SÉMÉIOLOGIE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA QUEUE DE CHEVAL

Les syndromes par lesquels se traduisent les blessures des racines ou des nerfs de la queue de cheval se présentent sous des aspects assez différents suivant la hauteur de la lésion, son étendue et sa profondeur, ce qui se conçoit aisément, si on se rapporte aux notions anatomiques ci-dessus exposées. Néanmoins, il y a toute ime série de signes communs aux lésions de la queue de cheval qui servent à les individualiser.

Pour suivre le même plan que celui adopté dans l’étude des lésions de la moelle épinière, nous devrions faire ici : '

1“ L’étude séméiologique générale des lésions de la queue de cheval ;

2° L’étude séméiologique topographique variant suivant le siège en hauteur ou en largeur.

Mais pour éviter des redites, nous croyons préférable de faire l’étude séméiologique complète d’une lésion de la queue de cheval prise comme t3q)e. Ceci nous permettra ensuite de ne donner, poiu les autres formes topographiques, que les signes seuls qui leur sont particuliers et permettent de les différencier.

Pour sérier ces faits cliniques, on peut diviser ces syndromes en cinq groupes :

1® Le syndrome à type total, répondant aux lésions hautes portant au niveau de la 2® vertèbre lombaire ;

2® Le syndrome à type moyen, lomho-sacré, répondant aux lésions portant sur la région de l’articulation sacro-vertébrale (6® lombaire, P® sacrée, etc.) ;

3® Le syndrome à type inférieur, sacré, répondant aux lésions purement sacrées ;

4® Le syndrome de Vhémiqueue de cheval dans les lésions n’atteignant qu’une moitié de la queue de cheval ;

5“ Enfin les syndromes radiculaires (pauci oupolyradiculaires), qui frappent isolément et au hasard quelques-unes des racines lombo-sacrées.

Syndrome à type total

Lj L3 Lt Lj S, S.2 S3 Sg

Il est réalisé par les blessures qui atteignent la région inférieure de la 2e vertèbre lombaire et du disque qui le sépare fie la 3® vertèbre.

Au moment de la blessure, comme dans les plaies de la moelle, le blessé ressent im violent coup « dans les reins » et il a l’impression que ses jambes sont emportées loin du corps ; comme une masse il s’affaisse à terre, habituellement il ne perd pas connaissance, mais peut arriver à ramper sur le sol en s’aidant ■ de ses membres supérieurs.

Les différents troubles notés dans les lésions de la queue de cheval, contrairement à ceux de la moelle, et en raison de l’absence fréquente des phénomènes de shock, peuvent être étudiés dans /eur ensemble sans qu’il nous soit nécessaire de faire une description séparée pour ceux notés à la phase immédiate et pour ceux apparus dans la phase tardive. Chemin faisant nous insisterons sur les. particularités, dans le^ temps, propres à chacun d’eux.

Troubles moteurs. — Quelques heures après la blessure, comme quelques semaines plus tard, on constate l’existence d’une paraplégie flasque, complète et absolue. Aucun mouvement volontaire n’est possible dans les différents segments des membres inférieurs. Au contraire, les mouvements passifs peuvent être effectués avec ime plus grande amplitude que normalement, en raison de l’hypotonicité. Parfois le blessé peut, dès le début, fléchir très légèrement les cuisses sur le bassin, en raison de la conservation relative du psoas-iliaque. Dès la fin du premier mois, on voit habituellement les phénomènes paralytiques rétrocéder dans les muscles innervés par les racines lombaires supérieures : psoas-iliaque, adducteurs et quadriceps fémoral ; le malade peut alors fléchir la cuisse sur le bassin en faisant glisser le talon sur le lit, mais il est incapable de soulever son membre au-dessus du plan du lit ; la jambe est à demi fléchie sur la cuisse, l’extension active peut être parfois

LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL

réalisée ; il en est de même de l’adduction ; au contraire, le pied dememe absolument incapable d’aucun mouvement.

Fig. 10. — Syndrome de la queue de cheval à type total (tj , ^4 ,Ijj , etc.).

Bill..., blessé le 29 août 1914 par éclat d’obus au niveau du flanc droit, est resté paraplégique pendant cinq mois avant de pouvoir marcher.

État actuel; 7 acrü 1917. — Marche avec deux béquilles eu stoppant, surtout du côté droit; atrophie très marquée des membres inférieurs, surtout à droite. Abolition bilatérale des réflexes rotuliens, achilléens et médio-plantaires-; abolition bilatérale dos cutanés plantaires ; abolition du réflexe anal et du bulbo-caverneux. Les réflexes crémastéfiens, abdominaux sont normaux.

Troubles sensitifs : Zone d'hypoestbésie à la piqûre et au tact suivant distribution ci-dessus (lo grisé foncé indique I hypoesthésie nette ; le grisé clair, une bypoesthésie beaucoup plus légère). ^ . I

Troubles sphinctériens ; Le malade aurait eu d’abord de la rétention d urine, avec fausse incontinence, puis incontinence vraie. La miction en jet serait réapparue du mois seulement après la blessure. Actuellement, pas trace de rétention : miction toutes les .trois ou quatre heures en jet faible, sans besoins vrais (200 à. 350 cc.), avec résidu vésical minime (10 à 15 cc. environ).

Au point de vue des matières, au début, diarrhée et iucoutinence vraie pendant quinze jours. L’incontinence s'est arrêtée lorsqu'on a constipé le malade. A 1 heure actuelle, chaque fois qu'il y a colique et diarrhée, il y a incontinence des matières.

Les troubles sensitifs, également profonds, sont de deux ordres, subjectifs et objectifs.

Les douleurs sont d’une fréquence extrême, on peut même dire constantes, dans les lésions de la queue de cheval, dont elles constituent im des signes très particulier qui toujours attire

],'attention, et contribue à les individualiser ; paraplégie douloureuse. Ces douleurs sont précoces dans leiu- apparition ; survenant dès le début de la blessure, elles sont intenses, arrachent souvent des cris au malade et se manifestent sous la forme de crises paroxystiques, tantôt espacées, tantôt même subintrantes, crises déclanchées par certains mouvements et stu-tout par les modifications atmosphériques. Entre les crises persiste un endolorissement des membres ; les accalmies complètes sont rares au début. Irradiées dans les membres inférieurs, les douleurs suivent plus ou moins exactement le trajet des sciatiques, mais souvent aussi siègent dans le périnée, les fesses, la vessie, l’anus et même le sacrum. Elles sont comparées parles malades à des brûlures, à des pincements, à des broiements des os. Certains mouvements, comme la rotation en dedans et l’adduction de la cuisse, ou l’extension du membre inférieur étendu sur le bassin sont particulièrement douloureux. Nous verrons comment ces douleurs, extrêmement tenaces, tendent néanmoins à s’amender spontanément.

V anesthésie est constante et c’est encore un signe important des lésions de la queue de cheval que cette-anesthésie contrastant avec les douleurs : anesthésie douloureuse. Ces troubles de la sensibilité objective, qui consistent le plus souvent en une anesthésie totale, plus rarement en une simple hypoesthésie, ne sont pas, dans leur distribution, exactement calqués sin- ceux de la motricité. Ils se limitent le plus souvent au territoire de la dernière racine lombaire et aux cinq racines sacrées. Plus rarement, toutes les racines sensitives de la queue de cheval sont intéressées, et le territoire anesthésique remonte jusqu’à la partie moyenne de la cuisse (L. 3 et même L. 2).

L’anesthésie porte le plus souvent sur tous les modes de la sensibilité cutanée : tact, douleur,, température, et sur les sensibilités profondes. C’est là une notion classique importante pour le diagnostic différentiel. Cependant si cette formule est parfaitement exacte dans l’ensemble des faits, il en est cependant, comme l’un de nous l’a montré (Lhermitte), dans lesquels l’anesthésie cutanée est dissociée comme dans les lésions centrales, du cône par exemple. Cette dissociation est à type S3rringomyélique, la thermo-analgésie contrastant avec l’intégrité presque absolue de la sensibilité tactile.

Il faut savoir enfin que, comme les douleurs, les troubles de la sensibilité objective rétrocèdent assez vite, et qu’assez rapidement on ne constate plus l’anesthésie que dans le domaine

LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL

de L.5, S.l, S.2, etc..., l’hypoesthésie, de L.2, L.3, L.4, s’atténuant rapidement.

Béflectivité. — Les réflexes tendineux, achilléens et rotuliens sont abolis ; ceux du membre supérieur, bien entendu, restent intacts.

Quant aux réflexes cutanés, il est de règle de constater l’abolition des réflexes plantaire, anal, bulbo-caverneux. Le réflexe crémastérien est plus variable, parfois conservé ; plus souvent aboli ou très diminué (1®''et 2® lorribaires). Les réflexes abdominaux et notamment le réflexe inférieur sous-ombilical (DIO, DU, D12) sont normaux.

Troubles sphinctériens et génitaux. . — La perturbation des sphincters est de règle dans les lésions de la queue de cheval. Elle constitue, on le sait, un des caractères essentiels de ce type clinique.

Du côté de la vessie on peut observer, suivant l’opinion classique, tantôt de la rétention, tantôt de l’mcontinence des urines. D’après notre expérience personnelle, portant sur plus de 36 cas, il ressort que la rétention d’urine est de règle, et l’incontinence vraie l’extrême exception, ainsi que l’im de nous (Roussy) déjà en 1916 l’a fait remarquer. Claude et Porak qui ont consacré un important mémoire à l’étude des lésions de la queue de cheval ont fait les mêmes remarques ; dans 12 cas sur 17, ils ont noté la rétention des urines à la phase immédiate, dans 4 cas, les blessés urinaient en poussant, dans 2 cas enfin l’incontinence apparut sitôt après le traumatisme.

La rétention d’.urine persiste assez longtemps et bien vite, si l’on n’intervient pas par le sondage régulier, elle fait place à la fausse incontinence par regorgement. Au bout de quelques semaines ou de quelques mois, la rétention absolue disparaît pour faü-e suite à une sorte d’incontinence incomplète, caractérisée par ce fait que le malade peut conserver dans sa vessie une petite quantité de liquide, 100, 160 à 200 grammes au maximum, et qu’à partir de ce moment le sphincter se relâche pour donner, issue inconsciernment et involontairement à ime certaine quantité d’urine. Dans les mouvements, dans le lit et surtout dans la marche, dans les efforts il y a également émission involontaire d’urine sans que le malade puisse l’empêcher ; mais nous n’avons jamais constaté, comme dans les cas de section haute de la moelle, une émission d’urine en jet.

Du côté du rectum (sphincter aiio-rectal) la constipation est pour ainsi dire de règle, beaucoup plus fréquente que mconfci nence des matières : constipation tenace, persistant parfois Lant des mois, nécessitant au début l’évacuation manuelle de l’ampoule rectale, et même plus tard l’aide manuelle du blessé lui-même pour faciliter la sortie du bol fecal.

Comme pour les urines, on sait qu’il est classique d admettre dans les lésions de la queue de cheval une incontinence ™ des matières. CeUe-ci nous a paru beaucoup plus rare que la constipation; lorsqu’elle existe eUe est liée à de la qui facihte encore l’issue involontaire des matières On ne saurait cependant mettre uniquement sur le compte consistance" fluide ou liquide des matières cette -co-t~. ainsi que nous avons pu récemment nous en rendre compte dans un cas récent tout à fait démonstratif :

Chez un blessé par lésion de la queue de cheval d’urine, qui avait présenté au début de

avec diarrhée, incontinence disparue depuis quelques mois, 1 adim nistration d’un purgatif a amené les selles Uquides J"

être parfaitement contenues par le jeu normal du sphmcter ano rectal. . ‘

Les fonctiorts gér^üalea sont, en règle générale, complètement aboües dès la premié—période. Il est tout à fait de constater ime ébauche d’érection etaforUorrle ^

accompagne les lésions graves de la moelle. Claude et Porak bnt notéLns 2 cas une demi-érection douloureuse, etdans 1 cas, des érections rapprochées suivies d’éjaculation.

Les escarres sacrées ou fessières. quoique plus rwes et peutêtre moins tenaces et moins graves que dans les J

moelle, ne sont pas exceptionnelles chez les blesses par lésion de la queue de cheval. Ici encore elles sont liées à la présent des troubles sphinctériens ; elles apparaissent avec 1 incontinence ou la fausse incontinence des urmes et guérissent au ment où, spontanément ou artificiellement, le malade n est pl^ souiUé. Nous renvoyons, pour plus de détails sur cette question, au chapitre traitant des complications.

Amyotrophie. — Aux troubles moteurs et sensitifs, aux troubles sphinctériens viennent s’ajouter plus ou moms rapi emen un autre phénomène extrêmement important : 1 amyotro-

LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL

phie, si bien qu’on a pu dire que la caractéristique clinique des lésions de la queue de cheval était donnée par une para/plégie flasque, douloureuse et amyotro'phique, axicompagnée de troubles sphinctériens. Uatrophie musculaire, quoique précoce, met quel-

Fig. 11. — Syndrome de la queue de cheval à type total , (Ls.L,.Lj,S,.S,.Ss. etc.).

Rug,.., blessé le 16 février 1915 par éclat d'obus dans la région fessière. Paraplégie d'abord complète, puis rétrocession des troubles moleurs, qui restent plus prononcés à gauche.

A 1 lieure actuelle (30 novembre 1913) : marche possible, les jambes écartées, dé-

Troubles de la sensibilité ; hypoesthésie tactile et douloureuse très nette, suivant

Réfleies rotuliens et a’cliilléens abolis des deuTcOtél’ RéflesL anàl'eî bulL-oaverneux abolis. Pas de troubles sphinctériens. Le malade urine seul, ne perd pas ses matières à partir du jour où il est examiné dans le Service, le 26 février 1915.

ques semaines, .bien entendu, à paraître, pour suivre alors une marche rapide et progressive qui contraste souvent avec la restauration plus ou moins accusée des fonctions motrice et sensitive.

L’atrophie musculaire peut sembler à première vue diffuse et étendue à tout le membre et, dans des faits rares, il en est effectivement ainsi ; mais en général, elle affecte certains terr

ritoires musculaires avec prédilection : ce sont les muscles du groupe antéro-externe de la jambe, les jumeaux, les fessiers. Du fait de cette amyotrophie et de l’hypotonie musculaire constante, les mouvements passifs des segments du membre inférieur augmentent d’amplitude, le pied devient ballant (pied de polichinelle). Au repos au lit l’attitude du pied est, en général, en équinisme prononcé, exagéré fréquemment par le poids des couvertures qu’on néglige trop souvent de soutenir par des cerceaux protecteurs. Bien que le fait soit exoeptioimel, il nous a été donné de constater la rétraction du triceps sur al et l'immobilisation relative du pied dans cette attitude vicieuse.

A la palpation les muscles atrophiés apparaissent mous, sans reliefs ; la percussion du corps charnu avec le marteau fait apparaître soit une contraction exagérée et lente de tout le muscle, soit une contraction limitée (myoœdèwe); enfin, dans les muscles les plus atteints, on ne constate plus trace de contractibilité idio-musculaire.

Réactions électriques. — Ces troubles de la contractibilité mécanique du muscle vont de pair avec les perturbations constantes des réactions électriques des nerfs et des muscles que nous devons maintenant étudier, et qui sont de la plus haute importance tant au point de vue du diagnostic topographique que du pronostic.

S’il est d’une extrême fréquence de constater, dans les muscles paralysés, une diminution manifeste de l’excitabilité faradique et même une abolition complète, la réaction de dégénérescence est beaucoup plus rarement observée et, lorsqu’elle est présente, elle n’atteint jamais la totalité des muscles paralysés.

Le plus fréquemment, l’hypoexcitabilité faradique est peu accusée sur les quadriceps et nulle sur les adducteurs des cuisses ; elle est manifeste sur les muscles innervés par le sciatique poplité externe et fortement marquée sur les muscles extenseurs du pied (triceps sural) et fléchisseurs des orteils ; les muscles postérieurs de la cuisse, le grand fessier présentent également cette hypoexcitabilité.

Quant à l’excitabilité galvanique, elle aussi a son seuil élevé, et il n’est pas rare d’être obligé, pour obtenir des contractions musculaires, d’user de courant atteignant 30 ou même 40 milliam. L’inversion polaire (P > N) nous a semblé vraiment rai'e et très limitée à certains muscles, naturellement variables dans chaque cas particulier (jumeaux, fessiers, groupe antéro-

LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 133

externe de la jambe). Il n’est pas possible, en raison de la grande variabilité topographique des perturbations de l’excitabilité électrique, d’établir des lois générales. Ce que nous pouvons dire et ce qui nous a semblé très spécial aux lésions de la queue de cheval, c’est l’extrême dissociation des troubles dés réactions électriques, dissociation qui est tout à fait exceptionnelle dans les lésions des nerfs périphériques. On peut voir, et nous avons été à même de le constater, non exceptionnellement, la réaction de dégénérescence nettement accusée sur un jumeau et épargnant son congénère, et dans un cas, l’excitabilité des muscles profonds du mollet (fléchisseurs des orteils et jambier postérieur) conservée et contrastant avec l’abolition de l’excitabilité du triceps sural.

Est-il besoin d’ajouter que la constatation d’une R.U. durable traduit de saisissante manière la profondeur et la gravité des lésions radiculaires ? '

Syndrome à type lombo-sacré ou sacré supérieur

C’est peut-être la forme clinique la plus fréquemment rencontrée.

Motilité. — Ce qui la distingue essentiellement de la forme précédente, c’est l’intégrité absolue, même à la phase immédiate, des fonctions des nerfs crural et obturateur, c’est-à-dire des racines lombaires (L2, L3, L4). Au contraire, tous les muscles innervés par le sciatique sont complètement paralysés. La station et la marche sont impossibles. Dans le decubitus dorsal, les membres reposent flasques et les pieds sont tombants. Aucun mouvement du pied n’est possible, et la flexion de la jambe sur la cuisse est nulle.

Sensibilité. — Si, conune dans le type lombaire supérieur, les douleurs assez violentes dans les membres inférieurs sont constantes et de même ordre (névralgies radiculaires), le territoire anesthésique ou fortement hypoesthésique est sensiblement réduit. La face antérieure de la cuisse, la face externe de la j ambe ont gardé leur sensibilité, et l’anesthésie doit être cherchée à la partie moyenne des fesses, descendant à la partie posté-

rieure des cuisses et même des jambes (L5, SI, S2, etc.), la zone ano-génitale est complètement anesthésique (voir schéma fig. 2, p. 30).

Réflectivité . — Les réflexes achilléens (L5, Si, S2) sont complètement abolis, tandis que les rotuliens (L2, L3, L4) sont toujours conservés. Pour ce qui est des réflexes cutanés, les abdominaux, les crémastériens (superficiels et profonds) sont conservés intégralement ; les plantaires (L5, Si, S2) sont tantôt abolis, tantôt conservés, voire même exagérés. L’excitation de la plante peut être, comme nous l’avons vu, douloureuse et déterminer des mouvements de retrait de tout le membre inférieur.,Le réflexe bulbo-caverneux est aboli.

Les troubles vésicaux et rectaux ne diffèrent pas de ceux du type complet et leur évolution est' identique.

Quant aux perturbations du trophisme , qu’il nous suffise de mentionner que les escarres fessières ou sacrées sont tout à fait exceptionnelles et facilement évitables, et que l’amyotrophie porte exclusivement sur les fessiers et les muscles postérieurs de la cuisse et de la jambe. La R.D. est rarement complète, et il est très fréquent de la constater uniquement sur quelques muscles isolés (jumeaux, péroniers, etc...) à l’exception des autres muscles atteints par la paralysie.

Syndrome à type sacré inférieur

(S3 S4 Sji).

Les lésions qui sont à l’origine de ce syndrome sont provoquées : soit par des blessures de la région lombaire inférieure exactement médianes, qui ménagent les racines externes (lombaires et sacrées supérieures) et atteignent seulement les plus centrales, c’est-à-dire les racines sacrées inférieures, soit plus fréquemment par des blessures de la région sacrée inférieure.

Immédiatement après la blessure, le sujet ressent des élancements douloureux dans les membres inférieurs ; mais il ne s’affaisse pas à terre, il n’est pas paralysé. L’un de nos blessés a même pu se replier assez loin de la zone dangereuse sans aide. Dès ce moment apparaissent les douleurs et s’installent les troubles des sphincters vésical et anal.

A l’examen on constate — signe important et caractéristique

LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL

de ce type — Vabsence des troubles moteurs et de toute ébauche de paraplégie.

Par contre le blessé accuse des douleurs assez vives irradiant du sacrum ou de la région lombaire dans les membres inférieurs, le périnée, le scrotum, la verge et même la région hypogastrique.

La s ensibilité objective des membres inférieius peut n’être pas altérée; d’autres fois on relève une hypoesthésie cutanée à la face postérieure d’une cuisse (S2, inférieure) ; au contraire, la région fessière moyenne, les régions anale, périnéale et génitale sont complètement anesthésiques (voir schéma fig. 2), anesthésie en selle. L’exploration digitale du rectum et instrumentale de l’urètre n’est pas perçue.

Plus tard, on assiste à l’atténuation progressive des troubles précédents, les douleurs disparaissent presque complètement, l’anesthésie ano-géni,tale est beaucoup plus tenace ; elle peut demeruer sans modification plus d’un an apres le traumatisme.

Au bout de quelques jours de repos le blessé peut se temr debout et mai-cher. Les troubles sensitifs objectifs et subjectifs persistent sans changement, tandis que se transforment les perturbations des sphincters. Le plus souvent le blessé ne peut uriner volontairement ; il ne ressent le besoin d’uriner que lorsque la vessie est distendue ; alors le contenu vésical s’échappe goutte à goutte ou en jet, comme nous en avons vu un bel exemple, mais toujours indépendamment de la volonté du sujet. Les troubles trophique.s musculaires ou cutanés font défaut.

Réflectivité. — Limitées au territoire des dernières paires sacrées (S3, S4, S5), les lésions qui donnent naissance à cette forme laissent intacts, on le comprend, les réflexes tendineux et cutanés. C’est dire que les réflexes achilléens, rotuliens^ sont normaux, de même que les réflexes plantaires, crémastériens et abdominaux. Ce n’est pas toutefois que la réflectivité ne puisse être légèrement atteinte ; nous avons constaté dans plusieurs cas l’inégaUté des réflexes achilléens et plantaires. Dans un fait le réflexe achilléen était inversé (flexion du pied par la percussion du tendon d’Achille). Dans deux autres, le réflexe plantaire était vif d’un côté et très diminué dans l’autre. Ce sont là des nuances cliniques qu’il n’est pas indifférent de relever.

L’un de nous (Lhermitte) a eu récemment l’occasion de mentionner deux symptômes qui ne sont pas considérés par les classiques, au moins comme faisant partie de la séméiologie .de la queue de cheval, et dont la constatation peut avoir son utilité. Ce sont, d’une part, les contractions fibrillaires ou fasciculaires des grands fessiers et des muscles postérieurs de la cuisse, et d’autre part, l’exagération uni ou bilatérale du réflexe glutéal (réflexe fessier cutané).

Ce fait contraste de la manière la plus frappante avec l’abolition pom- ainsi dire constante du réflexe anal (S5, S6) provoqué soit par l’introduction d’un doigt dans le canal anal, soit par le chatouillement de la marge de l’anus, et par 1 abolition du bulbo-caverneux.

Les réactions électriques des nerfs et des muscles des membres inférieurs ne sont pour ainsi dire pas troublées ; si 1 on peut relever une hypoexcitabilité faradique et même galvanique des muscles innervés par les racines sacrées supérieures, jamais on ne retrouve la réaction de dégénérescence si fréquente dans les deux formes précédentes.

On le voit, le type sacré inférieur que nous venons de décrire pourrait être nommé, la forme ano-génlto-véslcale des lésions de la queue de cheval.

Syndrome de l’hémiqueue de cheval

S’il est un fait sur lequel s’accordent tous les neurologi.stes, c’est assurément Vinégale distribution des manifestations sensitives, motrices et trophiques secondaires aux lésions de la queue de cheval. Nous ajouterons qu’il est tout à fait exceptioimel, dans les formes ci-dessus décrites, d’observer, une fois la phase immédiate passée, une égale répartition des troubles sensitifs et moteurs. Mais dans certains cas, qui sont loin d’être rares, les lésions prédominent dès le début sur une moitié du paquet radiculaire ou même s’y limitent strictement, à tel point qu’on est en droit de décrire en pathologie de guerre un syndrome de Vhémiqueue de cheval.

Succédant à des blessures par balle ou éclat d’obus intéressant soit le sacrum, soit plus fréquemment la région latérale de la colonne lombaire, le syndrome est constitué dès le début par une paralysie complète d’un membre inférieur doublée du

LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 137

même côté de troubles sensitifs objectifs : anesthéste cutanée remontant jusqu’au dessous du pli de l’aîne ou limitée au territoire des racines sacrées, et subjectifs : douleurs irradiant dans la jambe, le pied et la cuisse.

Les réflexes cutanés plantaires et orémastériens sont abolis du côté paralysé et il en est de même des réflexes tendineux, achilléens et rotuUens.'Du côté sain, la réflectivité cutanée et tendineuse est intacte. En somme, on constate une paralysie complète du crural et du sciatique associée à des troubles anesthésiques exactement limités et s’étendant au plexus honteux.

Le réflexe anal ne se produit pas quand on excite la moitié anesthésique de la marge de l’anus.

A une phase plus tardive, il en est de ce syndrome comme des précédents, c’est-à-dire que troubles moteurs et sensitifs s’atténuent, mais sans disparaître complètement. On peut toujours trouver la trace de la lésion radiculaire en interrogeant surtout la sensibilité ano-génitale qui demeure très affaiblie ou abolie d’un côté.

Vamyotrophie, à localisation variant suivant la topographie de la lésion, s’accompagne, comme dans les formes précédentes, de modifications des réactions électriques allant jusqu’à la R.D.

Les troubles sphinctériens et génitaux sont beaucoup plus atténués et moins tenaces que dans les lésions bilatérales, souvent même ils font complètement défaut. Toutefois il peut persister assez longtemps une difficulté de la miction et de la constipation ; les érections sont moins fréquentes, mais permettent des rapports sexuels normaux.

Syndromes polyfadiculaires de la queue de cheval

Sous ce terme nous groupons les syndromes résultant de l’atteinte, par le traumatisme, de quelques racines appartenant à la queue de cheval. Comme on peut le supposer a priori, ces syndromes sont essentiellement variables suivant que la lésion frappe surtout telle ou telle racine, et il est impossible d’en donner une description synthétique. En raison de l’intérêt climque de ces formes anormales, nous désirons au moins en indiquer les caractères généraux. ^

La blessure initiale siège dans la région lombo-sacrée. Aussitôt après le tramnatisme, le blessé présente une monoplégie ou une paraplégie telles que nous venons de les décrire, mais à

l’inverse de celles-ci, les troubles rétrocèdent avec une très grande rapidité.

Si on examine le blessé au bout de quelques semaines, on constate que la plupart des mouvements des membres inférieurs sont possibles, mais que tel d’entre eux, par exemple l’extension ou la flexion des orteils ou du pied est abolie soit d’un côté, soit des deux côtés, que la sensibilité, en apparence normale, ne laisse pas que de montrer certainsdiroubles délicats qu’il faut rechercher avec attention. Ce qui fait, croyons-nous, l’originalité du Syndrome polyradiculaire, c’est que les troubles objectifs de la sensibilité n’affectent pas la topographie habituelle (anesthésie en selle, anesthésie ano-périnéo-scrotale), mais qu’Us ont une distribution irrégulière. La zone ano-génitale est ménagée, par exemple, comme chez un de nos blessés, tandis que dans le territoire d’un des sciatiques poplités on découvre des modifications notables de la sensibilité cutanée.

De plus, si la distribution topographique de ces modifications répond, selon toute évidence, à des segments ou zones radiculaires, les troubles sensitifs peuvent, par leur dissociation qualitative, apparaître assez différents de ceux qu’il est classique d’attribuer aux lésions des nerfs périphériques ou des racines rachidiennes. En effet, dans la règle, les lésions incomplètes des racines rachidiennes donnent heu à une dissociation des troubles sensitifs ; cette dissociation prend le type dit tabétique (conservation de la sensibilité douloureuse et thermique, affaiblissement ou abohtion des sensibilités profondes et tactile). L’im de nous a observé exactement l’inverse dans un cas, c’est-à-dire la dissociation à type syringomyélique (thermo-analgésie) dans les lésions piuement radiculaires. Bien qu’il s’agisse de faits probablement très exceptionnels, il ne faut pas les mécoimaîtro en raison de leur valeur diagnostique.

L’inégale répartition des lésions radiculaires permet de comprendre d’autre part la dissociation souvent accusée à l’extrême des troubles fonctioimels tout à fait caractéristiques de cette forme. Nous avons insisté plus haut sur la régularité avec laquelle s’effectue, dans les lésions bilatérales communes, la restamation des fonctions motrices, sensitives, trophiques, sphinctérieimes et génitales. Dans la forme que nous étudions, l’évolution est presque exactement inverse. On peut voir, par exemple, le retour complet des fonctions vesico-rectale et génitale même contraster avec l’intensité des phénomènes paraly-

LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 139

tiques et amyotrophiques dans le domaine du sciatique ou du crural. Il en est de même des réflexes tendineux et cutanés pour lesquels on ne saurait établir aucune loi, puisque leur abolition se fait au gré des lésions radiculaires dont l’irrégulanté est la règle ici.