ÉVOLUTION, PRONOSTIC ET DIAGNOSTIC DES LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL
Si révolution des lésions de la quevie de cheval varie suivant que l’on a affaire à l’un des types cliniques ci-dessus décrits, on peut néanmoins envisager, dans leur ensemble, leur marche et leur pronostic. Malgré l’étendue des lésions et la gravité apparente de la paraplégie à la phase de début, l’évolution naturelle de^ blessures de guerre de la queue de cheval ne laisse pas, dans leur ensemble, d’être relativement favorable. En effet, en dehors des complications qui sont ici beaucoup plus rares que dans les cas de blessures de la moelle, les troubles moteurs, sensitifs, trophiques, sphinctériens, génitaux même tendent à rétrocéder et même à disparaître.
Si Ton connaissait depuis longtemps la différence d’évolution qui sépare les lésions de la queue de cheval d’avec celles de la moelle, la guerre actuelle en a fait saisir la réelle importance. L’un de nous (Roussy) a le premier insisté sur la rétrocession vraiment surprenante dans certains cas du syndrome de la queue de cheval. Claude et Porak sont venus confirmer à l’appui de faits personnels cette constatation.
Un grand nombre de malades, en effet, se présentent aux diverses consultations neurologiques de l’intérieur avec des séquelles traduisant des lésions de la queue de cheval ; presque tous ont récupéré partie ou totalité de la motricité. C’est dire qu’après trois ans de guerre, il existe un très grand nombre de ces blessés en voie d’amélioration ou de guérison, blessés à propos desquels, faute de connaître la fréquence de ces cas, on risque trop souvent de commettre des erreurs de diagnostic.
Sur 37 observations persoimelles, nous n’avons relevé jusqu’ici qu’xm seul cas dans lequel la paralysie des membres infé-
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rieurs, ait été telle qu’elle n’a pas permis encore la marche ni la station debout.
Les douleurs, ainsi que nous l’avons vu, décroissent avec plus de lenteur que les phénomènes paralytiques. Il n’est pas rare d’observer la persistance des douleurs pendant de longs mois, parfois même plus d’une année, contrastant avec la rétrocession des troubles moteurs et se manifestant sous la forme de crises ou de crampes très douloureuses, mais pouvant persister pendant, .des périodes de plusieurs jours.
Les troubles de la sensibilité objective diminuent assez rapidement et n’affectent dans cette évolution aucune proportionnalité avec les douleurs. Ce qui fait qu’à l’heure actuelle, où nous nous trouvons en présence d’un grand nombre de blessés remontant à deux ou même trois ans, il est de règle de retrouver les zones anesthésiques ou hypoesthésiques limitées au territoire des dernières racines sacrées (S2, S3, S4, S5). C’est donc au niveau des régions fessières périnéale et scrotale (anesthésie en selle) que persistent les derniers vestiges de l’hypoesthésie ou de l’anesthésie, même dans les cas où primitivement la lésion a pu intéresser la totalité des racines de la queue de cheval.
Les troubles sphindérietis sont sans conteste les plus tenaces, et ce sont eux qui souvent amènent les anciens blessés à consulter ; ce sont eux également qui nous mettent sur la voie du diagnostic.
Du côté de la vessie, la rétention complète peut exceptionnellement persister pendant des mois ou même plus d’une année. Plus généralement' c’est à l’incontinence d’urine qu’on a affaire, mais à une incontinence relative caractérisée surtout par des besoins impérieux avec intolérance partielle du muscle vésical qui ne peut contenir qu’une petite quantité d’urine (60, 100, 150 grammes au maximum).
Il en est de même pour rectum, où la constipation avec difficultés d’évacuation semble pouvoir durer indéfiniment.
Une des caractéristiques de ces troubles sphinctériens tardifs, c’est d’être transitoires.
Pour ce qui est des troubles génitaux, Claude et Porak ont relevé, dans quatre cas de paraplégie complète, le retour des fonctions génitales dans un temps variant entre deux et neuf mois. De notre statistique personnelle il ressort que, comme les troubles sphinctériens, les perturbations de la fonction génitale persistent fort longtemps. Chez deux de nos malades, blessés
et I.HERMTTTE.
en 1914, ils sont encore nets aujourd’hui (3 ans). Lorsque les érections réapparaissent, elles sont habituellement moins fréquentes, moins complètes, et les rapports sexuels restent toujours plus difficiles et plus rares, souvent douloureux.
Chez un malade de notre service, les douleurs, au moment du coït, irradient dans le périnée et surtout dans toute la sphère du sciatique.
Peut-être les troubles sphinctériens et génitaux semblent-ils être d’une ténacité particulière dans le type sacré inférieur. Dans tous les cas, on peut affirmer que l’intensité et la durée de ces troubles n’est jamais en proportion avec les désordres de la motilité et de la sensibilité, et tel blessé qui présente à l’état de pureté la forme sacrée poiura conserver, comme nous en avons vu des exemples, des troubles des réservoirs et de la fonction génitale infiniment plus profonds et durables que chez tel autre chez lequel la lésion radiculaire, beaucoup plus étendue, se traduit par un syndrome de paraplégie complète.
Quant à Vamyotrophie et aux troubles des réactions électriques, ils paraissent suivre une marche approximativement proportionnelle à celle des troubles moteurs.
Diagnostic. — Les éléments de diagnostic d’ime lésion de la queue de cheval seront basés siu les caractères que nous avons exposés. Nous les rappellerons brièvement :
Paraplégie flasque, douloureuse, amyotrophique avec anesthésie à distribution radiculaire et troubles sphinctériens ; asymétrie habituelle des troubles moteurs et sensitifs ; tendance à l’évolution spontanément régressive. En présence d’un tel tableau clinique, peu d’affections peuvent prêter à confusion.
A la phase immédiate, seul le diagnostic d’une paraplégie fonctionnelle, hystérique, mérite d’être discuté. On reconnaîtra celle-ci aux caractères que nous avons donnés plus haut en discutant le diagnostic de la paraplégie médullaire organique et de la paraplégie psychonévrosique.
Ajoutons qu’ici, la recherche de la sensibilité est d’un secours précieux pour le diagnostic : anesthésie globale segmentaire dans l'hystérie ; anesthésie en bande radiculaire parfaitement localisée au territoire des racines atteintes dans la queue de cheval.
A la phase plus tardive, en présence des séquelles que peuvent laisser persister longtemps les lésions de la queue de cheval ou du cône terminal (troubles sphinctériens, abolition des réflexes
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achilléens, douleurs irradiées dans la sphère du sciatique) les erreurs de diagnostic sont plus fréquenunent commises.
Le tabès inférieur, frappant la moelle lombo-sacrée et les racines qui en émergent, peut parfaitement revêtir, notamment par ses troubles spliinctériens, le masque d’ime lésion tramnatique de la queue de cheval. La présence d’autres signes de la série tabétique, et notamment les renseignements fournis par l’examen oculaire et surtout par la ponction lombaire, permettront de reconnaître le tabès à son début..
Les sciatiques radiculaires ou radiculltes lombo-sacrées spontanées, médicales ou traumatiques se rapprochent également, par la distribution des troubles moteurs et sensitifs, par l’abobtion des réflexes achilléens, du syndrome clinique de la queue de cheval ; mais dans les.radicubtes, les troubles sphinctériens font défaut.
Il est évident qu’il sera très difficile de distinguer ces radicubtes des formes frustes, atypiques, uni ou pluri-radiculaires du syndrome de la queue de cheval, dont nous avons rapidement esquissé le tableau clinique. Seule l’étiologie, c’està-dire la notion d’im traumatisme lombo-sacré (par blessure de guerre) poiura servir à distinguer une radiculite médicale d’une radiculite traumatique, diagnostic à l’aide duquel viendront également concourir les résultats, de la ponction lombaire.
Mais quant à dire si le siège d’ime radiculite est intra-rachidien et appartient au syndrome de la queue de cheval, ou extrarachidien et appartient aux origines du plexus lombo-sacré, c’est affaire de nuance que la clinique seule est le plus souvent impuissante à déceler.
Voyons enfin si une paraplégie par lésion de ia queue de chevai peut être cliniquement différenciée d’ime paraplégie par lésion médullaire et quels sont les éléments de ce diagnostic.
Il est bien entendu que la question ne se pose guère pour une blessure de la moelle cervicale ou de la moelle dorsale.
Au contraire, il n’est pas inutile de rappeler brièvement ici pour mémoire les caractères de dissemblance ou de ressemblance entre une paraplégie à type lombaire supérieur ou à type lombosacré et un'S5mdrome de la queue de cheval. Ceci d’autant plus, comme nous l’avons vu, que dans les lésions traumatiques de la moelle, surtout dans sa partie inférieure, la symptomatologie n’est jamais purement médullaire, mais toujours radiculomédullaire.
Wi
Le syadrome de te, queue de cheval est réalisé par une lésicm portant sur te région inférieure de te deuxième vertèbre lombaire (et aui-desBOus). C’est à ce ladveau que s’arrête la partie inférieure die te moelle épinière et que répond te limite supérieure de te queue die cheval, à partir de te deuxième racine lombaire.incluse (%; a, p. 120).
Le syndrome de te nooelle lombaire supérieure' est réalisé par une lésion portant ara niveau des' onzième et douzième vertèbres dorsales qui répondent aux trois ou quatre premiers segments médullaires lombaires. En plus des segments médullaires intéressés (Ll, L2, L3> L4), les onzième et douzième racines dorsales participeront à te lésion et traduiront leur atteinte paar des bandes d’anesthésie dans leur territoire (voir schéma, fîg. 2).
Ce sera donc par l’étude de te topographie exacte .des troubles moteurs et surtout sensitifs, aidée par le siège de te blessure, que ïon parviendra à di££&?ai®ier un syndrome paraplégique total de la queue dte cheval d’un syndrome paraplégique dé te moelle lombaire supérieure on moyenne.
Quant ara diagnostic différentiel d’une lésion d-e la moelle lombo-sacrée (cône et épicône) et de te queue de cheval proprement dite, nou» avons vu au chapitre précédent quelles étaient les difficuikés de ce diagnostic et comment elles pouvaient quelquefois être résolues.
