I. — LA MÉNINGO-MYÉLITE

Il est généralement admis que, dans toute plaie ouverte de la moelle, l’infection, d’abord localisée au siège de la blessure, tend à se généraliser rapidement de proche en proche à la moeUe et aux méninges.

La mort par méningite pundente ou méningo-myélite est donc considérée ccanme une des causes fréquentes de léthaUté ; l’expérience de cette guerre — si nous en jugeons par nos documents personnels — n’est pas venue confirmer cette asser tion, au contraire.

Sur un grand nombre d’autopsies, nous ne possédons à l’heme

actuelle pas un seul cas de myélite infectieuse dûment constaté et vérifié histologiquement, en dehors, il s’entend, du siège même de la lésion.

De même, nous n’avons pas vu, jusqu’à aujourd’hui,’ un exemple de méningite purulente se traduisant oMniquemeat par les signes qui, d’ordinaire, révèlent les lésions méningées, décelables à la ponction lombaire et apparaissant sur la table d’autopsie avec tous les caractères macroscopiques et microscopiques de la méningite purulente spinale.

Ce qu’on voit ordinairement à l’autopsie, ce sont, ainsi que nous l’avons dit au chapitre de l’anatomie pathologique, des lésions toutes locales.

Du côté de la niodle, des écrasements, des dilacérations, avec souvent des clapiers purulents intéressant un petit nombre de segments médullaires. Du côté des méninges (dure-mère et lepto-méninges) des foyers d’hémorragie, des déchirures plus ou moins étendues avec présence ou non corps étrangers (éclats d’obus, fragments d’os, de vêtements, etc.). Souvent, la méninge engaine et limite des poches purulMites, véritables abcès circonscrits méningés.. Mais très vite, au-dessus comme au-dessous, apparaissent des réactions de d^ense, réactions fibro-adhésives. La méninge fortement épaissie adhère plus ou moins intimement à la moelle par sa face interne et souvent aussi au canal osseux rachidien par sa face externe. Ce processus fibreux réactionnel, souvent précoce, est une des causes qui s’oppose à l’extension àdongue distance des lésions inflammatoires. EUe n’est pas la seule à notre avis ; l’écrasement des tissus dans les gros délabrements, l’étirement des méninges, des vaisseaux sanguins ou lymphatiques semblent devoir eux aussi, surtout au début, constituer une barrière placée sur des voies de propagation naturelle de l’infection. Telles sont les raisons qui expliquent la rareté des méningites ou des méniago-myélites généralisées chez les blessés médullaires. Si bien que, pour revenir à la clinique, on doit dire que dans l’immense majorité des cas ce ne sont pas les complications infectieuses locales qui aggravent le pronostic des plaies de guerre de la moelle, mais bien les complications infectieuses viscérales générales sur lesquelles nous insisterons plus loin.

Guillain et Barré, sur plus de 100 cas suivis d’autopsie, ont fait les mêmes constatations que nous, a propos de la myélite ascendante. Par contre, ils signalent comme fréquente la méningite purulente. Il y a une contradiction avec ce que

nous avons vu nous-mêmes, contradiction qui semble trouver son explication dans le fait que les malades observés par Guillain et Barré sont tous des blessés récents, chez lesquels la mort par méningite purulente est survenue dans les premières semaines qui ont suivi le traumatisme. Mais il est permis aussi de penser que ces auteurs ont eu à faire à une série plutôt malheureuse, puisque sur 100 caâ ils ont eu 80 décès, presque tous dans les premiers jours. Enfin, dans un mémone ultérieur, oh ces auteurs rapportent les observations anatomo-cliniques détaillées de 16 de leurs cas de section complète, il est à noter que dans aucun des protocoles d’autopsie, la méningite purulente diffuse n’est signalée.

Aussi, jusqu’à preuve du contraire, continuons-nous à penser que le peu de fréquence des complications locales méningomédullaires semble ressortir d’une façon générale des faits d’observation de cette guerre.

Ces notions nouvelles trouvent de plus leur application pratique dans la conduite à tenir, au point de vue chirurgical, à l’égard des blessés de la moelle.

C’est la crainte des complications locales qui, au début de la campagne, a dirigé la main du chirurgien en l’incitant à enlever le plus tôt possible tout corps étranger médullaire. Nous avons, tout d’abord, comme bien d’autres, préconisé cette manière de faire et fait pratiquer couramment des interventions précoces chez nos blessés ; mais il nous a fallu reconnaître que ces interventions donnaient de piètres résultats. Nous avons eu à déplorer la mort de la plupart des grands blessés de la moelle récents opérés dans les premiers jours. En effet, les malades opérés en plein état de shock résistent avec la plus grande difficulté à l’anesthésie générale «mai qu’aux interventions pratiquées même sous l’anesthésie locale. Aussi la -plupart des neurologistes ont-ils aujourd’hui, avec raison, renoncé à ces interventions systématiques précoces. La longue tolérance des corps étrangers intramédullaires jointe aux différentes causes tendant à limiter le développement des processus infectieux justifient pleinement cette manière de faire.