PLAIES LARGES

cesse de se produire pour reparaître une ou deux fois, et finalement disparaître d’une façon définitive.

J’insiste sur la gravité énorme des étals anémiques meme cuand ils ne semblent pas immédiatement menaçants. Un blessé qui a beaucoup saigné, mais qui ne saigne plus, est Î porté à mon ambulance avec utTe caste plaie du créas sonsclaviculaire et blessure des vaisseaux axillaires. Je nettoie la plaie et saisis les deux bouts de l’artère déchirée sans que le blessé perde une-goutte de sang; ligature des deux bouts, pansement. Le blessé ne se relève pas; il s’affaiblit de plus en plus et succombe trois heures après. Un vigoureux tirailleur a la tête humérale broyée avec toute la partie supérieure de l’humérus, et les vaisseaux axillaires déchires. U ne saigne plus et son état d’anémie ne semble pas contre-indiquer l’exérèse qui s’impose. Je lui désarticule l’épaule et, deux heures après, il s’éteint sans avoir notablement saigné au cours de l’opération. Je pourrais citer ainsi de nombreux exemples vécus, qui prouvent l’importance considérable qu i faut attacher à ces états anémiques dans le pronostic immédi des blessures. On a trop de tendance à dire : le blesse ne saigne plus, l’artère blessée est liée et ne saignera plus; donc il est sauvé. On aura souvent la surprise de le voir succomber sans nouvelle hémorragie, au bout de quelques heures. est un certain degré d’anémie au delà duquel le relèvement de l’organisme est impossible. On pourra, par les moyens thérapeutiques que nous allons passer en revue, re ever un instant l’état général et atténuer les symptômes. Tout le terrain ga 8 en une demi-heure se perd ep quelques minutes. Un de mes assistants, le D' Joussemet, qui a étudié, à 1 aide de 1 appareil de Vaquèi la tension artérielle chez un grand nombre de blessés, a constaté, et je l’ai vérifié bien des fois, q. il ex.s e un minimum au-dessous duquel la tension artérielle ne peut pas descendre sans que la mort s’ensuive.

Hémorragie retardée. - A côté de ces blessés qui succombent, sans nouvelle hémorragie, des suites de 1 hémorragie primitive, il en est d’autres qui meurent parce qu apres une hémostase spontanée de quelques heures 1 hemorragi

s’est reproduite. Tl est évident que cette hémostase spontanée est d’une fragilité très grande. Le caillot obturateur est à la merci d’un mouvement brusque, d’iin heurt, d’un effort, du 'simple relèvement de la pression sanguine, de la cessation de la syncope. Combien de blessés sont morts entre la tranchée ou le coin de terre où ils sont tombés et le poste de secours, ou entre celui-ci et l’ambulance, par suite de ces hémorragies retardées! Un jeune et vigoureux soldat est atteint, en septembre 1914, d’un éclat d’obus qui lui coupe la fémorale; il tombe, a une syncope. On le relève, ne saignant pas, et on l’emporte en voiture à mon ambulance^Pendant la route,.il se remet peu à peu et, quand la voiture arrive, il se croit assez fort pour en descendre seul. Au moment où il fait le premier pas, une hémorragie formidable se produit à travers le pansement; on le-porte à la salle d’opération; mais il meurt avant d’y être arrivé. Je pourrais citer maints exemples semblables qui prouvent combien fragile est l’hémostase spontanée. Elle conduit presque fatalement,à l’hémorragie retardée.

Ainsi, la plupart des blessés atteints d’une plaie d’un gros tronc vasculaire largement béante à l’extérieur succombent sur le champ, de bataille par hémorragie externe. Ceux qui échappent à la mort immédiate ou rapide sont exposés pendant le transport de la tranchée au poste de secours, ou du poste de secours à l’ambulance, ou à l’ambulance même, à mourir, soit d’une hémorragie retardée, soit simplement des suites de l’anémie aiguë initiale.

Indications thérapeutiques et traitement.

■ Arrêter l'hémorragie externe immédiate „ prévenir les hémorragies retardées et combattre l'anémie , voilà donc quelle doit 'être toute la thérapeutique de ces plaies. Comment la réaliser dans la pratique?

A. A la tranchée et au poste de secours. — Les infirmiers régimentaires, constamment de service dans les

indications thérapeutiques et traitement 29

tranchées d’infanterie, les brancardiers, divisionnaires, relevant dans les actions offensives avec les brancardiers régimentaires les blessés gui viennent de tomber, les médecins auxiliaires qui suivent les vagues d’infanterie sont les seules personnes médicales appelées à voir les hémorragies externes immédiates et à les arrêter. Comment?

Si la plaie siège dans la continuité d’un membre, l’idée qui vient tout naturellement au blessé, à son camarade de tranchée, à quiconque assiste à une hémorragie en jet, laissant

s’écouler à la fois le sang et la vie, c’est d’appliquer un lien constricteur au-dessus, entre la plaie et le cœur. La bande élastique avec pelote que renferme le sac des brancardiers, une serviette, un mouchoir, la cravate du blessé, un cordon de soulier, sont les objets les plus habituellement employés, Un morceau de bois, une pierre, une motte de terre glissés entre le lien constricteur et la peau sont ordinairement employés pour transformer le lien simple en garrot. On ne peut qu’applaudir à l’ingéniosité de ceux qui, avec rien, savent créer une pelote compressive , un garrot de Mayor ou de Morel (fig. 17 et 181, et parer ainsi, souvent avec bonheur, au danger pressant d’une hémorragie externe formidable. - Oui, assurément, dans la tranchée, sur le champ dé bataille,

même au poste de secours tel qu’il est habituellement installé, il ne faut songer qu’à obtenir l 'hémostase provisoire , et le meilleur moyen, pour les membres, de la réaliser est la compression du membre au-dessus de la plaie qui saigne. Mais j’ajoute immédiatement qu’il ne faut appliquer le lien constricteur ou le garrot que quand la plaie d’un gros tronc artériel est certaine ou très probable. Trap de personnes, infirmiers, brancardiers ou médecins auxiliaires; prennent pour une hémorragie artérielle ce qui n’est que Vécoulement de sang normal, commun à toute plaie. Toute plaie devient ainsi justiciable du garrot. Or, l’application du garrot constitue un gros danger pour le membre et pour la vie. Ce danger est relativement minime si le garrot est rapidement enlevé. Il devient considérable si son application se prolonge. La cessation de toute circulation artérielle et veineuse, la brusque interruption, par compression des nerfs, de toute incitation trophique, l'attrition directe des tissus par un lien constricteur trop serré, voilà autant de facteurs de gangrène pour le segment de membre isolé. Et si l’on songe qu’au niveau de la blessure le projectile a déposé des germes très nombreux qui vont trouver, dans ces éléments anatomiques anémiés et sans vie, un milieu de culture éminemment favorable, on ne s’étonnera pas de la fréquence avec laquelle la gangrène à la fois mécanique et-septique suit l’application du garrot. On a signalé avec juste raison le garrot comme une des causes adjuvantes principales de l’éclosion de la gangrène gazeuse. Aussi ne doit-on l’appliquer qu’avec la plus extrême circonspection, et le réserver, je le répète, aux plaies larges, saignant en jet, dans lesquelles il est évident qu’un gros tronc artériel est blessé. On ne manquera pas, d’ailleurs, de signaler le blessé garrotté, par une fiche spéciale, à l’attention de ceux qui, à l’ambulance de tri, sont chargés de garder sur place les blessés inévacuables. Celui-là est inévacuable au premier chef. On doit le remetire le plus vite possible au chirurgien qui, nous allons voir comment, fera l’hémostase définitive de la plaie.

Si la plaie siège tout à fait à la racine -l’un membre, base

INDICATIONS THÉ ItA PE U TI P UNS ET TRAITEMENT 31

du triangle de Searpa, cavité axillaire, ou au cou, la compression à distance au-dessus de la plaie.est impossible. Que doit faire le jeune médecin auxiliaire ou l’infirmier qui assiste à l'hémorragie? Deux choses : ou la compression directe dans la plaie, ou la fermeture provisoire de la plaie.

La compression directe dans la plaie se fait à l’aide d’un ou de plusieurs doigts qu’on enfonce dans la plaie pour aveugler le vaisseau. On arrête ainsi facilement de graves hémorragies. L’inconvénient du procédé est qu’il empêche tout transport ou à peu près; il est donc à recommander surtout au poste de secours, pendant qu’un chirurgien se prépare à lier dans la plaie. J’ai cependant le souvenir d’un homme qui, ayant reçu un coup de couteau dans le cou, tomba sur une place publique, perdant abondamment son sang par une plaie de la jugulaire interne. Un médecin qui passait mit un doigt dans la plaie et l’y maintint jusqu’à ce que le blessé eût été de là transporté à l’hôpital, où je lui fis, séance tenante, la ligature des deux bouts dans la plaie. Ce procédé n’en constitue pas moins un moyen d’exception, auquel on substitue souvent la compression directe à l’aide de compresses, d’un paquet de pansement individuel, ou de tout objet: de pans'ement qu’on a sous la main et qu’on bourre dans la plaie. On fixe ce tampon compresseur par un tour de bande ou un lien quelconque, et on dirige rapidement le blessé vers le chirurgien. Les inconvénients de ce procédé sont les suivants : il n’est pas d’une efficacité constante, il peut augmenter la septicité de la plaie, il n’est pas applicable partout. C’est surtout dans certaines plaies de la base du cou qu’il est inapplicable. On ne peut en effet dans ces cas comprimer assez fortement la plaie pour obtenir l’hémostase, sans comprimer les voies aériennes. C’est pour ces plaies que je recommanderai de faire l’occlusion provisoire de la plaie.

Nous verrons dans un instant que bien des plaies étroites des gros vaisseaux sont parfaitement compatibles avec un transport à une certaine distance, jusqu’à l’ambulance chirurgicale par exemple. Le sang se répand autour du vaisseau et soulève la peau qu’il distend. Mais l’hémostase provisoire se

32 étude clinique EJ thérapeutique

fait spontanément, et le blessé peut arriver jusqu’au chirurgien. Pourquoi dès lors ne pas essayer de transformer une plaie large, à travers laquelle le sang s’écoulp au dehors, en une plaie étroite où-se fera spontanément l’hémostase provisoire? J’ai vu un jour arriver à l’hôpital un homme qui avait été frappé dans une usine, à 25 kilomètres de là, par un éclat de fer qui, à travers une brèche cutanée de 5 centimètres, avait coupé la carotide primitive. Le médecin, qui se trouvait là un instant après, avait fermé la plaie cutanée à l’aide d’une pince de Kocher. Le blessé put être amené, sans perdre une goutte de sang,' jusqu’au chirurgien.

Ainsi donc, compression au-dessus, compression dans la plaie ou occlusion provisoire de la plaie eutanée, voilà ce qu’il faut faire. Aussitôt après et sans perdre un instant, le blessé sera dirigé vers l’ambulance chirurgicale.

B. A l’ambulance. — A l’ambulance, le chirurgien a deux tâches à remplir : 1° assurer 1 hémostase définitive; 2° combattre l’anémie aiguë.

I. — Comment assurer l’hémostase définitive d'une plaie d'un gros tronc vasculaire ?

Ou par la ligature du vaisseau , ou par la forcipressure à demeure, ou par la suture vasculaire.

Ligature. — L’opération consiste à placer un fil fortement serré sur le bout central et sur le bout périphérique de l’artère sectionnée. Quoi qu’on en ait dit, je pense qu’un catgut n° 2 suffit à lier les plus grosses artères.

Le mécanisme de l’hémostase définitive est le suivant. Le fil fortement serré, et non modérément comme certains l’ont recommandé à tort, rompt les tuniques moyenne et interne, qui se rétractent légèrement à l’intérieur de la gaine adventice, leurs extrémités avivées venant s’accoler, suivant l’expres-

sion de Pôrgue, en un véritable dôme. Les tuniques avivées se réunissent par première intention sans qu’il soit besoin de la moindre coagulation (fig. 19V

Deux conditions peuvent s’opposer à cette réunion par première intention. C’est l’infection et la contusion vasculaire. Pour peu en effet qu’il y ait quelque infection au niveau de a plaie du vaisseau, pour peu qu’il y ait des lésions étendues de la tunique interne remontant dans sa lumière, le sang se coagule dans les deux bouts de l’artère. Le caillot remonte plus ou moins haut dans le bout central, jusqu à oblitérer, parfois l’origine d’une collatérale importante. Ce fait a une importance considérable pour le résultat de la ligature.

Pour obtenir une cicatrisation artérielle sans thrombose, ou I avec un minimum de thrombose, il faut donc : 1° faire une ligature qui soit et qui reste aseptique; 2° placer le fil a ligature sur une portion saine du vaisseau. . *

Pour que la ligature soit et reste aseptique, il faut la (aire en terrain chirurgicalement préparé. On sait que les parois de toute plaie de guerre sontprimitivement contuses et frappées de mort ; on sait qu’elles sont d’emblée, infectées, les germes • pullulant non seulement à la surface des tissus, mais dans l’épaisseur même de la zone mortifiée. Sous l'influence des réactions de défense de l'organisme, les parois de la plaie, peau, tissu cellulaire, muscles et os, qui ont été d emblee frappés de mort, vont se liquéfier, se séparer des parties voisines vivantes et progressivement s’éliminer. Cette élimination s’accompagne naturellement d’une réaction inflammatoire plus ou moins vive, allant de l’écoulement séreux le plus simple et le plus passager jusqu’à la suppuration la plus profuse et la plus persistante. Voyez dès lors les mauvaises conditions dans lesquelles va évoluer la ligature artérielle placée au fond de cette

plaie ! ,.

Beaucoup ontpensé que, pour s’opposer à cette suppuration, il n’y avait qu’à irriguer ces plaies, bien étalées, avec des solutions bactéricides, comme l’eau oxygénée, 1 eau de Javel, l’eau de Labarraque, l’acide phénique, les solutions d hypochlorites^etc. Or, on n’a jamais.vu, sous l’action de ces lavages

3'i ÉTUDE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

antiseptiques, une plaie contuse se couvrir d’emblée de bourgeons charnus et aller droit à la réparation sans être passée par le stade d’élimination de toutes les parties mortifiéespeut-être 1 action mécanique des lavages hâte-t-elle, pendan cette période, l’élimination des escarres, mais c’est tout. Je suis pour ma part convaincu qu’une opération immédiate peut seule prévenir la suppuration des plaies de guerre Cette • 0pé J atl0n> , c est >’ e ” e chirurgicale immédiate des tissus contus et bourres de germes, voués fatalement à la suppuration et à la mort. Excisons les bords cutanés de la plaie le tissu cellulaire, les débris musculaires et aponévrotiqnes qui 1 encombrent, enlevons, rugine en main, les esquilles hnres ou adhérentes, et nous aurons finalement sous les yeux une vaste p aie fraîche, à parois saignantes et bien vivantes au fond de laquelle est notre vaisseau blessé. Par cette exérèse chirurgicale nous avons fait d’une plaie contuse et infectée une plaie nette et aseptique. Voilà réalisée.la première condition d une bonne et heureuse ligature.

La seconde condition, c’est de ne placer le fil à ligature nue sur une portion saine de l’artère. C’est encore le nettoyage de la plaie, 1 exérese minutieuse de ses parois, qui peuvent nous permettre d’apprécier de visu l’étendue sur i’artère de lésions de contusion. En arrosant de sérum la plaie vasculaire bien étalée sous nos yeux, nous pourrons voir jusqu’où vont les déchirures de la unique moyenne, les ruptures de la tunique ’ interne a l’mteneur même du vaisseau, toutes lésions au dessus desquelles doit porter la ligature pour éviter la thrombose. On devra donc disséquer le vaisseau, comme on dissèque toutes les parties de la plaie, l’isoler de sa gaine, placer! fi en portion saine et réséquer le segment contus sous-jacen Obéissant a son élasticité, l’artère liée fuit dans sa gaine loin de toute injure extérieure. s

En agiss.nl ainsi on f.il una ligature ase ti . '

asepüqucment, et aboutit à I. cicatrisation de îarièro sais i motndre thrombose. C est la condition d'nne ligature effitûe e, ' "* *ttjer. L’opérât,on ainsi faite n’est qu’un cas p.Hicn) e , ' d. la technique générale du traitement des plaies de guerre

Forciprepsure. — L’emploi de'la forcipressure coffime moyen d’hémostase définitive est un pis-aller, qu’on a rarement l’occasion d’utiliser dans les plaies vasculaires récentes. Nous verrons qu’il n’en est pàs toujours de même lorsqu’on a affaire à des plaies anciennes et infectées, comme c’est le cas pour le traitement des hémorragies secondaires. Dans les plaies récentes on n’emploie la forcipressure que si la ligature est impossible. Gela peut arriver pour une artère largement déchirée et fortement rétractée au fond d’une plaie à paroi inextensible ne permettant pas de voir. J’ai eu une fojs l’occasion de l’employer pour une section complète de la fessière, qui, fortement rétractée sous son arcade osseuse, ne se laissait nullement isoler. Je l’ai vu employer une fois aussi pour une plaie de l’artère et de la veine poplitées, qui furent pincées en masse transversalement. Dans les deux cas, 1 hémostase définitive fut parfaite.

Suture. — La suture d’un vaisseau n’est pas une opération très difficile, à condition que le vaisseau à suturer ait été bien préparé, c’est-à-dire jsolé, disséqué et mobilisé, et, bien entendu, rendu exsangue par un des nombreux moyens utilisés pour assurer l’hémostase préventive. On se sert d’aiguilles droites et courbes, très fines, à section ronde et non tranchante (modèle Kirby, n° s 15 et 16) et de fil de, soie très fin, stérilisé dans la yaseline.

Pour faire Une suture latérale , on opère de la façon suivante : la main droite conduit l’aiguille, une aiguille droite de préférence, surtout si la plaie, large et béante, donne du champ pour la manœuvre, vers l’angle de la plaie qui se trouve le plus près de l’opérateur, et y place le premier 'point. L’index gauche est appliqué contre le vaisseau, tout près de la plaie, qu’il présente d’une'façon précise à l’aiguille (fig.20); l’annu laire ou l’auriculaire gauches servent à tepdre le surjet une fois le premier point placé. On place les points, qu’on peut faire perforants, à 2 millimètres l’un de l’autre, jusqu’à l’angle opposé de la plaie. Le surjet terminé, on vérifie, en supprimant l’hémostase préventive, si la suture est étanche, et, si une fine gouttelette de sang apparaît entre

3fi ÉTUDE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

deux points, on met à ce niveau un point supplémentaire

Théoriquement, cette, technique peut être appliquée aux plaies incomplètes des artères et aux perforations.

Pour faire une suture [circulaire , on place d abord, suivant la technique de Carrel , deux ou trois fils d’appui, passés à égale distance l’un de l’autre sur la circonférence du bout central et passés ensuite en des points correspondants du bout périphérique (fig. 21). Le rapprochement de ces trois fils affronte les deux bouts du vaisseau à suturer qui prend ainsi une forme pyramidale. L’aide,- en tirant légèrement sur deux de ces fils, présente au chirurgien une plaie transversale, à laquelle celui-ci lait une suture par un surjet à points rapprochés; il fait de même !

pour chacun des trois côtés du triangle que forme la surface de section du vaisseau, et la suture est terminée (fig. 22 et 23). On s’assure de son étanchéité en supprimant l’hémostase préventive, et on la complète, le cas échéant, par un ou plusieurs points supplémentaires Théoriquement, cette technique est applicable aux sections totales et aux déchirures complètes des vaisseaux.

À la suture cîrcufaire se rattache la greffe vasculaire. Bien qu’on ait proposé et même employé chez l’homme la greffe artério-artérielle et la greffe péritonéale, la greffe artérioveineuse est la seule vraiment pratique en chirurgie humaine.

Le transplant peut être pris soit au niveau de la veine satellite de l’artère, soit sur une veine du membre opposé. L’avantage de la première manière, c’est de prendre un segment veineux, qui, conservant toutes ses connexions avec sa gaine, avec ses collatérales, avec les tissus voisins, semble réunir

indications thérapeutiques et traitement zi

toutes les conditions désirables de viabilité. Je pense que c’est la m Heure technique parce que le danger résultant de la » dé la veine est bien moins important que le désavantage résultant du transport à distance d’une greffe complété, prise par une incisign supplémentaire, sur le membre oppose. ' P Théoriquement, la transplantation vasculaire doit être appliquée aux pertes de substance vasculaires trop etendues pour être iusticiables de la suture circulaire.

Ainsi, en dehors de la forcipressure, procédé de nécessité,

deux grandes méthodes, la ligature et la s “‘“ re ' chirurgien pour assurer l'hémostase deümttse des blessures des vaisseaux. A laquelle faut-il avoir recours .

Du choix du procédé d’hémostase. — La ligature d un vaisseau blessé est connue depuis longtemps comme une bonne opération,' simple, facile, efficace. Ses deux avantages* primordiaux sont la simplicité et la sécurité.

Il n’est pas besoin de revenir sur la simplicité de cette opération. Sa'sécurité est non moins certaine. La longue expérience de cette guerre n'a fait que confirmer ce que nous savions déjà sur ce point. Son danger, c’est la suppression brusque de la circulation dans le territoire du vaisseau lié et la gangrène du membre blessé. '

Ce danger est-il vraiment si grand qu’on l’écrivait communétnent avant la guerre? Les statistiques publiées avant 1914 établissaient que, d’une façon générale, la gangrène survient : dans 5 p. 100 des cas après ligature de l’artère sous-clavière, dans 15 p. 100 après ligature de l’axillaire, dans 5 p. 100 après ligature de l’humérale, dans 50 p. 100 après ligature de l’iliaque primitive, dans 25 p. 100 après ligature de la fémorale commune et dans 15 p. 100 après ligature de la poplitée. En d’autres termes, relativement peu commune au membre supérieur, la gangrène serait très fréquente au membre inférieur. Ces chiffres, qui s’appliquent à la fois aux ligatures faites pour plaies fraîches des vaisseaux, pour hématomes artériels diffus et pour anévrismes, ne sauraient être acceptés en ce qui concerne uniquement les plaies fraîches des artères. Mais, dira-t-on, les plaies par projectiles de guerre doivent, plus que toutes autres, prédisposer à la gangrène. Ne sont-ce pas, en effet, des plaies contuses, avec déchirures étendues à distance de la plaie,'avec contusion des collatérales, des veines voisines, des nerfs? L’anémie complète du membre qu’a maintenue le garrot jusqu’à l’arrivée à l’ambulance, les troubles vaso-moteurs qu’entretiennent dans les vaisseaux collatéraux l’irritation, la contusion des plexus sympathiques péri-artériels ne font-ils pas du membre blessé une proie toute prête pour la gangrène ischémique? Tout cela est vrai, et malgré tout cela, la gangrène est exceptionnelle après ligature pour plaie artérielle fraîche.

A vrai dire, malgré un grand nombre de ligatures faites, dans' les premières heures, sur les vaisseaux - axillaires, fémoraux ou poplités, je n’ai vu que deux cas de gangrène ischémique, l’un après ligature de la fémorale commune, l’autre après ligature de la poplitée. Ce qu’on voit, au

mdications thérapeutiques et traitement 39

contraire, c’est le rétablissement rapide de la circulation par les voies collatérales et la réapparition rapide du pouls radia ou.pédieüx au bout de trois ou quatre jours. Ceci prouve bien que P dans l’immense, majorité des cas, la simple igature gros tronc artériel 'ne suffit pas pour provoquer la gangue.

Les vraies causes de la gangrène, quand elle survient apiès jla ligature, sont celles qui mettent obstacle a 1 etablissement de là circulation collatérale. C’est la thrombose vascularre, remontant depuis la ligature jusqu aux allaita ® iacentes; c’est l’hômatomepéri-arténel, comprimant au-dessus r»„d. 1» blessure les -.les e.lla.ér, es d.scendantes. Or, dans les plaies larges que nous étudions en ce moment, il n’v a pas d’hématome artenel ; et si 1 on suit, l’égard de la plaie en général, et de la plaie vasculaire- enparticulier, la technique indiquée plus haut, on n a pas a redouter non plus la thrombose vasculaire, fonction de contusion artérielle et d’infection. Il n’en sera pas toujours de même, je dirai plus loin, de la ligature faite pour hématome artenel diffus, alors que les voies collatérales, fortement comprimées par le sang épanché, ont été définitivement paralysées et ne sont plus aptes, même après évacuation de 1 hématome a assurer l’irrigation du membre. J’ai conserve des notes sur 70 cas de ligatures de gros troncs vasculaires faites dans les premières heures qui suivirent la blessure, en dehors de tout hématome volumineux. Ces 70 ligatures portèrent .

1 sur la carotide primitive.

1 sur la carotide externe.

2 sur la jugulaire interne.

10 sur l’axillaire.

8 sur l’humérale.

10 sur la radiale.

7 sur la cubitale.

1 sur l’iliaque extern* ,r Ja fémorale.

' 2 sui

la fessiere.

6 sur la poplitée.

2 sur la veine poplitée.

4 sur la tibiale antérieure.

8 sur la tibiale postérieure.

Je nJài vu que 2 cas de gangrène ischémique, 1 un apres ligature de la fémorale, l’autre après lrgature de la poplitée.

J’ai, par contre, pratiqué 42 ligatures de gros troncs pour hématomes artériels diffus. En ne tenant compte que.de ceux

qui portaient sur des artères dangereuses, axillaire, fémorale et jjoplitée, j’ai observé 2 cas de gangrène sur 5 pour l’axillaire, 2 sur 10 pour la fémorale, et 2 sur 5 pour la poplitée.

Ainsi donc, dans les plaies large's traitées par l'exérèse chirurgicale, la ligature d’un gros tronc artériel, faite en partie saine, n’expose que très peu à la gangrène ischémique du membre. La ligature, opération simple, sans danger pour la vie du bleàsé, apparaît aussi presque sans danger pour le membre.

✓ La suture vasculaire est théoriquement l’opération idéale, puisqu’elle assure l’hémostase, tout en laissant intacte la lumière'du vaisseau.

J La restiiutio ad integrum, après suture d’une plaie vasculaire, exige deux conditions : 1° une évolution aseptique de la suture; 2° l’absence au voisinage de la plaie suturée de I lésions de l’endartère susceptibles de provoquer une thr.om- 'bose.

L’évolutioû aseptique de la suture est nécessaire, comme était nécessaire l’évolution aseptique de la ligature. J’ai dit plus haut qu’on réalisait d’emblée la désinfection chirurgicale de la plaie par une exérèse minutieuse et complète de ses parois. Rien n’empêche de préparer le champ de la suture comme on a préparé le champ de là ligature. Je ne comprends pas pourquoi des chirurgiens ont .proscrit la suture vasculaire, simplement parce que les plaies de guerre sont des plaies septiques. Quand une suture est bien faite, qu’elle est bien étanche, je ne vois pas pourquoi elle serait plus exposée à l’infection qu’une ligature, ou même une artère normale isolée et dénudée dans la plaie. La désinfection de la plaie est entre les mains du chirurgien; une intervention large l’obtiendra toujours.

L’existence de lésions contuses de Rendartère est un obstacle autrement sérieux à l’évolution normale de la suture vascu- I laire. Suturer une plaie latérale ou réunir circulairement les t deux bouts d’une artère sectionnée sans tenir compte de ces I' lésions, c’est vouer la suture à l’insuccès. Il se formera une thrombose; tout le bénéfice de la suture sera perdu, puisque ,

l’artère sera oblitérée. On aura même parfois à la regretter, si des embolies parties du thrombus vont provoquer quelque part une gangrène limitée.

En présence d’une plaie'latérale, il faudra donc aviver les bords de la plaie externe jusqu’à ce qu’on ne voie plus trace de déchirures sur la tunique interne. Or, on arrivera vite ainsi à qne plaie dépassant la moitié du diamètre du vaisseau, c’est-à-dire à une plaie qui n’est plus justiciable de la suture latérale, mais de la résection suivie de suture circulaire. Voilà considérablement réduites les indications de la suture latérale.

En présence d’une section complète, il faudra, ici encore, aviver les deux bouts du vaisseau jusqu’à ce qu’on ait dépassé les déchirures externes et internes, jusqu’à ce* qu’on ait deux sections absolument nettes. On arrivera vite aussi à dépasser les limites au delà desquelles une perte de substance artérielle n’est plus réparable par la suture circulaire. On admet, en i général, que des pertes de substance de 4 centimètres [ sont l’extrême limite de réparabilité circulaire des vaisseaux. I On peut, sans'doute, par une attitude spéciale du membre, favoriser le rapprochement des vaisseaux; on peut les rendre plus mobiles par une libération à distance avec ligature et section des premières collatérales. Tout cela n’est quïexpédient; dès qu’il existe une perte de substance de 3 à 4 centimètres, la suture circulaire devient pratiquement impossible.

Faut-il, en pareil cas, avoir recours à une transplantation vasculaire? Cette opération ne peut avoir qüelque chance de succès que si la greffe peut être mise d’emblée à l’abri de toute injure extérieure, si ses parois peuvent rapidement contracter des adhérences avec les tissus qui l’entourent et la préservent. C’est dire qu’elle n’est pas applicable dans les plaies qu’on laisse ouvertes. Il n’y a pas lieu de s’y arrêter plus longuement.

„Ainsi, à cause dès dispositions anatomiques particulières aux plaies vasculaires par armes à feu, la suture artérielle apparaît comme devant être, en général, une opération complexe, longue, ne donnant de garanties de succès qu’à la

condition d’être précédée d’un large avivement des plaies. Cpci explique que le nombre de sutures pratiquées depuis le commencement de cette guerre soit resté très petit.

D’un côté, en effet, une opération simple et facile, sûre et presque sans danger, la ligature; de l’autre, une opération longue et minutieuse, destinée à obtenir, à grands frais, les mêmes résultats que la première, la suture; rien d’étonnant qu’entre les deux on choisisse la première.

Est-ce à dire qu’il faille prosêrire la suture d’une façon absolue? Non. Voiei comment, en pratique, on-doit se comporter :

La plaie, une fois largement exposée, excisée et nettoyée, on examine soigneusement, à la faveur de l’hémostase réalisée par la compression au-dessus, les dispositions de la plaie artérielle. S’il s’agit d’une large déchirure, d’une section totale avec ou sans perte de substance, il faut faire la ligature des deux bouts dans la plaie. S’il s’agit d’une petite plaie latérale, telle qu’en peut produire un petit éclat d’obus ou de grenade, on peut hésiter entre la ligature des deux bouts, après section du vaisseau, et la suture latérale. N’est-ce pas un sacrifice trop important que de couper et de lier cette artère, si peu atteinte, surtout s’il s’agit d’une artère dangereuse? Je conseille, dans ce cas,.de saisir les bords de la plaie avec de fines pinces, et'de l’entr’ouvrir pour l’examiner ; en y injectant, à l’aide d’une seringue, quelques centimètres cubes de sérum, on vide bien le segment de vaisseau blessé, et on peut l’examiner à loisir. Si les lésions sont très limitées, s’il n’y a pas de déchirures de l’endartère, on pourra faire une suture latérale. Dans le cas contraire, on acceptera la section du vaisseau et la ligature des deux bouts. En résumé, le procédé d’hémostase de choix dans les plaies vasculaires fraîches est la ligature; la suture n’est qu’un procédé d’exception.

II. Traitement de U anémie aiguë. — En même temps que, par une opération rapide, on a assuré l’hémostase définitive'de la plaie, il faut remplir la deuxième indication du traitement, c’est-à-dire combattre Yanémie aiguë du blessé.

Dans ce but, nous avons, à notre disposition, en dehors du groüpe des petits moyens que nous allons rapidement énumérer, deux moyens d’une importance capitale : les injections de sérum artificiel et la transfusion du sang.

Les petits moyens, tous utiles et tous recommandables, .comprennent principalement le réchauffement du blessé, la compression ouatée des membres, l’inclinaison du corps, tête en bas, les inhalations d’oxygène, les injections hypodermiques * d’éther, d’huile camphrée, de strychnine. J’insiste sur le réchauffement du blessé, si nécessaire, même en été, quand il

Fin. 24. — Le brancard chauffant de J. Poucet.

arrive la nuit, vers le lever du jour, après être resté sur le sol pendant les premières heures de la nuit. Le chauffage constant des salles d’opération des ambulances automobiles ut. à cet égard un grand progrès. On peut y adjoindre le réchauffement local du blessé par un des nombreux procédés qui ont été proposés depuis deux ans, et dont le plus simple consiste à enfermer le blessé, moins la tête, dans une sorte de cage sous laquelle est placé un réchaud (fig. 24 ),

Injections de sérum physiologique. — Elles constituent e moyen le plus simple, le plus répandu et, après la transfusion du sang, le plus efficace de combattre l’anémie aiguë des grands blessés de guerre.

Le sérum le plus communément employé est le sérum de

Hayem, solution à 7 p. 1.000 de sel marin. Sê basant sur de nombreuses expériences physiologiques, J. Gautvelet a tenté de lui substituer le sérum de Locke, seul vraiment physiologique, c’est-à-dire « susceptible de remplir intégralement les foncr lions du sang circulant, d’assurer à lui seul et de rétablir le fonctionnement des organes, du cœur notamment ». La composition du sérum de Locke est la suivante :

Chlorure de sodium.8 gr.

Chlorure de calcium.0 gr. 20

Chlorure de potassium.0 gr. 20

Bicarbonate de soçtium.0 gr. 20

Glucose.1 gr-

Eau distillée. 1.000 cm 3

Sa préparation se fait par simple dissolution des éléments qui le composent et filtration consécutive. Il se stérilise par ébullition ou à l’autoclave. Toutes les ambulances en peuvent donc préparer. Je ne veux pas parler ici des avantages qu’il présente, au point de vue purement physiologique, sur le sérum de Hayem. Gautrelet nous les a très judicieusement, exposés. Pour ma part, j’en ai utilisé, en campagne, une vingtaine de litres, et, bien que je n’aie pas de tracés sphygmo-graphiques permettant de comparer l’intensité ou la rapidité de son action avec celle du sérum de Hayem, j’ai gardé l’impression qu’il m’avait rendu de très grands services, et je n’hésite pas à en recommander l’emploi.

L’injection est faite par la noie hypodermique ou par la voie veineuse. Dans les cas de grandes hémorragies qui nous occupent, on devra toujours donner la préférence à la voie vtineuse.

L’injection est faite soit dans une des veines superficielles du pli du coude, soit dans la saphène interne, immédiatement: en avant de la malléole interne. C’est cette dernière que j’utiri lise de préférence lorsque je fais faire l’injection au cours| même d’une opération. C’est la meilleure façon de n’être pas gêné par un aide.

La technique classique de l’injection intraveineuse consiste à piquer la peau directement sur la veine et à ponctionner d’emblée la veine. Cette pratique est inapplicable ici. Par suite de l’abondance de l’hémorragie, les veines, vides et flasques, sont à peine visibles. A vouloir ponctionner une telle veine, on fait une ponction blanche; on recommence, on Unit par piquer la veine, souvent par la traverser; on n’arrive presque jamais à placer d’emblée correctement son aiguille. On a prétendu que. pour piquer sûrement la veine, il suffisait de piquer la peau à côté d’elle, en dehors ou en dedans d’elle et de la refouler latéralement du bout de l’aiguille jusqu’à ce que celle-ci la pénètre. Tous les artifices employés réussissent. Je pense néanmoins que pour faire vite, sans hésitation et à

Fin. 25. — Canule pour sérum intra-veineux (Willems).

coup sûr, le plus simple est de faire sur la veine une incision cutanée de 1 ou 2 centimètres, d’isoler la veine d’un coup de sonde cannelée et d’y placer tranquillement l’aiguille en voyant ce que l’on fait. Les uns se servent d’une aiguille à biseau court, les autres d’une aiguille à biseau long. Il est fort difficile d’avoir de bonnes aiguilles, grosses, et s’adaptant sans pertes l à l’ajutage. Les chirurgiens anglais se servent, dit Willems, d une canule courbe (fig. 25) de 2 millimètres de diamètre, à extrémité mousse et biseautée, qu’ils introduisent dans la veine dénudée et ponctionnée au bistouri. Le calibre dé cette canule permet d’injecter en quelques minutes 1 litre,

1 litre 1/2 de sérum. C'est là, sans aucun doute, un excellent instrument.

L injection intraveineuse de sérum artificiel a pour résultat immédiat d’atténuer ou de faire disparaître les grands symptômes de l’anémie aiguë. Les lèvres et les conjonctives se ïecolorent; la pâleur générale s’atténue; la pupille se contracte; une sensation de bien-être apparaît. Si nous avons pris

la tension artérielle à l’afrivée du blessé, et que nous la reprenions, après injection intraveineuse de 1.000 ou 1.500 grammes de sérum, nous constatons qu’elle s’est considérablement relevée. J’ai sous les yeux les tracés, pris à mon ambulance par mon collaborateur Joussemet. J’y vois que la pression maxima, mesurée au Vaqués, est passée de 8 à 12, de 10 à 15, de 4 à 15, de 9 à 15, de 0 à 8, etc.,.tandis que la pression minima passait respectivement de 8 à 8, de 15 à 10, de 0 à 10, de 6 à 9, etc. Chose essentielle, chaque fois que la tension artérielle se relève franchement et reste relevée, c’est que l’hémorragie était bien le grand facteur, sinon le seul facteur de l’hypotension; le pronostic est favorable. Mais, si la tension ne se relève pas, ou se relève peu, ou retombe tout de suite, malgré l’injection de sérum, c’est que l’hémorragie n’est ' pas le facteur essentiel de l’hypotension et des symptômes cliniques qui l’accompagnent. C’est ici qu’interviennent les réactions sympathiques qui caractérisent le shock traumatique. J’y reviendrai plus loin. Retenons seulement que si, après l’injection de sérum, la tension artérielle remonte vite et bien, le pronostic est favorable; le blessé guérira.

La transfusion du sang consiste à faire passer dans le système circulatoire du blessé saigné à blanc, une quantité plus ou moins considérable de sang provenant du système circulatoire d’un homme sain. Je ne mentionnerai pas les divers ; procédés utilisés jusqu’ici. Je ne parlerai que des deux méthodes dont j’ai personnellement l’expérience, la transfusion directe avec la canule d'Elsberg, et la transfusion indirecte avec les tubes paraffinés.

1. Transfusion directe avec la canule d'Elsberg. Procédé de Guillot et Dehelly. — Le blessé, récepteur , étant couché horizontalement sur une table d’opération, l’homme sain, donneur, est couché sur une table horizontale, parallèle à la table d’opération et de même hauteur. Les deux tables sont platées de telle manière qu’en mettant dans l’abduction le A bras droit du donneur et le bras gauche du récepteur, cesll deux bras viennent se placer l’un à côté de l’autre, bien .parallèles, sur une petite table placée entre les deux tables d’opé- J

ration. L'opération va consister à anastomoser l’artère radiale droite du donneur avec la veine basilique ou la veine céphalique du récepteur, par l’intermédiaire d’une canule d’Elsberg.

Les deux membres sont allongés; on les badigeonne de teinture d’iode, on les enferme dans des tubes de jersey stérilisés qui servent de champs opératoires. Pour le donneur,comme

^IFig, 26, — Pinces de'Halsted pour la dissection fine et la ligature : des petits vaisseaux.

pour le récepteur, on emploie l’anesthésie locale à la novocaïne. La région radiale du donneur^est anesthésiée la. première à l’aide de 10 centimètres cubes environ d’une solution de novocaïne à 1 p. 100. On injecte la même solution au niveau de la veine du bras récepteur, après avoir eu soin de disposer à la racine de ce membre un lien qu’on serrera quand on voudra dénuder la veine.

On incise la peau dans la gouttière du pouls sur une dis-

48 ÉTUIXE CLINIQUE lit TUÉE A PE U TI QU K

tance de 5 ou 6 centimètres. La radiale est tout de suite visible dans la plaie. On la dénude à la sonde cannelée, ce qui entraîne. la ligature de trois ou quatre collatérales très fines que l’artère émet à ce niveau. On se sert, pour pincer ce.s : artérioles, des fines pinces de Halsted (fig. 26) ; on les lie avec du catgut très firr. A la partie supérieure de l’incision, on place sur le tronc de la radiale une pince clamp spéciale, à mors parallèles et à pression douce, et, après avoir lié le vaisseau tout à fait en bas de l’incision, on le coupe immédiatement au-dessus de

Fig. 27. — Transfusion du sang. Préparation de la radiale du donneur. ‘ (Guillot et Dehelly.)

cette ligature. On dispose ainsi d’un segment de radiale mobile de 5 centimètres environ (fig. 27).

La canule d’Elsberg (fig. 28) est alors placée suria radiale. 1 La canule d’Elsberg est formée de deux'demi-cylindres mé-M indiques, se regardant par leur concavité et pouvant être, par '»• l’intermédiaire d’une vi,s située sur le manche de l’instrument, a éloignés l’un de l’autre ou rapprochés de façon à constituera un seul cylindre. Sur la face externe de chaque demi-cylindre® se trouvent deux petits crochets recourbés, dont la pointe est® dirigée du côté opposé à l’extrémité libre du cylindre On® place l’artère, libre et mobile, entre les deux demi-cylindres de ■,'? la canule, de telle façon qu’elle dépasse le bout de la canule || de 7 ou 8 millimètres, et on serre la vis'de façon que les deux®

demi-cylindres s’appliquent juste contre les parois du vaisseau. On saisit alors avec une pince fine le bord libre du vaisseau et, à l’aide d’un bistouri fin introduit dans sa lumière, on fend l’artère sur une longueur de 4 à 5 millimètres (fig. 29). Alors, tandis qu’un aide maintient la canule bien immobile, on saisit avec deux pinces fines, celles par exemple qu’on trouve dans la boîte d’ophtalmologie de toutes les ambulances, les bords dé la fente artérielle, on les retourne (fig. 30) et on entraîne le segment artériel ainsi retourné jusqu’au delà des petits crochets (de retenue. Dehelly fait remarquer, et c’est

Fig. 28.'— Canule d’Elsberg.

bien exact, que le retournement est difficile si on l’amorce trop loin du bout de la canule. Il faut et il suffit qu’on ait 3 à 4 millimètres d’artère intacte au bout de la canule.

A ce moment on met à nu la veine rendue plus appareqte par le lien, on la dissèque et on l’isole sur une étendue de 6'ou 8 centimètres. On pose une ligature au point périphérique extrême de la veine et on la coupe. L’aide saisit alors les bords de la section veineuse avec deux pinces fines et l’opérateur s’efforce, en agissant à la façon d’un coin, de glisser la canule d’Elsberg, chargée de l’tfrtère retournée, dans la lumière de la veine. Os accroche la veiné par-dessus l’artère, sur les petits crochets de retenue, et on rend les deux vaisseaux plus étroitement solidaires encore à l’aide d’un fil placé à la base des crochets (fig. 31).

Il n’y a plus qu’à enlever les pinces clamps qui ont assuré

SENCEIVf

50 ETUDE CLINIQUE El’ THÉRAPEUTIQUE

l’hémostase provisoire du bout central de l’artère et du bout central de la veine, à écarter légèrement, à l’aide de la vis, les deux demi-cylindres de la canule pour rendre la lumière artérielle béante, et l’opération est terminée. Le sang passe directement de l’artère dans la veine qu’on voit battre; il suffit désormais que l’aide maintienne les deux membres bien au contact l’un de l’autre, tandis que le chirurgien maintiendra les vaisseaux humides en les humectant de sérum tiède.

2. Transfusion indirecte avec les tubes paraffinés. Méthode de Carrel modifiée par Bérard. — Lorsque l’artère est bien isolée dans la gouttière du pouls, le chirurgien y fait à l’aide de très petits ciseaux une incision latérale qui ne doit pas dépasser la moitié de la circonférence du vaisseau. Dans cette incision il introduit un tube de Carrel. Les tubes üe Carrel sont de minces tubes d’argent de 2/10 de millimétré d’épaisseur, courbés en forme d’S très allongé et terminés par de petits renflements olivaires destinés à retenir les ligatures. Ces tubes canules sont stérilisés dans un mélange paraffiné et conservés dans des tubes de verreanalogues aux tubes de catgut (procédé Daufresne). Le tube est saisi à l’aide d’une pince spéciale et introduit dans l’orifice artériel.

Un fil placé autour de l’artère et du tube, au-dessous de son renflement olivaire, fixe solidement la canule en place. L’artère est pré j parée (fig. 32).

On passe au récepteur, dont on prépare la veine; on rapproche le bras du donneur de façon à mettre le bout de la canule tout contre le segment veineux destiné à le recevoir, puis on fait sur la veine une hémisection analogue à celle

Fig. 29. — Le segment d'artère qui dépasse la canule est fendu au bistouri. (GuillotetDehelly.)

qu’on a faite sur l’artère. Avant de placer la canule dans la veine, on desserre le clamp artériel afin de purger le segment artériel sous-jacent et la canule de l’air qu’ils renferment, et rapidement on la glisse dans la petite plaie veineuse.

^Un fil à ligature la fixe solidement à la veine, et, les deux pinces clamps enlevées, Toilà la transfusion installée.

Qu on emploie lune Fio.30.—L’artère fendue est retournée ou l’autre méthode, on sur Ia canule. (Guillot et Dehelly.) arrêtera la transfusion

quand le donneur présenterai (vertiges, soif, sueurs, etc.),

l’artère est introduite dans la veine. (Guillot et Dehelly.)

tion de reprendre cette discussic la valeur respective de l’injectii

îs premiers signes d’anémie 1 plutôt quand on observera chez le récepteur la disparition des grands sigQes de l’anémie aiguë (recoloration des muqueuses, réchauffement des membres, réapparition du pouls).

La transfusion du sang est une opération d’une incontestable efficacité. Tous ceux qui l’ont employée lui doivent des succès inespérés, et, pour ma part, j’ai vu, grâce à elle, une résurrection vraiment surprenante.

Elle a cependant ses détracteurs, dont certains la 'déclarent inutile, sinon dangereuse. Je n’ai pas l’intenn et de rechercher quelle est n intraveineuse de sérum et

cte la transfusion du sang. L’injection intraveineuse de sérum physiologique, qui remplit le système vasculaire et relève la pression sanguine, est une méthode excellente dans le traitement de l anemie aiguë. Sa simplicité, sa rapidité, son efficacité en font la méthode de tout le. monde et de tous les jours. La transfusion du sang, qui, en même temps qu’elle

Fia. 32. Gomment-on introduit la canule à transfusion dans l'artère. (Bérard et Lumière.)

IrefffrTf 10 " SaDgUine etrem i> Iitle système vasculaire, g effe des hématies et surtout fait passer dans les veines du

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déaîe L 1D i S f nSa ^ C ° nStitUe la méth0de théoriquement déale de traitement de l’anémie aiguë. La lenteur forcée e son execution en fera toujours, surtout en chirurgie de guerre, la méthode d’exception.

2° PLAIES ÉTROITES