I. — LES COMMOTIONS DIRECTES DE LA MOELLE

La variété des projectiles employés dans la guerre d’aujourd’hui permet de concevoir, a priori, la grande variabilité de la cause immédiate du traumatisme ; ici ce sera le choc d’un shrapnell, là la projection de menus ou de volumineux éclats d’im obus explosif, là enfin la balle de mitrailleuse ou de fusil. La vitesse initiale de tous ces projectiles donnera au traumatisme une intensité et une violence jusqu’ici ignorées, et telle blessure cutanée-musculaire en apparence sans gravité pourra s’accompagner de syndromes complexes traduisant l’existence de lésions médullaires profondes et étendues. ^

Mais les phénomènes de commotion spinale ne sont pas liés exclusivement au tramnatisme vertébral ou paravertébral par des projectiles de guerre. Dans la guerre actuelle, où l’on sait tout le rôle des abris et des tranchées, il arrive souvent que ce n’est pas le projectile lui-même qui vient traumatiser directement le rachis et ébranler secondairement l’axe médullaire, mais une pièce d’abri souterrain subitement effondré sous la violence d’une explosion d’obus percutant, une roche ou simplement ime masse de terre détachée de la tranchée insuffisamment soutenue. Dans ces derniers temps, il semble que, en raison de l’emploi de plus en plus important de l’artillerie lourde, nous ayons observé, avec tme fréquence particulière, des commotions consécutives au bouleversement des terrains et à l’enfouissement passager du blessé. « J’ai été enterré », répondent la plupart de nos soldats, lorsqu’on les interroge sur la cause de leur accident.

Etude clinique

La commotion directe de la moelle, peut reproduhe tous les syndromes spinaux décrits, depuis celui de la section complète jusqu’à ceux qui témoignent d’une modification discrète du tissu spinal.

Nous passerons donc rapidement sm la séméiologie générale des phénomènes commotionnels, poru insister tout particulièrement sur les syndromes régionaux ou topographiques que crée la commotion directe et qui, eux, se présentent avec une physiologie très personnelle, nouvelle et encore peu connue jusqu’ici.

Les seuls caractères cliniques généraux à rappeler tiennent, d une part, au mode d’apparition des phénomènes commotionnels et d’autre part, à leur évolution.

Contrairement à la commotion encéphalique qui, dans la règle, s’accompagne au début de perte de connaissance et d’amnésie anterograde, parfois rétro-antérograde, la commotion spinale reste indépendante de perte de connaissance et de toute perturbation de la mémoire. C’est parfaitement conscients de leur situation, des circonstances de leur blessure, que se présentent les blessés, même à une période aussi rapprochée que possible de leur accident.

L’impression première que tout commotionné spinal éprouve, c est « d’être coupé en deux », de n’avoir plus aucune notion, soit des quatre membres dans les blessures cervicales, soit plus souvent, des membres inférieurs dans les contusions dorsales ou lombaires.

A la phase immédiate, les phénomènes paralytiques et anesthésiques sont très étendus et très profonds ; souvent, ils ne se différencient pas de ceux qui traduisent ime section complète de la moelle. Aussi ne faut-il pas se hâter de porter un jugement et un pronostic ; c’est seulement quelques jours après le traumatisme, alors que les phénomènes de shook sont disparus ou se sont fortement amendés, qu’il est possible d’apprécier l’étendue et l’intensité des lésions commotionnelles.

Dans la réglé, les accidents immédiats de la commotion, quel que soit son siège principal, consistent dans une paralysie flasque avec abolition de la réflectivité tendineuse, diminution ou disparition de la réflectivité cutanée, troubles des sphincters [rétention), anesthésie complète du territoire paralysé, parfois phénomènes douloureux spontanés dans les membres frappés de paralysie et d’anesthésie.

Contrairement à ce que l’on constate dans les plaies de la moelle, la ponction lombaire laisse s’écouler un liquide céphalorachidien clair, non sensiblement hypertendu et ne contenant ni sang ni albumine, ni éléments figurés en excès. Il faut faire exception pour les rares cas où la dure-mère a été directement contusionnée ou même traversée par le projectile.

LES COMMOTIONS SPINALES

Formes cliniques

d’après le siège des lésions commotionnelles

A. — Commotion de la moelle cervicale.

Région essentiellement mobile, le cou peut être atteint par un projectile de guerre de bien des manières, et le trajet des balles ou des éclats d’obus affecte une variété telle qu’elle défie toute description synthétique.

Toutefois, il existe quelques types fondanjentaux de blessures de la région cervicale qui peuvent servir d’indication générale et schématique.

Le projectile peut avoir traversé le cou d’arrière en avant, ou d’avant en arrière, intéressant ou non le squelette cervical, ébréchant une apophyse épineuse ou une lame vertébrale. Le plus souvent, le trajet n’affecte pas ime direction exactement antéi'o-postérieure, mais oblique dans le plan frontal. Les trajets franchement sagittaux et latéraux s’accompagnent trop souvent d’altérations immédiatement graves du paquet vasculo-nerveux du cou pour permettre une survie prolongée.

Très fréquents nous ont semblé les trajets transversaux, rétro-vertébraux, creusés en pleine masse musculaire de la nuque, écornant ou non ime apophyse épineuse. Il est inutile de mentionner que jamais nous n’avons observé de trajet transversal pré-vertébral, en raison de l’atteinte fatale des organes vasculo-nerveux de la région.

En résumé, deux types de trajet sont à retenir : l’un antéropostérieur latéro-vertébral ; l’autre frontal transversal, rétrovertébral.

Chacun de ces deux trajets peut intéresser ou ménager complètement l’étui osseux vertébral, tout en déterminant des phénomènes commotionnels identiques. Dans le premier cas, la moelle subit une commotion directe ; dans le second, une commotion par contre-coup ou par transmission (Claude et Lhermitte). ,■

I. — Forme quadriplégique (grave). — Il est certes fréquent que la commotion cervicale se traduise immédiatement par une quadriplégie complète avec anesthésie et troubles des réservoirs (Pierre Marie et Mme Athanassio-Bénisty) ; mais, en général, la paralysie motrice et sensitive ne tarde pas à rétrocéder, et

parfois même apparaît éphémère. Cette quadriplégie ordinairement n’est que passagère et très vite se mue en diplégie, hémiplégie, paraplégie ou monoplégie brachiale.

Par forme qicadriplégique, nous entendons donc exclusivement la quadriplégie durable, secondaire aux lésions hautes de la moelle cervicale, forme grave et exceptiomielle.

Trois blessés de Claude et Lhermitte ont présenté cette forme de quadriplégie commotionnelle durable. Chez ces blessés les projectiles (balles et éclats d’obus) avaient contusionné la partie postérieure du rachis : l’un d’entre eux portait au niveau en arrière de la 6® vertèbre, deux petits éclats révélés par la radiographie.

Immédiatement après la blessure, la quadriplégie fut absolue, accompagnée de rétention des urines et des matières et, dans un cas, de crises de priapisme.

Quelques semaines plus tard, la motricité se restaurait, mais très incomplètement, dans les membres supérieurs, et portait uniquement sur les territoires musculaires innervés par la partie supérieure du renflement brachial, c’est-à-dire que le groupe des extenseurs de l’avant-bras et de la main, comme celui des abducteurs du bras, présentaient une ébauche de contraction, alors que les fléchisseurs de la main et les adducteurs du bras restaient complètement paralysés.

Commandait-on, par exemple, au blessé de fermer la main, celle-ci s’étendait sur l’avant-bras, les doigts s’allongeaient à demi et la main prenait une attitude assez semblable à la main dite de « prédicateur a de Charcot et Joffroy.

La paralysie demeurait complète dans les membres inférieurs et le tronc, et il n’existait aucun trouble respiratoire ou circulatoire. Quant aux troubles des sphincters, ils se restaurèrent à la fin de la première quinzaine, et à la rétention des urines fit place la miction réflexe puis volontaire.

Les troubles de la sensibilité furent un peu plus variables. Cependant, l’anesthésie occupait sur les membres supérieurs un territoire semblable dans ces trois faits ; les mains, la face interne des membres. L’anesthésie était incomplète, mais portait sur tous les modes de la sensibilité et s’accompagnait d’élargissement des cercles de Weber et d’astéréognosie.

Quant au tronc et aux membres inférieurs, les troubles de la sensibilité qu’ils, présentaient affectaient le type de Brown-Sequard bilatéral, avec dissociation syringomyélique de la sensibilité inégalement distribuée.

Les troubles subjectifs de la sensibilité n’étaient pas moins frappants ; ils consistaient en sensations extrêmement pénibles, parfois horriblement douloureuses de cuisson, de brûlure dans la continuité des membres ou dans les articulations, exaspérées par le moindre attouchement, le frôlement des draps.

LES COMMOTIONS SPINALES

Pour ce qui est de la réflectivité tendino-osseuse, il est remarquable de constater avec quelle rapidité s’exagèrent au-dessous du segment spinal lésé les réflexes tendineux et osseux. Déjà une semaine après le traumatisme, ils apparaissaient franchement augmentés d’intensité aux membres inférieurs et s’accompagnant de clonus du pied et de la rotule bilatéral vers le 16® jour ; aux membres supérieurs, les réflexes tendinoosseux ne sont pas également exaltés, et il existe à leur égard une véritable dissociation. Les réflexes des fléchisseurs palmaires et digitaux, le réflexe cubito-pronateur (8® cervical) sont très vifs^ au contraire les réflexes du radius, des radiaux, du triceps brachial (6®, 7® cervicaux) sont très diminués ou abolis.

Les réflexes cutanés persistent, parfois diminués, mais ils peuvent être complètement abolis ; quelques jours après le tramnatisme, le réflexe plantaire s’effectue en extension (signe de Babinski). Les réflexes dits de défense sont extrêmement faciles à libérer et le signe des raccourcisseurs de Pierre Marie et Poix positif.

A ces symptômes se joignent ou non des phénomènes traduisant l’atteinte du sympathique. Le sjmdrome classique de Claude Bemard-Homer est complet ou fruste.

Dans un des cas de Claude et Lhermitte, outre la triade symptomatologique du syndrome oculo-palpébral de Claude Bernard, il existait une abolition de la sudation sur l’hémifaee, le membre supérieur et la moitié supérieure du tronc d’un côté, contrastant avec une h 5 rpersudation du côté opposé.

En outre, on relevait une anisothermie des plus manifestes, la température de l’aisselle gauche ne dépassant pas 37°1, tandis que celle du côté droit atteignait 38®1.

Si l’on met à part l’amyotrophie de tous les paralytiques, il n’existe aucune atrophie musculaire limitée et aucun trouble trophique cutané. ,

La restauration des fonctions motrices et sensitives subit, après l’amélioration des premiers jours, un temps d’arrêt, mais au bout d’un temps variable de deux à trois mois, 6n assiste au "retour progressif des mouvements des membres supérieurs et inférieurs, ainsi qu’à la perception des sensations dans les territoires autrefois anesthésiés.

Lorsque les mouvements des membres inférieurs réapparaissent, on peut voir que ceux-ci s’effectuent avec maladresse et dysmétrie (Claude et Lhennitte). Les troubles de la coordina-

tion portent parfois sur les quatre membres et se manifestent non seulement dans les mouvements d’épreuve, mais dans les mouvements les plus élémentaires : l’incoordination peut être alors le plus grand olastacle à la marche.

II. — Forme hémiplégique. — Il est très rare que l’hémiplégie spinale post-commotionnelle soit assez durable pour être suivie pendant assez longtemps. Ainsi que l’ont montré Pierre Marie et Mme Bénisty, l’hémiplégie rétrocède vite et se transforme en monoplégie brachiale simple.

Toutefois, chez un blessé de Claude et Lhermitte, l’hémiplégie persista pendant de longs mois. Comme nous l’avons montré dans un travail récent, ce qui la caractérise essentiellement, c’est, d’une part, l’intensité plus grande de la paralysie sur le membre supérieur ; l’existence de doulems à type radiculaire particulièrement tenaces et horriblement pénibles, irradiant dans l’avant-bras et le bras, l’anesthésie croisée et dissociée à type syringomyélique (thermo-analgésie), les troubles sympathiques qui complètent ce syndrome de Brown- Sequard.

Gustave Roussy et Jean Lhermitte ont récemment attiré l’attention sur ime forme particulière de la commotion directe de la moelle représentant un type clinique nettement défini : hémiplégie spinale sans syndrome de Brown-Sequard, mais associée à la lésion directe de la branche externe du nerf spinal.

Celle-ci s’accuse par la paralysie amyotrophique du sternomastoïdîen, du trapèze, avec réaction de dégénérescence complète ou incomplète des muscles atrophiés ; parfois, outre la onzième paire, les filets du plexus cervical sont intéressés ; cette lésion donnant lieu à des douleurs vives dans ime des moitiés du cou et à de l’anesthésie ou de l’hypoesthésie dans les territoires douloureux.

Quant à l’hémiplégie, elle ne se démasque qu’au bout de quelques jours, après que se sont effacés les phénomènes de shock spinal. Cette hémiplégie ne reste pas complète pendant très longtemps, mais le membre inférieur d’abord, puis le supérieur récupèrent progressivement quelques mouvements. En plus, dans deux cas, il existait :

1“ Des doiàeurs apparues dès le début, s’étendant à toute la moitié du corps paralysée et réveillées par le moindre contact, le frôlement des draps, et rappelant un peu celles des causalgie^ ;

LES COMMOTIONS SPINALES

2° Des troubles vaso-moteurs sudoraux et thermiques assez prononcés.

Enfin, dans tous les cas observés (4 cas) existait une amyotrophie portant sur la moitié du corps paralysée, survenant • parfois d’une manière précoce et ne s’accompagnant d’aucune perturbation des réactions électriques des muscles ni des nerfs.

III. — Forme monoplégique brachiale. — Celle-ci peut n’être que le reliquat de la première, mais dans d’autres faits, beaucoup plus intéressants, c’est d emblée, aussitôt après le choc traumatique qu’apparaît la paralysie d’im des membres supérieurs. Le tableau clinique sous lequel elle se présente, son évolution, son pronostic apparaissent stéréot 5 rpés, et s’il est une forme de la commotion spinale qui mérite d’être nettement individualisée, c’est assurément celle-là.

Flasque à son début, la monoplégie post-oommotionnelle peut, dans certains cas, apparaître d’emblée spasmodique (Claude et'Lhermitte). Qu’il s’agisse d’une association organonévropathique, en raison de cette contractiue anormalement précoce, Claude et Lhermitte ne le nient pas, mais ce qm fait l’intérêt de ce type, c’est que, quelques semaines après son apparition, la paralysie se double de tous les signes de la série organique et que la contractiue se présente sous les traits les plus caractéristiques de la contracture organique.

S’il s’agit d’une monoplégie flasque, le membre supérieur est ballant, oscillant davantage que le membre opposé dans les mouvements passifs. Très rapidement les réflexes tendineux et osseux sont exaltés au membre supérieur et il n’est pas rare que ceux du membre inférieur présentent aussi, du côté du membre paralysé, une exaltation plus ou moins évidente.

Dans la règle, la paralysie se double : 1“ de phénomènes sensitifs objectifs : syndrome de Brown-Sequard dissocié, thermo-analgésie du membre inférieur et du tronc, du côté opposé à la paralysie, parfois hyperalgésie à la chaleur, ouhyperesthésie cutanée excessive au toucher dans le membre supérieur s’étendant jusque dans le territoire du plexus cervical, anesthésie radiculaire ou segmentaire limitée aux doigts ou même aux dernières phalanges, et portant tout ensemble sur les sensibilités superficielle ou profonde ; — 2» de phénomènes subjectifs : douleurs d’ime désespérante ténacité dans le membre paralysé et exigeant l’emploi 'd’analgésiques puissants pour être calmées.

A ces phénomènes peuvent se joindre les modifications oculopalpébrales du syndrome sympathique (Claude Bernard- Horner).

Fait à remarquer, même aussitôt après la blessure on ne; constate aucun trouble sérieux des réservoirs.

Les troubles trophiques cutanés ou musculaires font défaut et les réactions électriques sont normales.

Le plus souvent la monoplégie brachiale commotionnelle se transforme progressivement en monoplégie spasmodique, et le membre supérieur est immobilisé dans une attitude de demi-flexion. L’extension passive de l’avant-bras laisse percevoir une résistance élastique des muscles contracturés et les réflexes tendineux sont' considérablement exaltés.

Dans les lésions relativement basses du cou, atteignant les 8® et 7® segments spinaux cervicaux, les réflexes tricipital, radial contrastent, par leur affaiblissement, avec ceux des fléchisseurs palmaires et cubito-pronatems exagérés ; souvent, le réflexe tricipital est inversé (contraction du biceps et du brachial antérieur par la percussion de l’insertion cubitale du triceps brachial).

L’évolution et, par conséquent, le pronostic de la monoplégie commotionnelle ne laissent pas que d’être favorables et de même que l’hémiplégie, ou même la quadriplégie, les troubles paralytiques et spasmodiques s’atténuent progressivement- ainsi que les troubles sensitifs, objectifs et subjectifs.

Les douleurs perdent de leur acuité, l’anesthésie diminue, tant en.étendue qu’en intensité, et après plusieurs mois, l’élargissement des cercles de Weber et l’astéréognosie demeurent les seuls témoins de l’atteinte des voies sensitives spinales.

IV. — Forme avec diplégie brachiale. — Elle est de toutes ces modahtés symptomatologiques de la commotion spinale cervicale la plus curieuse et la plus instructive. Ajoutons qu’elle est peut-être aussi la forme la plus fréquente. L’un de nous en a poursuivi l’étude successivement avec Dide et H. Claude, d’après cinq cas personnels.

Dans aucun de ces cas, il n’existait de si^e clinique ou radiographique permettant de soupçonner une atteinte du rachis.

Les phénomènes immédiats ne diffèrent en rien de ceux qui marquent le début de l’hémiplégie ou de la monoplégie commotionnelle. Ici comme là, c’est une quadriplégie avec engourdissement des quatre membres plus ou moins prononcée.

LES COMMOTIONS SPINALES 79

Immédiatement, les membres inférieurs et supérieurs sont incapables d’aucun mouvement volcmtaire, mais le jeu des sphincters n’est que' peu ou pas troublé. En effet, la rétention des urines ne dure que quelque temps à peine, et ne nécessite pas toujours un cathétérisme.

Transporté à l’ambulance, le blessé ne peut se tenir debout pendant quelques jours, mais dès le 3« ou 4® jour, les mouvements des jambes récupèrent une grande partie de leur force et la station et la marche redeviennent possibles.

Au début, on constate que les membres supérieurs reposent dans l’extension sur le plan du lit, que les membres inferieurs ne peuvent être soulevés, mais qu’ils conservent les mouvements de flexion, à condition que le talon trouve im appui. Les réflexes tendineux des membres supérieurs et inférieurs sont abohs ou extrêmement diminués, les réflexes cutanés sont également très faibles, et le réflexe plantaire s’effectue en.extension. La sensibihté dans tous ses modes est diminuée sur les quatre membres, mais non complètement abolie.

A la 'période d’état, les membres supérieurs restent encore complètement paralysés, tandis que les membres inférieurs ont récupéré presque intégralement leur motricité. Pendant la marche les bras restent pendants le long du tronc et ammés d’oscülations pendulaires en rapport avec l’hypotonie musculaire.

Le tronc (thorax, abdomen), le cou et la face ont leur motilité normale.

Les troubles de la sensibilité ne sont pas moins importants que ceux de la motricité. Les douleurs, les paresthésies constituent, en effet, des symptômes constants de cette forme de la commotion spinale. Le jour comme la nuit, ces blessés sont littéralement torturés par des lancées douloureuses paroxystiques, que les sujets comparent à des cuissons, des brûlures,des torsions des bras. Pour les atténuer, sinon les calmer, on est obligé de recourir à la morphine. Ces phénomènes douloureux n’affectent aucun territoire anatomique bien déterminé; cependant, dans trois cas de Claude et Lhermitte, les douleurs irradiaient avec une constance et une intensité particulière à la face ppstérieure du bras et au bord externe de l’avant-bras (zones des 6® et 7® racines).

Relativement aux troubles objectifs de la sensibilité, on observe en général l’intégrité de celle-ci dans les membres inférieurs ; au contraire, dans les membres supérieurs, il existe une

hypoesthésie tactile, généralement plus accusée à 1 extrémité du membre et n’affectant pas la disposition radiculaire classique.

Parfois cette hypoesthésie se limite aux dernières phalanges des doigts. Un phénomène assez constant, c’est le trouble profond de la discrimination tactile, caractérisé par l’élargissement souvent très marqué des cercles de Weber, allant de pair avec l’affaiblissement de la sensibilité profonde (sensibilité au diapason , et sensibilité ostéo-articulaire). L’astéréognosie est complète, constante et durable. Chez im de leurs blessés, Claude et Lhermitte ont noté une hyperesthésie douloureuse des membres supérieurs au pincement et même au frôlement.

Ainsi que nous l’avons indiqué, la réflectivité tendinense et osseuse subit une exagération précoce.

Tous les réflexes tendineux et osseux des membres inferieurs

sont exaltés. ,

Quant aux réflexes cutanés, les abdominaux et les cremasteriens sont abolis ou très diminués, les plantaires indifférents ou de forme normale ; cependant, dans deux cas, Claude et Lhermitte ont constaté le signe de Babinski.

Les réflexes de défense sont nettement exagérés.

Les troubles sphinctériens, à cette époque, ont complètement disparu, et on ne relève aucun trouble trophique cutané ou musculaire. Les réactions électriques des nerfs et des muscles des membres supérieurs sont normales. Malgré l’intensité de la paralysie, les éléments du syndrome sympathique font defaut. C’est tout au plus si, dans un de leurs cas, Claude et Lhermitte relèyent une inégalité pupillaire avec réactions normales.

Les troubles de la coordination motrice des rnembres inferieurs, par leur importance et leur fréquence, occupent une place de tout premier plan dans le tableau clinique de la diplégie brachiale commotionnelle. - v

Souyent assez frappants pour être remarqués, sans etre cHerchés au moyen des épreuves classiques, ils sont apparents des le premier examen, et troublent la station et la marche. Les jambes écartées, le tronc oscillant d’arrière en avant et de gauche à droite, le sujet progresse en festonnant ; sa démarche est ébrieuse et titubante. La station debout n’est pas moins troublée. Le plus souvent, le sujet ne peut se mamtemr ni sur un pied, ni les pieds joints ; le déséquilibre, les oscillations du corps dans tous les sens apparaissent même les yeux ouverts ; eur occlusion exagère nettement le trouble de l’équilibre.

Dans les épreuves de Fournier et de Babinski, Tmcoordma-

LES COMMOTIONS SPINALES

tion, l’asynergie musculaire apparaissent grossières et constantes. Les mouvements complexes sont décomposés. Assez fréquemment, le mouvement associé de flexion de la cuisse sur le bassin est nettement accusé des deux côtés, lorsqu’on prie le sujet étendu dans le decubitus dorsal de s’asseoir sans l’aide de ses bras.

Incoordination, asyncrgic, dysmétrie, décomposition des mouvements des membres infériem-s, tels sont les troubles moteurs que l’on constate dans la diplégie oormnotionnelle (Claude et Lhermitte) ; ils sont d’autant plus intéressants à retenir que, dans ces faits, les mouvements élémentaires ne sont que peu ou point troublés et que la force musculaire est quasi intacte.

Aux membres supérieurs, les symptômes précédents se présentent avec une netteté encore plus grande. Ici comme là, ce sont l’asynergie, la dysmétrie, qui sont les. plus apparents ; quant à l’adiadococinésie (Babinski) elle est constante.

Les phénomènes que nous venons de rappeler sont, on le sait, des phénomènes d’origine cérébelleuse et très distincts de l’ataxie. A l’état de pureté aux membres inférieurs, ils sont souvent compliqués d’ataxie aux membres supérieurs, ataxie liée aux troubles constants de la sensibilité profonde.

Toujours le trouble ataxique augmente nettement par l’occlusion des yeux.

Lorsque la force musculaire, redevenue suffisante, permet au blessé d’utiliser ses membres supérieius pour les usages de la vie courante, c’est moins la diminution de la puissance musculaire que les troubles asynergiques et ataxiques qui demeurent l’obstacle le plus gênant à l’accomplissement des mouvements.

A une phase plus tardive, la diplégie brachiale se modifie sensiblement. Les mouvements des membres supérieurs, s’ils restent dysmétriques et asynergiques, ont récupéré une grande partie de leur force. Le blessé peut s’habiller et s’alimenter seul. Les troubles subjectifs de la sensibilité ont notablement régressé ou même ont complètement disparu. Au contraire, les modifications objectives de la sensibilité persistent ; le sens ■ des attitudes segmentaires et la sensibilité au diapason du squelette de la main et de l’avant-bras sont très atténués.

Lamarche, comme la station, sont plus aisées et les troubles de la coordination, de l’équilibre beaucoup moins manifestes. La réflectivité tendineuse et osseuse apparaît à cette phase

tardive, constaniment exaltée ; le olonus du pied et de la rotule

est bilatéral. ,

Quant aux réflexes cutanés, ils restent abolis ou diminues ; les réflexes dits de défense sont plus souvent augmentés aux membres inférieurs.

Spontanément, la diplégie brachiale tend vers la guérison, par un retour graduel des fonctions motrices et sensitives ; guérison en apparence complète, mais qui n’est pas la restitution ad integrum puisque, même une année après le traumatisme, on peut relever encore, non seulement l’hyperréflectivité tendino-osseuse des membres supérieurs, mais des troubtes de. la sensiblité objective dans les mains, ime ébauche d’mcoordination des membres inférieurs, associée à une fatigabilité ancrer Forme cérébello-spasmodique (H. Claude et Lhermitte).

Ainsi que nous venons de le montrer, la diplégie brachiale commotionnelle comprend, parmi les symptômes qui la traduisent, des troubles de la coordination, de l’équilibre, de la S3mergie musculaire, en rapport avec des modifications des voies cérébelleuses de la moelle.

Dans quelques cas, — rares puisque Claude et Lhermitte n’en ont observé qu’m seul cas absolument pur, — les phénomènes paralytiques du début s’atténuent très rapidement et disparaissent, pour ne laisser comme témoignage qu’im état spasmodique peu accusé, accompagné de troubles de la coordination.

Le blessé ne présente aucm trouble paralytique. Ce qm frappe tout d’abord, c’est le trouble.de la marche : celle-ci apparaît nettement titubante, ébrieuse, festonnante et spasmodique. Le sujet s’avance les jambes écartées et oscille perpétuellement de droite à gauche et wce-uersa.

Les jambes réunies, la station debout est difficile', et le signe de Romberg évident. Toutes les épreuves mettent eh évidence la ’dysmétrie, l’asynergie, l’incoordination des membres inferieurs; Pour ce qui est des membres supérieurs, leur incoordination n’est pas moindre, et les mouvements les plus simples sont gênés par la dysmétrie, le tremblement intentionnel, l’asynergie ; l’adiadococinésie est nette.

Contrairement à la forme précédente, ce type ne s’accompagne que de peu de troubles de la sensibilité : écartement des cercles de Weber et astéréognosie.

LES COMMOTIONS SPINALES

Les phénomènes spasmodiques se bornent à la surréfleotivité tendino-osseuse, l’hypertonie musculaire révélée par les épreuves délicates.

Il semble que le pronostic de cette variété de commotion spinale soit assez favorable, car le blessé de Claude et Lhermitte vit régresser assez rapidement les troubles de la coordination ; cinq mois après la date de la commotion, ceux-ci étaient réduits à l’état d’ébauche.

VI. — Formes frustes. — D’après Claude et Lhermitte, elles sont assez fréquentes et elles doivent l’être encore plus qu’on ne peut le supposer si l’on songe que bien des commotionnés spinaux légers, en raison de la brève durée des phénomènes moteurs, échappent au contrôle des centres neurologiques, au moins à ceux de l’intérieur.

Ces formes frustes, comme on peut le penser, ne se prêtent pas à une description synthétique, car leur expression clinique est personnelle à chaque blessé. Chez l’un, la commotion détermine une monc^légie brachiale, chez l’autre, elle esquisse une diplégie passagère ; chez un autre, elle se marque par une hyperesthésie passagère des membres supérieius ; chez un dernier elle laisse comme séquelle une surréfleotivité tendineuse sans phénomènes moteurs.

Il importe de faire remarquer ici que ces formes frustes ne , méritent réellement cette appellation que passé la phase immédiate et que pendant les premiers jours ou les toutes premières semaines ; elles peuvent s’entourer d’une s 5 miptomatologie impressionnante, et même se traduire par une quadriplégie complète.

En présence d’un blessé léger de la région cervicale postérieure présentant des troubles moteurs et sensitifs, en apparence mal caractérisés, et qu’à im examen superficiel on poiurait croire exagérés, il est indispensable d’interroger soigneusement l’état de la réflectivité tendineuse et cutanée de la sensibilité et de la synergie motrice des quatre membres.

• Chez l’im, cette recherche pourra faire apparaître une astéréognosie avec troubles de la discrimination tactile ; chez l’autre, une surréflectivité tendineuse localisée ou irrégulièrement distribuée. La constatation de ces faits autorisera à éliminer absohunent l’hypothèse de troubles fonctionnels de nature inorganique.

B. — Commotion de la moelle dorsale.

Elle vient comme degré de fréquence immédiatement après les commotions cervicales. Le projectile, en général, a frappé tangentiellement le rachis et creusé un long tuimel dans les masses musculaires, latéro-vertébrales. Ici, comme pour la région cervicale, les trajets rétro-rachidiens obliques sont très fréquents, tandis que, au contraire, les trajets à direction antéropostérieure sont tout à fait exceptionnels, en raison des délabrements pulmonaires ou vasculaires (cœur et vaisseaux des médiastins) qu’ils entraînent presque fatalement.

Les phénomènes immédiats ne diffèrent pas de ce qu ils sont habitueUement dans toute lésion traumatique violente de la moelle.

Pendant les premiers jours qui suivent le moment de la blessure, le syndrome clinique de la commotion directe dorsale peut donc apparaître exactement superposable à celm de la section anatomique complète de la moelle.

L’im de nous, avec H. Claude, en a donné un exemple clinique et anatomique très démonstratif, en faisant remarquer qu’il n’existait aucun signe différentiel entre une commotion dorsale réaUsant une section physiologique de la moelle et une véritable section anatomique ; c’est-à-dire que la paraplégie est complète et absolue, doublée d’anesthésie pour tous les modes de la sensibilité superficielle et profonde et dont le niveau, variable dans chaque cas, correspond au territoire iimervé par le segment médullaire où siège le foyer de nécrose transverse. Tous les réflexes tendineux et osseux sont abolis ; les réflexes cutanés peuvent être plus ou moins conservés (crémastériens et plantaires), les réflexes de défense apparaissent rapidement et peuvent atteindre un haut degré d’intensité. Les fonctions vésicales et rectales sont toujours très troublées, suivant le type de la rétention, avec fau^e incontinence. Bnfm l’œdeme, les escarres fessières, sacrées et talonnières, profondes et rapides, complètent la ressemblance avec le tableau de la section anatomique de la moelle.

Toutefois, nous devons ajouter qu’il n’en est pas toujours ainsi, et que nous avons vu des cas de commotion directe de la moelle dorsale qui donnaient, à première vue, l’mipression

LES COMMOTIONS SPINALES 85

d’une section complète, et qu’un examen plus attentif permettait de différencier.

Le symptôme le plus important est assurément la conservation de la sensibilité superficielle ou profonde, dans un territoire cutané, musculaire- ou osseux sous-jacent à la limite supérieure de l’anesthésie tactile. Nous avons constaté parfois la conservation des sensations douloureuses et même tactiles dans le territoire des racines sacrées inférieures, S3, S4, zone périnéo-scrotale, fait déjà noté par Dejerine dans certains cas de myélite non traumatique.

Si dans la section anatomique, comme dans toutes les plaies de la moelle, la ponction lombaire donne issue à un liquide sanglant, la lésion commotionnelle ne s’accompagne pas de modifications notables du liquide ôëphalo-rachidien.

Phénomènes tardifs, — Contrairement au tableau clinique de la section anatomique, le syndrome précédent change assez rapidement. Déjà, vers la première semaine, on assiste au retour de certaines fonctions.

Nous avons déjà parlé de la conservation possible de la sensibilité ; celle-ci peut se retrouver sur une grande étendue. On peut voir, parfois au deuxième mois, ces troubles s’effacer complètement et ne laisser comme trace qu’ime hypoesthésie limitée à un territoire restreint : pied, mollet, etc.

Les mouvements volontaires du membre infériem- complètement suspendus s’ébauchent, la flexion de la jambe sur la cuisse est possible.

Les réflexes tendineux réapparaissent et deviennent rapidement exagérés.

A cette période, les réflexes abdominaux demeurent souvent abolis, même dans les. commotions hautes, ou au moins très affaiblis et souvent inégalement ; les réflexes crémastérieiw réapparaissent ; les réflexes plantaires s’effectuent en extension (signe de Babinski bilatéral).

Ce retour des fonctions motrices, sensitives, réflexes s accompagne d’vme restauration de même ordre des fonctions des sphincters ; iï persiste un certain degré de constipation, mais l’émission des urines redevient volontaire et consciente.

La paraplégie flasque du début s’est transformée en paraplégie spasmodique. Parfois, comme nous en avons observé des exemples, les contractures des membres inférieurs sont extrêmement accusées, et la marche prend le type de la démarche

de gallinacé. Claude et Lhermitte ont même décrit ime forme spasmodique pure de la paraplégie commotionnelle avec hyperréflectivité extrême tendineuse et osseuse, augmentation des réflexes de défense, intégrité complète de la sensibilité. Les ^.roubles vésicaux et rectaux se bornent à des envies impérieuses d’uriner et à une constipation modérée.