I DESTINATION CROISÉE

Les collatérales moyennes, ayant abordé la base de la corne postérieure s’articulent avec un neurone dont l’expansion terminale chemine dans le faisceau antérieur (fc. en croissant de Dejerine) du côté opposé. Elles transmettent la sensibilité tactile.

Les collatérales longues forment le cordon postérieur (collatérales sacrées, lombaires et dorsales inférieures dans le fc. de Goll, coloimes latérales dorsales supérieures et cervicales pour le fc. de Burdach) et s’articulent avec les neurones constituant les noyaux de GoU, de Burdach et de von Monakow. De ces noyaux, les cylindraxes croi-

LÉS SECTIONS INCOMPLÈTES

sent la ligne médiane formant la décussation piniforme et constituent le ruban de Reil. Par ces collatérales longues s’écoulent vers le cerveau les sensibilités profondes : sens des attitudes segmentaires, sensibilité osseuse au diapason, sens des mouvements actifs et passifs, baresthésie, ainsi que la perception stéréognostique et le sens de la discr imin ation tactile.

De ceci il résulte que, dans la moelle, les voies de la sensibilité profonde et des sensations qu’elles conduisent sont directes, tandis que les voies des sensibilités tactile, douloureuse et thermique sont croisées, cheminant non point dans la substance grise, mais dans le cordon antéro-latéral.

I. — Syndrome de Brown-Sequard complet par hémisection totale de la moelle

Ce syndrome est constitué essentiellement par des troubles moteurs et sensitifs qui se décomposent ainsi :

A. — Du côté de la lésion spinale :

Paralysie complète des mouvements volontaires.

Abolition ou diminution très marquée des sensibilités profondes : osseuse, ostéo-articulaire; abolition de sens stéréognostique lorsque la lésion siège au-dessous du renflement cervical.

Hyperesthésie au toucher et à la température assez fugace.

Correspondant au niveau de la section, il existe le plus souvent une bande d’anesthésie traduisant l’atteinte de la ou des racines rachidiennes par le tramnatisme.

Abolition, à la phase de début, des réflexes tendineux qui ne tardent pas à s’exagérer nettement. Abolition des réflexes cutanés.

B. — Du côté opposé à la lésion :

Anesthésie complète pour les, sensibilités tactile, douloureuse et thermique, avec intégrité complète du sens musculaire et des sensibilités profondes en général. Le territoire anesthésique est surmonté par une bande hyperesthésique.

Intégrité de la motilité, de la réflectivité tendineuse et cutanée (1).

(1) Dans deux cas récents de syndrome de Brown-Sequard (Roussy), nous avons pu noter d’une fa.çon très nette la conservation parfaite des réflexes outané-plantaire, abdominaux et crémastérien du côté anesthésié et leur disparition du côté où les sensibilités superficielles étaient intactes. Ce fait met nettement en évidence le non rapport qui existe entre l’anesthésie superficielle et la réflectivité cutanée, admis cependant par

- Syndrome de Brown-Seqaard incomplet

complet. La paralysie ne persiste que pendant un temps relativement court (un à deux mois) ; l’anesthésie croisée est incomplète et se borne le plus souvent à une thermo-analgésie (abolition des sensations douloureuses et thermiques), durable il est vrai.

Du côté de la lésion, l’anesthésie profonde est ébauchée seulemeiit ou même totalement inexistante, au cas où les cordons postérieurs sont ménagés par le traumatisme.

La conservation de la sensibilité tactile s explique par ce fait que les collatérales moyennes des fibres radiculaires postérieures ont un long trajet tant dans le cordon postérieur que dans la substance grise (3-4 segments) et que pendant ce trajet elles abandonnent un grand nombre de rameaux collatéraux s’arborisant dans la corne postérieure.

Une lésion limitée de l’hémimoelle, si elle laisse sibiUtés .uperlicelles. intacte une partie de la

.. ..r, le comnrend, le rétablissement

substance .^^^^ile, précisément par l’abondance

Z: qui

intercalaires d’association intra-spmale.

s, syndrome de Brown- Sequard

Monoplégie crurale gau Hypoestliésie osseuse u

LES SECTIONS INCOMPLÈTES

Au contraire, les collatérales courtes des racines postérieures s’articulant avec les neurones secondaires, aussitôt leiu- pénétration dans la corne postérieure, ne possèdent pas tant de

voies de dérivation, c’est pour'-

quoi, toute lésion qui les frappe détermine un syndrome plus complet et plus durable.

Ces faits anatomiques expliquent également cette constatation souvent faite que les troubles de la sensibilité tactile, dans le syndrome de l’hémisection, n’atteignent pas le niveau de la thermo-anesthésie, mais affleurent seulement au territoire innervé par le 3® ou 4® segment médullaire sous-jacent à la lésion.

Enfin, il est des cas où les troubles de sensibilité du côté opposé à la lésion sont réduits à une hyperesthésie sans modification des sensibilités tactile douloureuse et thermique.

Syndrome de Brown-Sequard type paralytique

Fig. 6. — Syndrome de Brown- Sequard

{Même cat que figure2irÉcédente.)

Dans cette forme, beaucoup moins fréquente que les précé-

dentes, mais que nous avons droite du corps jusqu'à Dj ; hypoesthéconstatée (Lhermitte), la para- hs «i Dj à gauclie,

, . 1. -, , , hypoesthésie douloureuse, dans D4

lysie ne se limite pas a un cote Abolition du réfloxe pilo-motcur dan» du corps ; les deux membres *^3 . Absence de sudation (anhidrose) inférieurs ou même les quatre fa^^sudaUoif'iby^TlddroserdaM membres sont frappés inégale- selle droite, ment. La surréflectivité tendineuse est très marquée dans les membres paralysés et s’accompagne à la phase tardive de clonus du pied et de la rotule.

Les troubles sensitifs se différencient de ceux qui accompagnent l’hémisection simple, en ce que l’anesthésie profonde

/ostéo-articulaire et musculaire) ne se limite pas au côté paralysé mais double l’anesthésie tactile, douloureuse et thermique du côté opposé à la section spinale. ^

C’est là une indication extrêmement precieuse qui autoris à affirmer la lésion bilatérale des cordons postérieurs.

Types cliniques de Vhémisection spinale suivant la hauteur de la lésion

Type cervical supérieur. - Les phénomènes portent sur les membres supérieur et mfériem réahsant

Lstérièure du racliis par un projectile par exemple) les Lmbres sont complètement flasques et les réflexes tendineux et cutanés sont abolis. Mais quelques jours réflexes tendineux réapparaissent et reagissent souvent a,veo unlTanTrapidité ; les réflexes cutanés du côté para yse demeurent abohs.sauf le réflexe f. ®

sion (signe de Babinski). Du côté opposé à la lésion, la m^ptilité est coxS-ée, les réflexes cutanés et tendineux normaux ou

cr^i^ét de la sensibilité, on constate une hémianesthésie supCTficieUe complète, comprenant les membres mfé- Î.Ï:, ” »o«c et pi- pr»„l. p««. d« supto»

P. d. on

sait\reffet°ie dans la moeUe,les sensibihtés tactile, doulou- “ITL^iqn. ont on. ,.p,é»tntion ,.d..ui™ o.™ Laehr, le premier, l’a montré dans la syrmgomyehe. 0 est Sq^ lé niïeau supérieur du territoire anesthésié affecte un plln parallèle au grand axe du membre supérieur, passant par exemple par le bord antérieur du deltoïde, la face anterieure dm bras ït sWtant à l’insertion du long supmateur (bande Idiculaire de la 6<= cervicale). Il est exceptiomel P°” ^ part nous n’en avons pas constaté d’exemple, que 1 anesthésie tactile comprenne tout le membre supérieur meme dans 1 hém- “ hnot oitoée. Et «In n. doit P» ;

Ri l’on se souvient de ce que nous avons dit plus haut, au sujet de la décussation tardive des fibres radiculaires moyennes chargées de transmettre la sensibilité tactile.

LES SECTIONS INCOMPLÈTES 49

Du côté des membres paralysés,' les sensibilités profondes sont abolies, ainsi que la perception stéréognostique de la main : les cercles de Weber sont aussi sensiblement augmentés.

Ainsi que nous y avons antérieurement insisté, il est tout à fait exceptioimel qu’une lésion spinale par projectile de guerre ne s’accompagne pas d’une lésion plus ou moins étendue des racines rachidiennes, aussi dans la généralité des cas, observat-on des troubles sensitifs à disposition nettement radiculaire, non seulenient du côté-de la lésion, mais parfois du côté opposé — anesthésie en bandes nettement limitées, ne présentant pas la dissociation syringomyélique et doublée de phénomènes douloureux spontanés dans les territoires anesthésiés.

Assez souvent ime bande d’hyperesthésie radiculaire surmonte la zone d’anesthésie. Le sjmdrome de Brown-Sequard par lésign très haute de la moelle cervicale peut être assez atypique, comme dans un fait récemment rapporté par Mouzon et Paulian. Il s’agissait d’un artilleur, chez lequel une balle de shrapnell pénétra à travers le nez jusque dans la 3® vertèbre cervicale. Après avoir présenté ime quadriplégie presque complète, le blessé récupéra la motilité des membres, sauf pourtant dans le membre supérieur droit (le projectile était situé siu le flanc droit de la colonne vertébrale). Les troubles de la sensibilité se bornaient, à gauche, à une hypoesthésie tactile limitée aux territoires des racines sacrées, une analgésie remontant jusqu’à la 2a dorsale, et à droite, à ime diminution du sens des attitudes, sans modification de la sensibilité osseuse.

Type cervical moyen. — Plus fréquent que le précédent, il est essentiellement constitué par une hémiparalysie du tronc et du membre inférieur, des troubles moteurs d’étendue et d’intensité variables du membre supérieur, doublés d’une hémianesthésie croisée.

Celle-ci ne présente, dans cette forme, aucune particularité, aussi ne nous retiendra-t-elle pas. Au contraire, les troubles paralytiques du membre supériem sont des plus intéressants à étudier.

Après ime courte période, pendant laquelle le membre .supérieur repose complètement inerte, la motilité reparaît dans certains territoires musculaires, alors que d'autres demeurent complètement paralysés.

Dans plusieurs cas, nous avons pu constater le retour de la

Roussy et Lhermitte.

motilité dans les muscles extenseurs de l’avant-bras et des doigts, contrastant avec la paralysie des muscles de la flexion de la main et des doigts. Au repos, le membre supérieur est à demi fléchi et en abduction, en raison de l’hypotonie des adducteurs du bras et des extenseurs de l’avant-bras ; la main est étendue, les doigts demifléchis : si l’on commande au blessé de fléchir les doigts, il n’y parvient pas et essaye de suppléer à l’insuffisance de la flexion en mettant en jeu les extenseurs de la main. Celle-ci prend l’attitude de la main de prédicateur de Charcot et Joffroy, et les doigts subissent un mouvement de flexion passive qu’il faudrait bien se garder de confondre avec une flexion véritable, active, dont elle n’est que l’apparence. Il s’agit d’une fausse récupération motrice.

Paralysie ou parésie marquée de la flexion de la main et des ■ doigts, telles sont les manifestations motrices les plus habituelles du type cervical moyen jj” de r hémisection spinale incom- Ihé- plète. Comment trouver l’explication d’une paralysie ainsi dis- '’dV'îrnioHiTgauche sociéel EUe ne saurait être du tronc remontant jusqu'à D,. — Pas univoque pOUT toUS les CaS. de troubles de la aemibilité profonde a jjgjjg certains, et ce Sont prom'juMcrXrÙt^AnesTh'ésVTutoérdln^ bablement les plus nombreux, les territoires de D, des deux côtés, jgg phénomènes paralytiques dirin*ïïnï tiennent à la lésion radiculaire

ooncomittante (C. 8, D. 1,) ainsi que le montrent l’amyotrophie et l’abolition des réflexes tendineux (cubito-pronateur, fléchisseur des doigts) et les troubles sensitifs dans le territoire paralysé.

Fig. 7. — Syndrome de

Brown-Sequard (God.„) consécutif à une bl

lesthésie ci

LES SECTIONS INCOMPLÈTES

I Mais dans d’autres faits, la paralysie ne reste pas flasque comme dans le cas précédent, elle s’accompagne au contraire d’hypertonie et même de contractures dans les muscles inner- . vés par la 8e racine cervicale et la l^e dorsale. Au lieu d’être étendue, Ja main est fléchie et les derniers doigts repliés vers la paume ; l’extension passive de la main détermine la formation d’une griffe mécanique des doigts et de la flexion avec adduction du pouce comme dans l’hémiplégie cérébrale. De même, nous avons constaté un phénomène de Raimiste identique à celui de la paralysie cérébrale (flexion passive de la main par hjfpertonie des fléchisseurs). Notons enfin que les réflexes tendineux et osseux tributaires des 8® segment cervical et 1®' segment dorsal sont exagérés, que les muscles hypertoniques ne sont pas atrophiés, et que leurs réactions électriques sont normales. La sensibilité est intacte dans les territoires paral 3 rsés.

Souvent aussi, la main et l’avant-bras prennent une attitude assez spéciale que l’on retrouve souvent dans l’hémiplégie spinale : la main est en pronation forcée, en extension sur 1 avant-bras ; les doigts fléchis, plus ou moins fermés sur la paume de la main, dont les petits muscles, notamment ceux de l’éminence thénar et hypothénar, sont atrophiés. Elle revêt en quelque sorte l’attitude de la main de mendiant ; ce type de main spinale s’oppose à celui de la main corticale, d’origine cérébrale : main en pronation, en flexion sur l’avant-bras, doigts fortement fléchis sur la paume de la main, reproduisant le t 3 q)e classique du poing fermé des hémiplégiques.

Tous ces faits démontrent, croyons-nous, que l’hypothèse d’une lésion radiculaire ne saimait être admise ici, et que force est d’admettre que la paralysie dissociée du membre supérieur est d’origine spinale. Cette constatation dépasse en intérêt et en portée pelle d’un simple fait clinique, car elle nous éclaire sur l’organisation même du faisceau pyramidal médullaire ; confrontée avec les faits apportés par Dejerine, Raymond et Guillain, eUe autorise à supposer, que non seulement les fibres pyramidales ne sont pas mélangées sans ordre, mais qu’elles ont ime distribution radiculaire.; c’est-à-dire que les fibres motrices se disposent de telle manière qu’à chaque racine antérieure correspond un groupement plus ou moins isolé de fibres pyramidales, permettant leur lésion relativement élective.

Type cervical inférieur ou cervico-dorsal. — Beaucoup plus fréquent que les précédents, c’est, avec le type paralytique

simple, la modalité la plus souvent rencontrée à la suite des lésions rachidiennes par les projectiles de guerre.

La paralysie porte sur le membre inférieur et l’hémi-trono correspondant à la lésion spinale; elle est d’intensité variable; dans • un de nos cas, les muscles abdominaux participaient à la paralysie (Lhermitte). Aux membres supérieurs, ce sont les muscles de la main qui seuls présentent une diminution de leur activité (hypothénariens, interosseux surtout) accompagnée d’amyotrophie. Cette paralysie amyotrophique détermine, on le comprend, une griffe cubitale portant surtout sur les deux ou trois derniers doigts. Il n’est pas exceptionnel que ces phénomehes se retrouvent presque identiques du côté opposé : ils sont secondaires alors à la lésion radiculaire concomittante (C.8 et D.l).

Quant à la sensibilité, ses troubles constants consistent, soit en une hémianesthésie croisée, se transformant plus ou moins vite en une thermo-analgésie, dont la limite supérieure affleure au plan horizontal passant par le l®” ou le 2^ espace intercostal. Les sensibilités profondes sont abolies du côté de la paralysie.

Les réflexes tendineux sont fortement exagérés du côté de la lésion spinale et la surréflectivité tendino-osseuse s’accompagne de clonus du pied et de la rotule ; aux membres supérieurs, seuls les réflexes cubito-pronateurs sont perceptibles. Le réflexe tricipital peut être inversé, cette inversion indiquant une lésion du 8® segment spinal et une dégénération ascendante du faisceau pyramidal, dont l’hyperréflectivité du biceps et du long supinateur innervés par le 6e,segment est l’expression.

Comme dans les autres formes de l’hémiplégie spinale, les réflexes cutanés sont abolis ou fortement diminués du côté de la paralysie, tandis que le réflexe cutané plantaire s’effectue en extension.

Ce qui donne à cette forme d’hémisection de la moelle sa caractéristique, ce sont les phénomènes sympathiques se tra-, duisant par le syndrome de Glande Berruird-Horner (énophtalmie, myosis, rétrécissement de la fente palpébrale) exprimant l’atteinte du 8® segment cervical et surtout du 1®^ segment dorsal.

Il est intéressant de remarquer que ce syndrome peut être intermittent comme l’ont montré Pierre Marie et Mme Astanassio-Bénisty. De plus, sans qu’on en puisse savoir la véritable raison, ce syndrome sympathique s’efface, ou au contraire, apparaît tellement accusé qu’on le reconnaît à distance. Dans un cas observé par Faure-Beaulieu, le syndrome sympathique

LES SECTIONS INCOMPLÈTES 53

était remplacé par une inégalité pupillaire alternante. Tantôt la pupille droite ou la pupille gauche diminuait de diamètre, et fait à remarquer, du côté où sé manifestait le myosis existait une hyperémie de la pommette et de la conjonctive bulbaire.

Type dorsal. — Ce que nous avons dit dans les chapitres précédents nous dispensera d’insister sur les syndromes de l’hémisection de la moelle dorsale. Que la lésion siège plus ou moins haut, elle se traduira par les mêmes troubles moteurs et sensitifs ; paralysie du membre inférieur avec exaltation .

des réflexes tendino-osseux, affaiblissement ou abolition des réflexes cutanés ; inversion du réflexe plantaire et anesthésie profonde du côté de la lésion spinale ; anesthésie superficielle complète ou thermo-analgésie sans troubles de la motilité du côté opposé.

C’est assurément dans les lésions dorsales que le syndrome de l’hémisection revêt sa plus grande netteté. Il est parfois exactement superposable au ci syndrome provoqué en pathologie expérimentale (voir schéma tr ci-contre). “

Dans un cas, l’rm de nous a di constaté, outre les phénomènes classiques, des troubles d’origine sympathique très marqués i hjrpersudation de l’aisselle opposée à la lésion spinale, absence de sudation du côté de la lésion ; diminution du réflexe pilomoteur (horripilatoire) dans les-deux bandes radiculaires surmontant la zone d’hyperesthésie, contrastant avec l’exagération de ce réflexe sur toute la surface cutanée (Lhermitte).

Dans l’hémispction dorsale les fonctions génitales et sphinc-

lique. - Thermo-analgésie d

tériennes sont troublées, mais il est de régie que leurs perturbations disparaissent en l’espace de quelques mois. Jamais nous n’avons observé de troubles trophiques sérieux.

Type dorsal Inférieur et lombaire. — Comme nous l’avons dit à plusieurs reprises, toute lésion médullaire par projectile de guerre s’accompagne toujours d’ime atteinte des racines rachidiennes. Or, il suffit de considérer la disposition des racines à mesure que l’on descend vers la région sacrée pour voir combien celles-ci augmentent d’obliquité ; de telle sorte que la lésion radiculaire sera d’autant plus importante que la blessure aura un siège plus inférieur. De ceci, il résiilte que l’hémisection de la moelle dorsale inférieure, lombaire ou sacrée, se traduira non seulement par des troubles sensitifs du côté opposé à l’hémisection, mais par des modifications très importantes de la sensibilité du côté de la lésion médullaire, celles-ci en rapport avec la lésion des racines rachidiennes.

Un projectile, par exemple,qui sectioime ou dilacère la moitié droite de la moelle, au mveau de la lO^ vertèbre dorsale, détermine l’apparition du syndrome suivant : paralysie complète du membre inférieur droit, avec exagération des réflexes tendineux ; anesthésie croisée limitée aux territoires des dernières racines lombaires et des racines sacrées ; anesthésie radiculaire doublée de paralysie portant sur la partie sous-ombilicale droite de l’abdomen, territoire des 10e, ne et 12e dorsales. Souvent la région anesthésique est le siège d’élancements douloureux particulièrement pénibles (douleurs radiculaires).

Si la lésion traumatique porte sur la 12® vertèbre dorsale, elle atteindra, outre le 6e segment lombaire et le segment sacré qu’elle entoure, toutes les racines lombaires et la sacrée. Comme Dejerine en a montré un saisaissant exemple, le syndrome est constitué par une paralysie du membre inférieur liée d’ime part à la section des racines D.12, L.l, L.2, L.3, L.4, L.5, S.l. Les muscles iimervés par ces racines sont, non seulement paralysés, mais présentent une atrophie marquée, doublée de réaction de dégénérescence (type de paralysie périphérique) ; le réflexe rotulien est aboli. Au contraire, dans les muscles du mollet et de la face postérieure de la cuisse, la paralysie est du type médullaire et ne s’accompagne ni d’atrophie, ni d’abolition des réflexes tendineux ; ceux-ci sont exaltés parfois jusqu’au clonus.

Type sacré. — Nous le mentionnons ici pour en réserver la

CE s SECTIONS INCOMPLÈTES

dflscription au chapitre des syndromes de la queue de cheval avec lequel il s’apparente beaucoup mieux qu’avec les lésions de la moelle épinière.

Hémisection transversale postérieure Lésions transverses segmentaires

Ce que nous avons dit au chapitre précédent nous permet d’être bref au sujet de la séméiologie des différents types de section incomplète, d’autant que nous aurons à revenir sur cette étude clinique lorsque nous traiterons des commotions directes et indirectes de la moelle, lesquelles constituent, comme nous le verrons, les phis beaiix exemples de sections incomplètes.

Si l’on peut a ‘priori imaginer une infinie variété de jetions spinales incomplètes, en pratique il n’en est pas ainsi, et les types les plus intéressants, comme de beaucoup les plus fréquents, sont constitués — outre les faits d’hémisection sagittale (1) dont l’expression clinique apparaît dans le syndrome de Brown-Sequard,'

par les hémisections transversales postérieures déjà infinimentplus rares, et enfin

. par les lésions transverses segmentaires qui, après avoir simulé la section totale, se restaurent et laissent coimne séquelle une paraplégie sp.asmodique plus ou moins pure.

I. — L’hémlsection transversale postérieure. —• Elle comprend les lésions destructives qui se limitent à toute la zone comprise en arrière d’une ligne transversale passant par la commissure grise postérieure ; c’est-à-dire que la lésion intéresse au premier chef les cordons postériems et postéro-latéraux (faisceau pjrramidal croisé, faisceau cérébelleux dorsal de Flechsig, faisceau fondamental par lesquels s’écoulent les sensibilités thermique et douloureuse) et les cornes postérieures.

Les symptômes qui traduisent cette lésion sont de deux ordres, motems et sensitifs.

Troubles moteurs. — A la phase ùmnédiate, la paralysie à type de quadriplégie ou de paraplégie est flasque et s’accom-

(1) Lorsque nous parlons d’hémiseotions sagittale ou transversale, noua n’entendons pas seulement les faits relatifs aux hémisections anatomiques, mais aussi ceux dans lesquels l’hémiseotion est seulement physiologique.

pagne d’abolition des réflexes tendineux et cutanés. Après plusieurs semaines ou plusieurs mois, la paralysie est moins absolue et on note la réapparition de quelques mouvements volontaires, mais non dans toits les cas. De flasque, la paralysie devient spasmodique ; le plus souvent, mais non toujours, les réflexes tendineux s’exagèrent et s’accompagnent de clonus du pied et de la rotule ; les membres inférieurs sont immobilisés en extension, les pieds en équinisme parfois ; leur mobilisation est difficile en raison de la contracture et aussi des. raideurs articulaires. Dans les cas à évolution favorable, la station et la marche redeviennent possibles, bien que pénibles. La progression est gênée par la spasmodicité d’une part et les troubles de^la coordination d’autre part.

Troubles sensitifs. — Ils sont constants et caractérisés en partie par le s 5 mdrome décrit récemment par Dejerine sous le terme de Syndrome des fibres radiculaires longues des cordons postérieurs. ,

Les éléments fondamentaux dont il se compose sont :

1“ h’abolition ou l’extrême affaiblissement des sensibilités profondes : sens des attitudes segmentaires, sensibilité à la pression (baxesthésie), sensibilité osseuse au diapason (pallesthésie), sens des localisations, notion de poids, sens de la discrimination tactile (appréciation des distances tactiles, cercles de Weber);

2° Conservation plus ou moins parfaite de la sensibilité tactile, thermique et douloureuse.

Dans le syndrome de section transversale postérieure, les troubles sensitifs ne sont pas aussi simples pour la raison que les lésions atteignent le faisceau fondamental latéral, voie de transmission des sensations de chaud et de froid. Aussi, constate-t-on le plus souvent, au-dessous de la lésion spinale une anesthésie presque complète durant la phase immédiate, mais, en général, la sensibilité se restaure en partie et, à la phase tardive, seules les sensations osseuses, articulaires, musculaires, l’appréciation des distances tactiles demeurent abolies ou fortement diminuées.

Nous avons observé plusieurs de ces faits, et André Thomas y a fait une brève allusion en citant le cas d’un soldat qui, blessé par un shrapnell au niveau de la 11® vertèbre dorsale, présentait une paraplégie avec contracture en extension, exagération des réflexes tendineux (clonus), légers troubles de la

LES SECTIONS INCOMPLÈTES

sensibilité tactile, douloureuse ,et thermique, limités à la face antérieure des cuisses, grosses altérations des sensibilités profondes. Les mouvements passifs des articulations des orteils et du pied n’étaient pas perçus. La sensibilité à la pression était diminuée, ainsi que la perception des vibrations du diapason.

Troubles de la coordination. —• Ceux-ci ne sont appréciables qu’après la restauration de la motilité et sont masqués souvent par les contractures. Ils sont de deux ordres :

1° Ataxiques, ils consistent en une difficulté dans l’acte de coordonner les différents mouvements, difficulté qui s’exagère les yeux fermés, et répondent à la lésion des cordons postérieurs et aux modifications de la sensibilité profonde qu’elle entraîne ;

2“ Asynergiques, c’est-à-dire difficulté d’associer différents mouvements, comme exécuter l’acte de mettre un pied sur une chaise. Contrairement aux précédents, üs ne sont pas modifiés par le contrôle de la vue.

Ces derniers correspondent à l’altération du faisceau cérébelleux dorsal (faisceau de Flechsig).

II. — Lésions transverses segmentaires. — Ces lésions très fréquentes sont l’apanage de la contusion et de la commotion spinales, aussi n’y insisterons-nous pas ici (voir Commotion directe, chap. IV)

Dans ces faits, la lésion porte sur toute l’étendue d’un segment médullaire, mais la destruction n’est 'pas telle qu’elle supprime les connexions anatomiques entre les deux tronçons spinaux. La transsection peut être physiologique, elle n'est pas anatomique.

A sa phase immédiate, la lésion transverse diffuse se traduit par le syndrome de section totale et, comme nous l’avons dit antérieurement, on ne dispose d’aucun élément qui autorise à faire le diagnostic différentiel.

A une phase plus tardive, au contraire, et souvent dès la seconde quinzaine après le traumatisme, le retour de certaines sensibilités (superficielles ou profondes, suivant les cas) et de quelques mouvements volontaires vient affirmer la conservation de la continuité de l’axe spinal.

Formes cliniques de l’hémisection transversale d’après le siège en hauteur de la lésion spinale.

Type cervical. — C’est généralement sur les 7® et 8® segments spinaux que portent les lésions.

Immédiatement après le traumatisme (coup de feu presque toujours) le blessé s’affaisse sans perdre connaissance, il est quadriplégiqîie et anesthésique des quatre membres. Cette quadriplégie s’accompagne de douleurs assez vives dans les membres supérieurs et les épaules, de troubles sphinctériens (rétention des urines et des matières avec hématuries vésicales, " Claude et Lhermitte), parfois de priapisme. Les réflexes tendineux et cutanés sont abolis aux quatre membres, cependant nous avons constaté immédiatement après le traumatisme l’apparition du signe de Babinski.

L’anesthésie est complète à tous les modes, sauf parfois dans la zone ano-génitale.

Plus tard, la sensibilité au tact réapparaît siu certaines zones, les sensations manquent de netteté, sont mal localisées (par^ fois l’excitation de la peau d’un membre inférieur est perçue dans le membre opposé). Souvent la piqûre, le pincement, la pression profonde sont perçus comme contact simple.

Les mouvements de défense apparaissent et s’exagèrent souvent à un degré extrême.

Les réflexes cutanés, abdominaux et crémastériens peuvent réapparaître, mais restent souvent fort longtemps affaiblis ; quant aux réflexes tendineux, il est de règle d’assister à leur retour et rapidement à leur exagération aux membres inférieurs. Aux membres supérieurs, les réflexes tendineux et osseux sont variables suivant le siège exact et l’étendue en hauteur de la lésion. Dans un cas, Claude et Lhermitte ont constaté l’inversion du réflexe tricipital (C.7) et l’abolition du réflexe du radius et des radiaux (C.6).

L’évolution des lésions transverses et même jusqu’à un certain point des hémisections transversales postériemes, est relativement favorable. Au bout de plusieurs mois, le blessé se présente non plus comme un quadriplégique qu’il était au début, mais comme un paraplégique ou parfois comme un hémiplégique spinal spasmodique. La sensibilité s’est restaurée en grande partie ; les sensations profondes restent non perçues dans les hémisections transversales postérieures, tandis que dans les lésions transverses diffuses, la thermoanalgésie (disso-

LES SECTIONS INCOMPLÈTES

ciation syringomyélique) reste souvent le seul témoignage des lésions des voies sensitives spinales.

Type dorsal. — Si l’on excepte les manifestations paralytiques et anesthésiques des membres supérieurs, le tableau clinique des hémisections postérieures et des lésions transverses diffère peu de celui du type cervical.

Immédiatement c’est le tableau de la paraplégie absolue doublée d’anesthésie plus ou moins complète, avec abolition des réflexes tendineux et cutanés, rétention des urines et des matières, etc... La limite supérieure de l’anesthésie indique assez exactément le segment spinal lésé ; il n’est pas rare d’observer au-dessus du territoire d’anesthésie tactile une zone plus réduite dans laquelle existe seule la thermo-analgésie.

A la phase tardive, cette paraplégie se transforme notablement ; non seulement la sensibilité et la motilité volontaire se restaurent plus ou moins imparfaitement, mais on assiste au retour des réflexes tendineux osseux et cutanés. Ceux-ci affaiblis et troublés (inversion du réflexe plantaire), ceux-là exagérés avec clonus du pied et de la rotule.

Les membres inférieurs sont envahis par les contractures permanentes et tendent à s’immobiliser en extension ; cette hypertonie permanente est traversée souvent de spasmes toniques spontanés ou provoqués par une excitation cutanée ou viscérale souvent insignifiante. Les membres se fléchissent lentement, et l’on voit l’augmentation des reliefs musculaires traduire la contraction massive de tous les muscles des membres. Ces paroxysmes de contractures sont douloureux, et nous les avons vus troubler le sommeil des blessés.

Malgré la gêne qu’apporte dans la motilité des membres inférieurs l’état de contracture, il est rare qu’après plusieurs mois la marche ne soit pas possible : elle s’accomplit soit avec l’aide de béquilles ou de cannes et prend le type de gallinacé ou pendulaire. Nous avons constaté dans plusieurs cas la survenance d’un clonus spontané des membres inférieurs, extrêmement gênant potir la marche.

Comme dans le type cervical, la paraplégie peut s’accompagner de troubles ataxiques et asynergiques, surtout dans les hémisections transversales postérieures ; ce serait nous répéter que d’y revenir.

Type lombaire. —■ Paraplégie flasque immédiate avec aréflexie et troubles sphinctériens (rétention et fausse inconti-

nence), anesthésie, troubles trophiques, tel est le syndrome des sections incomplètes du renflement lombaire.

Assez rapidement, les phénomènes de shock s’amendent et apparaissent des contractions dans les quadriceps fémoraux et les psoas-iliaques ; la cuisse peut être fléchie sur le bassin. Les réflexes rotuliens, abolis à la. phase précédente, peuvent réapparaître dans la lésion lombaire basse, mais ils ne sont jamais exaltés. Les réflexes abdominaux sont conservés, le» crémastériens abolis. Quant aux réflexes plantaires et achilléens, les premiers peuvent être inversés et les seconds exagérés, témoignant ainsi de la dégénération pyramidale (pbs. personnelle), mais dans la plupart des cas qui furent soumis à notre observation, la paraplégie flasque du début ne se transforma point en paraplégie spasmodique. Et ceci en raison de l’atteinte presque fatale de tout le segment lombaire intéressé et de l’altération fréquente des premiers segments sacrés (voir Anatomie 'pathologique), sans compter les lésions des racines favorisées par l’obbquité de celles-ci.

Aussi dans trois cas que nous pûmes suivre pendant de longs mois, et dont deux furent suivis d’autopsie, la paraplégie demeura-t-elle flasque depuis le début jusqu’à la fin.

' Ce qui nous a paru donner à ce type un certain caractère particulier, c’est, d’une part, l’importance de l’infiltration oedémateuse des membres inférieurs et, d’autre part, l’apparition rapide des rétractions fibro-tendineuses et l’épaississement des capsules articulaires, immobilisant les membres en extension.

Le pronostic de cette forme est franchemtot défavorable.

Type sacré (voir Queue de cheval).