IV. — LES COMPLICATIONS PLEURO PULMONAIRES

Peu ou pas connues jusqu’ici, signalées uniquement comme manifestations contingentes et accessoires, nous savons aujourd’hui que les lésions pleuro-pulmonaires sont loin d’être rares chez des blessés de la moelle, à condition de les rechercher systématiquement en clinique comme à l’autopsie.

L’un de nous (Roussy) a attiré l’attention sur la fréquence

des complications pleuro-pulmonaires, sur leur rôle comme facteurs de gravité, et les déductions pratiques qu’il y avait lieu de tirer de ces notions nouvelles.

En présence d’un blessé de la moelle épinière, l’apparition des phénomènes généraux, de la fièvre notamment, font trop souvent porter, en effet, le diagnostic de myélite ou de mémngomyélite infectieuse, alors qu’il" arrive fréquemment que ces assertions soient erronnées et que le corps du délit siège au niveau de l’appareil pulmonaire.

Si, en effet, on examine attentivement le poumon, ce qui n’est pas toujours aisé, en raison des difficultés de mouvoir les blessés médullaires, on décèlera ime zone de matité, ou de sub-matité à la base ou à la partie moyenne d’un ou des deux, poumons ; à l’auscultation les signes révélateurs d’une condensation pulmonaire disséminée, râles fins, secs ou humides. On est alors en présence de foyers de congestion pulmonaire ou mieux de broncho-pneumonie dont l’évolution peut rester assez longtemps torpide et ne s’accompagner d’aucun phénomène ■ subjectif. La toux notamment fait habituellement défaut ainsi que l’expectoration. C’est là un fait que nous signalons en passant comme ayant été l’objet d’observations- fréquentes chez nos malades. Seule l’élévation thermique (38o6, 39o6) accompagnée d’une légère accélération du pouls traduit 1 atteinte générale de l’organisme. Souvent il- arrive qu’au bout de huit à quinze jours, la température baisse, retombe à la normale et, qu’il y ait guérison définitive ou momentanée, mais les récidives sont fréquentes, et l’on peut voir, ainsi que nous avons été à même de le constater plusieurs fois, les blessés de la moelle refaire, à l’occasion d’im changement d’hôpital, d’im transport en voiture sanitaire ou en train d’évacuation, \me norrt'elle poussé© de broncho-pneuinonie.

D’autres fois, malheureusement, c’est à une évolution plus grave, aboutissant à l’issue fatale qu’on assiste.

Rappelons à titre d’exemple deux observations publiées par l’un de nous (Roussy) ;

I. — Un soldat D... (P.), est blessé le 13 janvier, par balle à courte distance. Il est transporté à l’ambulance chirurgicale automobile n» 1 (M. Proust). L’orifice d’entrée siège sur la ligne médiane entre les apophyses épineuses de C7 et Dl. Paraplégie flasque, complète, avec rétention d’urine et des matières et anesthésie complète, remontant jusqu’à D3, D2 et même Dl à gauche, avec bande anesthésique sur la face interne du bras de ce côté. Douleurs intermittentes dans

les deux bras. Rétention d’urine absolue, cathétérisme trois fois par jour. L’examen radiologique ne révèle l’existence d’aucim projectile. La température varie entre 36“8 et 37°.

A son entrée dans le service neurologique, le 19 janvier, on note en plus l’absence d’escarre et le bon état de la peau du siège notamment. Déjà le malade tousse : il existe quelques gros râles dans la poitrine.

Le 23 janvier on trouve le malade baigné dans son urine, faute de cathétérismes suffisamment rapprochés, et le 24 au matin, on constate la présence d’une énorme plaque sacrée rougeâtre, comparable à une brûlure du deuxième degré avec bulles de tailles différentes. La dyspnée apparaît ainsi qu’une toux fréquente avec expectoration. A l’auscultation, gros râles, mais pas de souffle de condensation pulmonaire.

Le 26 janvier, l’état général s’aggrave ; la température monte et on distingue nettement au-dessous des râles, l’existence d’un souffle de condensation pulmonaire, à gauche. Teinte jaune sub-ictérique de la peau et des conjonctives. Température 39“ j pouls faible. Le malade meurt le lendemain 27 janvier dans le coma.

A l’autopsie, le poumon droit présente des foyers nodulaires de broncho-pneumonie, les uns marginaux, les autres centraux, avec gouttelettes de pus sortant des bronches à la pression. Dans le lobe moyen et supérieur de ce côté, œdème et congestion, mais pas de foyers inflammatoires visibles à l’œil nu.

Le poumon gauche présente lui aussi de nombreux nodules bronchopneumoniques dans le lobe inférieur, nodules de même volume et de même caractère que celui du côté opposé, mais plus nombreux. Rien à la plèvre des deux côtés.

Pas de dilatation du cœur droit ; légère hypertrophie du cœur gauche.

Foie volumineux, un peu mou, jaunâtre ; poids 2.200 grammes.

Rate volumineuse, pulpe congestionnée ; poids 310 grammes.

Rien de particulier au pancréas ou à la vésicule biliaire.

Les reins ont un aspect rougeâtre, sont un peu diminués de volume, mais ne présentent pas de lésions macroscopiques appréciables. La paroi de la vessie est fortement épaissie et contient une urine un peu purulente.

Rachis : pas de lésions vertébrales ni de corps étranger, les méninges ne sont pas ouvertes. Une fois celles-ci incisées au ciseau, on trouve un foyer de ramollissement au niveau de DI et D2, intéressant et détruisant entièrement ces deux segments sur toute leur longueur. La méninge à gauche adhère au foyer en Dl. Pas de méningite aiguë, pas d’hémorragie, mais dilatation des veines spinales dans la région dorsale inférieure et lombaire. Rien au cerveau.

Au microscope, destruction complète et totale de tous les éléments nerveux devenus méconnaissables. Persistance au Bielschowsky do quelques cylindraxes moniliformes.

II. ; Soldat J. B..., blessé le 25 septembre 1915. Ason entrée à l’ambulance (M. Bonnet)' on note ; petite plaie grosse comme une pièce d’un franc entre la 3e et la 4 e vertèbre dorsale, due à un éclat d’obus visible à la radiographie et placé dans le canal rachidien au niveau de la 46 vertèbre dorsale. Vu l’état du malade, on n’intervient pas de suite.

A son arrivée au centre neurologique d’armée (l®'' oct.), le malade présente : une paraplégie flasque complète ,à gauche, incomplète à droite, avec- ébauche du syndrome de Brown-Sequard ; l’anesthésie remonte jusqu’à B5. Biminution très nette, presque abolition des réflexes tendineux au niveau du membre inférieur gauche. Signe de Babinski de ce côté. A droite, simple diminution des réflexes tendineux ; le cutané plantaire se fait en flexion. Abolition des réflexe» erémastériens. Les réflexes cutanés de défense sont très nets à gauche ; signe des raccourcisseurs de ce côté.

Bétention d’urine avec regorgement, nécessitant deux ou trois cathétérismes par jour. Sonde à demeure la nuit ; constipation. Beux petites escarres superficielles au niveau des fesses ; début d escarre sèche au niveau de la face externe des deux talons.

A partir du 16 octobre, l’état général s’aggrave, la température, qui jusqu’ici oscillait entre 37» et 38°, monte progressivement. Le 23 octobre, elle atteint 40°. Une première ponction pleurale exploratrice ne ramène pas de liquide. L’examen des crachats montre la présence du pneumocoque.

Le 7 novembre une 2® ponction exploratrice ramène du pus verdâtre et le lendemain on pratique l’opération de l’empyème (M. Bon- ,net). L’état ne s’améliore guère, et la mort survient brusquement, la 16 novembre, dans un accès de dyspnée et de cyanose. '•

A l’autopsie on note : au niveau du poumon droit, quelques foyers broncho-pneumoniques. Le poumon gauche est transformé en une véritable éponge purulente : pus et fausses membranes dans la cavité pleurale. Péricardite purulente.

Au niveau du rachis, fracture des apophyses épineuses et des lames vertébrales des 6° et 6° vertèbres dorsales : méninges pas ouvertes ; à l’incision de celles-ci, on note une légère adhérence sur le bord gauche de la lésion médullaire qui consiste dans une très légère dépression qu’on sent nettement sur la face postérieure de la moelle. Elle siège au niveau de B5.

Sur coupe macroscopique : petit foyer de ramollissement au niveau de la corne antérieure gauche.

Au microscope (B5) vaste foyer de ramollissement détruisant la corne antérieure gauche, le faisceau cérébelleux direct et une partie du cordon latéral de ce côté ; nombreux corps granuleux.

Il ne s'agit pas là de faits exceptionnels pouvant être mis sur le compte du hasard, puisque nous avons été appelés à retrouver souvent, durant cette année, des complications

pulmonaires, même graves, comme cause de mort chez les blessés de la moelle.

Tout récemment encore un grand paraplégique flasque par fracture de la 12e vertèbre dorsale et écrasement médullaire (section incomplète), après avoir survécu pendant cinq mois, est mort de pneumonie lobaire massive ; un autre de nos blessés (section complète) meint de pneumonie caséeuse.

Si Guillain et Barré, dans leur importante statistique déjà citée plus haut semblent, contrairement à nous, attacher peu d’importance aux complications pulmonaires, on doit reconnaître qu’à la lecture de leins travaux, le pomnon ne paraît pas avoir été de leiu- part l’objet d’im examen très approfondi ; dans aucun des protocoles d’autopsie de leur important mémoire sur l’Etude anatomo-clinique de 16 cas de section totale de la moelle, l’état du poumon ou de la plèvre n’est signalé.

Or, c’est précisément dans les difficultés de l’exploration clinique de l’appareil pulmonaire, dans les allures souvent torpides de ces complications et aussi dans l’insuffisance des examens anatomiques, que réside, à notre sens, la cause des divergences d’opinion. Sur la table d’autopsie, en effet, ce ne sont pas toujours des pleurésies enkystées ou de la grande cavité, des portions de lobes pulmonaires hépatisés, ou encore de grands noyaux de broncho-pneumonie qu’on observe, mais de petits foyers miliaires que seul xm examen minutieux sur coupes macroscopiques multipliées pourra révéler, et pour le diagnostic desquels le concours du microscope est toujours utile et souvent même indispensable.

Quelles sont les causes qui favorisent ou déterminent les complications pleuro-pulmonaires ? — Elles semblent multiples ; il faut reconnaître d’abord que les blessés de la moelle sont particulièrement sensibles au froid et supportent mal le transport, même de comte durée et à petite distance : d’où la nécessité de n’évacuer ces malades par train sanitaire que le plus tard possible.

Puis il est certain que le decubitus prolongé, favorisant l’hypostase pulmonaire, joue un rôle prédisposant.. Chez les sujets longtemps couchés sur xm côté, on voit souvent les lésions pulmonaires exister sexxles ou prédominer de ce même côté.

Prophylaxie et traitement. — Si nous avons cru devoir insister xm peu longuement sur les complications qxii font l’objet

de ce chapitre, ce n’est pas seulement pour montrer combien le champ déjà si vaste des oomphcations extra-médullaires mérite d’être encore élargi, mais encore dans un but essentiellement pratique. Contre la lésion médullaire, en effet, on ne peut rien ou presque rien ; contre les lésions pulmonaires au contraire on peut souvent beaucoup. D’abord en évitant dans la mesure du possible, leur éclosion, et plus tard, une fois établies, en considérant ces blessés comme des pulmonaires et en les traitant comme tels.

On se souviendra, en effet, que les blessés de la moelle sont des sujets éminemment fragiles, sensibles au froid et nécessitant de grandes précautions au moment du transport. Au début notamment,- ces malades profondément shockés doivent être traités avec les plus grandes précautions et remontés, dès les premiers jours, au moyen de sérum et d’huile camphrée. On luttera aussi contre la stase pulmonaire en maintenant les blessés, plusieurs heures par jour, assis dans leur lit, en recommandant au personnel infirmier de ne pas les laisser continuellement étendus dans la même position. Enfin on procédera fréquemment à l’examen de l’appareil pulmonaire chez tout sujet qui présente de la température.

Une fois l’infection déclarée, on aura recours aux révulsifs : ventouses sèches ou scarifiées, enveloppements humides (à utiliser avec précaution et seulement chez des blessés saM escarres); aux reconstituants toni-cardiaques, injections d’huile camphrée, de spartéme, potion à l’acétate d’ammoniaque, etc... Enfin, en cas d’épanchements pleuraux, il faut pratiquer bien entendu l’évacuation du liquide par paracentèse ou par empyème.