Hématome volumineux à développement rapide

Mettre le blessé à l’abri de la gangrène ischémique menaçante et de la gangrène à la fois ischémique et septique presque certaine, telle doit être la thérapeutique.

Pour prévenir la gangrène ischémique, il faut évacuer l’hématome dont la pression excentrique oblitère les voies collatérales, et, par l’hémostase définitive de la plaie artérielle, en empêcher le retour; pour prévenir la gangrène à la fois ischémique et septique, il faut ouvrir largement la plaie, en mettre à nu toutes les anfractuosités, en enlever tous les caillots si infectables, le projectile et les débris de vêtements si infectants, transformer la plaie borgne et contuse en une plaie étalée et nette. La même opération remplit ces deux objectifs. En voici les différents temps :

1. Hémostase préventive. — L’expérience a montré que l’ouverture large d’un volumineux hématome ne doit être entreprise qu’après qu’on s’est assuré d’une hémostase provisoire aussi parfaite que possible pour la durée de l’opération. On a dit qu’on pouvait se passer de toute hémostase préventive, et, de fait, il n’est pas impossible d’ouvrir un volumineux hématome, de l’évacuer rapidement des caillots qu’il renfermé et, la plaie vasculaire découverte, de saisir l’artère et de la lier. Gardez-vous de le tenter. Vous pouvez être d’emblée débordé par l’hémorragie; la poche est à peine ouverte que le sang bouillonne en abondance au fond de la plaie; vous ne voyez plus rien; vous êtes réduits à placer au hasard une pince, qui pput déchirer le vaisseau et augmenter l’hémorragie, ou saisir avec le vaisseau blessé un nerf important, dont

SENCKRT

la ligature peut entraîner les pires accidents. On ne se figure pas ce qu’est, sans hémostase préventive, l’ouverture d’un volumineux hématome carotidien, sous-clavier, axillaire J’ai e souvenir d’un blessé atteint d’un gros hématome artériel de la base du cou qui fut opéré par un'de mes maîtres, sans hémostase préventive. A peine la poche fut-elle ouverte qu’une hémorragie formidable nous inonda de la tète aux pieds- la main dans la plaie, je pince le tronc carotidien; l'hémorragie' ne s’arrête pas, et le blessé meurt sur la table en moins de deux minutes. La vertébrale était coupée derrière la carotide commune. Il n’y a pour moi aucun doute : l’hémostase préventive est le premier temps indispensable de l’opération Le moyen le plus simple de la réaliser est d’enrouler sur le membre, en amont de la, blessure, un lien élastique comme le tube d Esmarch. Ce. procédé n’est pas applicable aux hématomes du cou, ni à ceux de la racine des membres. Je lui reproche en outre d’être dangereux. Pourpeu, en effet, que son application se prolonge, le tube d’Esmarch provoque sur les artérioles et les veinules, qui vont avoir i assurer la circulation collaterale, une paralysie vaso-motrice qui va constituer un gros obstacle au rétablissement de la circulation. J’en dirai autant, et bien plus, du procédé deMomburg, procédé barbare qui consiste à appliquer un lien élastique fortement serré autour de la taille entre les .fausses côtes et le bassin, afin de suspendre la circulation dans la moitié inférieure du corps.

La compression digitale du vaisseau en amont de la tumeur ' est beaucoup plus simple, beaucoup moins dangereuse et tout aussi efficace. Elle ne peut malheureusement s’appliquer qu aux hématomes de la continuité des membres. Ceux de la

cfables 11 C ° U ° U ^ ^ d6S membres n ’ en sont P a « justi-

Pour ces derniers, il faut mettre le vaisseau à nu par une

ZT ZZZ feire P™™^ement l’hémostase directe. S agi -il d un hématome carotidien, il faut chercher le tronc vasculaire à la base du cou; s’agit-il d’un hématome axillaire, mettez à nu la sous-clavière dans sa troisième portion; sagit-il d un hématome de la racine de la cuisse, allez

HÉMATOME ARTÉRIEL

droit à l’iliaque externe. Le vaisseau mis à nu, inutile de le lier au catgut; vous vous exposeriez à sectionner ainsi la tunique interne, voire la tunique moyenne, et quand, l’opération finie, vous enlèverez votre fil, il se sera fait là une thrombose artérielle fort préjudiciable au rétablissement de la circulation. Il suffit en général, je l’ai constaté bien des fois, de soulever l’artère sur un gros catgut qui" l’oblitère en la coudant. Ce procédé a un autre avantage que son innocuité; si, une fois l’hématome ouvert, on a quelque peine à découvrir la blessure artérielle, il suffit de relâcher un instant la suspension du vaisseau pour la rendre évidente, J’ai opéré ainsi avec succès sur la carotide primitive, sur la sous-clavière, sur l’iliaque externe.

î. Mise à nu de la blessure vasculaire. — L’hémostase préventive une fois assurée, il faut mettre à nu l’hématome. Un point sur lequel je veux immédiatement attirer l’attention, c’est la nécessité, avant d’ouvrir l’hématome, de le mettre largement à nu, en se, donnant un très large jour. S’il s’agit d’un vaisseau de la continuité d’un membre, incisez longuement d’un bout à l’autre de la tuméfaction; s’il s'agit d’un vaisseau de la racine d’un membre ou de la base du cou, il n’est pas d’incision longitudinale suffisante; il faut tracer un lambeau cutanéo-musculaire, ou même ostéo-cutanéo-musculaire. Je montrerai plus loin que la section des pectoraux peut seule mettre l’aisselle bien à nu; que l’ablation temporaire des 2/3 internes de la clavicule permet seule un accès facile sur les vaisseaux sous-claviers ou axillaires supérieurs. Je le répète à dessein, une voie d’accès très large est indispensable à la bonne conduite de l’opération.

L’hématome ainsi exposé, on l’ouvre d’un coup, largement. Pendant qu’un aide, avec deux forts écarteurs, en maintient les parois écartées, on enlève rapidement à la compresse tous les caillots qui le remplissent, et on tasse une ou deux compresses dans la plaie. Grâce à l’hémostase préventive, on n’a pas à redouter de grave hémorragie ; souvent les compresses s imbibent à peine; on peut en retirer une, puis l’autre, et

examiner à loisir le champ de la plaie vasculaire. Il n’en est pas ordinairement ainsi. Malgré l’hémostase préalable, du sang continue à venir du fond de la plaie, imbibe les compresses et s’écoule au dehors. Ce sang provient soit d’une plaie veineuse concomitante, soit du tronc artériel lui-même, dans le cas, fréquent d’ailleurs, où une branche collatérale importante s’ouvre dans le' segment artériel blessé au-dessous de la ligature, soit enfin d’un autre tronc artériel ou d’une collatérale situés plus profondément. J’ai vu maints exemples de ces plaies artérielles multiples.

Quelle que soit la source de l’hémorragie persistante, il faut la découvrir. Une compresse à la main, on comprime dans l'angle supérieur de la plaie le bout supérieur du vaisseau ; puis on découvre peu à peu l’artère et ses branches en faisant glisser la compresse vers le bas et en mettant peu à peu complètement à nu tout le territoire de l’hématome. On découvre ainsi la plaie artérielle principale ; si elle saigne, c’est qu’une collatérale s’ouvrè à son voisinage; il suffit de soulever le vaisseau, si sa continuité n’est pas interrompue, pour voir cette collatérale se tendre comme une corde et pour pouvoir la pincer; ou bien c’est le bout inférieur qui saigne; rien de plus facile que de le pincer. Si la plaie artérielle est étanche, le sang vient d’une veine voisine; sa couleur, la façon dont il s’écoule indique sa provenance. Il peut enfin provenir d’un tronc plus profond ou d’une collatérale qu’il n’est pas toujours facile de trouver. J'ai parlé plus haut de ces hématomesen bissac dus à la blessure concomitante de la fémorale superficielle et de la fémorale profonde, et dont P. Duval et Mauclaire ont rapporté des exemples. La découverte du vaisseau profond à travers le goulot qui sépare les deux poches peut être très difficile; il faut agrandir ce détroit, étaler la poche profonde comme la poche superficielle et y chercher le vaisseau blessé : opération toujours minutieuse et délicate, souvent extrêmement difficile.

3. Hémostase définitive. — Lorsqu’on a sous les yeux, bien exposée, une blessure d’un gros tronc vasculaire, on peut en

HÉMATOME ARTÉRIEL

faire l’hémostase par lia ligature ou la forcipressure d’une part, la suture d’autre part.

La forcipressure est un procédé d’exception, qui ne sera utilisé bien entendu qu’en cas de nécessité absolue, lorsqu’il est absolument impossible de faire autrement. Cette éventualité est fort rare quand l’opération est précoce. Elle peut se présenter, lorsqu’il s’agit d’une artère très profonde, comme la fessière par exemple, blessée à la sortie d’un défilé osseux au niveau duquel la ligature artérielle est quasi impossible. Une forcipressure de 'quarante-huit heures assure en pareil cas l’hémostase définitive.

La ligature se fait après pincement des deux bouts du vaisseau s il s agit d’une section complète; après pincement au-dessus et au-dessous de la plaie artérielle et section entre ces pinces du pont vasculaire qui reste, s’il s’agit d’une section incomplète.

La ligature dans la plaie est une opération simple, facile et sûre..Est-elle aussi sans dangers?

J ai dit à propos du traitement des plaies larges que la ligature d’un gros tronc artériel ne présente par elle-même que des dangers insignifiants pour la vitalité du membre. Il n’en est plus de même lorsqu’elle est faite pour hématome diffus.

A lire les statistiques antérieures à cette guerre, il ne semble pas que la gangrène soit fréquente après l’incision des hématomes suivie de double ligature dans la plaie. Sur i<ô\ observations qu ils ont réunies en 1911, Monod et Vanverts n’avaient trouvé que 10 cas de gangrène, soit 6,3 p. 100. A consulter en particulier chaque chirurgien qui depuis la guerre a eu, sur le front, l’occasion de traiter quelques gros hématomes diffus, on se fait une autre opinion de la haute gravité de ces lésions. Je parle bien entendu des gros hématomes portant sur des artères dangereuses : partie inférieure de l’axillaire, iliaque externe ou fémorale commune, tiers inférieur de la poplitée.

J ai vu pour ma part 2 cas de gangrène de la main et de avant-bras après incision d’hématomes axillaires sur 5 cas que j’ai opérés;'2 cas de gangrène sur 9 après incision de volumineux hématomes de la racine de la cuisse, 2 c ( as de

gangrène sur 5 après incision de volumineux hématomes poplités.

Gomment s’étonner de cette haute gravité quand on songe à, l’intensité et à l’étendue des lésions de contusion produites par les éclats d’obus, à la multiplicité des rameaux vasculaires, artères et veinés, simultanément atteints, à la complexité des lésions nerveuses concomitantes, enfin à l’importance parfois énorme de l’hématome diffus qui trouvé dans la cavité traumatique un terrain tout préparé à sa rapide extension? Fortement comprimées par un épanchement sanguin très tendu, les voies collatérales échappées a,u projectile ne vont-elles pas subir une paralysie vaso-motrice, telle que, même l’hématome vidé, elles seront incapables d’assurer le rétablissement de la circulation? On ne connaît guère dans les hôpitaux du territoire ces rapides et volumineux hématomes diffus. De tels blessés n’arrivent pas à l’intérieur ou y arrivent guéris.

Ainsi la double ligature dans la plaie après évacuation d’un volumineux hématome diffus est une opération qui, en ce qui concerne les artères dangereuses, est suivie, dans près d’un tiers des cas, de nécrobiose partielle ou totale du segment de membre sous-jacent.

11 j aurait, dans ces^ conditions, grand intérêt à savoir à l’avance si la circulation collatérale a des chances de se rétablir normalement ou non. Car ce n’est pas d’après des statistiques que le chirurgien qui vient d’ouvrir un hématome de l’aisselle peut légitimement choisir entre la double ligature, simple, facile et sûre, et un essai de suture vasculaire,complexe, difficile, et peut-être moins sûre. Ne peut-on dans chaque cas particulier prévoir ce que sera la circulation du membre après ligature du tronc blessé? On peut au .moins le tenter.

Si, après qu’on a depuis quelques instants supprimé par l’hémostase provisoire le cours du sang dans le tronc artériel, on ne constate pas à l’extrémité du membre les signes d’un arrêt circulatoire complet, si le membre ne devient pas livide et glacé, on peut espérer voir la circulation se rétablir. On peut préciser cette donnée trop vague en faisant faire une petite

HÉMATOME ARTÉRIEL 87

incision à l’extrémité d’un orteil ou d’un doigt, ou même en faisant, comme l’a proposé Quénu, mettre à nu une petite artériole terminale, ou même une artère comme la pédieuse par exemple. Si, en pinçant la veine collatérale, on voit son bout inférieur se gonfler rapidemént malgré le pincement des deux bouts de l’artère blessée, on peut aussi en conclure que du sang continue à irriguer le membre et à remonter dans les veines. Si enfin on voit, au moment où on va pincer le bout inférieur du vaisseau blessé, du sang s’échapper par ce bout inférieur, comme cela se voit si bien au niveau de la carotide externe par exemple, on peut être tranquille : la circulation collatérale est prête et suffisante. Si cette triple recherche est négative, le résultat de la ligature est désormais impossible à prévoir.

La suture vasculaire apparaît alors comme une précieuse ressource. J’ai fait à propos du traitement des- plaies larges des artères un parallèle entre la ligature simple, sûre et sans danger, et la suture aussi sûre, également sans danger, mais plus complexe et d’une efficacité incertaine. La bénignité de la ligature nous l’a fait considérer comme l’opération de choix dans ces cas.

La gravité plus grande de la ligature dans le cas d’hématome volumineux récent étend certainement, dans ces cas, les indications de la suture artérielle. Malheureusement, pour être suturées avec chances de succès, j’entends de succès complet comportant le maintien de la perméabilité artérielle, les plaies vasculaires plus ou moins contuses que nous avons sous les yeux doivent être largement avivées. Cet avivement complique l’exécution de la suture; d’une plaie latérale il fait, sinon une section totale, du moins une plaie tellement étendue que la suture latérale ne lui est plus applicable; de même il peut faire d’une plaie totale, plus ou moins frangée, une perte de substance de plusieurs centimètres. C’est la suture circulaire qui se trouvera ainsi le plus souvent indiquée. Il n’y a pas lieu de s’étonner dans ceS conditions que le nombre des sutqres vasculaires pratiquées primitivement , dans les formations de l’avant, soit extrêmement réduit. Monod et Vanverts ne con-

naissaient, en 1911, que 9 cas d’hématomes artériels diffus, consécutifs à des plaies par armes à feux et traités par l’incision et la suture artérielle. De ces 9 cas, 3 seulement répondent aux volumineux hématomes primitifs que nous étudions. Depuis la guerre, Sébileau a rapporté le cas d’une suture de la poplitée qui n’empêcha pas l’amputation du membre. Couteaud a vu une artère dont une plaie latérale avait été suturée sans succès. Par contre, Pauchét, Lemaître ont suturé deux fois avec succès la fémorale blessée. Soubboti.tch a fait -13 sutures artérielles dont 8 latérales, avec 5 succès et 3 échecs, et 5 circulaires avec 5 succès. Pour ma part, j’ai fait avant la guerre quatre sutures de l’artère fémorale pour hématome diffus, consécutif deux fois à une plaie par instrument tranchant, une fois à une plaie par balle de revolver, une fois à une plaie par un pétard. J’étais donc préparé à la suture vasculaire quand sè sont présentées à moi les plaies- vasculaires de la pratique de guerre. J’en ai plusieurs fois entrepris la suture. L’étendue des lésions vasculaires', l’intensité de la contusion pariétale m’ont toujours obligé d’y renoncer. Néanmoins je suis convaincu qu’il faut persévérer dans ce sens. De beaux succès ont été obtenus dans le traitement des anévrismes. On doit en obtenir du même genre, quoique plus difficilement, dans le traitement des hématomes diffus. Avant de se décider pour la ligature définitive, je recommande donc de tenter, dans les cas dans lesquels il y a lieu de redouter la gangrène, la suture latérale artérielle si elle est possible, la suture circulaire si elle est nécessaire. Il sera temps si elle apparaît impossible de faire la ligature.

Quant à la suture veineuse, elle est parfaitement inutile. Je ne conseillerai à personne de suturer une veine fémorale, axillaire ou môme jugulaire, la ligature de ces troncs étant sans danger.

4. Traitement général de la plaie. — Lorsque l’hémostase est définitivement assurée, il reste à transformer la plaie contuse, broyée qu’on a sous les yeux, en une plaie nette, sèche et apte à la réparation spontanée. J’ai dit plus haut comment il convient de le faire. Je n’y reviens pas ici.

HÉMATOME ARTÉRIEL

2. Hématome moyen ou petit, à développement peu rapide. — A. — Il s’agit d'une plaie par éclat d’obus : Le danger d’une grande infection immédiate comme la gangrène > gazeuse ou le phlegmon diffus, le danger d’une infectioni j phlegmoneuse plus lente, mais conduisant presque à coup sûr I à l’hémorragie secondaire, indiquent l’intervention primitive, 1 immédiate. Le traitement de la plaie vasculaire n’est, ici' 1 encore, qu’un cas particulier du traitement des plaies de guerre par éclat d’obus. Toute plaie par éclat d’obus doit être primitivement opérée; elle doit l’étre, à plus forte raison, si elle se complique d’une blessure d’un vaisseau. Il peut cependant arriver que, par suite de ses faibles dimensions et de la lenteur de son développement, ou par suite d’un examen trop rapide ou incomplet, un hématome artériel soit méconnu à l’arrivée du blessé, celui-ci à peine débridé, pansé et évacué sans plus. La plaie vasculaire ne manifestera sa présence que quelques jours plus tard, par un accroissement Drusque de la tuméfaction, plus souvent par une hémorragie secondaire. Ainsi, le problème thérapeutique se pose ici dans deux conditions différentes :

1. On est en présence d'un hématome moyen, récent et I diagnostiqué.

2. On est en présence d’une plaie phlegmoneuse avec hématome diffus secondaire ou hémorragie secondaire.

s Dans le premier cas, la conduite du chirurgien est exactement celle que je viens de décrire. Le volume de la tuméfaction ne "fait rien à l’affaire. Il faut opérer le moyen ou le petit hématome avec les mêmes précautions et avec la même technique que le gros : hémostase préventive, large mise à nu de l’hématome, incision et ' traitement de la plaie vasculaire suivant les règles établies plus haut. Je ferai observer que, moins l’hématome es 1 volumineux, moins les phénomènes de compression sont menaçants, moins, par conséquent, la circulation collatérale est compromise, et moins la double ligature est dangereuse.

>Dans le deuxième cas, la conduite du chirurgien est souvent

difficile. Le problème le plus délicat est soulevé par 1# question des hémorragies secondaires.

Traitement des hémorragies secondaires. — J’avais l’intention de ne pas m’arrêter au traitement des hémorragies secondaires. Elles n’existeraient pas. en effet, si on faisait toujours, et comme il convient, le traitement prophylactique de l’infection des plaies de guerre ;elles n’existent plus dans les formations du front où on applique d’emblée à toutes les plaies par gros projectile le traitement chirurgical large dont j’ai maintes fois parlé; elles n’existent plus dans les formations de l’arrière dans lesquelles on complète tout de suite, le cas échéant, l’action chirurgicale imparfaitement ou insuffisamment conduite sur le front. O.n a beaucoup parlé des hémorragies'secondaires au début de la guerre; personne n’en parle l plus aujourd’hui. Chacun sait que l’hémorragie secondaire j est la signature d’un traitement insuffisant; c’est un vivant | reproche au chirurgien traitant.

Il existe cependant encore des hémorragies secondaires, et il faut bien les traiter. Je l’ai dit plus haut : ce sont ou bien, cas exceptionnel, des hémorragies en nappe survenant sur des plaies atones chez des septicémiques; ou bien, cas de beaucoup i le plus fréquent, des hémorragies survenant chez des blessés porteurs de plaies infectées, au niveau d’artères de petit et de moyen calibre dont la blessure est passée inaperçue, ou bien il enfin, des hémorragies secondaires survenant par suite dev l’infection d’hématomes artériels non diagnostiqués ou non pri- ‘ mitivement traités. A ces hémorragies jle diverses origines, je rattacherai les hémorragies secondaires survenant à la suite de Vulcération secondaire de gros troncs artériels; cettel ulcération secondaire peut résulter du frottement répété du vaisseau contre un corps, étranger, projectile ou esquille,J arrêté à son contact. Grégoire en a signalé des cas. Elle peut encore résulter du contact prolongé d’un vaisseau avec un drain de caoutchouc rigide; elle peut enfin se produire à la suite de la dénudation étendue d’un vaisseau, surtout lorsque ce vaisseau est exposé à des contacts particulièrement septiques,, comme dans les plaies du cou ou de l’angle de la

HÉMATOME ARTÉRIEL

mâchoire en communication avec la cavité bucco-pharyngée.

Les hémorragies capillaires des plaies atones et des septicé->| miqués sont justiciables de l’exérèse complète des bourgeons'') charnus, du curettage minutieux et complet de la plaie. C’est ! ici encore la forme idéale de la désinfection. Ce n’est pas, ; en effet, en saupoudrant les bourgeons charnus avec les. topiques les plus variés, ce n’est pas en épuisant la série des médicaments hémostatiques qu’on arrêtera ces hémorragies.

Il faut curetter toute l’étendue de la plaie et, pour cela, en étaler toute la surface par une ou plusieurs incisions si cela est nécessaire, aller partout jusqu’aux tissus franchement reconnaissables, aponévroses, muscles ou os. Quand tous les bmrgeons pathologiques et infectés seront enlevés, l’hémorragie s’arrêtera d’elle-même. Le traitement post-opératoire comprend, à l’exclusion des antiseptiques chimiques, l’emploi des agents physiques, lumière et chaleur, héliothérapie et air chaud.

Les hémorragies secondaires d'origine artérielle, de beaucoup les plus fréquentes, sont justiciables d’un traitement chirurgical immédiat. D’après ce que nous savons àe leur origine, il y a le plus grand danger à s’arrêter à des moyens timides et imparfaits comme la compression dans la plaie. La compression dans la plaie est ineffîcace v et dangereuse. Elle est inefficace, car à chaque suppression du tamponnement l’hémorragie se reproduit; souvent même elle réapparaît malgré le tamponnement; elle est dangereuse, car l’obturation complète d’une plaie septûjue par un tamponnement serré y exalte l'infection, compromet la vitalité de ses parois et expose finalement à une grave et rapide extension de l’infection.

Le seul traitement est le traitement opératoire immédiat. ^

Le premier temps de l’opération comporte l’ouverture large | du foyer traumatique; le deuxième temps, l’isolement du vaisseau qui saigne et la ligature définitive au-dessus et audessous de la lésion vasculaire.

Cette opération en tissus infectés présente des - difficultés considérables. Tout, d’abord il n’est pas toujours possible

d’étaler largement la plaie; les parois du foyer traumatique, rendues rigides par l’infiltration et l’œdème, ne s’affaissent pas; la plaie reste profonde, anfractueuse, surtout s’il existe des plans osseux voisins : région trocharitérienue, creux poplité, région fessière. On est forcé d’opérer au fond d’unefl cavité rigide dans laquelle il est difficile de voir. De plus, cettecavité est tapissée de bourgeons charnus, de fongosités recouvrant une couche de tissus lardacés et durs dans laquelle est : précisément perdue l’artère blessée. Vous voyez au fond de la plaie le point qui saigne ; vous tentez d’y placer une pince ; les > mors déchirent les tissus et ne prennent pas ; on n’arrive qu’à grand’peine et non toujours à placer une pince qui enfin arrête l’hémorragie. Remplacer cette pince par nn fil est aussi ,\ très difficile ; on ne peut pédiculiser l’extrémité de la pince, ou le fil coupe, et tout est sans cesse à recommencer. Aussi > est-on bien souvent obligé de laisser une ou plusieurs pinces \ à demeure. La forcipressure à demeure conserve ici une de ses plus précieuses indications.

Devant ces difficultés, on a songé à remplacer la ligature dans la plaie par la ligature à distance. Puisqu’il est si diffi- S cile de trouver et d’obturer la source même de l’hémorragie, , ne convient-il pas de lier le tronc artériel au-dessus de la plaie, en tissus sains où les repères anatomiques le font découvrir à coup sûr? Théoriquement la ligature à distance est très inférieure à la ligature dans la plaie. Elle peut être inutile, elle peut être inefficace, elle peut être dangereuse : inutile j quand elle s’adresse par exemple à l’axillaire sous la clavicule ;i pour une hémorragie de l’aisselle dont la source est une plaie de la scapulaire inférieure, qui continue de saigner; inefficace, quand il existe entre le point du vaisseau blessé et le point où . on la place une collatérale qui ramène le sang dans la plaie; dangereuse enfin, quand elle n’arrête l’hémorragie qu’en sup- I primant les collatérales qui seules rétablissaient la circulation.

/ dans le membre. Malgré ces inconvénients très certains, la M I ligature à.distance reste l’ultime ressource dans les cas y difficiles.

Où et comment faut-il la faire? Faut-il faire une première |

HÉMATOME ARTÉRIEL

incision à distance de la plaie, y chercher le tronc artériel et y placer une ligature provisoire, ou faut-il simplement agrandir la plaie par en haut jusqu’à ce qu’oD arrive, en tissus sains, à reconnaître le vaisseau? Je pense que c’est là une question d’espèces.

Si la plaie peut être facilement agrandie vers le haut jusqu’à ce qu’on trouve l’artère, il faut l’agrandir directement, sans nouvelle incision, et, l’artère une fois reconnue, la lier le plus près possible-de l’endroit qui saigne. C’est le cas, en général, pour les plaies du mollet, de l’avant-bras ou du bras. Mais si la plaie est d’un accès difficile, si les parois en sont rigides, si surtout, comme c’est lé cas pour la poplitée par exemple ou la fessière, le vaisseau change de direction audessus de la plaie, il vaut mieux aller d’emblée faire à distance une ligature provisoire en tissus sains. Ainsi, on se trouvera bien de la ligature de la carotide externe dans les , hémorragies de certaines plaies du cou, de la face, des cavités/ bucco-pharyngées; de même de la ligature de la fémorale à* l’anneau des adducteurs dans certaines plaies du creux poplité; de même encore de la ligature de l’hypogastrique dans certaines plaies profondes de la fesse. Mais cette ligature* 1 , à distance ne doit être que le premier temps de l’opération; le deuxième temps, indispensable, consiste dans l’ouverture large de la plaie, exécutée maintenant à l’abri de toute hémorragie, le curettage de ses parois, et, autant qu’il est possible, la mise à nu de la blessure vasculaire, l’isolement du vaisseau et sa double ligature dans la plaie.

B. — Il s'agit d'un plaie; par balle : Le trajet est insignifiant et pratiquement aseptique. Faut-il opérer primitivement, j dès qu’on voit le blessé et qu’on diagnostique l’hématome, ou r faut-il attendre longtemps, patiemment, en surveillant le blessé, pour laisser se constituer l’anévrisme?

lie bons chirurgiens se déclarent pour l’opération tardive : ses avantages, disent-ils, sont nombreux : à mesure que l’hématome vieillit et se rétracte, il diminue de volume et l’anévrisme artériel ou artério-veineux auquel il aboutit a des dimensions

beaucoup moindres que l’hématome primitif; il sera donc plus facilement accessible; de plus, à mesure que la cicatrisation s’achève, la plaie s’assainit et surtout là circulation collatérale se prépare, s’installe, arrivant finalement à la constitution d’un réseau de suppléance qui rendra la suppression du tronc principal complètement inoffensive.

D’autres, au contraire, soiît pour l’opération primitive; ' ses avantages sont Jes suivants : seule elle met à coup sûr à l’abri des accidents qui peuvent survenir pendant l’évolution de la blessure : accroissement brusque ou infection de l’hématome; contrairement à ce qu’on pourrait croire, elle est beaucoup moins difficile que l’opération tardive; contrairement encore à ce qu’on pourrait croire, elle est moins dangereuse pour la circulation du membre, car elle lie le vaisseau blessé, juste au-dessus et au-dessous de la blessure, et ne supprime aucune collatérale, tandis que l’opération tardive entraîne, = avec l’extirpation de l’anévrisme, la suppression d’un segment vasculaire dans lequel il peut y avoir une ou plusieurs colla-, térales importantes ;'enfin, l’opération immédiate, en éva- ; cuant l’hématome, en prévenant la formation du tissu fibreux péri-hématique qui aboutit en dernière ^analyse à la formation d un sac anévrismal'; constitue le meilleur traitement prophy-, lactique des compressions veineuses et surtout des lésions : nerveuses secondaires qui compromettent tant, comme on le sait, le pronostic opératoire des anévrismes constitués.

Je suis convaincu, pour ma part, qu’il faut opérer primitivement, aussitôt qu’on les voit, les petits hématomes comme i les gros. Ce n’est plus ici, comm.e lorsqu’il s’agissait d’hématomes volumineux ou infectés, pour prévenir la gangrène ; ischémique, la gangrène septique, ou les infections hématiques et les hémorragies secondaires, c’est pour se prémunir d’emblée contre tous accidents possibles, et surtout c’est parce qu il est plus facile, plus sûr et moins dangereux d’opérer tout de suite un petit hématome artériel que plus tard un anévrisme artériel ou artério-veineux.

Pratiquement le problème thérapeutique se présente de la 1 façon suivante :

HÉMATOME ARTÉRIEL

1. Opération primitive. — À l’ambulance, à l’hôpital d’évacuation ou dans telle form ation sanitaire de l’avant qu’on voudra, arrive un blessé atteint d’une plaie perforante d’un membre par balle. L’orifice d’entrée et l’orifice de sortie sont dans une situation respective telle que le trajet de la balle rencontre presque à côup sûr la ligne des gros vaisseaux du membre. L’examen du blessé montre qu’il existe un hématome artériel de dimensions moyennes ou petites. Faut-il, malgré l’insignifiance et l’asepsie des plaies, malgré l’absence de toute menace de gangrène, aller d’emblée, par une incision spéciale, mettre à nu les vaisseaux et traiter directement la blessure vasculaire? Oui, sans aucun doute.

L’opération est entièrement superposable à celle que j’ai décrite plus haut. Assurer l’hémostase préventive par la compression digitale au-dessus de la blessure ou par la mise à nu du tronc artériel et sa ligature provisoire, mettre à nu l’hématome par une incision *apP ro priêe, l’ouvrir largement et mettre à nu les vaisseaux blessés, voilà les premiers temps de l’opération. Découvrir soigneusement la blessure vasculaire et en faire l’hémostase définitive complètent l’opération. En ce qui concerne particulièrement les plaies par balles que nous avons en vue pour le moment, je dirai que la ligature présente ici son minimum de risques. En effet, la lésion artérielle est en général nette, peu contuse, et ne provoque qu’une thrombose peu étendue dans le bout supérieur du vaisseau : peu de chances, par conséquent, d’oblitération intra-vasculaire des branches collatérales; de plus, l’hématome est peu important et les voies collatérales à peine comprimées; grandes chances par conséquent d’un rétablissement complet de la circulation ; enfin la plaie est aseptique; on pourra la fermer; peu de chances, par conséquent, de gonflement inflammatoire secondaire susceptible de gêner le rétablissement de la circulation.

On s’efforcera néanmoins, en utilisant les artifices que j’ai ' décrits plus haut, de prévoir quel serait le résultat de la ligature et, si finalement on a quelque présomption de la possibi— | lité d’une nécrose sous-jacente, on tentera une suture latérale ou circulaire du vaisseau blessé.

(me suture de la peau avec un petit drainage au point déclive terminera l'opération.

2. Opération secondaire. — Ce n’est plus un blessé frais ■ dont la blessure date de quelques heures ou d’un jour ou deux, j en présence duquel on se trouve. C’est un homme dont la blessure vasculaire a été méconnue ou dont l’hématome ne s’est produit que lentement, progressivement, qui se présente à vous, dans un hôpital du territoire, deux ou trois semaines f ou plus après sa blessure. Les plaies sont cicatrisées, mais il existe sur le trajet de la balle une tuméfaction plus ou moins volumineuse, présentait tous les signes d’un hématome artériel.

Je répète à dessein l’expression : hématome artériel, car rien n’est plus faux que de parler déjà d’anévrisme. La poche sanguine que vous avez sous les yeux n’a aucune.paroi propre; il n’y a rien à extirper dans cette soi-disant tumeur; la thérapeutique des anévrismes constitués ne lui est pas applicable. L’hématome que vous avez sous les yeux est entièrement justiciable de l’opération que nous venons de décrire : incision de la poche suivie d’hémostase directe dans la plaie.

Ici encore le premier temps comporte, après l’établissement de l’hémostase préventive, l’ouverture large de la poche par une incision appropriée et la mise à nu du vaisseau blessé. J'attire toutefois l’attention sur quelques particularités nota^ blés. La poche ici ne renferme que très peu de sang liquide; elle est remplie de caillots noirâtres analogues à du raisiné, qn’il faut enlever soigneusement à la compresse, presque à la curette. Les caillots enlevés, il n’y a plus de poche; il n’y a qu’une cavité virtuelle, un interstice musculaire dont les ,|| parois se rapprochent l’une de l’autre et au fond duquel se trouve le vaisseau blessé. Il est parfois difficile de le découvrir sur le fond noirâtre des tissus voisins depuis longtemps imbibés par la matière colorante du sang. On finira cependant par découvrir une petite plage blanc bleuâtre, limitée, tranchant’ bien sur la couleur noire des tissus voisins. C’est de :)’ J l’endothélium artériel. On reconnaît vite ainsi la plaie du " vaisseau; on isole l’artère, on la lie ou on la suture, et l’opé- M ration esl terminée. En général, on la découvrira plus vite i

HÉMATOME ARTÉRIEL

encore parce que le bout inférieur ramenant le sang des collatérales continue de saigner; le relâchement momentané du fil de suspension placé au-dessus accentuerait, s’il le fallait, cette hémorragie indicatrice.

Ainsi donc, en présence d’un hématome artériel consécutif à une plaie par balle, on doit intervenir par l’incision de l’hématome et l’hémostase directe de la plaie vasculaire. Cette opération doit être faite aussitôt qu’on a diagnostiqué l’hématome : à l’ambulance chirurgicale, le lendemain de la blessure ou le jour même, si on le voit primitivement; à l’hôpital du territoire, deux, trois; quatre ou cinq semaines après, si on ne le reconnaît qu’à ce moment.

Pendant combien de temps l’hématome artériel peut-il être abordé par l’incision directe? En d’autres termes, pendant combien de temps reste-t-il privé d’une paroi propre, rigide, extirpable, qui, si on ne l’enlève, forme une cavité béante, dans laquelle les collatérales voisines continuent de saigner ? Je l’ai dit plus haut, cela varie avec le vaisseau, avec son calibre, avec l’importance de l’épanchement primitif. En règle générale on peut admettre que, pendant les six premières semaines, l’hématome n’a pas de paroi propre et reste justiciable de l’incision directe. Passé ce temps et plus on s’éloigne du moment de la blessure, plus on a de chances de trouver une poche anévrismale bien constituée, qui n’est plus justiciable de la simple incision.

N’allez pas croire d’ailleurs que, si importante qu’elle soit, la notion de temps soit à elle seule capable d’orienter la thérapeutique. L’examen clinique est là pour faire distinguer l'hématome artériel de l’anévrisme traumatique. J’ai montréplushaut que, tandis que l’hématome est diffus, sans limite précise et sans individualité, l’anévrisme traumatique, artériel ou artérioveineux, est une tumeur limitée, bien individualisée etfdont les caractères cliniques sont d’une saisissante netteté. J’exposerai dans un instant les indications thérapeutiques auxquelles donnent lieu ces reliquats des blessures vasculaires méconnues ou volontairement non opérées, les anévrismes artériels et artério-veineux.

SENCERT

J1I. — Plaies des artères sans hémorragie.

Il reste peu de chose à dire du traitement des plaies sèches des artères. Si l’agent vulnérant est un éclat de gros projectile, la plaie artérielle sera une découverte opératoire fortuite, faite par le chirurgien d’ambulance qui. le premier, aura vu le blessé. Personne, à l’heure actuelle, ne met en doute la nécessité du traitement opératoire immédiat des plaies par éclats d’obus ; le débridement préventif est devenu la règle dans les formations sanitaires du front. Si donc un éclat d’obus a blessé la fémorale, la tibiale postérieure ou l’humérale dont il a instantanément oblitéré la plaie, la blessure vasculaire sera découverte au cours du débridement préventif. Le débridement préventif, tel qu’il doit être fait, est-en effet une opération complète, qui doit exposer entièrement le foyer traumatique, aller jusqu’au projectile, mettre à nu tous les diverticules de la’ plaie dont aucune portion ne doit rester inexplorée. La plaie vasculaire ne peut, dans ces conditions, passer inaperçue. Au moment où le chirurgien enlève un caillot, un débris de vêtement ou le projectile, brusquement un jet de sang jaillit du fond de la plaie et dénonce la blessure artérielle. Le diagnostic de la blessure vasculaire est le premier temps du traitement. Tandis qu’un aide réalise l’hémostase préventive par la compression au-dessus, le chirurgien tamponne la plaie, puis l’explore et met à nu la lésion vasculaire, qu’il traite suivant les règles énoncées plus haut. Si la compression au-dessus de la plaie n’est- pas possible, ici comme toujours le chirurgien commencera, tandis qu’un aide tamponne fortement la plaie, par mettre à nu le tronc artériel au-dessus et par l’oblitérer en le soulevant sur un fil. Ce n’est qu’après avoir ainsi assuré l’hémostase préventive qu’il enlèvera le tamponnement provisoire et ira à la recherche de la blessure vasculaire. Tout ce que j'ai dit à propos du traitement des hématomes est appli- | cable ici.

Si au contraire l’agent vulnérant est une balle, ou un de ces 1 petits éclats minuscules dont l’orifice d’entrée est absolument ^

punctiforme et le trajet vraiment insignifiant, la blessure vasculaire, à défaut d’hématome, passera presque forcément inaperçue au premier, examen. On voit bien que la plaie siège au voisinage du trajet d’un gros tronc vasculaire, mais, en l’absence de toute hémorragie externe, interne ou interstitielle, comment diagnostiquer la blessure vasculaire?

Il est une circonstance dans laquelle ce diagnostic précoce pourra être fait. C’est le cas dans lequel la veine satellite blessée en même temps que l’artère a d’emblée ventousé l’orifice artériel et constitué une phlébartérie primitive. Le thrill caractéristique pourra être fortuitement perçu par la main qui palpe la région blessée; le diagnostic de la plaie vasculaire est alors évident. Mais il faut bien dire que c’est là une circonstance exceptionnelle et le thrill peut être méconnu à un premier examen. Un chirurgien attentif peut en examinant un blessé faire remarquer à ses assistants, comme fit un jour Broca. l’heureux hasard grâce auquel les vaisseaux qui sont évidemment sur le trajet de la balle n’ont pas été. atteints; puis au bout de quelques jours Te thrill apparaît, caractéristique de la double lésion vasculaire.

Aussi dans l’immense majorité des cas les plaies sèches des artères par balles ou éclata d’obus minuscules ne sont-elles pas diagnostiquées dans les formations de l’avant, ni même dans les hôpitaux de l'arrière. Ce n’est que plus tard qu’apparaissent quelques petits troubles fonctionnels en rapport avec un petit anévrisme artériel ou une varice anévrismale. C’est du dépôt de son régiment où le blessé guéri a été envoyé, qu’on l’adresse un beau jour au chirurgien pour quelques troubles fonctionnels vagues et imprécis. C’est même souvent fortuitement qu’est découverte la phlébartérie, chez un blessé examiné pour autre chose et qui ne se doute nullement de sa lésion vasculaire. C’est donc surtout par leurs conséquences éloignées que ces plaies des artères intéressent le chirurgien.

J ai exposé le traitement à l’ambulance des gros hématomes primitifs et des hématomesjoetits et moyens; j’ai exposé les

difï'érents problèmes thérapeutiques qui peuvent se poser au cours de l’évolution des blessure’s vasculaires méconnues ou' non traitées, et en particulier le traitement des hémorragies secondaires. Il me reste à exposer le traitement des conséquences éloignées des blessures vasculaires, méconnues ou. non primitivement traitées, le traitement des anévrismes traumatiques.

J’étudierai successivement les anévrismes artériels et les anévrismes artério-veineux.