CHAPITRE PREMIER

INFLAMMATIONS ET MALADIES INFECTIEUSES CONSÉCUTIVES AUX PLAIES ET LIÉES A LA PRÉSENCE DES BACTÉRIES

g 1. — Étloloffle ^aérale.

Les maladies diverses qu'on peut considérer comme consécutives aux plaies, bien que très nombreuses et variées, appartiennent en quelque sorte à une même famille. Elles sont en effet caractérisées par des inflammations superficielles ou profondes aboutissant pour la plupart à une suppuration limitée ou étendue et diffuse. Elles portent sur le tégument, le tissu conjonctif sous-cutané ou profond, parfois sur le tissu périostique ou sur les articulations. Elles produisent souvent des inflammations des vaisseaux et ganglions lymphatiques, des veines et de l'endocarde, et elles sont alors, suivant leur origine et suivant la multiplication plus ou moins considérable des bactéries, suivant Tétat des sujets, accompagnées parfois d'embolies, de pyémie, de septicémie, ou de gangrène. Elles sont le plus communément du ressort de la chirurgie ; cependant quelques-unes, qui paraissent au premier abord spontanées comme rérysipèle, sont placées souvent dans les services de médecine.

La preuve de leur parenté nous est fournie par la connais-

sance des inicro-organisines ; aussi commencerons-nous tout d'abord par exposer l'étiologie générale des maladies consécutives aux plaies.

Les micro-organismes des inflammations consécutives aux plaies. — Des hislologistes, des anatomo-pathologistes et des chirurgiens avaient depuis longtemps signalé la présence dans les liquides inflammatoires, dans le pus, etc., de micro-organismes consistant en microcoques disposés isolément ou en amas ou en chaînettes. ]\ous reviendrons sur cet historique à propos de chaque maladie prise en particulier. Mais on ne savait pas si ces micro-organismes appartenaient à la même espèce ou à des espèces différentes. C'est surtout aux travaux d'Ogston et de Rosenbach * que nous devons ces nouvelles notions.

Ogston avait déjà différencié les bactéries en amas des bactéries en chaînettes et en faisait deux espèces différentes, les staphylococcus et les streptococcus ; avec le staphylococcus injecté dans le tissu cellulaire d'un animal, il avait trouvé, à la limite de la partie ramollie de l'abcès, des masses de microcoques d'apparence nuageuse qui détruisaient le tissu comme par une invasion périphérique. Avec le streptococcus, la lésion est moins rapide et moins destructive. Il n'y a pas de cocci en nuages, mais seulement des chapelets entre les éléments du tissu.

Rosenbach a isolé les diverses espèces des bactéries du pus. Il a constaté Texistence de ces deux formes principales ; mais si l'on fait des cultures de streptococcus sur la gélatine ou sur l'agaragar, il perd sa forme do chapelet, si bien qu'on ne peut plus le distinguer du staphylococcus par l'examen histologique. D'après nos recherches personnelles, au contraire, on peut bien distinguer même dans les cultures, dans la gélatine et dans le bouillon, les caractères histologiques de ces deux espèces. Mais c'est surtout à l'œil nu, par la forme des cultures obtenues avec la gela* line et l'agar-agar, par leur disposition et leur mo'de de croissance, que Rosenbach est arrivé à en isoler cinq espèces différentes. Les bactéries du pus les plus fréquentes sont les suivantes :

V Le microbe pyogénique de Pasteur, que notre illustre savant avait trouvé et isolé dans l'eau de Seine. Pasteur l'a cultivé

1. Mikroorganismen bei den Wimdinfections-KrankheUen des Menscheriy'WiesbadeD, 1884.

CORNIL ET BABES. — 3^ ÉD. 26

et injecté à des animaux chez qui il a produit des suppurations locales. En Tinjectant dans la veine jugulaire des lapins, il a déterminé une infection purulente avec des abcès métastatiques. Ce vibrion ou coccus ovoïde a été vu par Ogston et par Rosenbaeh, mais non constamment et seulement dans les c

premiers faits que celui-ci a observés. Rosenbach ne Ta pas retrouvé par la suite, si bien qu'il subsiste un certain doute sur son existence habituelle dans le pus. En Tabsence de caractères morphologiques et biologiques bien déterminés, il ne présente pour nous qu'un intérêt historique.

2° Le staphylococcua aureiis^ caractérisé par des cultures de couleur jaune d'or, opaques, qu'on obtient sur Tagar-agar (fig. 159). Ce microbe est le môme que Pasteur a vu dans le furoncle. Il existe dans les abcès de la pyémie et de l'ostéomyélite. Nous l'avons trouvé dans deux cas d'endocardite ulcéreuse, dans deux faits de pneumonie gangreneuse en même temps qu'une bactérie saprogène, dans un cas de méningite cérébro-spinale, de pleurésie purulente, de néphrite parenchymateuse, et dans

Kio. 157. — St&phylococcua pyogenos aureus.d'aprés Roseobach.

Fro. 1S8. — Culture, sur la gélatine, du staphylococcua aureus.

Fio. 159. — Culture pure du staphylococcus aareas sur Tagaragrar:

c, culture.

une observation de tétanos traumatîque où il existait dans les méninges et le cerveau avec le staphylococcus albus. C'est probablement le microbe obsené par Pasteur, par Struck et Fédor Krause dans Tostéomyélite, par Bouchard dans la néphrite de cette maladie. Sur une lamelle d'agar-agar, à 37% il se développe suivant une strie opaque qui devient plus tard jauno orange, comme une touche épaisse faite au pinceau avec une couleur à l'huile. La plaque s'élargit ensuite en formant des

STAPHYL0C0CCU8 AUREUS. 403

facettes arrondies de 3 à 4 millimètres de diamètre, et elle se fonce de plus en plus. Elle reste toujours superficielle à la surface de l'agar-agar. Elle se développe plus lentement si on ne chauffe pas la plaque. C'est pour cela qu*il vaut mieux se servir d'agar-agar que de gélatine. Il liquéfie assez vite la gélatine.

Ce microcoque se développe bien aussi sur les pommes de terre et le sérum du sang gélatinisé. On peut faira pendant un an et davantage des cultures successives avec les premières.

En examinant les cultures, on voit des microcoques ronds, ou un peu ovalaires, de 0[jl,5 à 0[a,8 de diamètre, régulièrement placés à distance égale les uns des autres dans une masse homogène. Ces microbes se présentent souvent sous la forme de diplococci et de chapelets courts. Ils offrent, dans leurs agglomérations, des cellules plus grandes que les autres et qui ne se

Fio. 159 bit, — Formes des microbes dans une culture du staphylococcus &areus. A. Cellules colories. — D. Cellule* dont la plupart sont incolores.

colorent pas par le violet de méthyle B. C'est surtout dans les cultures sur Tagar-agar, sur le sérum de bœuf et sur les pommes de terre qu'on observe cette particularité caractéristique de microbes incolores en plus grand nombre que ceux qui prennent la couleur violette (fig. 159 bis). Avec un faible grossissement, on pourrait prendre ces éléments incolores pour une substance intermédiaire homogène. Les staphylocoques sont tantôt isolés, tantôt en groupes de quatre ; ils sont parfois en voie de division et présentent alors des cloisons suivant différentes directions.

Si Ton injecte les cultures obtenues sur Tagar-agar dans la plèvre ou dans le genou d'un lapin ou d'un chien, le lapin meurt souvent la nuit suivante. S'il vit vingt-quatre heures, il meurt avec de grands abcès. Le chien survit à l'injection dans le genou, mais il présente une suppuration suivie de perforation de la jointure. A la température de 35**, le staphylococcus aureus se développe bien dans le lait qu'il coagule. Il se trouve assez souvent dans l'eau ménagère, dans le sol (Lûbbert), dans l'air, et nous l'avons trouvé souvent à la surface de la peau

saine, et, de même que Bockhart, sous les ongles. Escherich et Longgard Tont constaté en masse dans les linges salis par les selles des enfants bien portants. La couleur jaune de sa culture se développe seulement à la surface, à Tair, mais il faut aussi ([ue la culture soit assez fraîche et qu'elle soit régénérée, après plusieurs générations de cultures, par son passage à travers un animal. Dans un milieu qui n'est pas favorable à son développement, la couleur caractéristique ne se produit plus.

Nous avons montré que sa couleur fait défaut s'il est cultivé sur des plaques de gélatine qui ont servi déjà pour la culture de certaines espèces de bactéries. De môme, les vieilles cultures du microbe deviennent incolores. La liquéfaction de la gélatine par le microbe est due à sa transformation en peptone. En effet, Lûbbert a constaté la présence de la peptone dans la gélatine liquéfiée. Il semble que ce microbe donne un ferment peptoniliant qui agit à la fois sur la gélatine et Talbumine. Le staphylococcus aureus ne produit pas de ptomaïnes toxiques, mais il dégage de Tammoniaque de môme qu'il donne de Tacide lactique et butyrique. Quoique le staphylococcus ne forme pas de vraies spores, il est très tenace.

Peut-être que cette résistance tient à la présence des cocci précédemment décrits plus brillants et moins colorés qui se colorent en violet par le bleu de méthylène et qui existent dans des vieilles cultures. Des cultures d'un an et même de seize mois sont encore vivantes ; le microbe supporte la dessiccation pendant un jour ; réchauffement à 99°, pendant un quart d'heure, ne le tue pas toujours. Parfois, il résiste môme à une température de HO'. La congélation ne le détiniit pas. Il est difficile de l'annihiler par des substances désinfectantes. 11 faut ajouter, d'après Passet, vingt gouttes d'une solution à 3 et demi p. 100 d'acide phénique, cinq gouttes de solution à 0,1 p. 100 de sublimé sur 10 grammes de gélatine pour les tuer. Les staphylococci desséchés sur un fil de soie résistent plus de cinq minutes à l'action de l'acide phénique à 1 p. 100. L'iodoforme n'a aucun effet sur lej staphylococcus ; mais en contact avec le tissu vivant, l'iodoforme peut détruire les bactéries de la putréfaction proprement dite.

Le staphylococcus aureus est un des microbes pathogènes les plus répandus dans les maladies humaines. Il existe en effet dans beaucoup de suppurations, dans le furoncle, l'ostéomyélite, dans certains cas d'endocardite, etc. De plus, on Ta trouvé dans

STAPHTLOCOCCUS PTOGENES ALBUS. 405

une série d'affections pustuleus/îs et phlycténoïdes de la peau, des muqueuses, dans la variole, dans l'impétigo, dans le sykosis, dans la blépharite ciliaire, dans la conjonctivite phlycténulaire, dans la suppuration des sacs lacrymaux, dans les abcès tonsillaires, dans l'angine lacunaire, et même dans l'ophtalmie sympathique. Nous l'avons décrit déjà dans notre dernière édition dans la méningite cérébro-spinale, dans certaines gangrènes pulmonaires, dans un cas de mycose intestinale, dans un fait de lèpre, dans plusieurs observations de tuberculose, et l'un de nous l'a trouvé aussi dans l'actinomycose, dans l'œdème malin et dans la plupart des cas de pyémie, même dans les organes en apparence normaux. Il existe souvent dans les maladies graves comme une des associations bactériennes les plus fréquentes. Ainsi, dans la pneumonie fibrineuse, dans la méningite simple ou tuberculeuse, dans la morve, dans la septicémie en général, et en particulier dans celle qui succède à la gangrène de la bouche, dans les phlébites, etc., on trouve très souvent le staphylococcus aureus.

3** Le staphylococcus flavescens (Babes), intermédiaire entre l'aureus et l'albus, possède d'une façon générale les mêmes propriétés que ces deux microbes, mais il liquéfie plus lentement la gélatine. Examinées au microscope, ses cellules sont ordinairement plus petites que celles du staphylococcus aureus. Sur les plaques de gélatine, sa culture, incolore, se présente sous la forme d'une cellule munie de son noyau. Sur l'agar-agar elle donne une couche mince qui devient jaune au bout de huit jours et seulement dans sa profondeur en liquéfiant la gélatine. La surface de la culture présente une couche blanche épaisse. Ce microbe tue souvent les souris, en donnant tantôt des abcès, tantôt une espèce de septicémie. Babes l'a trouvé dans un cas de pyémie avec le staphylococcus aureus. Biondi, qui n'avait pas connaissance de cette description (deuxième édition, 1886), a trouvé un microbe analogue et probablement identique dans la salive. [Zeitsch. f. Hygiène^ 1887.)

i'* Le staphylococcus pyogenes albus. — Les cultures formées par ce micrococcus sont semblables aux précédentes, à l'exception de la couleur, qui est blanche comme une tache de couleur à l'huile. Il se développe très vite. En général, il faut faire des cultures successives pour avoir de bons résultats. On peut distinguer au microscope les cultures de ce microbe sur agar-agar

d'avec celles du staphylococcus aureus. Son action pathogénique est la môme.

6* Le staphylococcus pyogenes ciireus, trouvé par Passet dans certaines suppurations et dont les propriétés sont semblables à celles du précédent, sauf la couleur de la culture, qui est jaune citron. Il est assez rare.

6* Le niicrococcm pyogenes tenuis. — Ce microbe est plus rare que les précédents. Rosenbach en a obtenu trois fois des cultures pures. Ces cultures sont tel- 'ivî^/^ii lement fines qu'on les distingue à peine à l'œil nu. ^^Ai*"" Sur Tagar-agar, on voit se développer une couche fig. im. — Mivitreuse mince comme un vernis. Au microscope, g"n^" Siu il se présente sous la forme de cocci irréeuliers, proTenanidnn un peu plus grands que les précédents, un peu plus allongés et présentant à leurs deux pôles des points plus foncés.

Les abcès causés par ces parasites sont très caractéristiques, car ils sont le plus souvent locaux, sans fièvre ni pyémie consécutive.

7" Le streptococciis pyogenes, — C'est l'organisme en chapelet Ordinairement on on distingue plusieurs espèces : celui de Térysipèle et celui des abcès, ou streptococcus pyogenes. Ce sont là les streptococci de Ogston, les chaînettes de Lôffler, le slreplococcus pyogène de Rosenbach, les microbes que nous avons dessinés dans le phlegmon. Par l'examen au microscope, Rosenbach n'a découvert aucune différence entre les deux variétés du streptococcus, mais d'après lui, leurs cultures ne seraient pas les mômes. Il faut avouer que nous n'avons pas trouvé de différence sensible entre le streptocoque pyogène et celui de Térysipèle. Le streptococcus pyogenes donne parfois sur la gélatine une pellicule ronde un peu blanchâtre et ne liquéfie pas la gélatine ; il se développe le plus souvent dans la profondeur sous forme de petits globules blancs qui sont plus grands dans les couches plus profondes que dans les couches superficielles (voyez la figure 161). Sur l'agar-agar, il se développe plus facilement. Si l'on fait une strie de culture sur une plaque de verre couverte de gélose, il s'étale parfois en forme de bande mince et plate avec des centres opaques. Plus tard, la culture s'agrandit, devient saillante et brunâtre, avec un bord plat, quelquefois plus épais, formant une sorte de terrasse ou de talus autour du pla-

STREPTOCOCCUS SEPTICUS DU PUS. 407

teau central. Par les stries à la surface de Fagar-agar en tube oblique, on voit se développer en quelques jours de petites plaques d'un millimètre de diamètre, parfois disséminées et qui restent ordinairement isolées, rondes, plates, transparentes, un peu élevées et opaques à leur centre. En même temps on constate toujours une bande composée de points blanchâtres dans la profondeur de la strie. Le liquide de condensation se trouble un peu et il présente au fond du tube un petit précipité blanchâtre nuageux. Comme le microbe lancéolé de Pasteur offre à peu près le même aspect, il faut toujours ensemencer en même temps sur gélatine, substance sur laquelle ce dernier ne se développe pas au-dessous de 20°.

Le streptococcus pyogenes ne produit pas de putréfaction. Il transforme Talbumine en peptone soluble. Si Ton examine les cultures du streptococcus pyogenes avec un faible grossissement, on ' voit que leur bord est festonné, frangé, réticulé. \ L'examen des cultures avec un fort grossissement ; démontre les chaînettes bien connues.

Les lapins ne sont pas très sensibles à l'injection du streptococcus pyogenes ; ils ne présentent ,: alors rien de plus que des abcès locaux. Les souris i sont plus susceptibles. Elles sont atteintes d'une k suppuration avec dissection du tissu sous-cutané, i et meurent au bout de trois ou quatre jours. Après | plusieurs passages sur des cultures artificielles, il | devient toujours de plus en plus inoffensif. ^/

8® Le streptococcus septicus du pus (Babes, voyez fig. 161) ressemble comme forme et comme ^'^'<i)wu7 sl^t^^^ culture au précédent, mais il est très pathogène, ««» ^wis u gémême en petite quantité, pour le lapin et pour la souris, qui succombent quelques jours après l'inoculation; les lapins présentent un œdème très prononcé et un érythème local autour du lieu de l'inoculation. Des streptococci plus virulents ont été trouvés aussi par Krause, Lôffler, Flûgge, Doyen, Fehliesen, etc.

Dans les chapitres consacrés à l'érysipèle, au phlegmon, à la métrite post-puerpérale, etc., on verra que les streptococci

trouvés dans les tissus enflammés, dans ces diverses maladies,

possèdent une virulence très variable.

L*air et la surface de la peau saine prosentent un streptococ-

cus absolument semblable au pyogenes; dans les maladies infectieuses et dans le phlegmon, on trouve des streptoccoci plus ou moins pathogènes. En général, dans les maladies où on ne peut pas constater un effet général du streptococcus, celui-ci est à peine pathogène, tandis que dans la pyémie à lésions multiples et généralisées, le streptococcus est ordinairement virulent ; toutefois il devient aussi assez vite inoffensif à la suite de plusieurs cultures successives sur gélatine. Quelquefois le streptococcus avait conservé sa virulence parfaite pendant dix cultures faites pendant trois mois, après quoi il devint moins actif. Ce microbe et celui de Flûgge trouvé dans le sol sont les streptococci les plus virulents. Un autre fait non moins remarquable est la grande variabilité de forme du streptococcus. Ainsi nous avons obtenu une culture pure ressemblant tout à fait à celle du streptococcus pyogenes, mais contenant des microbes beaucoup plus grands, de 1 1^,5 à 2[i. de diamètre, avec des individus petits entre les grands cocci dans la même chaînette ou à ses extrémités {streptococcus giganteus, Babes). La première culture de ce microbe était pathogène pour la souris qui mourait avec une septicémie et une quantité de micro-organismes dans ses organes. Les cultures successives devinrent moins pathogènes et perdirent peu à peu leur caractère morphologique spécial, de sorte que dans la cinquième culture on ne trouvait plus que des streptococci de grandeur ordinaire.

9° Le staphylococcus albus cereus, et le staphylococcus fulvus

ce^'eus. Ces deux organismes se présentent sur la gélatine sous

forme de gouttes analogues à la cire, le dernier de couleur jaune

citron. Ils ne sont pas pathogènes.

10** Le bacillus pyogenes fœtidus (Passet) se présente sous la

forme de petits bâtonnets arrondis à leurs extrémités, ayant 0;j.,6

FiG. 162. — Culture sar gélatine du bacille saprogëne pyogène. Formation de bulles de gaz.

BÂCILLUS PYOGENES FŒTIDIS. 409

à l{j^,4o en longueur, à peine mobiles, se cultivant en plaques blanches sur la gélatine qui n'est pas liquéfiée. Les cultures répandent une forte odeur de putréfaction. L'injection aux souris et aux cobayes les fait mourir en vingt-quatre heures. Passet ne les retrouve que dans le sang. Babes a observé et décrit une série de bacilles fétides dans la pyémie et la septicémie; Tun, en tout semblable à celui de Passet, tue les souris seulement en quelques jours avec des abcès du foie. Dans le pus des abcès et dans les petits nodules non encore abcédés, on trouve des bacilles entre les cellules embryonnaires. Ces bacilles montrent des parties foncées à leurs extrémités et souvent en leur milieu.

Parmi les microbes décrits par Rosenbach, les plus communément observés sont le streptococcus et le staphylococcus.

Rosenbach a comparé ses faits de suppuration avec les organismes qu'il y a constatés ; il a tenté de faire une description clinique du phlegmon basée sur la connaissance des microbes et il a essayé de diagnostiquer Tospèce bactérienne productrice de chaque abcès par ses caractères constatés à Tœil nu, par sa marche, son siège et son évolution.

Ainsi, il a vu le staphylococcus aureus dans les abcès où le pus était en général de couleur jaunâtre, à la tète, au sternum, à la région mentonnière, sous-maxillaire, à Tavant-bras, à la mamelle, dans les furoncles de la lèvre supérieure, dans l'empyème, dans un abcès périnéphrétique ; le streptococcus, dans le phlegmon sous-cutané, au genou, au bras, au menton, etc., et en général dans les abcès phlegmoneux, dont le pus est blanc. Le staphylococcus et le streptococcus étaient unis dans les abcès lymphangitiques consécutifs aux pustules anatomiques de la main, dans les abcès parotidiens; une fois, dans une pleurésie.

Le micrococcus tenuis a été observé dans plusieurs abcès, chez des enfants, sans rougeur ni gonflement des tissus et sans lièvre; ces abcès ont guéri très rapidement après la ponction. Il a été vu dans deux épanchements pleuré tiques sans fièvre.

Lorsque les animaux sont tués par une injection de ces microbes, leur sang peut en fournir des cultures pures.

De ces faits, il est vrai peu nombreux, Rosenbach avait conclu, dans son premier mémoire, que le streptococcus détermine des phlegmons généralement superficiels, quelquefois sans col-

lection purulente, ou des inflammations érysipélateuses à évolution lente. L'exsudat est d'abord formé de sérum floconneux; le pus se montre plus tard, après une semaine environ. La fièvre s'allume alors et la guérison est lente.

Le staphylococcus préside aux phlegmons plus aigus qui s'abcèdent plus rapidement en détiiiisant les tissus.

Les recherches de Rosenbach, que nous venons d'analyser, n'étaient pas complètes. Elles n'en étaient pas moins très bonnes, et elles ont servi de point de départ aux travaux ultérieurs, qui ont apporté beaucoup de documents destinés à les compléter. La méthode employée par Rosenbach a consisté simplement, en effet, à faire des stries avec l'aiguille sur la gélatine; il n'a pas ensemencé des plaques de gélatine avec les liquides ou les cultures diluées en se servant du procédé d'isolement des bactéries de Koch, qui est assurément bien supérieur. Nous avons contrôlé les recherches de Rosenbach et appliqué la méthode d'ensemencement dilué sur les plaques. Nous avons chauffé l'agar-agar au bain-marie et pratiqué Tensemencement dans l'agar liquéfié à 40"*, que nous avons versé ensuite dans des cristallisoirs plats. Avec cette méthode, on peut bien distinguer les colonies caractéristiques de celles qui appartiennent aux colonies de bactéries accidentelles, ce qui n'est pas toujours possible dans les stries.

Enfin on peut supposer qu'il existe dans le pus, pendant la vie des malades, ou après leur mort, des bactéries accidentelles qui n'ont pas un rapport direct avec la suppuration et qui cependant sont isolables par les cultures et pathogènes pour les animaux à qui on les injecte. Il ne suffit pas en effet qu'une bactérie soit cultivée, isolée, et produise une maladie chez un animal, pour être sûr qu'elle donne à l'homme une maladie déterminée.

C'est pour ces différentes raisons que nous accordons aux recherches d'histologie pure une grande valeur, recherches qui ont été un peu négligées par Rosenbach.

Dans l'étude des différentes maladies consécutives aux plaies, nous procéderons des plus simples aux plus complexes, des moins graves aux plus dangereuses, telles que la pyémie et la septicémie, et nous finirons par des maladies qui sont en connexion intime avec celles qui succèdent aux plaies, comme l'endocardite et les néphrites bactériennes.