CHAPITRE II

LÉSIONS DU CONE TERMINAL ET DE L'ÉPICONE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL AVEC LES LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL

Un coup d’œil jeté sur le schéma figure 9 montre que les lésions strictement localisées à la partie inférieiu-e de la moelle épinière (cône et épicône) peuvent reproduire les syndromes lombaire et sacré de la queue de cheval ; ici comme là, le tableau symptomatologique sera fait de 'paralysie amyotrophique doublée de troubles profonds de la sensibilité et associée à des perturbations des sphincters.

Est-il possible d’établir entre ces deux lésions un diagnostic différentiel basé sur les éléments clmiques, et trouve-t-on dans la symptomatologie des caractères distinctifs? Cette question, nombre de .neurologistes l’ont posée et discutée, mais à l’heure actuelle on peut dire que l’accord est très loin d’être fait. Certains auteurs reconnaissent qu’entre une lésion destructive limitée strictement à la moelle lombo-sacrée (au-dessous de la 3® racine lombaire) et une lésion complète de la queue de cheval, il n’existe aucun élément certain du diagnostic différentiel.

Cependant, en pratique et surtout en neurologie de guerre, ce diagnostic nous paraît quelquefois possible si l’on s’entoure de tous les éléments nécessaires.

Et d’abord, ainsi que nous y avons insisté à plusieurs reprises, la pathologie médullaire de guerre est presque toujours une pathologie médullo-radiculaire. C’est dire que les lésions spinales se compliquent presque fatalement d’altérations des racines rachidiennes. S’il en est ainsi, toute blessure du cône et de l’épicône produite par un projectile de guerre s’accompagnera d’altération des deux premières racines lombaires et même de la 12e dorsale ; le syndrome qui en résultera sera bien

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différent de ceux de la queue de cheval. Les troubles moteurs «t sensitifs intéresseront les muscles tributaires de ces racines.

D’autre part, le siège de la blessure et, bien mieux, le repérage du projectile par la radiographie fourniront les indications les plus précises. Rappelons en effet qu’ime lésion directe du cône €t de l’épicône nécessite un traumatisme portant sur la l-« vertèbre lombaire.

Au cas de lésions électives, commotionnelles par exemple, de la moeUe sacrée, sur quels éléments pourrons-nous baser le diagnostic? Les caractères,généraux valables pour le cône et répicône sont, d’après les classiques : la symétrie plus grande des troubles moteurs et sensitifs, l’absence des phénomènes douloureux, la conservation relative des fonctions génitales, la dissociation ’syringomyélique de l’anesthésie, les contractions fibrillaires des muscles paralysés.

Quant aux iroMÔües sphinctériens, si l’on admet leur constance, on est moins d’accord sur leurs caractères. Selon l’opinion classique, la destruction du cône terminal, oh siègent les centres vésical et rectal, détermine d’emblée une incontinence absolue des matières et des urines. Celles-ci sont éliminées goutte à goutte et aussitôt leur arrivée dans la vessie sont éliminées au dehors. Les faits ne répondent pas à cette conception, et dans la majorité des cas, les lésions du cône et de l’épicône s’accompagnent de rétention des urines et des matières. Lorsque la vessie est suffisamment distendue, le sphincter lisse est vaincu, l’urine s’écoule au dehors spontanément et goutte à goutte. L’émission des urines, comme le passage des matières, ne sont point perçues par le blessé. En somme, les troubles sphinctériens sont à peu près identiques à ceux des syndromes de la queue de cheval (1).

{ij Pour expliquer ces faits qui s’adaptent difficilement à la théorie physiologique ancienne, Muller, puis Funrohr ont cherché à démontrer que la vessie et le rectum possédaient outre leurs centres médullaires des centres situés dans les ganglions sympathiques du petit bassin. Ballet et Benedick admettent la théorie de Muller et soutiennent que, dans les-lésions destructives du cône, la vessie et le rectum se comportent comme chez le nouveauné. Nous ne saurions admettre intégralement la théorie de Muller. L un de nous avec Rossi, a démontré que l’extirpation du cône médullaire chez le singe détermine une paralysie complète et durable de la vessie et du rectum (Roussy et Rossi, Soc. de Biologie, 1907), et, d’autre part, nous n avons jamais constaté dans les lésions du-cône ou de l’épioône chez l’homme, de rétablissement même imparfait des fonctions vésico-rectales ; dans^ tous nos faits, ce fut la rétention d’emblée, suivie d’incontinence secondaire.

Les troubles génitaux sont moins prononcés que dans les lésions radiculaires : fait intéressant, la fonction génitale peut être dissociée, l’érection et la libido normales, tandis que l’éjaculation est incomplète ou nulle.

(H. Oppenheim.)

Pour ce qui est des réflexes tendineux, toujours les réflexes patellaires sont conservés, les achilléens

Hématomyélle

crotale n'est pas anesthésiée. — Th osseuse bilatérale du pied. — Paraplégie fias

le plus souvent ; les réflexes crémastériens sont normaux aiosi que les plantaires, le réflexe anal est aboli en général.

Parmi les troubles trophiques cutanés dont nous avons souligné la rareté dans les s5mdromes de la queue de cheval, l’escarre serait plus fréquente dans les lésions du cône.

Nous avons montré par avance ce qu’il fallait penser de quelques-uns des caractères différentiels précédents, en disant que nous avions constaté dans les lésions de la queue de cheval

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et la dissociation syringomyélique de la sensibilité et les contractions fasciculaires des muscles parésiés.

En dernière analyse, les éléments de diagnostic, on le voit, sont fragiles et incertains; les moins décevants, en faveur d’une lésion du cône, sont peut-être l’absence de douleurs vives et persistantes irradiant du sacrum dans les membres inférieurs, la fixité et la symétrie des troubles de la sensibilité et de la motricité. La conservation du réflexe anal associée à l’anesthésie complète de la zone ano-génitale est très en faveur d’une lésion non pas du cône, mais de l’épicône.

Les résultats de la ponction lombaire n’apportent pas d’arguments importants en faveur d’une lésion médullaire ou radiculaire ; sauf dans les faits où les racines de la queue de cheval et non les nerfs sont intéressés, le liquide céphalo-rachidien est hémorragique et hyperalbumineux.

Enfin, il faut avouer que, si ce diagnostic offre quelque intérêt scientifique, il n’en a guère en pratique ; qu’il s’agisse de compression ou de lésion de la queue de cheval ou du cône, que cette lésion soit justiciable d’une intervention chirurgicale, les voies d’abord seront les mêmes en raison de l’exiguité du canal osseux lombo-sacré qui contient la partie inférieure de la moelle épinière et les racines lombo-sacrées.