C. — Commotion de la moelle dorso-lombaire

Cette forme répond aux cas assez nombreux dans lesquels les lésions maxima portent sur la région dorsale inférieure ou lombaire supérieure de la moelle.

Paraplégie flasque avec anesthésie complète pendant les premières semaines ou seulement les premiers jours, puis progressivement transformation en paraplégie spasmodique avec contractures. Rétention des mines avec fausse incontinence, incontinence ou rétention des matières au début, mictions impérieuses, irrésistibles à une phase plus éloignée.

Le plus souvent, la zone de l’anesthésie ou de l’hypoesthésie cutanée s’arrête au pli de Faîne ou à un travers de doigt audessus (12« segment dorsal). Les réflexes cutanés abdominaux sont conservés, tandis que les crémastériens sont abolis et que les plantaires sont inversés (signe de Babinski).

Les troubles trophiques sont, en général, très peu accusés, les escarres peuvent faire complètement défaut.

D. — Commotion de la moelle lombaire.

A en juger d’après nos observations, ce type nous semble beaucoup plus rare que les précédents, sans que nous en saisissions la raison exacte. Peut-être la situation profonde de la colonne dorsale inférieme, son capitoimage par des couches musculaires particulièrement épaisses, s’oppose-t-il à l’ébranlement rachidien? Nous ne savons pas, mais cette hypothèse est au moins vraisemblable.

Phénomènes immédiats A son début, la commotion lombaire, dans laquelle la lésion principale atteint les 2®, 3e et 4e segments médullaires lombairqs, ne se différencie pas aisément de la forme précédente. Ici comme là, on constate

LES COMMOTIONS SPINALES

une paralysie complète des membres inférieurs avec anesthésie, troubles des sphincters, etc... Seulement la zone anesthésique ne remonte pas jusqu’au pli de l’aine ; elle s’arrête à mi-cuisse, suivant une ligne oblique en bas et au dedans correspondant à la limite entre les territoires radiculau-es de L.2 et L.3. ^ ^

Dans certains cas, cette phase immédiate est marquée de douleurs très vives dans les membres inférieurs nécessitant l’emploi de la morphine.

Les troubles sphinctériens peuvent être assez frustes et se borner à une simple dysurie, n’exigeant pas de cathétérisme, et à une constipation modérée.

Phénomènes tardifs : Plus ou moins rapidement, les phénomènes paralytiques s’amendent ; les mouvements de la cuisse sur le bassin sont les premiers récupérés ; les mouvements du pied en dernier lieu.

Si, au début, les réflexes cutanés plantaires et crémastériens, de même que les réflexes achilléens et rotuliens,^ sont abolis, on assiste quelques semaines après le traumatisme à une restauration de la réflectivité. Les réflexes crémastériens réapparaissent ainsi que les réflexes rotuliens (2® segnfent lombaire), les réflexes abdominaux sont très vifs. Quant aux réflexes plantaires, ils sont inversés (extension bilatérale du gros orteil) ; les réflexes achilléens réapparaissent également, et très rapidement s’exagèrent ; cettç exagération qui va souvent jusqu’à la trépidation épileptoïde du pied, contraste de la façon la plus nette avec la normalité ou la diminution des réflexes rotuliens et permet de préciser le siège lombaire des lésions commotionnelles.

De même que la motricité et la réflectivité, la sensibilité se modifie considérablement et l’anesthésie du début rétrocède. Son territoire peut se limiter à celui des paires sacrées. Quant aux troubles trophiques, ils sont minimes; nous avons constaté dans im cas l’atrophie manifeste des quadriceps fémoraux.

Le syndrome commotionnel lombaire peut, comme nous en avons observé un exemple, guérir presque complètement et ne laisser comme reliquat qu’ime surréflectivité achilléenne et une minime amyotrophie des cuisses ; les troubles sphinctériens disparaissent, et même les fonctions génitales redeviennent tout à fait normales.

E — Commotion de la moelle sacrée.

Elle nous a paru extrêmement rare, sans- que nous puissions en déterminer les raisons véritables. Elle donne lieu au syndrome du cône ou surtout de l’épicône (Minor) et ressemble de très près au syndrome de la queue de cheval. Paralysie immédiate des muscles de la jambe et du pied; abolition des réflexes plantaires et achilléens, conservation des réflexes rotuliens, crémastériens et abdominaux ; anesthésie complète du pied et de la face postéro-externe de la jambe, de la face postérieure de la cuisse et de la région périnéo-génito-fessière.

Troubles des sphincters vésical et anal (rétention des urines et incontinence) escarres talonnièrês fréquentes. Les érections sont complètement supprimées.

Ce syndrome s’améliore progressivement, la marche s’effectue comme dans les lésions profondes des deux sciatiques, steppage bilatéral, déhanchement, légère incoordination. Les troubles de la sensibilité rétrocèdent aussi et il n’est pas rare de constater, dans les zones au début anesthésiques, une dissociation syringomyélique, en rapport avec la prédominance des lésions sur la substance grise.

Anatomie pathologique de la commotion directe de la moelle

Nous montrerons plus tard que, loin de s’opposer, les coimnotions directe et indirecte sont étroitement reliées par la clinique et la pathogénie, et qu’à défaut d’observations anatomo-pathologiques, il n’est pas interdit de penser que les lésions qui sont à leur base sont de même nature, sinon identiques.

Nous possédons aujourd’hui, sur les lésions commotionnelles directes de la moelle, un ensemble de connaissances, grâce auxquelles il est possible d’en fixer les traits synthétiques.

H. Claude et Lhermitte ont particulièrement étudié, dans plusieurs travaux, les modifications apportées dans la structure de l’axe spinal par les projectiles modernes, exerçant leur action soit sur le rachis directement, soit en frappant une pièce du squelette ou ime masse musculaire paravertébrale. Ces recherches ont été confirmées par Aubrey Mussen.

LES COMMOTIONS SPINALES

I. ' Foyers hémorragiques . — Leur existence n’est pas niable, mais incomparablement moins fréquente que celle des altérations que nous étudierons plus loin. Et si l’hémato- -myélie est le propre de la contusion directe de la moelle, la nécrose appartient à la commotion. L’hématomyélie consécutive à un choc rachidien peut être constituée par un foyer unique, occupant la substance grise centrale sur l’étendue de plusieurs segments, hématomyélie tubulaire, ou plus souvent se disposer en foyéi’s multiples, tant dans la substance grise que dans la substance blanche.

Dans ce dernier cas, elle peut se compliquer d’hémorragies en foyers, comme en fait foi ime observation de' Jmnentié. On peut se demander, il est vrai, si, dans les faits de ce genre, il ne s’agit pas plutôt de ramollissements hémorragiques simulant l’hématomyélie vraie.

Quoi qu’il en soit, ces foyers hémorragiques s’accompagnent ou non d’épanchement sanguin des méninges ; U n’est pas rare de constater en regard du point du rachis traumatisé, sur les deux faces de la dme-mère, une coloration ocre, indiquant l’existence d’une ancienne hémorragie.

- II. Foyers de nécrose insulaire (Claude et Lhermitte). — Ces foyers nécrotiques frappent aussi bien la substance grise que la blanche ; toutefois, ils sont beaucoup plus nombreux et plus importants dans les faisceaux blancs que dans l’axe gris. Distribués un peu comme au hasard, il serait vajn de leur assigner une topographie définie. Se jouant complètement de l’architecture spinale, ils ne respectent jamais les limites d’un territoire fascioulaire et ne se limitent en aucun cas à la zone de distribution d’une artère médullaire. Ajoutons que leur- siège de prédilection se trouve dans les cordons postériem’s et latéraux, plus particulièrement dans la zone marginale latérale et les zones radiculaires moyennes des cordons postérieurs.

Parfois ces foyers nécrotiques ressemblent, par leur forme triangulaire à base méningée, aux foyers destructifs cunéiformes si fréquemment observés au cours des processus atteignant,\de manière aiguë ou chronique, les artères spinales. Très souvent ces foyers sont confluents et dessinent alors une zone nécrotique à contours irréguliers et polymorphes.

Les lésions en foyer de myélomalaoie, que nous avons en vue, peuvent siéger dans la moelle cervicale dorsale ou lombo-sacrée, et nous avons donné plusieurs exemples de ces localisations.

Explication de la Planche IV

Lésions histologiques ménlngo-médullalres par contusion directe.

Fig. 1. — Coupe histologique de la dure-mère considérablement épaissie et contenant de multiples petites esquilles osseuses en voie de résorption. Contusion du fourreau dure-mérien par balle ayant traversé le rachis.

Fig. 2. — Lésions du canal épendymaire dans un cas de commotion directe du rachis. Dilatation de la lumière éperudymmre ; cloisonnement de la cavité par une bride névroglique fibriïlaire jetée comme un pont entre les parois antérieure et postérieure ÇLII^ lombaire. Cas Pav. Claude-Lhermitte.)

Fioure 1.

LES COMMOTIONS SPINALES 91

Dans nos cas, la lésion spinale était en rapport étroit avec le point de pénétration du projectile dans le canal rachidien.

Une observation de Schmaus montre que cette lésion peut se produire à la suite d’un traumatisme portant sur toute la coldime vertébrale. Il s’agissait d’un homme de dix-neuf ans qui, après une chute violente sur le dos, présenta sans aucune lésion vertébrale un syndrome paraplégique identique à celui ■que nous avons décrit.

L’autopsie montra qu’il existait, dans le renflement cervical, un foyer de myélomalacie dans la corne antérieure droite accompagné de multiples petits foyers dans la substance blanche ■environnante.

Il en était de même dans ime observation rapportée par Hartmann ; ici le foyer de désintégration limitée atteignait les 7® et 8® segments cervicaux. Dans im fait de Petren ayant trait à une paraplégie consécutive à un coup de pied de cheval portant sur la colonne dorsale moyenne, le ramollissement siégeait, comme dans nos cas, dans la région dorsale correspondant au point d’application du traumatisme et frappait surtout la région centrale.

Histologiquement ces foyers se présentent sous l’aspect de la myélomalacie pure. C’est dire qu’on y constate la disparition complète des éléments nerveux, fibres et cellules, pour la substance grise, fibres pour la substance blanche, et de la névroglie.

Examiné peu de temps après la date du traumatisme, ces foyers de nécrose apparaissent farcis de corps granuleux névrogliques (grands et petits myélophages névrogliques) bourrés de granulations lipoïdiques ; les gaines adventitielles périvasculaires de Virchow-Robin sont très dilatées, et remplies de corps granuleux, fusiformes ou arrondis, résultant de la prolifération des éléments macrophagiques de ces gaines (myélophages conjonctifs).

En règle générale, ces foyers de nécrose ne s’accompagnent ni de thrombose ni d’hémorragie. Aucim corps granuleux ne contient de pigment hématique.

Les corps granuleux, les débris de myéline, les fibres en désintégration sont plongés, nous l’avons dit, dans ime trame lâche, largement aréolée, qui n’est autre que le réticulum névroglique. Celui-ci est notablement modifié : la fibriUation des travées est indécise ; au contraire, la charpente protoplasmique semble augmentée, et des cellules né^'rogliques voliimineuses, à proto-

Explication de la Planche V

Lésions histologiques médullaires de la commotion spinale Fig. 1. —Base de la corne antérieure dans un cas de commotion directe par traumatisme rachidien. Disparition des celhÂes nerveuses, prolifération fihrillaire et astrocytaire de la névroglie; apparition des cellules amiboïdes; dilatation des vaisseaux.

Fig. 2. — Foyer de nécrose, médullaire dans un cas de commotion directe. Nombreux corps granuleux chargés de débris de myéline et de cylindraxes ; prolifération intense de la névroglie fibrïllaire dont on voit les faisceaux onduleux; dilatation des vaisseaux.