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extraire l'enfant vivant par les voies naturelles et qu’on n'y aura pas réussi, Ou aura la ressource de la symphyséotomie. On n'aura plus à tuer d'enfants vivants.

C'est uniquement sur ce terrain que M. Pinard se plaçait dans sa première leçon sur la Symphyséotomie, le 7 décembre 1891 (1).

«A l'heure actuelle, disait-il, lorsque nous nous trouvons en présence d'une femme en travail ayant un rétrécissement du bassin, et que nous avons constaté soit par le seul palper mensurateur, soit après l'emploi infructueux du forceps, l'impossibilité de l'expulsion ou de l'extraction du fœtus par les voies naturelles, nous sommes réduits à choisir, pour délivrer cette femme, entre les deux moyens suivants : ou broyer la tête et terminer l'accouchement par les voies naturelles, ou pratiquer l'opération césarienne.

Quand l'enfant est mort, la situation est nette. L’indication du broiement est formelle, acceptée par tous et, grâce au basiotribe, ce merveilleux instrument dont nous sommes redevables à M. Tarnier, lembryotomie céphalique se fait avec autant de facilité que de sécu rité.

Notre situation est tout autre quand l’enfañt est vivant.

Le broiement est très discutable et très discuté par les partisans de l'opération césarienne. Tandis que, s'appuyant sur les résultats de la basiotripsie, les accoucheurs français, à peu d’exceptions près, sacrifient l'enfant dans tous les cas pour sauver la mère, un grand: nombre d'accoucheurs étrangers se prononcent pour l'opération césarienne, lorsque la situation n’a pas été compromise par des tentatives d'extraction par les voies naturelles. »

Et après avoir montré les dangers encore considérables pour la mère de l'opération césarienne comparés à l’innocuité de la basiotripsie par lui préférée. M. Pinard ajoutait :

« Serons-nous longtemps encore condamnés à ce supplice qu'il faut

(1) Ann. de Gynécol., février 1892.

avoir enduré pour savoir ce qu'il est, de tuer des enfants bien portants ou de faire courir à la mère les dangers encore redoutables de l'opération césarienne. J'espère que non, je crois que cette fatalité peut disparaitre grâce à la symphyséotomie, qui, si je ne me trompe, deviendra le complément de l'accouchement prématuré dans bien des cas et se substituera à l'embryotomie et à l'opération césarienne dans bien d'autres, en ne laissant à celles-ci qu'un champ très restreint où elles règneront seules sans partage. »

Mais on s'aperçut bien vite, en passant de la théorie à la pratique, qu’à limiter ainsi l’action de l'opération renaissante on ne réduirait pas dans des proportions considérablesla mortalité fætale parviciations pelviennes.

Resterait toujours, en effet, pour les cas justiciables de l’accouchement provoqué, la mortalité résultant des erreurs de compte inhérentes à l'application de ce procédé. De même, en dehors de l'accouchement provoqué ou avec lui, si l'on n'avait recours à la symphyséotomie que comme à l’ultima ratio, après que le forceps n'aurait pu faire engager la tte, on s’'exposerait à tuer encore un grand nombre d'enfants, comme ne tardèrent pas à le prouver les résultats de la symphyséotomie renaissante à ses débuts en France et ailleurs. (1)

… Sibien que bientôt L. H. Farabeuf, Pinard et Varnier en arrivèrent théoriquement à cette conclusion :

« La symphyséotomie antiseptique donnant pour les mères des résultats excellents, pourquoi ne pas tenter de supprimer d’un seul coup non seulement la mortalité fœtale par céphalotripsie mais encore la mortalité fœtale par accouchement provoqué, forceps et version ? Pourquoi ne pas poser la question dans les termes suivants :

(r) Voyez plus loin, p, 42.

QE dr, +)

« Étant donné qu'aujourd'hui comme hier, nous ne pouvons à l’aide des procédés dont nous disposons, ni mesurer exactement un bassin, ni apprécier exactement la disproportion qu'il peut y avoir entre lui et la tête qui doit le traverser; que nous ne pouvons pas juger, sans crainte d’errer, de l’âge du fœtus et de sa viabilité in utero ; puisque, quand nous commençons une application de forceps ou une version, nous ne pouvons jamais savoir d'avance si elle réussira ou non; que si elle ne réussit pas, elle peut compromettre la vie de l'enfant au point de rendre inutile la symphyséotomie; que si elle réussit, elle peut ne nous donner l'enfant que mort, mourant ou blessé même en nous abstenant de tractions énergiques ; puisque, pour tout dire en un mot, nous ny voyons goutte dans la dystocie par bassins viciés (positivement, s'entend), n'est-il pas plus sage de nous abstenir d’une pratique empirique qui n'a jamais été pour nous qu'un pis-aller pour dire :

« Quand au cours du travail spontanément déclaré chez une femme à bassin vicié, l'utérus se montrera impuissant à faire passer le fœtus, ouvrons ce bassin qui se démontre trop étroit pour la tête qui s'offre à lui ».

On trouve déjà trace de ces préoccupations nouvelles dans un article sur la symphyséotomie publié en août 1892 (1) par M. Varnier, élève et collaborateur de L. H. Farabeuf et de Pinard.

« C’est aux bassins viciés dont le diamètre antéro-postérieur mesure au moins 7 centimètres que la division de la symphyse pubienne et

l’écartement consécutif du pubis peut faire gagner les dimensions suffisantes pour laisser passer vivant, sans danger pour la mère, un

(1) Revue pratique d'obstétrique et d'hygiène de l'enfance. F. 5

enfant bien développé que les méthodes actuellement en vogue vouent, dans l'immense majorité des cas, à la perforation ou à une céphalotripsie déguisée par le forceps ou la version.

Rappelons, en effet, qu'en dehors des cas où Léopold a eu recours franchement à la craniotomie, l'extraction par Île forceps dans les bassins viciés a donné, pendant la même période de 1883 à 1887, entre les mains du même Léopold, une mortalité fœtale de A p.100; que Braun, qui faisait presque toujours la version, accusait, pour le petit nombre d'observations où il eut recours au forceps, une mortalité fœtale de 12,8 p. 100.

Quant à la version elle donne des résultats bien inférieurs encore; 39,8 p.100 d'enfants morts ou mourants (Léopold), 28 p.100 (Braun).

J'ajoutetai qu'à Vienne et à Paris, où l’on n’admet pas l'indication relative à l'opération césarienne, ce n’est pas seulement, dans les cas semblables aux 52 cas ci-dessus visés de Léopold 66,6 p. 100 des enfants qui étaient sacrifiés, mais 100 p. 100.

On comprend par là quel gain de vie fœtale pourra donner, sans danger pour les mères qui succombent encore dans la proportion de 10 p.100 à la césarienne moderne, l'emploi raïsonné et bien réglé de la symphyséotomie, combinée à l'application du forceps sur la tête première dans les bassins de 7 centim. et au-dessus. »

Dans sa deuxième leçon, du 7 décembre 1892, M. Pinard envisage les rapports de la symphyséotomie avec les autres opérations obstétricales : (1)

«Quels sont, se demande-t-il, et quels seront les rapports de la symphyséotomie avec les autres opérations obstétricales ?

Elle en aura de bons avec les unes, de fort mauvais avec les autres. Parmi ces idernières, je cite tout d'abord lembryotomie pratiquée sur le fœtus vivant. Celle-là a vécu. Nous sommes à jamais débarrassés de ce cauchemar !

L'opération césarienne, suivie où non de l'amputation utéro-ovarique deviendra de plus en plus rare... Pour les rétrécissements du bassin, l'opération césarienne ne doit plus reconnaitre comme indication qu'une indication absolue.

Si les rapports de la symphyséotomie avec l'embryotomie fœticide

(1) Ann. de gynécologie, 1 décembre 1892,

et l'opération césarienne sont faciles à délimiter, la tâche n’est pas encore aussi aisée quand il s’agit d'établir les rapports de la symphyséotomie, d'une part avec l'accouchement provoqué, d'autre part avec LS applications de forceps.

Cependant on peut dire, je crois, dès aujourd’hui, que la symphyséotomie est appelée à rendre un grand service à l'accouchement provoqué. Elle nous évitera de pratiquer désormais des accouchements provoqués par trop prématurés. La crainte de l'obstacle de la filière pelvienne rétrécie ne hantera plus autant nos esprits, et sachant que nous avons la faculté, j'allais dire la facilité d'agrandir la voie, nous attendrons avec calme que la vitalité du fœtus, que son aptitude à vivre de la vie extra-utérine soient certaines.

Le point délicat et qui ne sera jugé que par une longue expérience, par un nombre considérable de faits bien observés est le suivant : vaut-il mieux provoquer un accouchement à 8 mois, comptant sur un accouchement spontané, que d'attendre la déclaration du travail spontané et tempestif et de pratiquer la symphyséotomie ? Je ne me reconnais pas le droit de vous dire aujourd'hui quelle est mon opinion à ce sujet. J'en ai une; mais j'attends pour la faire connaître que des observationsnombreusessoientvenues l’appuyer ou la modifier.

Si la symphyséotomie doit faire disparaitre l'accouchement provoqué trop prématuré, elle doit faire disparaitre également toute application de forceps dite de force. Que de fois, dans la crainte de pratiquer l'embryotomie et dans l'espoir d'extraire un enfant vivant, n’avons-nous pas, n'ai-je pas, pourrais-je dire, exercé des tractions aussi fortes que longues et dont le résultat n’était autre chose qu une céphalotripsie déguisée ! La symphyséotomie doit faire abandonner à tout jamais ces tractions meurtrières.

Quand une applicalion de forceps régulière n'aura pu faire engager la tête après des tractions modérées, une seule chose est à faire : retirer l'instrument et pratiquer la symphyséotomie, comme je l'ai fait chez ma deuxième opérée, dontle bassin, n'étant pas vicié par le rachitisme, était peu au-dessous de la normale, mais dont l'enfant était extrèmement volumineux. »

Dans le même numéro de décembre, des Annales de gynécologie, L.-H. Farabeuf écrit, dans son mémoire

LP se sur l’ischio-pubiotomie, qui est le résumé de recherches

poursuivies par lui durant les mois d'août, septembre et octobre :

«Mais pourquoi s'acharner à étendre le domaine de la symphyséotomie, opération simple, en.créant des variantes plus compliquées, des pubiotomies, des ischio-pubiotomies !

N'avons-nous pas, en dehors d'elle, à choisir parmi quatre méthodes rivales ?

Hélas ! oui, nous les avons ; et c’est parce que nous n'avions qu'elles que la symphyséotomie vient d’être si bien accueillie à Paris venant de Naples, et dans l’Europe entière venant de Paris.

Relativement aux résultats des méthodes dont la symphyséotomie va restreindre singulièrement l'emploi, je ne sais que ce qui se dit ou s'écrit, Car je ne suis pas praticien.

Eh bien, en matière de bassins rétrécis et d'opérations conservatrices de la mère et de l'enfant, la statistique dit que l'opération césarienne, en ne prenant que les résultats des opérateurs propres, mais en les prenant tous et pas seulement ceux d’un Léopold, reste très dangereuse pour la mère ;

Que l'accouchement prématuré provoqué donne une mortalité fœtale inattendue... .

Enfin, que le forceps au-dessus du détroit supérieur, pourtant jugé ici moins dangereux que la version, est un instrument meurtrier.

Ne retenant que ce dernier point, je me demande comment il en serait autrement avec l'instrument employé.et l'application défectueuse qu'on est obligé d'en faire, soit en travers du bassin, sur un grand diamètre céphalique, soit obliquement, sur un diamètre oblique, soit d'avant en arrière, régulièrement sur le bipariétal.

Dans ces derniers modes, proclamés à Paris les moins offensifs, le forceps n’a qu'une manière de servir, la traction ; il en a deux de nuire : il ponte et supprime la concavité sacrée, empêchant la tête de l'utiliser en s'engageant ; il aplatit la tête et la défonce, particulièrement le pariétal ou le frontal antérieur. Et les deux préceptes pourtant si chers à M. Tarnier sont violés, puisque la tête ne reste pas libre, le périnée fixant le forceps, et que la pince devient un instrument réducteur, un mauvais céphalotribe.

TÉL TS es

Le sujet vaut que je m'y arrête, ne serait-ce que pour combattre ceux qui, demi-symphyséotomistes par timidité, confient au forceps et à la tête incluse le redoutable soin de terminer par arrachement la séparation des pubis.

Les accoucheurs enseignent que la traction d’un homme, pouvant aller sans ou avec appui à 40 ou 80 kilogr. ne donne qu'une compression de la tête moitié moindre, 20 ou 40 kilog. « La pression exercée par les cuillères du forceps est done égale à la moitié environ de la traction. » Telle est la phrase classique. Vous allez voir si cela peut être vrai dans certaines circonstances, alors que l'instrument doit être, comme l'a fait Pajot, comparé à un porte-crayon serré par sa virole.

C'est le cas très fréquent, on le sait, des applications de force audessus du détroit supérieur rétréci. Un forceps est chargé d’une tête ferme, bien saisie, accommodée et réduite le plus possible. L’ensemble est fortement engagé dans l'anneau osseux ; tout est bien lubréfié et glissant ; un millimètre de largeur en plus au contenant ou en moins au contenu, cela passerait. Mais le contenant et le contenu sont arrivés à la limite, l’un de son extensibilité, l’autre de sa compressibilité. Les cuillères glissent bien, et leur convexité est très faible ; ne voyez-vous pas que c’est un coin extrêmement allongé qui se trouve tiré entre deux points résistants ?

Dans ces conditions, le bassin serre la tête, souvent au point de l’effondrer avec son promontoire ou d'y enfoncer les cuillères du forceps, vous l'avez vu; la tête tend à faire éclater le bassin et y réussit quelquefois, même sous une traction modérée, vous l'avez entendu dire. Pourtant les accoucheurs ne sont pas des chevaux; il faut donc que leur faible traction, en devenant, dans les conditions que je viens d'exposer, à la fois écrasante pour la tête et brisante pour le bassin, loin de diminuer s’accroisse considérablement. II m'a semblé qu'elle devait se décupler facilement et qu'en tirant modérément sur un forceps, coin devenu incompressible, engagé dans un anneau inextensible, on arrivait à placer sur la tête un poids de quelques centaines de kilogrammes et dans Le bassin une force dilatatrice d’égale puissance. Pajot, avec son génie intuitif, avait senti que lorsque le détroit osseux arrivait à serrer le forceps, il se produisait de ce fait, sous l'influence d’une traction pure, eüt-elle lieu avec des lacs, sur un instrument abandonné, sans, vis ni ficelle