HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE DU PHLEGMON

Lorsqu'un phlegmon, ayant débuté par le tissu profond, gagne le derme et les couches superficielles de la peau, Tinflammation et la diapédèse sont précédées par l'envahissement des micro-organismes qui cheminent entre les faisceaux du tissu conjonctif.

Dans certains phlegmons ayant débuté par les parties profondes, les papilles sont, à un moment donné, très hypertrophiées et œdémateuses. Une assez grande quantité de liquide

Fio. ]71. — Coupe du tissu conjoDctif protond dans le phlefçmoo.

, cellules lymphatiques contenant des microbes; tV, cellules lymphatiques dont les noyaux sont pâles: r r, fraudes ccUules fixes du tissu conjonctif qui sont tuméfiées, présentent plusieurs noyaux ou firagments d p noyaux ou des microbes ; les noyaux n' contenus dans l'une de ces grandes cellules sont pAles et mortifiés. Tous ces éléments sont renfermés dans un espace interfasciculaire très agrandi. — Grossissement do 800 diamètres.

contenant des granulations protéiques sépare les fibrilles du tissu conjonctif des papilles. On trouve aussi dans ce liquide des chaînettes et des diplococci, même lorsqu'il y a très peu de cellules migi*atrices dans l'exsudat.

Les diverses couches de l'épiderme, le corps muqucux et Tépiderme corné, sont généralement le siège d'une migration de cellules lymphatiques qui contiennent aussi des microbes. Ces derniers peuvent se rencontrer isolés, sans qu'il y ait de cellules migratrices, entre les cellules du corps muqueux.

Souvent la dermite suppurative, causée par une lymphangite, est superficielle ; elle présente alors, comme dans les phlegmons profonds, une infiltration du derme et des papilles par les mêmes micro-organismes .

Le phlegmon donne quelquefois la sensation de l'emphysème sous-cutané ; des gaz peuvent en effet se développer dans le pus, probablement par l'action d'une bactérie fétide.

L'origine bactérienne des abcès et phlegmons que nous venons d'étudier est parfois très difficile à expliquer, parce que la porte d'entrée des microbes n'est pas toujours très évideate ni facile à constater. Le plus souvent, lorsqu'il s'agit de traumatismes avec solution de continuité de la peau, ou de plaie utérine consécutive à l'accouchement ou d'opérations chirurgicales, on n'hésite pas sur le mode d'introduction. Mais s'il s'agit d'une simple contusion plus ou moins forte, dans laquelle la peau est restée intacte et qui est suivie d'une suppuration profonde, il peut se faire qu'on ne découvre nulle part de solution de continuité ni de fissure par lesquelles les bactériee aient pu s'introduire.

§ 10. — Lymphangite, thrombose, phlébite.

Nous avons déjà vu, à propos de l'érysipèle, que les espaces interfasciculaires du tissu conjonctif et les vaisseaux lymphatiques du derme étaient toujours le siège de micro-organismes en chaînettes, du streptococcus érysipélateux, et que ce microparasite pouvait se trouver aussi dans les cellules rondes migratrices. De même, à propos du phlegmon, nous avons dit que le streptococcus pyogenes se trouvait libre dans le plasma sanguin des capillaires et petits vaisseaux sanguins de la partfe malade, ou dans des globules blancs du sang, au milieu de ce liquide. Les capillaires renferment des leucocytes avec des microorganismes dans leur intérieur, et les globules blancs épanchés dans les espaces interfasciculaires du tissu conjonctif contiennent un grand nombre de diplococci ou de chaînettes. Xous avons relaté aussi que les animaux à qui on a injecté, dans le tissu cellulaire, à l'état de culture pure, les divers microorganismes de la suppuration permettent d'obtenir par la culture d'une goutte de leur sang les micro-organismes inoculés.

LYMraANGITË. 443

Par conséquent, dans les divers processus que nous avons étudiés jusqu'ici dans ce chapitre, le bouton de Biskra, i'érysipèle, le phlegmon, l'ostéomyélite, le furoncle anthracoïde, etc., les micro-organismes cheminent dans le sang en circulation. Ils sont très souvent logés dans les leucocytes ou globules blancs qui prennent et retiennent, comme on sait, les corpuscules étrangers situés à leur voisinage, ou simplement attachés à leur surface. C'est sous cette forme que les micro-organismes de la fièvre puerpérale, par exemple, ont été constatés dans le sang par Pasteur et Doléris, par Orth, etc. On peut donc dire aujour- • d'hui que dans toutes les affections suppuratives, surtout lorsqu'elles sont étendues, et lorsque les micro-organismes du pus se sont formés rapidement, il peut entrer dans le sang des bactéries en quantité plus ou moins grande. Il est probable qu'ils peuvent se rencontrer dans ce liquide auprès de la partie malade ou dans la circulation générale sans causer d'accidents graves, sans même se manifester par la fièvre, comme cela résulte des recherches de Duclaux sur le boutoïi de Biskra et de celles de Leloir sur les foUicullites agminées. Il est vrai que dans ces faits les microbes du sang sont très peu nombreux. Lorsque au contraire ils s'introduisent en grandes masses dans la circulation, ou bien s'ils rencontrent un organisme affaibli, comme cela a lieu dans les accidents consécutifs à l'accouchement ou aux grands traumatismes chirurgicaux avec suppuration, ils produisent des ptomaïneset des phénomènes fébriles, la pyémie, par exemple, que nous étudierons bientôt. Les affections que l'on regardait autrefois comme résultant du mélange du pus avec le sang, et de Tentrée des globules de pus dans ce liquide, doivent être considérées aujourd'hui comme l'effet de l'invasion de masses plus ou moins grandes de micro-organismes et de leurs produits chimiques dans la circulation.

Lymphangite. — L'introduction, dans les vaisseaux lymphatiques, des micro-organismes qui infiltrent le tissu cellulaire, est bien simple à expliquer, si l'on admet avec la plupart des histologistes la communication des espaces interfasciculaires du tissu conjonctif avec les vaisseaux lymphatiques. Ainsi, dans les vaisseaux lymphatiques qui siègent au milieu du tissu conjonctif du derme, dans l'érysipèle, les cellules endothéliales de la

i4i INFLAMMATIONS CONSÉCUTIVES AUX PLAIES.

paroi des vaisseaux sont détachées, tuméfiées et flottent au milieu du vaisseau, avec quelques cellules lymphatiques et des diplococci ou des chaînettes. Comme la circulation de la lymphe s'opère généralement bien, et qu'il ne se produit pas de coagulation de fibrine dans les vaisseaux, les ganglions lymphatiques les plus voisins reçoivent bientôt dans leurs voies lymphatiques les micro-organismes et une grande quantité de cellules lymphatiques qui s'accumulent dans les vaisseaux afTérents, dans les sinus péri-foUiculaires et dans la substance réticulée, retenant plus ou moins bien ces éléments comme le ferait un filtre. Cette distension, cette hypertrophie des ganglions et Tinflammation qui s'ensuit sont des éléments impoi-tants dans l'anatomie pathologique de l'érysipèle. Les écorchures, solutions de continuité, ulcérations, boutons infectieux et abcès développés à l'extrémité ou sur le trajet des membres, s'accompagnent des mêmes accidents. L'inflammation des lymphatiques superficiels se traduit par des trajets rubanés, au niveau desquels la peau est rosée ou rouge vineux ou de couleur sombre et par des plaques érythémateuses ou des réseaux injectés. Lorsqu'elle est plus intense, la lymphangite donne lieu à de petits phlegmons ou noyaux érythémateux qui finissent souvent par se grouper et se confondre pour constituer un phlegmon diffus superficiel. Les rubans ou réseaux primitifs ne sont plus visibles alors, car ils se perdent dans la rougeur générale. Arrivée à ce degré, la lymphangite ne se distingue plus du phlegmon. Seulement les lésions de ce phlegmon consécutif à la lymphangite sont habituellement superficielles et localisées dans les couches papillaires et dermiques.

L'angioleucite profonde est l'inflammation des vaisseaux lymphatiques qui accompagnent les artères et les veines des membres et qui sont situés sous les aponévroses. Elle se développe dans les mêmes conditions, à la suite de plaies ou de suppurations limitées d'abord. Les canaux lymphatiques sont parfois remplis de pus, distendus, en même temps que leur paroi est infiltrée de leucocytes, ainsi que le tissu conjonctif celluloadipeux qui les environne. Lorsqu'on dissèque ces lymphatiques enflammés ils apparaissent comme des cordons blancs, opaques, volumineux et tendus.

Les lymphangites des organes et des séreuses qui les entou-

PHLÉBITE. THROMBOSE. 445

rent sont très communes et en rapport avec les inflammations du parenchyme de ces organes. Telles sont, par exemple, les lymphangites du poumon dans les pneumonies fibrineuscs et catarrhales, quelle que soit leur origine ; telles sont les lymphangites de la plèvre dans la pleurésie, celles du mésentère dans les affections de l'intestin accompagnées d'ulcération (fièvre typhoïde, dysenterie, typhlite), les ylmphangites subaiguës qu'on observe dans la tuberculose du poumon et de l'intestin.

Les lymphangites purulentes des organes sont extrêmement graves. Il n'est pas rare de voir les lymphatiques de la surface du poumon, remplis de pus, former un réseau de canaux blanchâtres d'où le pus s'écoule lorsqu'on les sectionne. Cette lésion des lymphatiques accompagne souvent les pleurésies purulentes dans la pyémie. Il est également commun de voir les vaisseaux lymphatiques des ligaments larges et des bords de l'utérus dilatés par du pus dans les métrites puerpérales, et cette lésion est toujours accompagnée de péritonite purulente d'une extrême acuité.

D'une façon générale, dans les maladies infectieuses, les lymphangites sont en rapport immédiat avec les lésions propres à chacune d'elles. Ainsi, dans la pleurésie et la pneumonie fibrineuses, les vaisseaux lymphatiques contiennent un exsudât fibrineux qui les remplit complètement, en englobant dans ses mailles des cellules lymphatiques et des bactéries de la pneumonie. Dans la pneumonie catarrhale consécutive à la rougeole, on trouve dans les vaisseaux lymphatiques des cloisons interlobulaires (voyez plus bas la description de la pneumonie rubéolique), des accumulations de fibrine et de diplocoques. Dans la péripneumonie de bêtes à cornes, les lymphatiques péribronchiques et ceux des cloisons intcriobulaires sont très dilatés et remplis de fibrine coagulée.

L'exsudat purulent qui remplit les vaisseaux dans les suppurations consécutives aux plaies et dans la pyémie contient une grande quantité de cellules lymphatiques granuleuses et les diverses espèces des micro-organismes du pus.

Phlébite. Thrombose. — L'introduction des micro-organismes dans les veines est également très commune et facile à expliquer. Lorsque les capillaires et petites veines sont compris dans un foyer d'inflammation ou de suppuration, quelle que soit

son origine, leurs parois se sont déjà laissé traverser de dedans en dehors par le plasma sanguin qui a servi à constituer la partie liquide de Texsudation, et par les globules blancs et corpuscules rouges du sang qui forment les éléments solides de cet exsudât. Les cellules endothéliales de ces vaisseaux sont plus ou moins désintégrées et tuméfiées, mêlées aux cellules lymphatiques qui se sont accumulées par places dans les vaisseaux où la circulation a été ralentie. A ce niveau, la paroi vasculaire est elle-même molle et perméable aux cellules migratrices. Aussi les micro-organismes n'éprouvent-ils aucune difficulté à passer au travers de ces parois des vaisseaux capillaires et des petites veines.

Le courant de diapédôse de Tintérieur des vaisseaux à Textérieur, dans le tissu conjonctif, n'est pas le seul qui puisse s'établir; il est probable qu'un courant en sens inverse, du tissu conjonctif dans l'intérieur des vaisseaux, fait aussi pénétrer dans lo sang les bactéries qui se trou vent au tour dos vaisseaux sanguins^

Lorsqu'on examine une coupe de tissu conjonctif atteint de phlegmon en voie d'extension, dans les parties où ce tissu commence à s'infiltrer de pus, on voit les micro-organismes, soit libres, soit contenus dans les globules blancs au milieu du sang qui circule dans les capillaires. Ces microbes proviennent, suivant toute vraisemblance, des premiers foyers qui se sont développés dans le tissu conjonctif, et ils sont transportés, par le sang de la

1. Dans un cas de phlébite aiguë de la veine saphène chez un jeune hommo service du De Leonte à Bucarest) ^ Tun de nous a examiné le thrombus et le pus phlegmoneux du tissu périphérique à la veine. II 7 avait un streptococcus de 0(1,5 de diamètre à Tétat de pureté sous forme de chaînettes denses, constituées par des cellules aplaties, qui montrait dans le pus et dans les cultures sur agar-a^far de grandes capsules très nettes de 3 à 4 (a de diamètre. Les capsules se coloraieul moins que les microbes. Le microbe forme sur agar-agar de petits grains transparents surtout dans la profondeur; il se développe sur gélatine seulement dans la profondeur et Ton peut constater que les colonies qui se trouvent au fond du tube croissent sous forme de filaments longs et courbés vers la surface de la gélatine, ce qui donne à la culture un aspect très singulier. Sur les pommes de terre et sur le sérum, le développement du microbe est à peine visible. Ces microbes sont très yirulenis pour le lapin. En inoculant une trace d'une troisième culture dans Toreille du lapin, l'oreille se gonfle, devient phlegmoneuse, et Tanimal meurt deux ou trois jours après rinoculation avec une flèvre continue ou intermittente. Les souris inoculées sous la peau succombent aussi avec des symptômes septiques. Plus tard, les microbes devinrent tout à fait identiques aux streptocoques du pus au point de vue de leur aspect et de leurs effets.

Chez le malade examiné après Touverture et le drainage de la veine, et malgré un traitement antiseptique, il se développa un ér}'sipèle daûs lequel on rencontra le même microbe. Le malade guérit au bout de dix jours.