PHLÉBITE. — ULCÉRATION DES VEINES

circulation capillaire, dans les parties voisines, en même temps qu'ils s'avancent dans les espaces interfasciculaires du tissu qui commence à être envahi.

Ces micro-organismes ne sortent pas tous des capillaires pour se répandre dans le tissu conjonctif. Il en reste aussi dans le sang, de telle sorte qu'il en arrive dans les veines d'où ils passent dans le torrent de la circulation générale.

Leur présence dans les petites veines, au milieu des parties malades, n'est pas sans influence sur la production des coagulations fibrineuses ou thromboses, qui sont facilitées par le ralentissement ou l'arrêt de la circulation dans les capillaires et par l'absence de la vis a tergo.

Cette phlébite avec thrombose des radicules veineuses, si elle est un peu étendue, est suivie d'une thrombose et d'une phlébite des veines plus volumineuses, ei de la veine principale qui part de la partie atteinte d'inflammation suppurative, de phlegmon ou de plaie par exemple.

Le caillot remplit complètement le calibre du vaisseau; il est adhérent à la paroi et se termine en pointe ou en gouttière du côté du cœur. S'il est un peu ancien, il est formé d'une série de couches emboîtées dont les plus externes sont les plus récentes ; ces dernières peuvent être encore cruoriqucs, tandis que les centrales et les moyennes présentent une coloration grise ou jaunâtre. Lorsque le caillot est ancien, on trouve souvent à son centre une cavité anfractueuse remplie d'un détritus puriforme, blanchâtre et opaque. La section de ces caillots, examinée au microscope, montre des globules rouges encore reconnaissables dans les couches périphériques, au milieu d'un réseau de fibrilles de fibrine, tandis que, dans les couches centrales, la fibrine lamellaire et les globules blancs dominent. Ces globules blancs ne sont autres que ceux qui se sont accumulés dans l'intérieur des vaisseaux capillaires et veineux pendant que la circulation y était ralentie. L'extrémité du caillot, tournée du côté du cœur, est limitée par une pointe formée par un caillot cruorique. Des parties plus ou moins volumineuses de ces caillots peuvent se détacher et former des embolies qui oblitéreront les branches de l'artère pulmonaire.

En même temps que celte thrombose remplit le calibre des veines, leur paroi subit une série d'altérations variables suivant

rintensité de l'inflammation suppurative du tissu qui les entoure et suivant le stade du processus où on les examine.

Il peut se faire que, sous l'influence de l'inflammation qui détermine la formation rapide d'un abcès, la tunique externe, la tunique moyenne et la tunique interne de la veine soient ramollies et détruites. Cette ulcération nécrosique des veines, qu'on observe en particulier dans les abcès de l'aisselle et de ia région inguino-crurale, est accompagnée de la coagulation du sang dans l'intérieur du vaisseau. Le danger de rintroduclioD directe d'une grande quantité de pus dans le torrent circulatoire est ainsi évité. Cependant il arrive que le caillot soit insuffisant et l'on voit éclater alors les accidents de la pyémie. D'autres, fois le caillot déjà formé subit des modifications ultérieures, se ramollit à son centre et se transforme, du côté du cœur, en un canal anfractueux, qui fait communiquer le foyer de l'inflammation suppurative avec le sang de la circulation générale.

Les pertes de substance observées en pareil cas, dans la paroi des veines, sont plus ou moins étendues; la veine est unie par sa tunique externe avec le tissu phlegmoneux qui Tentoure, elle ne peut plus revenir sur elle-même et reste béante quand on la coupe. Le bord externe de la perte de substance se confond avec la couche indurée ou fongueuse qui limite le foyer purulent. Du côté de la cavité de la veine, la perte de substance présente un bord plus net formé par la tunique interne et la tunique moyenne infiltrées de pus, épaissies, souvent nécrosées.

Dans les phlébites moins intenses, en rapport avec des inflammations phlegmoneuses d'une moindre gravité, ia paroi des veines s'épaissit ; leur membrane interne présente un épaississement régulier ou des bourgeons dus à la néoformation de nombreuses cellules rondes, fusiformes ou aplaties. Cinq à six jours après le début de cette endophlébite, on voit déjà des capillaires de nouvelle formation qui naissent vraisemblablement de grandes cellules fusiformes vaso-formatrices unies par leurs prolongements protoplasmiques en réseau ou en boyaux allongés. Les capillaires s'anastomosent avec les vaisseaux de la tunique moyenne, et la circulation sanguine s'établit dans la tunique interne et dans les bourgeons*. Les vaisseaux pénètrent à un

1. Voir pour le détail de ces faits le Manuel d'histologie pathologique de CoRNa et Ranvier, t. I, p. 626 et suiv.

MÉTRITE ET INFLAMMATIONS PUERPÉRALES. 449

moment donné dans le thrombus qui fmit par s'organiser luimême en tissu fibreux.

La tunique externe s'épaissit de la même façon que l'interne et subit les mêmes lésions que le tissu enflammé qui Tavoisine ; la tunique moyenne est moins altérée ; cependant elle peut aussi être envahie par une suppuration limitée.

Dans toutes les parties de ces veines altérées à la suite d'inflammations accompagnées de bactéries, dans le caillot aussi bien que dans les parois, on peut trouver les mêmes micro-organismes que dans le foyer primitif.

Cependant, parmi les formes de phlébites bactériennes accompagnées de thrombose, il en est une spéciale observée par Doléris*, bien figurée par Orth*, qui est analogue à l'endocardite diphthéroïde et qui se caractérise par une teinte noirâtre ou gris sale de la tunique interne; dans cette phlébite diphthéroïde, la coupe de la tunique interne est très épaissie, infiltrée de petites cellules et, tout près de la limite de la membrane interne, on voit une série de petits îlots ronds constitués par des bactéries et formant une couche parallèle sous-jacente à la membrane interne. Ces îlots se colorent avec les couleurs d'aniline et, par la coloration qu'ils prennent, ils ofl^rent la même disposition que dans l'endocardite où nous les décrirons en détail.

Il existe enfin des phlébites chroniques dans lesquelles le coagulum fibrineux contient des bactéries qui pour être latentes n'ont pas perdu leur vitalité. Dans un fait de varicocèle chronique avec thrombose veineuse observé à Bucarest dans le service du D' Léonte, les veines extirpées étaient sclérosées et remplies de staphylococcus pyogenes aureus encore vivant. A la suite de l'opération, il se développa un abcès causé par le même staphylococcus.

§ 11. — Métiite et inflammations pnezi^érales.

Ètiologie. — La plaie qui résulte de Taccouchement est prédisposée, comme toute autre grande surface exposée à l'air, con-

1. DoLBRis, La fièvre puerpérale et les orgamsmes inférieurs, 1880, in-8, thèse de Paris.