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tion de forceps avant la symphyséotomie. Les bruits du cœur fœætal ont diminué de fréquence et d'intensité à partir de cette intervention, mais assez peu, au début, pour qu'on pensât à écarter la symphyséotomie. L'application de forceps préalable avait paru justifiée, au début, étant donné l'âge de la grossesse; elle à fracturé les deux pariétaux. » Et de deux.

J'en pourrais appeler d’autres en témoignage, car sur les 20 morts fœtales dont je vous entretenais il y a quelques instants (et dont 3 déjà sont éliminées), 9 relèvent, sans discussion possible, de l'application préalable du forceps au détroit supérieur.

Est-ce surprenant? Non; nous allons le prouver en nous accusant à notre tour, et nous n’allons pas nous ménager.

J'entends en effet déjà, l'objection qui se prépare : « Personne ici ne veut défendre l'application dite de force au détroit supérieur.

à Mais qu'est-ce donc qu’une application de force sinon une appli- Cation quelconque de forceps au détroit supérieur rétréci ? C'est ici que porte tout le débat. |

J'ignore de quelle façon nos collègues ont tiré, quoique Je doute qu'ils aient usé de ce qu’on appelait naguère la violence, et que dès longtemps condamnent tous nos maitres.

Mais je sais très bien comment l'on tirait chez nous, avant la renaissance de la symphyséotomie.

On faisait une application de forceps, très rarement deux, et encore seulement quand la première prise n'avait pas semblé irréprochable. Un seul opérateur tirait, sans appui du pied. Quelle force déployait-il ? ;

Nous avons M. Pinard et moi fait l'expérience. Lui tirant des deux bras, à genoux, moi tirant des deux bras, assis à terre, les jambes sous le lit, le corps incliné en arrière, et nous n'avons jamais pu dépasser 30 kilogr.

Pour qui, il y a quelques mois, était-ce là de la violence ? Pour personne.

Et pourtant c'en est. Pajot l’a senti et a dit pourquoi. Farabeuf l’a calculée et ses chiffres effrayants sont présents à vos mémoires.

Je vous apporte aujourd’hui la preuve clinique de cette énorme force comprimante et brisante du forceps appliqué au détroit supérieur et tiré sans violence, nous le croyions du moins. Sa force comprimante était moindre que celle du céphalotribe et, à l’époque dont je parle, cela nous satisfaisait. Nous oubliions volontiers les morts

pour ne nous souvenir que des vivants, et j'avoue que ce n’est pas sans quelque surprise que nous avons, en faisant nos comptes, considéré notre passif, auquel seul désormais nous voulons penser.

De 1883 à 1889 à la Maternité de Lariboisière,et de 1889 à 1893 à la clinique Baudelocque, dans le service de M. Pinard, sur un total de 17,000 accouchements, il a été fait par lui ou par ses élèves dont il tient à honneur de ne se point séparer, 114 applications de forceps au détroit supérieur rétréci. Si dans ces 114 cas le forceps a été appliqué et maintenu appliqué jusqu’à l'extraction, c'est à coup sûr parce que l’on a cru qu'il pouvait aboutir sans violence; sinon on aurait fait la basiotripsie d'emblée ou secondairement.

Combien d'enfants morts sur ces 1147 — 35.

Dépouillons cette statistique brute :

> enfants étaient morts ou ne valaient guère mieux avant l’intervention; 2 sont morts plusieurs jours après de causes indépens dantes de l’extraction. Restent donc 28 morts sur 107, c'est-à-dire, et J'y insiste, à Paris, entre des mains habituées à l'emploi du forceps, plus que n’a donné la combinaison symphyséotomie-forceps urbi et orbi (statistique non expurgée).

Sont-ce là, Messieurs, tous les méfaits du forceps? Non. Il y a les blessés : 6 avec enfoncement d’un frontal ou d'un pariétal. Il y a les enfants nés en état de mort apparente, qu'il a fallu de 15 à 40 minutes pour ranimer et qui, nous pouvons bien le dire, ont survécu malgré nous. Mais laissons ces derniers.

Ne retenant que les tués ou blessés, nous arrivons à 34 sur 107. Et, je le répète, sans qu'on puisse parler de violence, car dans aucune de ces 114 observations, où le forceps a été appliqué dans des bassins de toutes dimensions pour extraire des enfants de toutes dimensions, on n’a noté de ces lésions qu'ont observées deux de nos collègues qui les attribuent, vous le savez, (à tort selon nous), à l’application directe, promonto-pubienne, antéro-postérieure RAUTIANE seule employée par nous.

De ces 114 femmes, 2 sont mortes (une en 1884, une en 1888:, de septicémie, et à l’autopsie nous n'avons rien trouvé de comparable aux lésions ci-dessus rappelées.

J'ajouterai que chez aucune, bien que la pression maxima soit

(1) Ce chuffre de 114 comprend les cas où le forceps à 6t6 employé seul:et ceux Où il a 6t6 employé en combinaison avec l'accouchement prématuré pro=. voqué.

ce

TETE toujours rétro-pubienne, il n'y a eu de fistules soit vésico-utérines, soit vésico-vaginales, ce qui suffit à démontrer d'une part que nos tractions ont été modérées, d'autre part qu'en les maintenant dans ces limites, que M. Pinard n'a jamais conseillé de dépasser, l'application régulière au détroit supérieur rétréei est sans danger pour la mère.

Aussi bien, si nous sommes décidés à l'abandon du forceps sans symphyséotomie, c’est, non pas pour la mère, mais pour l'enfant.

En tournant et retournant nos 107 observations et en particulier celles qui ont eu le résultat que vous connaissez, en nous remémorant ce que nous avait appris le calcul et l’expérimentation, nous sommes arrivés à ces conclusions :

1° Pour préjuger si l'application de forceps que nous tentons, qu'elle réussisse où non, vaou non compromettre la vie de l'enfant, nous ne pouvons nous appuyer fermement :

Ni sur l'intensité ni sur la durée des tractions ;

Ni sur le degré de rétrécissement ;

Ni sur ce que nous pouvons savoir du volume du fœtus.

Nous ne savons jamais ce que fera le forceps ; nous ne sommes pas maitres d'en limiter l’action malfaisante. Nous tirons un numéro à la loterie. C'est de l’obstétrique empirique ; ce n’est pas de l'obstétrique positive.

Telle application qui parait réunir toutes les conditions défavorables sera couronnée de succès ; telle autre, dans des conditions en apparence favorables tuera le fœtus avant même de lui avoir fait franchir le détroit rétréci.

2 La théorie, je veux dire l’expérimentation, nous a d’ailleurs appris qu'au détroit supérieur nous ne pouvons demander au forceps, dans un bassin rétréci non ouvert, autre chose que cette force réductrice qui le rend si redoutable puisque, quelque soit son mode d'application, fronto-mastoïdien ou bi-pariétal, loin de corriger l'attitude asynclitique de la tête non engagée, il l'exagère fatalement et fait par conséquent. tout ce qu'il faut pour empêcher l'accomplissement du mécanisme qu'il avait naguère encore la prétention d'exécuter. | 6 |

3e et dernière conclusion. Le forceps au détroit supérieur ne sera plus appliqué par nous (l’école de Pinard), dans les bassins viciés, qu’après la symphyséotomie.

Nous ne sommes pas les seuls à prendre cette résolution. Voici ce que dit à ce sujet le doyen des accoucheurs russes, le professeur Krassowski :

« Je tiens pour défendue toute tentative d'extraction avec le forceps, avant la symphyséotomie, parce que de telles tentatives ne peuvent que compromettre le résultat de l'opération. »

« Versuche die Extraction des Kindes mit der Zange vor der Symphyseotomie vorzunehmen, halte ich für verboten, weil solche Versuche die darauf folgende grüssere. Operation zu diskreditiren in Stande sind. »

Nous prévoyons une grosse objection :

Par cette manière de faire vous allez multiplier, au delà de toute raison, le nombre des symphyséotomies.

A cela nous répondrons par la statistique de la clinique Baudelocque pour 1892.

Combien mon maitre Pinard. dans un service où il se fait 4,800 accouchements par an, service qui a une forte clientèle de rétrécissements du bassin, aurait-il dû faire de symphyséotomies pour supprimer de sa pratique non pas seulement le forceps au détroit supérieur dans les bassins viciés non préalablement ouverts, mais tout ce qui fait partie de l’ancienne méthode de traitement des bassins viciés :

Pas vingt; pas deux par mois.

C'est-à-dire, au total, beaucoup moins d'interventions qu'auparavant pour un résultat supérieur comme survie fœtale puisque, aussi bien, la mortalité maternelle est chez lui hors de cause.

M. Pioard n'a fait l'an dernier que 143 symphyséotomies et, il vous le dira, il se repent de n’en avoir pas fait plus.

Car, sur les dix forceps au détroit supérieur que nous avons cru devoir faire aux lieu et place de la symphyséotomie et qui nous avaient paru capables d'aboutir sans dommages, nous comptons:

4 enfants morts par fractures du crâne; voici les têtes de 3 d’entre eux ; : . | 1 enfant blessé (enfoncement d'un pariétal) qui a survécu sans que nous puissions nous en attribuer l'honneur; ,

{ enfant né en état de mort apparente, qu'il a fallu ranimer par une insuflation de 20 minutes et qui, par conséquent, n'a pas été loin de rejoindre les autres.

SAT ra

Soit, sur 10 enfants, 6 tués ou fortement compromis.

Sommes-nous plus malheureux que d’autres ?

Voici quelques chiffres qui vous prouveront que nous ne sommes pas isolés. Je ne puis parler que des statistiques publiées.

De 1860 à 1870, avec l’ancien forceps et une.application qui n'avait rien d’antéro-postérieur il a été fait, dans une grande école d’accouchement qu’il est inutile de citer (4) :

15 forceps au détroit supérieur rétréei (c'est au moins ce qu’accuse la statistique).

3 de ces 15 enfants sont sortis vivants de cette école ;

à ont été extraits morts ;

7 sont morts après la naissance, dont 6 dans les 48 heures, et les poids sont là pour démontrer qu'il ne saurait être question de la légendaire faiblesse congénitale. Mais c’est déjà là de l'histoire ancienne et je n'insiste pas. Voici du moderne.

Dans une autre école, depuis l’antisepsie obstétricale, de fin 1885 à fin 4891, sur 30 forceps à terme dans des bassins viciés, 44 enfants sortis vivants ; 12 mort-nés ou qui n'ont pu être ranimés ; 4 morts dans les jours qui ont suivi l'extraction : soit plus de 50 p. 400:

- En y joignant les forceps avant terme, nous avons en tout, sur 47 cas, 19 morts, soit 4 sur 2 1/2.

- Side France nous passons à l'étranger, où le forceps n'est employé, -de parti pris, que dans des cas jugés tout à fait favorables, voici ce que nous trouvons :

A la clinique de Prague, pendant ces 10 dernières années, sur 10,000 accouchements il a été fait :

27 forceps au détroit supérieur rétréci.

Voici le résultat : 48 enfants vivants dont 9 blessés ;

2 extraits morts ;

7 morts ensuite de l'accouchement, dit l’auteur (2), auquel nous

-empruntons ces détails, dont 6 par l'opération, soit, ajoute-t-il, 55,5 p. 100 d'enfants ayant subi des lésions dont ils se sont plus ou moins bien guéris ou bien auxquelles ils ont succombé. « Parmi les

(1) Si j'ai cité cette statistique, c’est qu’elle est aujourd'hui la seule qui nous permette de juger les résultats de l'application oblique, au détroit supérieur, ide l’ancien forceps encore employé par beaucoup de praticiens français.

(2) M. BoURCART. Contribution à l'étude dà l'emploi du forceps et de la version dans les bassins rétrécis. Genève, 1892. |

TL HS

enfants blessésensuite de l'emploi du forceps il en est mort #40 p.400. » Sur ces 27 cas, Pawlik a employé 18 fois le forceps de Tarnier, 3 fois le forceps de Breus, 1 fois le forceps de Simpson, 5 fois un instrument non dénommé. Il va sans dire que dans tous les cas il s’agit d’application oblique, l'application antéro-postérieure étant considérée à Prague comme ne pouvant être réalisée que sur le mannequin.

A l'Institut de Dresde, dans le service de Leopold (1), où le forceps n'est employé, comme à Prague, que là où la version est jugée impossible : sur 19 forceps au détroit supérieur 4 morts et 5 blessés, savoir : enfoncement d'un pariétal, 4; fracture du frontal, 4. Là encore il s’agit d'application oblique (2).

Comme vous, Messieurs, j'ai hâte d'en finir avec ce massacre d'innocents et je passe à la seconde partie de cette étude, je veux dire à l'application du forceps au détroit supérieur rétréci, après symphyséotomtie. %

Le bassin une fois ouvert, bien ouvert, l'application de forceps perd ses inconvénients (3) pour ne garder que ses avantages. L’est l'intervention de choix. La version ne doit être qu'une opération de nécessité.

S'il en fallait une démonstration, vous la trouveriez dans la statistique que j'ai dressée.

Dans les 10 cas où la version a été pratiquée après symphyséotomie il y a 5 enfants morts dont 1 seulement de causes indépendantes de l'extraction ; cette mortalité considérable n’est pas pour nous surprendre.

Tandis que l'intervention finale peut se résumer ainsi pour le forceps : « forceps, extraction facile », l'on va voir ce qui s'est passé dans un cas heureux de version, celui de Garrigues. Immédiatement après la rupture des membranes (je traduis textuellement) : « je poussai ma main le long de la face antérieure du fœtus, je saisis les deux pieds à la fois et les attirai en bas; mais la tête ne remontant pas, je p'açai un lacs autour de la cheville de l'un d'eux dans le vagin et l’attirai au dehors, après quoi j'amenai l'autre jambe.

« Les bras furent aisément extraits, mais la tête offrit une résis-

(1) MUNXCHMEYER. Ueber die Entbindungen mittels der Zange an der kônigl. Frauenklinik in Dresden. Arch. f. Gynük., t. 36, H. 1, p. 19. Berlin, 1889.

(2) Voyez plus haut la statistique de Nagel (1893). :

(3) FARABEUF et VARNIER. Loe, cit.

Lot Et

tance considérable à l'extraction. Le cordon faisait un double cire culaire autour du cou; il fut dégagé et on fit passer le corps au travers. Je dus introduire l'index et Le médius dans la bouche de l'enfant, et, bien que de cette façon j'oblinsse la flexion complète, je dus tirer de toutes mes forces sur les épaules de l'enfant, mais sans succès. J'employai alors la méthode de Prague, c'est-à-dire que je saisis les deux pieds et que je les portai brusquement et énergiquement en haut sur le ventre de la mère, mais sans résultat.

«Je revins donc à la méthode de Smellie ; et pendant que le méconium s'écoulait et qu'un des assistants déclarait aux amis, qui, en dépit dé toutes les supplications et remontrances, persistaient à rester témoins de l'opération du commencement à la fin, que l'enfant était perdu, je le sentis sucer mes doigts et aussitôt je pus l’extraire sans même déchirer le périnée.

« L'enfant pesait 3,400 grammes, et le bassin avait 10 centim. de conjugué diagonal.

« Né en état de mort apparente, il a pu être ranimé. »

En voilà un qui certes avait la vie dure ! Combien de fois sur 100 sera-t-on aussi heureux ?

Je pourrais vous citer d’autres observations, mais vraiment cela me parait superflu ; je ne pense pas que nous voulions, pour jouer la difficulté, reprendre à notre compte la version quand ses partisans étrangers l’abandonnent pour le forceps en faveur duquel nos maîtres ont si Jongtemps combattu. La version et l'extraction consécutive comportent pour l'enfant de sérieux dangers alors même que le bassin est normal ; elle doit donc ici céder le pas au forceps chaque fois que la tête se présente ou peut être ramenée au détroit supérieur. C'est d’ailleurs ainsi que la question a été envisagée partout.

J'ai dit, Messieurs : le forceps après symphyséotomie n’a plus que des avantages ; mais à deux conditions sur lesquelles, depuis plus d'un an, mes deux maitres Farabeuf et Pinard ont souvent insisté.

Ces deux conditions sont les suivantes :

410 IL faut que la symphyséotomie soit complète, c’est-à-dire que le ligament sous-pubien soil divisé ;

20 Il faut que le bassin soit dilaté avant l'intervention finale, c’est-à-dire que les pubis soient écartés d'emblée de la quantité

reconnue nécessaire, d'après l'évaluation faible du promontopubien minimum et l’estimalion à 95 millim. en moyenne du bipariélal fœtal.

Léopold a donné un conseil funeste le jour où il a dit qu'on pourrait se borner à une section partielle de la symphyse ; il dit encore à l'heure actuelle qu'il faut respecter au moins le Jigament souspubien (1).

Farabeuf (2) a montré combien cette pratique était irrationnelle et, pour ce qui touche au forceps, HaraJewiez, de Cracovie, et Zweifel, de Leipzig, se sont chargés, à leur grand dommage, de la démonstration clinique (3).

J'ai rapporté tout au long ces 2 observations dans la brochure que je vais vous remettre et vous verrez que, du fait de la symphyséotomie incomplète, 2 morts viennent s'ajouter aux 3 indépendantes de l'intervention et aux 9 causées par l'application de forceps précédant la section pubienne, ce qui fait déjà 14 morts sur 20 dont la combinaison symphyséotomie-forceps ne peut étre considérée comme responsable.

Restent donc 6 morts pour lesquelles seules peut se poser la question de responsabilité de la symphyséotomie.

Vous trouverez 4 de ces observations aux pages 297 à 303 de ma brochure et vous verrez que la mort du fœtus est due à la non-observation de ce précepte élaboré au laboratoire de Farabeuf et formulé par Pinard dès le 15 février 1892, à la suite de son premier échec : « Je ne m'arrêterais qu'après avoir pu passer à l’aise le doigt entre les pubis dans toute leur hauteur. Et même je voudrais alors, avant toute tentative obstétricale, m'assurer en provoquant une prudente abduction des cuisses que la section est complète, qu'il ne reste rien en avant dont le fœtus ait à triompher par la violence et au péril de sa vie, c’est-à-dire que les pubis peuvent s'écarter de 4 à 6 centim, » Et Farabeuf résume l'opération en ces 2 temps : 1° symphyséotomie ; 20 double symphyséoclasie postérieure.

En résumé, la symphyséotomie donnera les succès sans mélanges que l'on est en droit d'attendre d'elle, à ces conditions

(1) Arbeiten aus der künigl. Frauenklinik in Dresden. T. 1. p. 384. Leipzig

(2) Loc. cit.

(3) Voyez Ann. de gyn., t. 39, p. 287 et 298.

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