y rencontre un vaisseau lymphatique / avec des cellules endothéliales gonflées. Le tissu conjonctif est infiltré de fibrine /; il contient quelques globules rouges et de la graisse ff. Ce tissu présente un grand nombre de bactéries souvent en 8 et en zooglœe, z.

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On peut trouver aussi dans certains vaisseaux sanguins des bactéries disposées en zooglœe. Les préparations que nous avons faites provenaient de poumons atteints de la pneumonie

Fig. 279. — Contenu des alvéoles (i"un îlot gris jaunâtre dans la pneumonie rubéolique.

eo, épilhélium des alvéoles; ea, une cellule épithcllale en voie de destruction par l'invasion des bactéries; eb, cellules épitliélialcs des bronches; b, bactéries en 8; b', les mêmes en chapelets.

consécutive à la rougeole, qui ont été pris presque immédiatement après la mort.

FIg. 280. — Tissu interlobulairc infiltré de fil)riue et de bactéries (600 diamètres environ).

/, vaiiseiu lymphatique avec des cellules endothéllales gonflées; f, fibrine coagulée; f, fibres de tiisu conjonctif ; c, cellules infiltrées dans ce tissu; g, gouttelettes de graisse; y', globules rouges du sang; h, bactéries; z, zooglœe des mêmes bactéries.

On peut constater que, dans un grand nombre de cas, celte pneumonie commence par un œdème du tissu con jonctif sous-

FIÈVRES ÉRUPTIVES

pleural et ialerlobulaire, et par l'appariliou des bactéries dans les vaisseaux et dans le tissu conjontif. Bientôt la fibrine se coagule entre les fibres de ce tissu, l'inflammation qui entourait primitivement les lobules pulmonaires pénètre ensuite entre les alvéoles. 11 s'eiïectue à la fois un gonflement de Tendotbélium des alvéoles, une invasion des leucocytes et des globules rouges dans leur cavité, souvent une coagulation de fibrine. Dans les cellules et dans le réticulum fibrineux intra-alvéolaire, on trouve alors un grand nombre de bactéries.

Il existe, sans doute, d'autres faits dans lesquels la pneumonie débute par un catarrhe des bronches. On peut donc admettre qu'il survient de petites érosions de la muqueuse bronchique par lesquelles les bactéries pénètrent dans le tissu conjonctif du poumon, ou bien il se développe une inflammation péri-bronchiale, et par suite une pneumonie. Nous avons vu que ces deux modes de propagation se combinent même souvent, mais il nous semble que le premier mode est le plus général.

Nous supposons aussi, d'après ce qui précède, qu'il existe une relation de cause à effet entre la rougeole et ces bactéries.

La rougeole est, en effet, une des plus contagieuses parmi les fièvres exanthématiques, si bien que tout individu en est atteint. Elle commence par des affections catarrhales du nez et de la conjonctive ; il est, à priori, très probable que là se développe le contagium qui pénètre ensuite dans l'intérieur même du corps. Mejr a pu produire, il y a longtemps déjà, l'éruption de la rougeole par le transport du mucus nasal d'un individu atteint de la rougeole à un individu sain.

En trouvant dans cette sécrétion infectieuse des bactéries déterminées, on peut penser, par analogie avec les autres maladies infectieuses, que ces bactéries sont les vecteurs du virus rubéolique. Cette multiplication initiale des agents de la virulence dans les muqueuses est rendue d'autant plus probable que l'érythème cutané débute ordinairement dans le voisinage des muqueuses. On trouve, du reste, parfois les mômes bactéries dans la peau.

Il n'y a pas de doute que l'affection catarrhale des bronches dans la rougeole n'appartienne à la rougeole, les mômes bac-

PNEUMONIE RUBÉOLIQUE.

téries se montrant presque sans mélange dans la sécrétion bronchiale.

La pneumonie de la rougeole est-elle aussi une manifestation du virus rubéolique?Cela nous semble probable d'après les faits que nous venons d'exposer.

La pneumonie catarrliale peut se développer par les irritations les plus variées. Otto Frey, par exemple, l'a produite par la résection du pneumogastrique, et Balogh a démontré qu'on trouve un grand nombre de bactéries dans les produits de ces pneumonies artificielles. Mais, d'autre part, on a montré que la pneumonie qui se développe dans la diphtbérie est causée par la bactérie de la diphtbérie (Buhl), que la pneumonie qui se développe dans la fièvre typhoïde est souvent causée par les bacilles appartenant à cette maladie, et enfin Koch a fait voir que la pneumonie, dans la pyohémie ou dans le charbon, est causée par les microbes de ces maladies. On trouve les mêmes bactéries dans la pneumonie à la suite de la rougeole que dans les produits de la rougeole môme ; il est donc possible que cette pneumonie soit l'effet du virus de la rougeole. On peut admettre qu'elle n'est pas seulement la suite d'une bronchite capillaire, mais qu'il s'agit à la fois d'une inflammation du tissu conjonctif pleural et interlobulaire, et pour comprendre une telle invasion des bactéries qui sont les mêmes que celles qu'on trouve dans les produits de la rougeole, il est tout naturel de supposer que celle pneumonie est l'expression locale de la rougeole déjà généralisée.

Dans cette hypothèse, tous les faits décrits sont faciles à comprendre. Les bactéries, après avoir pénétré, par les médiastins, dans les voies lymphatiques et sanguines du tissu conjonctif du poumon, surtout dans le tissu interlobulaire, produisent une stase, un œdème, une inllammation. Les bactéries, sortant de ces vaisseaux avec de la fibrine, se répandent dans le tissu, et la fibrine s'y coagule. Elles pénètrent ensuite dans les alvéoles qui sont en connexion intime avec les voies lymphatiques. La présence d'une grande masse de bactéries qui causent une infiammation fibrineuse (nécrose de coagulation) dans les tissus explique la foi'me spéciale de celte pneumonie. Ces lésions ren-

• 630 FIÈVRES ÉRUPTIVES

dent compte de l'œdème, de l'hépatisation grise plus ou moins infiltrée de sucs, qui passe à l'état jaune, opaque, caséeux et pulpeux, et qui se termine par une véritable destruction des parties atteintes. En même temps il peut se développer une pneumonie qui commence par l'inflammation de la paroi des bronches (péribronchite), ou par une propagation directe de l'inflammation aux plus petites bronches (bronchite capillaire).

Chez un enfant mort de broncho-pneumonie consécutive à la rougeole et à la coqueluche, l'un de nous (Cornil) a observé une quantité colossale de petits bacilles en même temps que des amas de microbes ronds. Sur les coupes du poumon colorées au violet de méthyle, puis décolorées après l'action soit de la solution iodée, soit de la solution de bichlorure, on voyait à la surface de la plèvre [p, fig. 281) et dans son tissu conjonctif épaissi et enflammé, une grande quantité de bacilles colorés, le plus souvent avec des grains suivant leur longueur, de 0[;,,3 à 0[j,,4 d'épaisseur, de longueur variable entre 2 et 3 [j., droits ou infléchis, souvent agglomérés en petits amas. A côté d'eux, dans la plèvre, il y avait des microcoques en 8 assez gros, de 0i;.,8 de diamètre et de petits microcoques en zooglœe. Dans les bronches les plus fines, à leur surface, dans leur intérieur et dans la cavité des alvéoles [a, fig. 281), on voyait souvent, par places, les mêmes bacilles. Ainsi ils formaient une couche plus ou moins dense à la surface des bronches et sur la paroi des alvéoles. Dans les cavités des bronches et de certains groupes d'alvéoles, les amas de fins microco([ues prédominaient. Us constituaient des masses ressemblant à une fine poussière de grains colorés, et ils remplissaient souvent les alvéoles et par places la cavité des bronchioles. Les bacilles ressemblaient beaucoup à ceux de la diphthérie, mais l'enfant dont il s'agit n'en avait présenté aucun symptôme (1).

Cependant on doit reconnaître qu'on ne trouve pas dans toutes les pneumonies rubéoliques une aussi grande quantité de bactéries. Il en est dans lesquelles, à la suite de la rougeole, il se développe une pneumonie lobulaire caséeuse qui est causée par l'invasion d'une masse énorme de bacilles de la tuberculose,

(1) Thaon (Soc. de biologie, 1" oct. 1885) a aussi trouvé dos bacilles dans la pneumonie ruboolique.

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qui sont disposés de la même façon que dans la pneumonie casécuse tuberculeuse primitive. iNous avons relaté aussi précédemment à propos de la broncho-pneumonie, qu'il y a parfois, dans la pneumonie rubéolique, des diplococci de la pneumonie aiguë infectieuse.

iig. 281. — Cqupo du poumon dans une pneumonie couséculivc ù la rougeole et à la coqueluche.

p. plèvre remplie de bactéries situées à sa surface et dans le tissu conjouctif; a, a, alvéoles pulmonaires remplis dun exsudât cellulaire contenant des bactéries; c, cellules des alvéoles; c/i, cloisons des alvéoles.

Par l'examen des urines pendant les premiers jours de la rougeole, Lebel (1) a trouvé des bâtonnets un peu courbés mo-

(1) Comptes rendus de l'Ac. des se, t. LGVI, n" 1.

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biles. Dans un cas, au second jour après l'éruption, il a observé des vibrions pourvus de spores. Ces bâtonnets disparaissaient après la cessation de la maladie.

L'un de nous (Babes) a essayé de cultiver le sang recueilli au niveau des taches de rexanthcme rubéolique ainsi que les produits inflammatoires des ganglions lymphatiques, du poumon et de la plèvre. Il est parvenu souvent à trouver et à cultiver à l'état de pureté un streptococcus formant sur le sérum de l'homme ou du bœuf une mince couche superficielle à peine visible. Les articles des chapelets de ce streptococcus se rapprochent des microcoques en huit que nous avons décrits. Ce streptococcus cultivé ressemble beaucoup à celui du pus. Inoculé sous la peau du nez d'un jeune cobaye, il produit une rougeur de la peau, de la fièvre et une conjonctivite mucopurulente. Il a obtenu le même effet par l'inoculation au cobaye du sang d'un enfant atteint de rougeole. La culture du sang de ce cobaye a donné sur le sérum de bœuf une culture formée uniquement de longs bâtonnets homogènes, extrêmement fins, qui, inoculés sur l'agaragar, se développent sous la forme d'une mince tache grisâtre.

Dans d'autres cas, la culture de l'exsudat pleural et pulmonaire a reproduit le microbe capsulé qui tue le lapin.

Il parait probable, en résumé, que les microbes ronds précédemment décrits sont en relation de cause à effet avec la rougeole et il nous semble probable qu'ils occasionnent la pneumonie rubéolique ; mais l'étude de ces micro-organismes est loin d'être complète.