SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. ÉVOLUTION CLINIQUE

Il s’agit d’une plaie perforante par balle à orifices punctiformes, ou d’une plaie pénétrante ou perforante par balle ronde, par éclat d’obus, de grenade ou de torpille, à orifices non punctiformes, mais étroits et en grande partie fermés soit par le projectile, soit par des débris de toute sorte, soit simplement par l’absence de parallélisme entre les lésions des plans anatomiques sous-jaeents.

Si dans une telle plaie un gros vaisseau est ouvert, il peut se produire trois choses :

1° Les rapports du foyer traumatique sont tels que la plaie vasculaire est en communication large avec.une cavité splanchnique, plèvre ou péritoine ; le sang se répand d’emblée dans la cavité séreuse ; il se produit une hémorragie interne.

2° Les rapports du foyer traumatique sont tels que la plaie vasculaire béante est également séparée de l’extérieur et de toute cavité interne; le sang se répand dans le foyer traumatique et tout autour de lui; il se produit un hématome diffus.

3° Les dispositions de la plaie vasculaire et les rapports de cette plaie avec les tissus voisins sont tels qu’il ne se produit qu’une hémorragie interstitielle insignifiante. On a affaire à une plaie vasculaire sans hémorragie.

J. — Hémorragie interne.

Il s’agit de blessés atteints de plaie pénétrante du thorax ou de l’abdomen. La balle ou l’éclat d’obus a ouvert dans la plèvre ou le péritoine un gros vaisseau pariétal ou splanch-

nique ; le sang se répand dans la cavité séreuse sans obstacle.

Bien souvent la mort survient avec une grande rapidité. Elle ne manque jamais s’il s’agit d’un gros vaisseau du médiastin, aorté ou veine cave, veines pulmonaires, ou d’un gros vaisseau abdominal, aorte abdominale ou veine cave, vaisseaux rénaux, tronc coeliaque. Le blessé meurt sur place en quelques minutes. Aucune personne médicale ne peut être appelée^à lui donner des soins.

J’ai eu cependant l’occasion d’opérer deux heures après sa blessure un homme atteint d’une plaie par balle de revolver entrée dans la région précordiale. Le blessé présentait tous les signes d’une plaie du cœur, et de fait je trouvai une plaie d’entrée sur la paroi antérieure du ventricule gauche. Cette plaie suturée, je trouvai une plaie de sortie sur la paroi postérieure du même ventricule, dans le sillon auriculo-ventriculaire. Je la suturai et refermai le péricarde sans avoir trouvé le projectile. Le blessé vécut de huit heures du matin à cinq heures du soir. A l’autopsie, je constatai que la balle avait traversé la portion descendante de la crosse aortique, autour de laquelle existait un hémo-médiastin énorme.

D autres fois la mort se fait attendre plusieurs heures, voire plusieurs jours. Elle n’est pas fatale, et un traitement approprié peut la conjurer. C’est le cas des plaies pénétrantes du thorax avec blessures des vaisseaux pariétaux ou des vaisseaux pulmonaires de second ordre; c’est aussi et bien plus souvent le cas des plaies pénétrantes de l’abdomen avec blessures de vaisseaux pariétaux ou splanchniques, artère stomachique, gastro-épiploïque, splénique, mésentérique ou colique.

Comme dans le cas d’hémorragie externe, l’émotion, la frayeur, la douleur, jointes à la diminution rapide de la tension artérielle, onfprovoqué une syncope. Le blessé perd connaissance; l’écoulement sanguin se ralentit et s’arrête. J’ai déjà dit que cette hémostase spontanée est plus facile dans les sections totales que dans les plaies partielles des artères; dans les plaies confuses et mâchées que dans les sections nettes. D’autres facteurs viennent faciliter ici l’hémostase spontanée, surtout dans les hémorragies pleurales ; c’est, d’une

pr.ATES ÉTROITES

part, l’augmentation de la pression pleurale qui finit par être égale à la pression-dans le vaisseau blessé et, d’autre part, la rétraction du parenchyme pulmonaire qui, en revenant sur lui-même, finit par oblitérer le vaisseau pulmonaire atteint.

Lorsque, quelques heures après sa blessure, arrive à l’ambulance un homme atteint de plaie thoracique ou abdominale avec hémorragie interne, il présente un ensemble de signes généraux et locaux, qui permettent de faire le diagnostic.

Les signes généraux sont ceux de l’anémie aiguë. Le blessé est pâle, le visage cireux et couvert de sueur, les muqueuses décolorées, la voix faible et entrecoupée. Le pouls, petit, presque imperceptible, est très rapide. Les membres sont pâles et froids. Pendant qu’on le réchauffe, le blessé présente une angoisse inexprimable; parfois il s’agite, fait de grandes inspirations, s’assied sans cesse pour retomber épuisé sur son lit.-En présence de symptômes généraux si frappants, peut-on affirmer qu’on est en présence d’une grave hémorragie interne ?

Le tableau symptomatique dont je viens de résumer les grandes lignes se rencontre sur un grand nombre de blessés et ne répond pas toujours aux mêmes causes.

Dans certains cas, on trouve, en découvrant le blessé, un nombre considérable de plaies; les bras, les jambes, le tronc sont labourés, criblés de blessures; en examinant les membres de plus près,on trouve qu’une jambe, un avant-bras, parfois plusieurs segments de membres sont fracturés, sans que leur mobilisation éveille chez le blessé le moindre-gémissement, ou même la moindre'douleur.

Dans d’autres cas, on trouve deux ou trois plaies très volumineuses du tronc ou des membres, de vastes délabrements dù dos, des fesses ou de la racine des cuisses, tels qu’en produisent les volomineux éclats ou les projectiles secondaires, morceaux de bois ou de fer arrachés aux objets voisins du blessé. La peau largement déchirée laisse voir les muscles rompus, déchiquetés, imprégnés de terre, de vêtements et de boue; en écartant les lèvres de ce foyer traumatique fo-midable, on voit que tout y est mort.

Dans l’un comme dans l’autre cas, il n’y a ni viscère impor-

tant blessé, ni grande hémorragie externe, ni aucune hémorragrn interne, rien qui explique a priori la gravité des symptômes généraux. Et pourtant l’organisme est profondément atteint. Ce sont ces états qu’on désigne communément sous le nom de shock traumatique.

Vu de haut, le shock traumatique est essentiellement caractérisé par un abaissement anormal et profond de la pression sanguine. Les grandes hémorragies, externes ou internes, provoquent naturellement de graves et rapides hypotensions. Mais il faut bien croire qu’il y a d’autres causes à cette hypotension profonde, puisqu’on la rencontre, comme dans les cas que je viens de citer, en dehors de toute hémorragie importante Le pense que ces causes sont complexes. Je ne citerai que 1 ébranlement nerveux général dû aux multiples excitations nerveuses périphériques, les réactions sympathiques vaso-motrices provoquées par la multiplicité des blessures, et d autre part l’intoxication générale, due à la mortification rapide des tissus contus et broyés, et à la résorption par de v vastes surfaces des produits de désorganisation anatomique de la plaie. ^

Quoi qu’il en soit, peut-on distinguer le shock traumatique de 1 anémie aiguë? ou plutôt peut-on, en présence des graves symptômes que j’ai décrits, faire la part de l’hémorragie et la part des autres facteurs, intoxication ou ébranlement nerveux?

Un a bien dit que dans l’anémie aiguë pure la pâleur est plus grande le teint plus cireux, les ongles plus blancs que dans le shock qui, a cause de la réplétion veineuse, s’accompagne de cyanose, visible sur la face, sur les mains, sur les ongles Dans 1 anémie, dit-on, la « soif d’air », l’agitation sont plus 9 marquées; dans le shock l’insensibilité générale, l’anesthésie plus profondes. En réalité, ce ne sont là que des nuances, et i est souvent très difficile de dire a priori si le blessé est en e at d anémie aigue ou de shock traumatique. Gela est d’autant plus difficile que, bien souvent d’ailleurs, dans les cas de plaie thoracique ou abdominale, il y a à la fois hémorragie interne et shock nerveux intense.

L’examen de la pression artérielle fournit à cet égard

PLAIES ÉTROITES . 57

d’utiles renseignements. Un blessé arrive à l’ambulance, pâle, sans pouls, avec une ou plusieurs plaies de l’abdomen. La tension artérielle maxima, mesurée au Vaqués, est de 8, la tension minima de 4. Tout de suite et avant tout, faites-lui, tandis qu’on prépare le matériel d’une laparatomie, une injection intraveineuse de 1.500 centimètres cubes de sérum phy : siologique adrénaliné. Si la pression artérielle, prise quelques minutes après, se relève vite et bien, tandis que les muqueuses et le visage se colorent imperceptiblement, c’est que l’anémie aiguë est surtout en cause; si la pression reste basse, ou se relève peu, ou retombe tout de süite à son taux primitif, c’est qu’il y a autre chose que de l’anémie aiguë. Le pronostic est favorable dans le premier cas, il est mauvais dans le second.

Les signes locaux d’une hémorragie interne sont ceux des épanchements thoraciques ou abdominaux. La matité thoracique avec abolition du murmure vésiculaire qui survient tout de suite après une blessure du thorax ne peut être due qu’à un hémothorax; la matité anormale qu’on trouve'dans les flancs, deux ou trois heures après une blessure de l’abdomen, ne peut provenir que d’une hémorragie interne, les épanchements d’origine gastro^-intestinale se faisant beaucoup plus lentement et avec une abondance beaucoup moindre.

Abandonnés à eux-mêmes ces blessés sont exposés à une mort rapide et presque certaine, par continuation ou reprise de l’hémorragie. Sans doute, on voit tous les jours des plaies du thorax avec hémorragie pleurale évoluer vers la guérison* Tout de suite après la blessure il s’est produit un hémothorax parfois très abondant, allant jusqu'à déplacer le cœur ou abaisser le foie, puis l’hémorragie s’arrête, l’épanchement n’augmente plus; le blessé se relève; il va guérir. C’est qu’il s’est agi d’une plaie du poumon avec blessures d’artérioles ou de veinules, mais à coup sûr sans blessure d’un gros tronc hilaire, dont l’hémostase ne'se serait pas aussi facilement réalisée. Il ne s’agissait pas, à plus forte raison, d’un gros tronc juxta-thoracique comme la veine ou l’artère sous-clavière. J’ai eu l’occasion d’opérer un jeune soldat atteint d’une

plaie par éclat d’obus siégeant au voisinage de la clavicule, avec blessure de la veine sous-clavière et du dôme pleural. Bien que la plèvre fût remplie de sang, la veine continuait à - saigner et, à chaque mouvement respiratoire, du sang refluait au dehors par la plaie extérieure.

Les hémorragies intra-péritonéales ont beaucoup moins de chances encore que les hémorragies pleurales de s’arrêter spontanément. Rien ne s’oppose ici à l’écoulement du sang qui, en l’absence d’intervention chirurgicalè, se poursuit jusqu’à la mort.

IL — Hématome diffus.

Il s’agit de blessés atteints de plaies perforantes ou pénétrantes des membres par balles ou par éclats. Par une plaie artérielle béante, le sang s’échappe dans la gaine vasculaire, autour d’elle, dans le tissu cellulaire voisin, dans les interstices musculaires et, ne pouvant s’écouler au dehors, constitue ce que j’ai décrit plus haut sous le nom d 'hématome artériel diffus.

J’ai montré que, suivant qu’il s’agit d’une plaie par balle à orifices punctiformes et à trajet insignifiant, ou d’une plaie par éclat d’obus à orifice non punctiforme et à trajet bien marqué, l’hématome se produit lentement, progressivement, n’atteignant que rarement des dimensions considérables, ou se produit rapidement, atteignant d’emblée un volume énorme. J’étudierai successivement ces deux types schématiques, entre lesquels peuvent naturellement prendre place tous les intermédiaires.

Hématome volumineux, à développement rapide.

— Lorsque, quelques heures après sa blessure, arrive à l'ambulance un homme atteint d’un volumineux hématome diffus, il présente un ensemble de symptômes locaux qui permettent immédiatement d’ën faire le diagnostic.

On constate d’emblée un gonflement considérable du membre blessé. Ce gonflement n’est pas le même si l’on a affaire à un

PLAIES . ÉTROITES

hématome superficiel ou à un hématome profond. S’il s’agit d’un hématome superficiel, comme celui qui suit une blessure des vaisseaux axillaires ou fémoraux superficiels, on voit une tuméfaction volumineuse soulever les téguments de la région blessée et dessiner une tumeur de dimensions plus ou moins considérables et de limites plus ou irioins imprécises, mais enfin une tumeur isolable, que l’œil et la main circonscrivent.

Tel l’hématome axillaire qui soulève la paroi antérieure de l’aisselle (fig.33). Tel l’hématome de la fémorale commune qui efface le triangle de Scarpa (fig. 34).

Parfois la tuméfaction semble bilobée, comme s’il existait une masse principale dans la loge antérieure de la cuisse, par exemple, et une masse postérieure Fro. 33. — Hématome artériel de j'aisselle. derrière les adduc- (Observation personnelle),

teurs.

S’il s’agit d’un hématome profond, comme celui qui suit une blessure de la poplitée ou de la tibiale postérieure, le gonflement du membre est généralisé; il n’y a pas de tuméfaction locale; le membre est gros, distendu dans tous les sens; on a le sentiment que les tissus profonds sont à plein dans la gaine tégumentaire. Dans le cas d’hématome superficiel, il existe très rapidement une ecchymose très étendue, gagnant, pour un hématome axillaire par exemple, la face latérale du thorax, le dos, la région lombaire jusqu’à la crête iliaque. Il n’existe pas d’ecchymose dans le cas d’hématome profond.

Qu’il s’agisse d’un hématome superficiel ou profond le' membre tout entier est modifié dans sa forme , dans son aspect general, dans sa couleur. II est plus ou moins gonflé et œdémateux; la peau en est pâle, jaune, tendue et froide. On n’y perçoit pas le pouls périphérique dans, sa zone habituelle de recherche.

Au niveau de la tuméfaction superficielle, ou au niveau de la partie la plus gonflée du membre, la palpation décèle un empâtement diffus* fait penser à une infiltration liquide mais ne laisse percevoir nulle fluctuation. La main appliquée à plat

sur la tumeur peut percevoir un mouvement d'expansion synchrone aux pulsations du cœur. Ce mouvement d’expansion est absolument pathognomonique. Il n’est malheureusement pas constant; il est du moins souvent très difficile de le percevoir L auscultation de la tumeur fait en général percevoir un souffle discontinu, synchrone aux pulsations artérielles. Ce bruit de souffle est dû au passage du sang lancé par l’ondée systolique à travers la plaie artérielle dont les bords vibrent à son passage C’est dire qu’il n’existe guère que dans les plaies latérales, dans les sections incomplètes des vaisseaux. Mais nous savons que ce sont précisément ces plaies artérielles incomplètes, dont l’hémostase spontanée se fait si difficilement, qui sont à l’origine des gros hématomes diffus. Dans les premières heures et les premiers jours qui suivent la blés- •

PLAIES ÉTROITES

sure, le souffle est fort, rude, aigu. ‘Au bout de quelques jours, quand les lèvres de la plaie artérielle se sont peu à peu émoussées, il devient plus doux et plus grave. Le souffle se propage le long du bout central du vaisseau, mais à faible dis- ' tance. Ces caractères stéthoscopiques ont une valeur séméiologique considérable. Dans certaines circonstances, par exemple dans le cas de blessure de la tibiale postérieure, la constatation d’un souffle discontinu peut être le seul symptôme susceptible de faire attribuer à sa véritable cause la tuméfaction diffuse du mollet. *

Ainsi donc, tuméfaction localisée ou gonflement diffus du j membre, avec mouvement d’expansion et souffle discontinu, j pâleur et refroidissement du membre avec suppression du J pouls périphérique, voilà des symptômes qui ne laissent aucun J doute sur l’existence d’un hématome artériel diffus.

Hématome moyen ou petit, à développement plus lent — L’hématome péri-artériel ne se présente pas toujours avec des caractères aussi nets. Au lieu d’envahir brusquement et rapidement le tissu cellulaire péri-artériel, de former en quelques minutes, en quelques heures au plus, une volumineuse tuméfaction qui soulève et tend les téguments, au lieu de produire en quelques instants un gonflement diffus considérable du membre, le sang peut rencontrer des obstacles qui s’opposent bientôt à la continuation de l’hémorragie et à l’accroissement de l’hématome. Les plaies par balles à trajet très étroit sont favorables à cette limitation rapide de l’épanchement; certaines plaies par éclats d’obus, violemment confuses, entraînent une thrombose artérielle rapide, qui met obstacle, elle aussi, à la continuation de l’hémorragie. Il en résulte qu’au lieu de l’hématome énorme et formé rapidement que je viens de décrire, il se forme un hématome plus petit, plus insidieux, et dont le diagnostic n’est pas a priori évident.

Il y a bien une tuméfaction localisée ou un certain gonflement du membre. Mais que de fois on peut voir ces symptômes sans qu’il y ait de blessure artérielle !

Un hématome veineux , le simple épanchement sanguin qui accompagne toute blessure peut, si l’écoulement du sang à

62 ÉTUDE CLINIQUE El THÉRAPEUTIQUE

t . eXté J ne “ r est tant soit P eu ^né, donner lieu à une tuméfaction de la région blessée. Cet hématome peut être abondant même en 1 absence de toute lésion vasculaire importante’ surtout si au poste de secours on a appliqué un garrot mal serre, favorisant les petites hémorragies veineuses. Audessous de la tuméfaction le membre est pâle; if n’est pas

nW qU I’ t S f 0lt f | 0 ', d et - qU ’° n D ’ y P erçoive P as ^ pouls périphérique. J attire 1 attention sur ce point que dans bien des cas les blessés arrivent a l’ambulance complètement refroidis les deux membres inférieurs absolument « glacés », et le membre blessé, nu sous un pansement local, plus froid encore que le

vZl d'un 3 '"'/ ’ , avantd ’ admettre q^e ce refroidissement

vien d un arrêt circulatoire, avoir réchauffé le blessé lentement, progressivement, par des moyens généraux et locaux. La suppression du pouls périphérique n’est pas non plus pathognomonique, puisqu’on peut voir un hématome veineux comprimer suffisamment le vaisseau principal pour rendre imperceptible le pouls déjà faible d’un blessé hypotendu. On sait d autre part que des lésions nerveuses pures peuvent retentir sur le pouls et le supprimer La constatation de battements isochrones au pouls fait immédiatement penser à un hématome artériel; il ne fau”pas oublier cependant qu’un hématome veineux transmet, parfois ave une grande netteté, les battements d'une artère voisine ü ailleurs 1 absence de battements et de mouvements d’expan-

artérie'l T d! "T ‘ h T faif6 rejeler ridée d ’ un ^materne artériel. Si, dans les hématomes volumineux et rapides eue

j ai déc « à l’heure, le mouvement d’expansion de'la tumeur « crève les yeux », il est, dans les hématomes moyens et petits, infiniment difficile à percevoir.

La constatation d’un souffle systolique est pathognomonique et je ne saurais trop recommander, dans les cas douteux’ usage du stéthoscope. N’attendons pas de lui cependant qu’il ranche le diagnostic dans tous les cas. Si on perçoff un souffle la blessure artérielle est certaine. Mais, si l’on n’en perçoit pas, aucune conclusion positive n’est permise P •

Le gonflement inflammatoire, en rapport avec le début

PLAIES ÉTROITES

d’une infection locale, peut également, dans les jours qui suivent la blessure, donner lieu à un gonflement localisé ou diffus du membre blessé. On pense à une lésion vasculaire possible à cause du siège de la plaie au voisinage d’un gros tronc; mais on a sous les yeux tous les signes d'un phlegmon circonscrit en voie de développement : la peau est chaude, rouge, tendue et lisse. Il y a même une élévation de la température axillaire. Tous ces signes sont ceux d’un phlegmon circonscrit; ils peuvent exister tous avec un hématome artériel.

De même le gonflement diffus d’un membre, du mollet par exemple, peut aussi bien témoigner d’un hématome artériel diffus que d’une infection profonde, gazeuse, du mollet. Battements et souffle lèveraient tous les doutes. Je viens de dire qu’ils sont loin d’être perçus dans tous les cas. Ici encore le diagnostic peut rester en suspens.

Ainsi, malgré un examen approfondi, le chirurgien peut méconnaître à l’avant un hématome artériel qu’il prend pour un simple hématome veineux sans importance ou pour un phlegmon circonscrit, un abcès, une infection profonde. L’erreur peut avoir de graves conséquences. Y a-t-il, dans les cas douteux, d’autres éléments de diagnostic? Je voudrais signaler deux symptômes qui ne manquent pour ainsi dire jamais dans les plaies artérielles : c’est l'impotence du membre et la douleur.

On voit, en l’absence de graves lésions vasculaires ou nerveuses, d’énormes plaies des parties molles ne déterminer qu’une gêne et une impotence fonctionnelle relativement peu marquées. A plus forte raison, s’il s’agit d’une plaie étroite sans fracture, le blessé remue en général le bras ou la jambe atteints sans grande difficulté. Rien de pareil si un gros tronc vasculaire est lésé. S’agit-il d’une blessure du creux poplité? la jambe est immobile, fléchie sur la cuisse ellemême en abduction et rotation externe. Le blessé, la main appuyée sur la face externe du genou, s’efforce de maintenir le membre immobile. Veut-on étendre la jambe pour examiner la plaie, on provoque une contracture réflexe qui s’oppose au mouvement, et le blessé accuse de très vives douleurs. J’ai été

plusieurs fois frappé par cette impotence fonctionnelle considérable, qui ne paraissait pas en rapport avec une blessure en apparence bénigne et sans lésions osseuses. Pensez, en pareil cas, à une lésion vasculaire ou nerveuse. S’il existe une tuméfaction, un hématome, nul doute : l’artère principale est blessée.

Une douleur profonde, intense, persistante, accusée par un blessé qu’on vient d’apporter à l’ambulance et qui ne présente - avec une plaie du mollet ou de la cuisse, qu’un gonflement diffus, mal défini et difficile à percevoir, est aussi un symptôme capital. Une douleur profonde que la pression extérieure n augmente pas ne peut être'due qu’à une distension profonde des tissus. Dans les premières heures qui suivent la blessure cette distension ne peut-être due qu’à une infiltration sanguine ^profonde, à un hématome diffus.

" Enfin je veux signaler la fréquence avec laquelle les blessures vasculaires déterminent l’apparition rapide de graves symptômes généraux. Non seulement la blessure d’un gros tronc artériel peut retentir d’emblée sur le cœur et provoquer rapidement de la tachycardie avec dilatation du cœur mais elle retentit souvent, et avec une intensité toute particulière, sur l’état général. J’ai décrit plus haut l’ensemble des symptômes qui caractérisent le shock traumatique. Aucune blessure plus que celle des gros vaisseaux n’en détermine l’apparition rapide. Est-ce parce qu’il y a autour des vaisseaux des plexus sympathiques particulièrement sensibles? Je ne sais. En tout cas il m’est arrivé bien des fois en présence de plaies en apparence assez simples, de prévoir, sinon de diagnostiquer avec assurance, par les symptômes généraux, l’existence d’une blessure vasculaire profonde. 1

Ainsi donc, dans les cas douteux, en l’absence de symptômes locaux pathognomoniques, on distinguera l’hématome artériel de hématome veineux, du phlegmon circonscrit, ou du début d une infection profonde, par un ensemble de symptômes fonctionnels et de symptômes généraux qui suffiront, en pratique, pour conduire au diagnostic.

PLAIES ÉTROITES

Nous voici en présence d’un hématome artériel. Que va devenir le blessé? „

Évolution clinique de l’hématome diffus. -1° Hématome volumineux et rapide. - On va voir se produire, d une

façon fatale, des accidents très graves.

A — Gangrène ischémique. — Dans un premier groupe de faits on voit se produire d’emblée ou très rapidement la mortification du membre blessé, ou du segment de membre sous-jacent à la plaie. Cette mortification est due non pas simplement à la section du tronc vasculaire principal du membre, mais surtout à la compression progressive par le sang épanché, des vaisseaux collatéraux habituels. Je ai déjà dit • la simple ligature d’un gros tronc vasculaire ne produit nas'à elle seule, saut exception, la nécrobiose dti segment de membre irrigué par ce tronc; il faut, pour que la mortification se produise, que la circulation collatérale ne puisse pas se j rétablir. Les volumineux hématomes diffus constituent un obstacle quasi infranchissable au rétablissement de celte cir- ] culation suppléante. .

Malgré tous les soins, le membre reste froid, pale, insensible. La peau « gèle » la main qui palpe. Rapidement apparaissent des lividités à l’extrémité du membre; des plaques roses plus ou moins confluentes couvrent les doigts, la main, le dos du pied. La peau se dessèche, se ride, devient noire. C est la forme sèche de là gangrène. Elle est rare. La figure 35 représente un cas de gangrène sèche des doigts et d une partie de la main gauche chez un blessé atteint d hématome de l’aisselle. Le plus souvent, on voit l’épiderme se soulever et apparaître des vésicules remplies d’une sérosité rougeâtre;, puis la Deau devient noire, verdâtre, déliquescente. C est la. forme humide de la gangrène. En pratique, c est elle qu on, observe à peu près exclusivement. Nous en verrons dans un

instant les raisons. , , , , „„

L’apparition de la gangrène s’accompagne de phénomènes généraux extrêmement marqués. Ces phénomènes sont en rapport avec une intoxication formidable et d une rapidité • foudroyante, qui part du foyer. En quelques heures d énormes

SENCERT

quantités de toxines ont empoisonné l’économie, et le blessé

mem°S e -/ t api - dement ’ ^ que même 'Sputation du membre ait toujours réussi à le sauver.

B. — Gangrène ischémique et septique. — Dans un

ra“de ein el ™ ^ éclater ™ infection

rapide et très grave. Je n’ai pas besoin de redire .que les plaies par éclats d’obus, à trajet anfractueux et broyé, à contenu énnnemment septi^ 6 , prédisposent tout particulièreent a apparition de ces grandes infections. Il ne faudrait pas

Ici^er^effet^P qu ® Ies P la * e s par balles y échappent toujours. Ici, en effet, I epancbement sanguin a distendu le trajet, en a

Fig. 3ïï. - Gangrène sèche de la main consécutive à u de l’artère axillaire. (Lefort.)

e blessure

S'™™"! f lM l 1 ’™ «* «out comme dans les

pl... par éclats d’obùs, one chambre d'i„cobation profonde où quelques colonies microbiennes laissées par la balle pourront pulluler à leur aise. V

IuJiZ!i'V Ja r S - Ce traj6t anfractueux c °ntus, loin de la 'dévelon i T’ U “ V9Se Cl ° S étra ^ment favorable à leur :r;ï ,eS ^mes ana6rûbies a PP°rtés par le projecincrovahî eb ." S A qu i1 entraîne vont se développer avec une infection 'l T 6t pr0V0, ï uer ’ en quelques heures,' une nrodttio f extrêmement grave, avec, le plus souvent, production de gaz dans la plaie. On assiste ainsi à l’apparition „ de Ja forme la plus grave de la gangrène gazeuse, celle qui 1

PLAIES ÉTROITES

naît et se développe dans la profondeur des membres, sous les aponévroses et les muscles, en apparence hors de toute atteinte. L’anémie aiguë des tissus, les lésions trophiques immédiates qui résultent de Labsence d’irrigation sanguine, la compression intense et continue exercée sur ces tissus à peine vivants par le sang épanché prédisposaient le foyer traumatique à la mort; le voilà livré sans défense à des anaérobies dont les excellentes conditions biologiques du milieu exaltent la virulence : rien d’étonnant à ce qu’apparaissent d’emblée les plus graves complications septiques. Bien plus, ces microbes anaérobies, si souvent gazogènes, amènent, dans ce foyer de mortification imminente, la production de gaz qui envahissent les interstices voisins, s’infiltrent à distance entre les muscles et les compriment, achevant de bloquer hermétir quement, par une nouvelle compression excentrique, les dernières voies de la circulation collatérale. Et voilà qu’en quelques heures apparaît la gangrène, gangrène à la fois ischémique et septique, qui rapidement empoisonne le blessé et le tue. Je ne saurais trop insister sur l’importance énorme qu’ont les lésions artérielles, surtout les hématomes diffus, dans l’étiologie de la plus redoutable des complications des plaies, la gangrène gazeuse.

2° Hématome plus petit et plus lent. — S’il s’agit d’un’ hématome moyen on petit, l’évolution en peut être très différente suivant les cas. Bien qu’il y ait des exceptions à cette règle, on peut admettre, en général, que l'évolution de la plaie est dominée par la nature de l’agent vulnérant. Si c’est un éclat d’obus, la plaie doit être considérée comme primitivement infectée. Si c’est une balle, la plaiejpeut être considérée comme primitivement aseptique. La notion d’infection domine l’évolution de l’hématome.

À. — Il s’agit d’une plaie par éclat d’obus. — Toute plaie par éclat d’obus est une plaie contuse et infectée. L’infection ( qui s’y développe peut aller de l’infection gazeuse la plus diffuse jusqu’à l’inflammation phlegmoneuse la plus circonscrite.

«. — Gangrène gazeuse. — Dans certains cas, l 'infection primitive affecte d’emblée la forme de la gangrène gazeuse.

Nous venons de voir les cçnditions éminemment favorables que présente le foyer traumatique à son éclosion. Même les hématomes de dimensions moyennes y prédisposent singulièrement. Entre bien d'autres, j’ai le souvenir d’un capitaine d’infanterie, d’une taille et d’une force peu communes, qui m’est apporté en mai 1915, atteint d’une plaie perforante de la cuisse par éclat d’obus. La cuisse était volumineuse et tendue, mais la tuméfaction siégeait surtout en arrière et en dehors. Pensant à un hématome profond consécutif à une plaie de la fémorale profonde, j’ouvre l’hématome elle vide; il était dû à une plaie de la 2° ou 3<? perforante, que je lie. J’eus beau laisser la plaie largement ouverte, dissocier les muscles voisins, inciser les tissus dans tous les sens, je ne pus vaincre la septicémie qui avait d’emblée pris naissance dans le foyer hématique. Le blessé mourut en quatre jours. On ne saurait trop le redire : les hématomes, même moyens, prédisposent formidablement à la septicémie gazeuse. •

J3. Phlegmon diffus et phlegmon circonscrit. — Souvent aussi l’infection primitive n’a pas d’emblée cette redoutable intensité. Quelques heures après la blessure, le lendemain exceptionnellement plus tard, on voit, au voisinage de la ‘plaie et sur toute la portion de membre tuméfiée, la peau devenir rouge et œdémateuse. Par la plaie s’écoule un liquide sérosanguinolent, puis purulent, parfois sanieux. Tout autour d’elle, la peau est chaude et tendue, sensible à la pression. La douleur, qui n’a pas cessé depuis le moment de la blessure s’accentue, devient plus aiguë; le moindre mouvement lj moindre pression l’exagèrent. En môme temps, la température s’élève, atteint 38°5, 39-; le pouls est fréquent, la langue sèche, les urines rares; bref, apparaissent tous les symptômes d un phlegmon commençant.

Ce phlegmon peut conduire à des accidents locaux rapidement redoutables. La tuméfaction s’étend, le gonflement remonte, au-dessus de la blessure, jusqu’à la racine du membre; c’est un véritable phlegmon diffus qui met en péril le membre et la vie. D’autres fois, soit que la plaie, relativement large, ait assuré d’emblée un facile écoulement des

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liquides septiques, soit qu’on l’ait chirurgicalement agrandie, les accidents sont moins graves; l’infection)se localise; c’est un phlegmon circonscrit.

Mais la complication la plus grave et la plus fréquente est Y hémorragie secondaire.

Hémorragies secondaires. — Les hémorragies secondaires passent à juste titre pour une des plus redoutables complica- •tions des plaies. Elles proviennent soit d e vaisseaux capillaires néoformés, soit d’artérioles, soit de volumineuses artères.

Les premières surviennent au cours de l’évolution de plaies septiques, de fractures ouvertes, de moignons d’amputation béants, chez des blessés septicémiques et affaiblis. La plaie est pâle et atone; les bourgeons charnus clairs, vitreux, remplissent les drains de petits cylindres fongueux. Un jour, sans raison apparente, survient dans la plaie un suintement sanguin qui, sans être abondant, met le malade affaibli en danger immédiat. Ce sont des hémorragies tardives , peu abondantes, répétées.

Les secondes surviennent .au cours de l’évolution de plaies contuses et infectées de l’avant-bras, de la main, de la fesse, du mollet ou du pied. La plaie, largement débridée, a échappé aux grandes complications immédiates. Mais seS parois se sphacèlent et s’éliminent peu à peu, par lambeaux, à mesure que la plaie se déterge. Cette paroi contuse, d’emblée frappée de mort par le projectile, comprend souvent un vaisseau, dont les parois se sphacèlent elles aussi, et qui brusquement, le sixième,' le huitième, le dixième jour, s’ouvre à l’extérieur. Tantôt c’est au moment même du pansement qu’on voit survenir l’hémorragie; tantôt c’est en dehors de tout pansement, la nuit, sans cause apparente, que le sang commence à couler. Le blessé se Sent mouillé; il appelle; son pansement est complètement traversé, son lit est tout souillé de sang. Vite, on ouvre le pansement, on tamponne la plaie et on attend. On n’attend en général pas longtemps; le lendemain ou les jours suivants, une nouvelle hémorragie se produit; nouveau tamponnement, nouvel arrêt de l’hémorragie. Mais le blessé qui est sorti de ia première

déjà fort affaibli est, cette fois, très fortement touché. S’il en a une troisième que ne sauraient prévenir l’antipyrine l’adré naline, le sérum gélatiné, il est mort. Ces hémorragies provenant d artérioles ou de petites artères comme la radiale la fessière, la péronière, etc., sont précoces , très abondantes se répètent coup sur coup. ’.

Les troisièmes enfin, surviennent très rapidement dans les premiers jours qui suivent la blessure, à l’occasion de l’ouverture spontanée ou chirurgicale, d’un phlegmon circonscrit. Ce sont les plus graves. Atteint d’une plaie pénétrante de l’aisselle ou de la racine de la cuisse, avec gonflement moyen le blessé a été gardé à l’ambulance en observation, ou' évacué sans qu’on ait diagnostiqué l’hématome- artériel. Des phéno mènes phlegmoneux apparaissent et, soit spontanément soit après ouverture chirurgicale, des caillots putrides s’écoulent -par la plaie, puis du sang rouge dont l’abondance peut être d emblée formidable. Le plus souvent, l’accident se produit en 1 absence du chirurgien; brusquement, un blessé jusque-là fiévreux, et dont la plaie mal drainée laissait s’écouler un liquide sanieux abondant, se sent mouillé dans son panse ment ; effrayé par le sang, il appelle, tombe en syncope ; quand on arrive, il baigne dans son sang, pâle, les muqueuses décolorées, les pupilles dilatées. Souvent il meurt en quelques minutes avant toute intervention. D’autres fois, l’accident survient sous les yeux mêmes du bhirurgien qui croit ouvrir un phlegmon et qui, la peau incisée, tombe sur des caillots putrides. La plaie détergée, une hémorragie formidable se produit. En général, c’est là une circonstance heureuse puisque l’opérateur peut, séance tenante, faire l’hémostase definitive. On a vu cependant la mort survenir, presque instantanée après ouverture par la bouche d’une tuméfaction amygdahenne qu’on avait prise pour un abcès et qui n’était autre qu’un hématome carotidien infecté. Ces hémorragies l secondaires, provenant de gros troncs artériels, comme la I carotide, la sous-clavière, la fémorale commune, sont pré- \ coces, uniques, très abondantes. ^

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Ainsi, l’hématome artériel consécutif à une plaie vasculaire par éclat d’obus conduit, soit à des complications primitives très graves, gangrène gazeuse ou phlegmon diffus, soit à des complications secondaires, également très graves, phlegmon circonscrit ou diffus, infection rapide ou lente, avec toujours pour conséquence une grave hémorragie secondaire.

B. — Il s’agit d’une plaie par balle. — D’une façon générale, les caractères dominants de la plaie sont l’insignifiance des lésions et leur asepsie pratique.

J’ai montré plus haut qu’en raison de son volume relativement faible, et en l’absence d’infection, l’hématome artériel subit en pareil cas une évolution anatomique qui le conduit peu à peu à la formation d’un anévrisme artériel ou artérioveineux, J’ai montré comment se constitue peu à peu une paroi anévrismale, isolable et extirpable, limitant une poche plus ou moins large dont le centre est en.rapport direct avec la lumière artérielle. C’est un anévrisme artériel traumatique. ■ On voit la différence considérable qui existe entre ùn hématome artériel et un anévrisme artériel. Ouvrez un hématome ; il se / vide de son contenu, les caillots trop à l’étroit s’en échappent, et les tissus voisins, dont l’écartement a créé une cavité virtuelle, reviennent instantanément sur eux-mêmes en comblant tout l’espace qu’occupaient les caillots. Ouvrez au contraire un anévrisme traumatique ancien; du sang liquide s’en échappe en abondance, et la poche reste béante sans s’affaisser. Voilà deux dispositions anatomiques bien différentes. Mais, puisque l’une fait suite à l’autre, peut-on dire au bout de combien de temps un hématome enkysté est devenu un anévrisme artériel? Cela est naturellement variable avec le vaisseau, avec son calibre, avec l’abondance de l’épanchement primitif. L’expé-Ï rience a montré qu’en général, jusqu’à cinq ou six semaines' après la blessure, l’hématome enkysté n’a pas de paroi propre. ] J’ajoute que des signes cliniques assez nets permettent en général à l’observateùr d’établir à quel stade anatomique en est arrivée l’affection.

On voit en effet la tuméfaction diffuse et mal limitée du début se localiser, se limiter peu à peu, en même temps que,

dans son ensemble, le membre reprend peu à peu, par la dis parilion des œdèmes et du gonflement, une forme plus voisine de la normale. Les symptômes fonctionnels du début, douleur et impotence du membre, se sont peu à peu atténués. L’état se stabilise et demeure momentanément stationnaire. On est arrivé au stade d’anévrisme traumatique.

Anévrisme artériel. — L’anévrisme artériel traumatique présente les caractères suivants : Par le trajet connu d’une artère, et en un point qui répond à une plaie ancienne par balle, on voit une tumeur de forme ordinairement régulière,

Fm. 36. — Anévrisme artériel de l’artère eubitale^gaucbe consécutif à un coup de feu (Tanton.)

arrondie, ovoïde, de dimensions très variables, allant depuis le volume d’un œuf de pigeon jusqu’au volume du poing (fïg. 36). 'Sa surface est régulière et lisse. Sa consistance varie avec l’ancienneté de la tumeur. Plus la tumeur est récente, plus elle est molle, dépressible, fluctuante: plus elle est ancienne, plus elle devient dure et résistante. Elle est généralement immobilisée; ni transversalement, ni dans le sens de l’axe du membre, la main qui palpe ne lui imprime de mouvements.

En examinant la tumeur au jour frisant, on voit qu’elle est animée de battements et d’un mouvement régulier d'expansion. La palpation fait percevoir ces mouvements avec une grande

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netteté et montre que les battements de la tumeur Sont isochrones au pouls.

A l’auscultation, on constate qu’il existe un souffle synchrone à la systole artérielle. Ce souffle est plus ou moins rude. On admet qu’il est dû, non pas aux vibrations de l’orifice de communication entre l’artère et l'anévrisme, lequel est, en effet, bien ourlé et bien tapissé d’endothélium, mais à la vibration des ondées sanguines successives qui se rencontrent et tourbillonnent dans l’intérieur du sac. Ce souffle est localisé au centre de la tumeur. Il diminue et s’éteint à mesure qu’on éloigne le stéthoscope de ce point.

L'exploration du pouls au-dessous de l'anévrisme fournit des renseignements précieux. Il est plus faible que celui du côté opposé, et surtout il est en rétard sur lui. Ce retard de la pulsation artérielle est pathognomonique de l’existence^ d’un anévrisme artériel.

La compression du bout périphérique de l’artère intéressée augmente l’intensité des battements, de l’expansion et du souffle. La compression du bout central amène l’affaiblissement de la tumeur, la cessation des battements, la disparition dusouffle.

A côté de ce S- symptômes physiques, il existe des symptômes fonctionnels dont l’intensité est extrêmement variable suivant les cas. Tantôt il n’existe pour ainsi dire aucune douleur ni aucune gène. Le plus souvent, il existe un ensemble de symptômes fonctionnels en rapport avec les lésions des organes voisins. L’hématome péri-artériel, nous l’avons vu, provoque de. la douleur par suite de la tension des tissus profonds, et de l’impotence fonctionnelle par suite de la contracture musculaire due à l’infiltration sanguine diffuse. La rétraction de l’hématome et sa limitation atténuent, en général, ou au moins modifient ces troubles. Il est rare qu’elles les fassent disparaître. Au contraire, sous l’influence delà rétraction conjonctive périphérique qui se produit sur le pourtour de la poche, on peut voir tous les organes péri-artériels comprimés par ce tissu de sclérose, entraînés dans son intérieur, fusionnés par lui. 11 en résulté des œdèmes du membre dus à

la compression veineuse, des névralgies , des paralysies, des atrophies dues à la compression des nerfs, des paralysies ischémiques dues à la sclérose des muscles. Ces troubles fonctionnels, d’intensité variable suivant les cas, entrent pour une bonne pari, nous y reviendrons, dans les indications de l’action chirurgicale.

Anévrisme artério-veineux. — L’anévrisme artério-veineux n’atteint pas, en général, les dimensions de l’anévrisme artériel. J’ai dit plus haut l’action de dérivation exercée dans les blessures simultanées d’une artère et d’une veine, par le bout central de la veine sur l’hématome artériel, et insisté sur la limitation plus rapide de l’hématome artério-veineux et sa transformation plus facile en anévrisme artério-veineux à poche isolable.

Lorsqu’il a conservé un volume suffisant, l’anévrisme artério-veineux se présente sous la forme d’une tuméfaction limitée, de consistance molle, et plus ou moins réductible. Cette tumeur est animée de battements isochrones au pouls et présente des mouvements d’expansion. Son symptôme dominant est le thrill. On désigne softs ce nom une sorte de J frémissement semblable à celui que produit une plaque métallique en vibration. Cette sensation est absolument caractéristique. Quand on l’a perçue une fois, on ne l’oublie jamais.

A l’auscultation de la tumeur, on perçoit un souffle, souffle continu à renforcement systolique. Ce renforcement systolique peut être doux et musical; il est parfois éclatant, rappelant le claquement des valvules qu’on perçoit dans les maladies de l’aorte. Il existe en un point un maximum des bruits. Ce point répond à la communication artério-veineuse. Une compression limitée en ce point précis peut faire disparaître tous les symptômes, le thrill, les battements et le souffle. Le thrill se transmet au-dessus et au-dessous de l’anévrisme.' Dans un cas d anévrisme artério-veineux des vaisseaux hypogastriques que j’ai opéré avec Cotte, un thrill formidable était perçu depuis la malléole interne jusqu’à la pointe du cœur. Le souffle systolique se propage également vers la périphérie.

A mesure qu’on s’éloigne de l’anévrisme, le souffle continu

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diminue d’intensité; on n’entend bientôt plus que son renforcement systolique.

Au-dessus et au-dessous de la tumeur, les vaisseaux sanguins présentent les caractères suivants : en amont, le pouls •artériel est plein et fort, plus marqué que du côté sain; en aval, il est plus faible, parfois imperceptible. Comme pour l’anévrisme artériel la compression au-dessus exagère tous les symptômes; la compression au-dessous les atténue.

A côté de ces symptômes physiques, il existe des symptômes fonctionnels d’une intensité variable; ces symptômes sont en rapport avec la diminution de pression dans les artères périphériques et l’augmentation de pression dans les veines périphériques et centrales. lisse traduisent du côté périphérique par des œdèmes et de la cyanose du membre, par des fourmillements, des crampes, des douleurs à forme névralgique, parfois une sensation de froid aux extrémités, du côté central par des palpitations, de l’essouflement, de la dilatation du cœur droit.

Ainsi, dans un grand nombre de cas, les hématomes artériels consécutifs à une plaie vasculaire par balle conduisent à la formation d’un anévrisme artériel ou artério-veineux.

Accidents. — Dans un petit nombre de cas, cette évolution est troublée par l’apparition d’accidents qui peuvent se grouper sous deux chefs :

1° Accroissement brusque et rapide de l’hématome.

2° Infection de l’hématome.

1. Accroissement brusque et rapide de l'hématome. — Cet accroissement se produit en général dans les jours qui suivent la blessure. Le caillot qui avait momentanément oblitéré la plaie artérielle se ramollit ou se déplace, et sous l’influence de la poussée systolique, redevenue vigoureuse chez le blessé remis des accidents initiaux, il se produit une nouvelle infiltration sanguine qui peut acquérir rapidement, des proportions énormes. Dans certains cas, l’accroissement brusque est dû à ce qu’un caillot vient oblitérer l’orifice veineux, qui, dans le cas d hématome artério-veineux, aspirait jusque-là le sang artériel et prévenait l’augmentatiôn de l’hémorragie intersti-

tielle. Morestin a signalé un beau cas de ce genre. Il obsJJ vait un hématome artério-veineux des vaisseaux axillaires avec thnll et souffle continu, mais sans grosse tumeur ef sans : grands troubles fonctionnels. Un jour, la tuméfaction augmente brusquement, l’ecchymose s’étend, des douleurs apparaissent : extrêmement vives en même temps que disparaissent le thrill et le souffle continu. Un caillot avait fermé la veine et supprimé la voie de dérivation sanguine.

Quelle qu’en soit la cause, l’aecro>sement brusque de hématome va déterminer des accidents d’une haute gravité • ! la gangrène du membre ou le sphacèle de la peau au niveau de la tumeur.

La gangrène par ischémie du membre est due à la compres- v sion excentrique, à l’écrasement, par le sang épanché, des voies artérielles collatérales. Le sphacèle de la peau par compression • excentrique se produit quand l'épanchement sanguin, forte- ' ment.bridé dans la profondeur, par des plans anatomiques résistants, se développe surtout vers l’extérieur. Les téguments pâlissent, s’amincissent de plus en plus; une plaque de 1 sphacèle apparaît au sommet de la tumeur. La chute rapide de l’escarre a pour conséquence l’irruption au dehors de I hématome, à coup sûr son infection.

Sans aller jusqu’à provoquer la gangrène ou la rupture 1 accroissement rapide de l’hématome peut déterminer des accidents de compression redoutables.

La compression des veinés a pour conséquence un œdèmeH rapide et considérable du membre qui peut en imposer pour une phlegmatia. La persistance de cet œdème entraîne une impotence fonctionnelle complète et, à la longue, des désorga- : nisations musculaires et nerveuses qui rendent le membre | complètement impotent. La compression des nerfs a pour ; conséquence des paralysies, des anesthésies, des troubles tnphiques et vaso-moteurs, des douleurs parfois intolérables. . ’ Ainsi apparaissent et s’accentuent des paralysies du médian, du cubital, du sciatique poplité externe, ou des paralysies de tous les nerfs de la racine d’un membre. Enfin, la compression des muscles détermine des troubles ischémiaues. pouvant

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entraîner plus ou moins vite des dégénérescences musculaires et des paralysies ischémiques.

L 'infection de Thématome n’est pas si rare qu’on serait tenté de le croire en raison des caractères insignifiants de la plaie extérieure. L’épanchement de sang fait en effet un trajet réel du trajet virtuel de la balle ; il remplit ce trajet de caillots éminemment aptes à l’infection ; ces caillots s’insinuent de proche en proche, à travers les aponévroses etlesmuscles et, par un trajet irrégulier et brisé, arrivent presque au voisinage de la plaie cutanée. A défaut d’une infection primitive laissée par le passage de la balle, une infection secondaire partie de la petite plaie cutanée peut ainsi gagner la profondeur. De là, l’apparition d’une infection profonde, phlegmon circonscrit % ou rapidement diffusé, conduisant dans les deux cas à l’hémorragie secondaire.

Si nous jetons maintenant un coup d’œil d’ensemble sur , l’évolution anatomo-clinique des hématomes artériels, nous voyons que les hématomes volumineux et rapides conduisent V rapidement soit à la gangrène ischémique, soit à la gangrène ) ischémique et septique du membre blessé; que les hématomes / moyens et lents conduisent, s’ils sont primitivement infectés, \ comme c’est le cas dans les plaies par éclats d’obus, à l’infec- | tion rapide et à l’hémorragie secondaire; s’ils sont primitive- I ment aseptiques, comme c’est le cas habituel dans les plaies ] par balle à orifices punctiformes, à la formation lente et régu- , lière d’anévrismes artériels ou artério-veineux, à moins que des complications, comme l’accroissement brusque, la rupture ' ou l’infection, ne ramènent, au cours de cette évolution favorable, les graves dangers des gros hématomes infectés. f