I - ANÉVRISMES ARTÉRIELS

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^ "pf. Indications thérapeutiques. —L’évolution habituelle A'J - Æi anévrismes artériels est régulièrement progressive. Les - j^t/oubles circulatoires et nerveux qu’ils déterminent vont en s’accentuant. De nombreux accidents viennent, au cours de cette lente évolution,-mettre brusquement en péril le membre et la vie.

On a signalé pourtant quelques cas de guérison spontanée. La circulation se ralentit peu à peu dans la poche, des caillots fibrineux se déposent en nappes concentriques sur ses parois, ne laissant au centre qu’une lumière étroite qui finit elle même par s’oblitérer. De l’anévHsme, il ne reste qu’une petite tumeur fibreuse, sans expansion, sans battements, sans souffle. 1 Depuis la guerre, Pozzi, Routier, Wallher ont montré à la Société de Chirurgie des anévrismes artériels en voie de guérison. Toutefois cette terminaison favorable ne saurait être considérée que comme une heureuse exception.

En général les symptômes s’accentuent progressivement. Ce sont surtout les troubles nerveux qui acquièrent une intensité croissante. La compression progressive et répétée des nerfs 'adjacents à la poche ou englobés par sa paroi, détermine des névrites qui se traduisent par l’apparition ou l’exacerbation de % douleurs très vives, avec phénomènes de paralysie ét d’anes-

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thésie, avec troubles trophiques. Le membre atteint devient de plus en plus un organe inutilisable et douloureux.

Cette lente évolution peut être précipitée par l’apparition d’accidents graves, malheureusement fréquents.

Ces accidents répondent essentiellement à la rupture et à Y inflammation du sac.

La rupture du sac, consécutive à son amincissement progressif en rapport avec un accroissement régulier, se fait sous l’action d’un choc minime, d’un effort, sans raison apparente. Elle a lieu à l’extérieur, dans une cavité séreuse voisine, séreuse articulaire, plèvre ou péritoine, ou dans le tissu cellulaire péri-artériel. Elle a pour conséquence soit une grave hémorragie externe, soit une hémorragie interne, soit un hématome diffus' secondaire. Dans les deux premiers cas, la mort est rapide. Dans le troisième, surviennent brusquement tous les accidents que nous avons signalés à propos des volumineux hématomes diffus. Le plus rapide est la gangrène ischémique du membre par compression brusque de tous les vaisseaux sanguins.

L'inflammation du sac est facilitée par la compression des .tissus qui le séparent du dehors. Sous l’influence de cette compression, la peau et le tissu cellulaire, troublés dans leur vitalité, sont la proie de la moindre infection apportée par la plus minime excoriation cutanée. L’infection sous-cutanée se propage à l’anévrisme; les caillots se putréfient, la paroi anévrismale se ramollit. On assiste au développement d’un phlegmon circonscrit ou diffus dont la brusque ouverture entraînera une hémorragie externe formidable.

Enfin, sans rupture et sans infection du sac, de graves accidents peuvent survenir, en rapport avec des embolies parties de la poche anévrismale, projetées dans l’artère efférente, et venant provoquer, dans le territoire du vaisseau oblitéré, une gangrène, généralement sèche, dont l’étendue est uniquement en rapport avec le volume du tronc oblitéré.

Aussi la gravité du pronostic des anévrismes artériels commande-t-elle une thérapeutique active. Nous allons voir

les modes de traitement susceptibles d’être utilisés eux et les indications de chacun d’eux.

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2. Modes de traitement. — Avec Quénu et Muret on peut ramener, à l’heure actuelle, le traitement des anévrismes artériels a trois grandes méthodes :

Une première méthode dans laquelle on s’attache à favoriser 1 oblitération spontanée du sac par la coagulation de son contenu;

Une deuxième méthode dans laquelle on s’attache à supprimer d’un coup l'anévrisme ;

Une troisième méthode dans laquelle on s’efforce de supprimer 1 anévrisme sans supprimer sa paroi.

Première méthode. - La première méthode comprend ensemble des procédés qui, depuis l’acupuncture et l’ignipuncture, .jusqu’à la compression indirecte et la ligature de artere au-dessus ou au-dessous du sac, agissent directement ou indirectement sur l’anévrisme pour y provoquer la coagulation du sang.

A. Compression. - Je ne ferai que mentionner ^compression indirecte de l’artère au-dessus de l’anévrisme. Elle se fait soit a l’aide d’un garrot, soit à l’aide d’un sac de plomb, * de préférence à l’aide de la main. Depuis vingt ans, les cas dans lesquels on a recours à ce moyen sont de plus en plus rares. Sur 410 cas d’anévrismes étudiés, en 1911 par Monod 1 et Vanverts, la compression ne fut employée que 19 fois soit dans 4 6 p. 100 des cas. Outre qu’elle expose à des accidents (embolies et gangrène), elle n’est que rarement efficace.

D apres Monod et Vanverts, dans plus de. moitié des cas, elle n a nullement influencé la marche de l’anévrisme.

B. Ligature. — La ligature de L'artère en amont de ■ la tumeur a pour but de ralentir la circulation dans l’anévrisme de favoriser par conséquent la formation des caillots et de : préparer ainsi la guérison spontanée. Qu’elle soit faite immé- 1 maternent au-dessus de l’anévrisme ( méthode d’Anel) ou à dis- J tance de lui, au lieu d’élection de la ligature de l’artère J

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inléïêss’ée (méthode de Humer ), la ligature en amont de l’anévrisme est une opération simple et facile; c’est là son seul avantage.

Ses inconvénients sont nombreux. Elle peut être complètement inutile, dans le cas, d'anévrisme développé sur une branche secondaire au voisinage du tronc principal et qu’on a pris pour un anévrisme de ce tronc. Elle est très souvent inefficace, parce que des collatérales branchées entre la ligature et le pôle supérieur de l’anévrisme y ramènent le sang de la circulation collatérale, si bien que le but poursuivi n’est nullement atteint. Il va sans dire que cela se produit plus fréquemment après la ligature de llunter qu’après la ligature d’Anel. Même si elle arrive à ralentir la circulation dans le sac, même si elle obtient la coagulation du sang et arrête la progression de la tumeur, la ligature en amont n’influence que bien peu les troubles fonctionnels que produit l’anévrisme, particulièrement les troubles nerveux, douleurs et paralysies, anesthésies et troubles trophiques, lesquels ne peuvent disparaître qu’avec la poche fibreuse qui comprime et altère les troncs nerveux. Il n’y a donc pas lieu de s’étonner é[ue le pourcentage des échecs soit élevé. D’après une statistique basée sur 138 cas d’anévrismes artériels traités par la ligature en amont, Monod et Vanverts donnent le chiffre de 12 p. 100 d’échecs. Ce chiffre est vraisemblablement inférieur, au pourcentage réel.

Mais la ligature en amont n’est pas seulement inefficace; elle est souvent dangereuse. Je ne parle pas de la mortalité opératoire qui, si l’opération est conduite anatomiquement et aseptiquement, doit être bien minime. Les 7 p. 100 de morts relevés par Monod et Vanverts son^une proportion très élevée et qui tient à l’ancienneté de beaucoup des cas recueillis. Je veux parler uniquement de la gangrène, du membre , qui est relativement fréquente après, la ligature, bien plus fréquente en tous cas qu’après l’extirpation de la tumeur. Cela tient à ce que la ligature en amont peut non seulement supprimer ht circulation dans l’anévrisme, mais aussi dans un certain nombre de collatérales, branchées entre la ligature et la

poche, collatérales d’autant plus nombreuses qu’on fait la ligature plus haut. Cela tient aussi à ce qu’on laisse en place la tumeur, qui, après la ligature, reste un agent possible de compression pour les voies collatérales. Cela tient enfin à la fréquence relative des embolies, parties des caillots saccullaires et projetées par le sang qui vient d’une collatérale, dans le bout inférieur de l’artère. Toutes ces causes de gangrène sont indépendantes de la bonne conduite et de l’asepsie de l’opération. Rien d’étonnant à ce que la'proportion des cas de gangrène après ligature ne se soit pas beaucoup modiliée depuis vingt ans. Delbet trouvait eh 1895 cette proportion égale à 8,25 p. 100. Monod et Vanverts en 1910 la trouvent égale à 6,5 p. 100.

Je ne dirai rien de la ligature en aval, tout près du pôle* inférieur de la poche {méthode'de Brasdor) ou à distance de lui {méthode de Wardrop). Ce sont des pis-aller, des moyens ' de nécessité, employés dans certains anévrismes de la base du cou, pour lesquels la ligature en amont apparaît impossible et l’extirpation infiniment aléatoire et dangereuse.

Deuxième méthode. — La deuxième méthode, qui consiste dans l’extirpation de l’anévrisme, est la plus généralement employée en France et en Europe.

Le premier temps de l’opération consistant à mettre à nu le tronc artériel immédiatement au-dessus de la tumeur, il est inutile de faire l’hémostase préventive. On fait au niveau de la tumeur une longue incision longitudinale,'complétée, le cas échéant, par une ou plusieurs incisions transversales, libérant s il le faut un lambeau cutané, cutanéo-musculaire ou ostéo-cutané. La tumeur mise à découvert, on se dirige immédiatement vers son pôle supérieur, qu’on dissèque, qu’on isole autant que possible des parties voisines, jusqu’à ce qu’on aperçoive le tronc.artériel'afférent. Si l’artère est située dans la paroi antérieure de l’anévrisme, on la découvre facilement et très vite; sa mise à découvert est plus difficile et plus longue si elle siège dans la paroi postérieure ou dans une paroi latérale de la poche. L’artère mise à nu, on la saisit entre les

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1 mors d’une pince élastique. On se dirige ensuite vers lé pôle inférieur de la tumeur, qu’on isole, et au voisinage duquel on s’efforce de découvrir l’artère efférente. Même isolement du .vaisseau, même hémostase provisoire au clamp élastique.

On commence alors la dissection de la moitié supérieure de la poche en allant de haut en bas et en la séparant du tronc artériel. Chemin faisant, on rencontre des collatérales qui sortent du tronc principal et viennent s’accoler à la poche dans laquelle souvent elles s’ouvrent. On les lie à leur origine. La moitié supérieure libérée, on fait la même chose pour l’autre moitié, en commençant par le pôle inférieur et en remontant. Chemin faisant on sépare minutieusement la surface externe du sac des troncs nerveux qui la longent, y adhèrent, ou mêmesont intimement fusionnés avec elle. Il faut parfois véritablement les sculpter dans la coque fibreuse qui les a englobés. A la fin, on a dans la main une tumeur bien isolée et qui ne tient plus dans la profondeur que par un pédicule étroit, situé juste au point où l’artère principale s’ouvre dans l’anévrisme. Ce pédicule peut être très étroit; il peut mesurer au contraire plusieurs centimètres de largeur. Quelquefois son isolement est extrêmement difficile; on se résoudra alors à ouvrir la poche pour la disséquer cojnme un sac herniaire adhérent, un ou plusieurs doigts étant introduits dans son intérieur. La tumeur complètement libérée, il n’y a plus qu’à l’exciser au ras de son insertion à l’artère. Cette excision peut comporter la résection d’un segment artériel d’un ou plusieurs centimètres;

On est maintenant en présence d’une perte de substance latérale ou circulaire de l’artère. On n’a plus qu’à mettre un fil définitif sur le bout supérieur, un autre sur le bout inférieur du vaisseau. Telle est l’extirpation de l’anévrisme suivie de ligature des deux bouts artériels (fig. 37 et 38).

On peut aussi'tenter la réparation du vaisseau par une suture latérale, une suture circulaire, ou une transplantation veineuse. Un-petit surjet, complété, s’il y a lieu, par quelques points de supplément ferme en quelques minutes une perte de substance latérale. Un triple surjet, après pose des trois

ÉTUDE CLINIQUE UT TllÉ li AP El Tint E '

fils d’appui de Carrel, permet de réparer en dix ou douze minutes une perte de substance circulaire du vaisseau. Enfin, la transplantation entre les deux bouts de l’artère trop éloignés pour être .suturés circulai rement, d’un segment pris au tronc veineux voisin, permet une bonne réparation plastique de la brèche artérielle.

Entre ces deux techniques, laquelle choisir?

L extirpation suivie de double peut être considérée comme bé

Fig. 37. — Anévrisme artériel de l'humérale extirpé. (Pièce du pr Jacob. (Musée du Vat-de-Grâce.)

ligature est une méthode qui ligne. A moins de complications septiques évitables, la mortalité en est à peu près nulle. En rassemblant les faits publiés de 1887 à 1895, Delbet avait trouvé 86' cas sans une seule mort. Sur 265 cas publiés de 1895 à 1911 et rassemblés par Monod et Vanverls, il y eut 7 cas de mort, soit 3 p. 100.

Elle est aussi très efficace. Suivant l’expression de Delbet , l’extirpation de

l’anévrisme est^une véritable cure radicale. Le blessé est par elle définitivement débarrassé de son anévrisme et de tous les troubles que sa présence entraînait.

t ^ ette opération présente malheureusement un point faible : cest la possibilité de la gangrène. Sur les 205 cas d’extirpation d’anévrisme rassemblés par Monod et Vanverls, il y eut 9 cas de gangrène du membre, soit 4 p. 100. Sur 93 cas d’anévrismes artériels des membres traités par l’extirpation et la double ligature,.et dont j’ai trouvé la relation dans les publications françaises ou étrangères parues depuis la guerre, il y eut 9 cas de gangrène, soit environ 10 p. 100.- Ces 9 cas de gangrène ont suivi deux fois l’extirpation d’anévrismes axillaires, quatre fois l’extirpation d’anévrismes de la fémorale

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commune, trois fois-l’extirpation d’anévrismes poplités. D’après ces observations, qui concernent exclusivement des anévrismes par plaies de guerre, la gangrène se produirait dans 11 p. 100 des cas après extirpation des anévrismes axillaires, dans près de 30 p. 100 après extirpation des anévrismes fémoraux, dans 13 p. 100 après extirpation ■des anévrismes poplités.

En faut-il conclure que, pour l’axillaire, la fémorale, la poplitée, en somme pour toutes les artères dangereuses, il faut s’efforcer à tout prix de rétablir la perméabilité du vaisseau?

Ce serait pour tous les càs qui doivent guérir sans gangrène une complication inutile. Ce qu’il faudrait, c’est pouvoir dire à l’avance si la gangrène est probable ou non, dans le cas particulier qu’on opère. Le peut-on?

L’examen pré-opératoire nous a déjà donné d’utiles renseignements. L’existence d’artères dures, non élastiques, chez un soldat ou un officier âgé constitue un élément de pronostic défavorable. La constatation d’une circulation intense dans l’anévrisme, de mouvements d’expansion très marqués, d’un souffle rude et fort, indique que l’artère principale continue à servir comme grande voie circulatoire et que par conséquent les voies collatérales doivent être peu développées; de même, si le pouls périphérique est perçu aussi fort que de l’autre côté, on peut en conclure que c’est surtout l’artère principale

Fig. 38. — Anévrisme artériel de la cubitale extirpé au moment de sa rupture. (Pièce du P. r Jacob.

Musée du Val-de-Grâce.)

qui sert à la vascularisation du membre et que la circulation collatérale n’est pas très développée. Mais combien toutes ces données sont vagues et imprécises! Ôn a cherché de plus grandes précisions. Korothof * proposé de comprimer le vaisseau en amont et en aval de la tumeur, c’est-à-dire de réaliser les conditions de la future ligature et d’étudier à ce moment, à 1 aide d un manomètre, les variations de la pression sanguine à 1 extrémité du membre. Si dans ces conditions la pression périphérique tombe au voisinage de 0, la gangrène est à craindre; si la pression ne varie pas, il n’y a pas à la redouter. L’expérience a montré que ce procédé n’est pas d’une application commode ; il est souvent fort difficile de réaliser au-dessus de la tumeur une-compression qui équivaille à la ligature du vaisseau. Tout cela reste plus théorique que pratique.

Je rappellerai ce que j’ai déjà dit à propos dés hématomes artéï

nels. Si la circulation collatérale est suffisante, l’extrémité du membre ne subit de par l’hémostase provisoire au-dessus de la tumeur que peu de modifications ; il devient pâle et froid dans le cas contraire. La compression de la veine collatérale amène un gonflement de son bout périphérique, si le sang continue de circuler dans le membre ; enfin un suintement de sang ou une hémorragie se faisant par le bout inférieur, un instant privé de son clamp, prouve que la circulation collatérale esL'l préparée. Dans les cas particulièrement douteux, on pourrait taire à l’extrémité d’un doigt une petite incision exploratrice qui montrerait si la circulation s’v fait. Grâce à oet ensemble de moyens, on pourra avoir de fortes présomptions sur - I existence op non d’une circulation collatérale suffisante e t sur la probabilité de la gangrène post-opératoire.

Je ne voudrais pas cependant omettre de dire que l’existence ' dune circulation collatérale suffisante pour prévenir la gan- -j? grène, peut ne pas être suffisante pour assurer un bon fonctionnement du membre. On sait que la quantité de sangnéces- -1 saire à l’entretien de la vie dans les tissus et organes est très " inférieure à la quantité nécessaire au fonctionnement actif de ï ces organes, des muscles en particulier. Si bien que des voies !

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collatérales suffisantes pour entretenir la vie seront insuffisantes pour permettre un fonctionnement actif du membre. C’est là qu’il faut chercher sans doute la raison des impotences définitives, parfois complètes, qui suivent l’extirpation de certains anévrismes. C’est là pour certains une raison de plus de redouter, même si la gangrène,n’est pas probable, la double ligature après extirpation du sac.

Ainsi donc, dans un certain nombre de cas, qu’il est malheureusement impossible de déterminer d’avance à coup sûr, la ligature des deux bouts de l’artère après extirpation de l’anévrisme peut être suivie de gangrène du membre, ou au moins d’un appauvrissement de la circulation de ce membre tel que son fonctionnement est définitivement compromis. On doit donc s’efforcer en principe de prévenir ces accidents, chaque fois qu’on le,peut, en rétablissant la perméabilité du vaisseau par une suture latérale, par une suture circulaire ou même par une transplantation veineuse.

Monod et Vanverts ne connaissaient en 1911 que 2 cas de suture circulaire et 2 cas de transplantation veineuse après extirpation d’anévrisme artériel. Le nombre de ces opérations s’est notablement accru depuis la guerre. Soubbotitch a rapporté 13 cas d’artérioraphies faites personnellement pour anévrismes artériels, comprenant 8 sutures latérales avec 4 succès, 3 échecs dont 1 suivi de mort et 1 résultat inconnu, et 5 sutures circulaires avec 5 succès. Cet auteur rapporte 18 autres cas d’artérioraphies pour anévrismes traumatiques par projectiles de guerre, dont 10 artérioraphies latérales et 8 artérioraphies circulaires, avec 4 gangrènes consécutives. Bonin a rapporté récemment 12 cas d’artérioraphies pour anévrismes artériels ou artério-veineux, avec 11 succès et 1 cas de mort (suture circulaire de la carotide interne). Ces 11 opérations comportaient 1 suture latérale et 10 sutures circulaires dont 6 avec transplantation veineuse. Tous ces résultats sont intéressants. Encore que, par suite de certaines difficultés d’exécution, la suture vasculaire n’assure pas d’une façon absolue la perméabilité du vaisseau suturé, elle doit être considérée, dans tous les cas douteux, comme la méthode idéale,

qu’on devra toujours essayer avant de se résoudre à la double ligature définitive.

Troisième méthode. — La troisième méthode ou méthode, américaine (Matas) consiste à ouvrir le sac, à l’examiner par sa face interne pour se, comporter d’une manière différente suivant les dispositions anatomiques qu’on a sous les yeux.

Si l’ouverture large du sac montre qu’il n’existe qu’un seul orifice artériel, conduisant à la fois dans le bout central et dans le bout périphérique du vaisseau, si en d’autres termes l’anévrisme est un anévrisme sacciforme, appendu, pour ainsi dire, à un orifice artériel latéral, on ferme cet orifice en adossant ses deux parois par un ou plusieurs plans de suture. On a ainsi séparé l’artère de la poche, en respectant la continuité du vaisseau. Quelques points de suture en capiton ferment la poche. On a réalisé une opération idéale. C’est Yanévrismoraphie restauralive , ou pour parler français, l’anévrismeraphie réparatrice.

Si l’ouverture large du sac montre qu’il existe plusieurs orifices, en particulier deux gros orifices, qui sont babouche^ ment du bout afférent et du bout efférent de l’artère, si, en d’autres termes, l’anévrisme est une sorte d’anévrisme fusiforme, sorte de poche dilatée remplaçant un segment artériel, on peut faire deux choses : ou bien fermer chacun des orifices par une suture, comme on a fermé l’orifice unique dans l’opération précédente : cette opération aboutit naturellement à l’oblitération complète du vaisseau; Status l’appelle anévrismoraphie oblitérative ; ou bien suturer la paroi interne de sac autour de deux sondes introduites l’une dans le bout central, l’autre dans le bout périphérique du vaisseau, et qu’on enlève au moment de mettre les derniers points ; cette opération aboutit à la formation d’un canal anévrismatique étroit, unissant le bout central au bout périphérique du vaisseau. Matas l’appelle anévrisrnoraphie reconstructive.

Les avantages de la méthode américaine^ sont surtout sa simplicité et sa facilité d’exécution. D’une façon générale, l’incision large de l’anévrisme permet d’emblée, mieux qu’une

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longue et difficile dissection extérieure, de se rendra compte des rapports de l’anévrisme avec le vaisseau.

. Si, l’anévrisme une fois ouvert, on se décide à faire une anévrismoraphie oblitérante, ce qui est le procédé de beaucoup le plus employé jusqu’alors, on ne voit pas bien les avantages de cette méthode sur l’extirpation suivie de double ligature. J’ajoute qu’on lui voit un certain nombre d’inconvénientsrésultant de la persistance du sac anévrismal; la qualité de la guérison obtenue est évidemment moins bonne qu’après l’extirpation.

Si, l’anévrisme ouvert, on se décide pour l’anévrismoraphie réparatrice, la seule qui soit à envisager dans le traitement des anévrismes traumatiques, on entreprend véritablement une opération conservatrice, qui a tous les avantages de la réparation complète du vaisseau sans présenter les difficultés d’une suture vasculaire après extirpation du sac. J’ajouterai cependant, pour l’avoir entrepris une fois, que l’anévrisraorapliie réparatrice n’est pas toujours facile; les tissus à suturer sont friables, durs, et le passage correct des fils y peut être très dilficile. Malgré cela l’opération n’en reste pas moins fort séduisante. En 1911, elle avait été faite neuf fois avec succès complet pour des anévrismes poplités. (Quénu et Muret).

En résumé : Des trois grandes méthodes qui s’offrent à nous pour le traitement des anévrismes artériels traumatiques, la méthode actuellement classique est encore l’extirpation avec double ligature du vaisseau. Le rétablissement de la continuité de l’artère par une suture latérale, une suture circulaire avec ou sans transplantation veineuse, constitue l’opération idéale qu’il faut dès aujourd'hui considérer, non comme une virtuosité sportive, mais comme un idéal parfaitement, j’allais dire facilement réalisable, et qu’on devra toujours entreprendre s’il s’agit d’une artère dangereuse et si on a le moindre doute sur la possibilité de la gangrène. Malgré les attraits de l’anévrismoraphie réparatrice, la méthode de Matas reste une opération intermédiaire, qui vaut mieux peut-être que l’extirpation avec double ligature, mais qui, parce qu’elle laisse dans

les tissus un sac fibreux et.parfois enflammé, vaut certainement moins que l’extirpation du sac suivie de réparation intégrale du vaisseau.

H. - ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX.

1. Indications thérapeutiques. — Les anévrismes artério-veineux ont une évolution beaucoup plus insidieuse-et plus lente que les anévrismes artériels. De longs mois, des années peuvent s’écouler sans apporter de changement notable à la tumeur. Parfois même, mais cela est exceptionnel, elle diminue; le thrill, l’expansion, le souffle disparaissent, la guérison survient spontanément. Pozzi, Routier ont, depuis la guerre, présenté à la Société de chirurgie des blessés chez qui, six mois auparavant, ils avaient constaté l’existence d’un anévrisme artério-veineux du cou et chez qui, sous la seule influence du repos, la tumeur avec tous ses caractères, expansion, thrill, souffle, avait complètement disparu.

De tels faits n’en sont pas moins très exceptionnels. Habituellement la tumeur persiste, apportant à la longue des perturbations plus ou moins importantes dans la circulation du membre, et surtout dans le fonctionnement du cœur. Les troubles de la circulation dû membre se traduisent par une dilatation plus ou moins marquée des veines sous-jacentes, par des œdèmes, de la cyanose, des douleurs. Les douleurs et l’œdème deviennent parfois suffisamment marqués pour en imposer pour le diagnostic de phlébite. Elles s’accompagnent souvent de troubles nerveux plus ou moins intenses, hypoesthésie, avec engourdissement et parésie du membre. Exceptionnellement ces troubles acquièrent une intensité telle que le fonctionnement du membre est fortement compromis. Mais ce sont surtout les troubles cardiaques qu’il ne faut pas méconnaître et qu’il faut bien attribuer à leur vraie cause. Le retour brusque et rapide dans le cœur droit du sang projeté '

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de l’axillaire ou de la fémorale dans le bout central de la veine satellite ne 9e fait pas sans apporter des perturbations considérables dans le fonctionnement du cœur droit. C’est là un point sur lequel on n’insiste pas assez. Je le considère comme une des. grandes indications du traitement chirurgical de la lésion. Dans le cas d’anévrisme artério-veineux des vaisseaux hypogastriques, que j’ai opéré récemment avec Cotte , il existait des troubles cardiaques extrêmement marqués : palpitations, essoufflement, tachycardie douloureuse.

Cette évolution est rarement troublée par des complications. La rupture et l’infection du sac sont tout à fait exceptionnelles. On ne les voit que' quand, par suite d’une oblitération fortuite de l’orifice v'eineux, l’anévrisme artério-veineux s’est transformé en anévrisme artériel.

L’absence de complications graves et de symptômes menaçants fait qu’il existe des anévrismes artério-veineux auxquels il vaut mieux ne pas toucher. Ce sont ceux qui, ne déterminant que des troubles circulatoires minimes et des troubles cardiaques insignifiants, se trouvent siéger dans des régions difficiles à aborder et dans lesquelles l’opération comporte des risques non en rapport avec les manifestations cliniques : anévrismes de la base du cou, anévrismes abdominaux ou pelviens. Mais, si les troubles circulatoires sont importants, si surtout les troubles cardiaques sont accentués, l’indication est formelle d’un traitement chirurgical immédiat.

2. Traitement. — Etant donné que les seuls symptômes graves, circulatoires et cardiaques, sont dus au passage direct du sang artériel dans le bout périphérique et dans le bout central de la veine, le but à atteindre, dans le traitement de tout anévrisme artério-veineux, c’est la séparation complète et définitive des deux courants sanguins, la suppression de l’anastomose vasculaire.

Cette anastomose est parfois directe (varice anévrismale); elle est parfois indirecte (anévrisme variqueux). En réalité, cette distinction est plus apparente que réelle. La simple varice anévrismale n’a pas de sac, c’est vrai; mais le bout

SENCERT

périphérique et le bout central de la veine sont parfois si distendus qu’ils forment, au voisinage de l’anastomose, une véritable poche. De plus, l’inflammation lente que produit sur les tissus voisins la répétition des battements a fusionné à la paroi externe des vaisseaux dilatés tous les tissus voisins,;: comme autour du sac d’un anévrisme variqueux. Les deux vaisseaux eux-,mêmes, dont l’anastomose est parfois minime ne mesurant que 2 ou 3 millimètres de diamètre, sont extérieurement fusionnés bien au delà des limites de cette anastomose. Il en résulte que la varice anévrismale présente, au point de vue de la séparation opératoire des deux vaisseaux anastomosés, des conditions comparables à celles que présente l’anévrisme variqueux. La séparation des d'eux courants ne sera obtenue, dans l’un et l’autre cas, que par l’ablation du segment artério-veineux anastomosé.

Pour la varice anévrismale, l’opération idéale est la séparation de l’artère et dé la veine par la ligature du petit canal qui les unit, ou, si ce canal est très court, par la suture latérale séparée de l’artère et de la veine.

Pour l’anévrisme variqueux, l’opération idéale est l’extirpation de la poche anévrismale intermédiaire et la réparation par une suture appropriée des deux vaisseaux.

Depuis cette guerre, le nombre des anévrismes artérioveineux, traités par l’opération idéale, augmente rapidement. En 1911, Monod et Vanvertsne connaissaient que dix cas de tentative d’opération idéale, sur lesquels trois, d’ailleurs, ne méritaient pas ce nom puisque la réparation s’était bornée à. la veine. Depuis la guerre, Soubbotitch a rapporté à la Société de Chirurgie 19 cas d angioraphies pour anévrismes artério- > j veineux avec 14 guérisons, 1 guérison incomplète, 2 échecs de ' la suture, 1 résultat inconnu, 1 mort. Bonin a publié 9 cas d’angioraphies pour anévrismes artério-veineux, 7 de Hotz 2 de Geiger. Makins a publié un cas personnel d’angioraphié pour un anévrisme artério-veineux fémoral. De tous côtés les cas individuels se multiplient. La cure idéale d’un anévrisme , arterio-veineux n’est plus désormais un cas exceptionnel de il virtuosité technique, c’est la méthode idéale, à la portée de |

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tout chirurgien familiarisé avec la chirurgie des vaisseaux, celle qu’il doit toujours avoir en vue quand il entreprend la cure opératoire d’un anévrisme artério-veineux.

Malheureusement, cette opération n’est pas toujours possible. L’adhérence intime qui fusionne artère et veine entre elleà et avec les tissus voisins rend, dans le cas de varice anévrismale, l’isolement et la séparation des vaisseaux trop souvent impossible; la fusion du sac, dans le cas'd’anévrisme variqueux, avec les tissus et organes qui l’entourent, en rend trop souvent l’extirpation totale impossible ou conduit à la résection d’un segment vasculaire considérable, non justiciable de réparation. On recourra, dès lors, soit à la quadruple ligature, qui oblitère artère et veine au-dessus et au-dessous de la communication, soit à l’extirpation du sac suivie de ligature de tous les vaisseaux intéressés.

La quadruple ligature est une opération relativement simple et facile. Elle peut cependant présenter de grandes difficultés, quand la fistule artério-veineuse siège au niveau d’un confluent veineux, du confluent jugulo-sous-clavier par exemple. Pour séparer complètemeut les deux courants sanguins, il a fallu, en pareil cas, lier le tronc veineux brachio-céphalique, la veine sous-clavière, la veine jugulaire interne, sans compter la double ligature carotidienne.

La quadruple ligature a, d’ailleurs, de gros inconvénients. Elle peut être inefficace et dangereuse. Elle est inefficace si des collatérales artérielles et veineuses s’ouvrent dans le sac, ou dans le segment vasculaire compris entre les ligatures; ces collatérales veineuses continuant à drainer le sang des collatérales artérielles, les troubles pour lesquels on est intervenu persistent; les symptômes locaux de l’anévrisme persistent ou reparaissent rapidement. Elle est dangereuse quand les veines collatérales émanées du sac ou du segment vasculaire isolé drainent la totalité du sang artériel ramené par les voies collatérales dans le segment isolé, et l’empêchent, par conséquent, de participer à l’irrigation périphérique du membre. Il peut en résulter de la gangrène. Une observation de von Oppel, partout citée, montre bien le mécanisme de la gangrène

dans ces cas .-.pour un anévrisme artério-veineux de l’aisselle 0p P eI f ait , Ia h S ature de l’artère en amont et mesure, par là méthode de Korotkoff, fij pression sanguine périphérique. La pression, qui était de 40 millimètres avant la ligature, tombe a 0, ce qui prouve que la veine draine vers le cœur tout le sang de la circulation collatérale. Deux heures après Oppel fait la ligature de la veine au-dessus du sac- la’ pression reste à 0, ce qui prouve que le sac est encore’ en communication avec une grosse voie de dérivation veineuse. Un cherche et on trouve en arrière du sac une grosse veine qu’on lie. La pression remonte instantanément à 40 millimètres.

, 1 extir P atl °° du sac avec ligature de tous les vaisseaux qui s y ouvrent est une opération beaucoup plus difficile et plus ongue. Elle est aussi beaucoup plus efficace et, s’il faut en croire les publications d’avant la guerre, beaucoup moins dangereuse. Sur 167 cas d’extirpation partielle ou totale Monod et Vanverts ont trouvé 110 guérisons, soit 95 p. loo’ et 2 cas seulement de gangrène, soit 1,7 p. 100. Nous verrons’ a propos des vaisseaux en particulier, que les nombreuses extirpations pratiquées depuis la guerre ne font que confirmer cette donnée.

Ce que je viens de dire de la quadruple ligaturé me dispense de parler des méthodes anciennes : compression ligature artérielle en amont, qui sont des méthodes surannées, inefficaces et dangereuses.

En résumé, en dehors des opérations réparatrices idéales, extirpation du segment vasculaire anastomosé, avec ligature au-dessus et au-dessous de tous les vaisseaux qui en partent ou y arrivent, est la méthode de choix. Voyons comment en pratique le chirurgien doit régler sa conduite.

Le premier temps de l’opération consiste à mettre largement à nu la région de l’anévrisme, et les vaisseaux intéressés Je ne repète pas ce que j’ai dit de la nécessité qu’il y a à se ' créer un large jour. Nous n’avons pas hésité, dans le cas d’anévrisme hypogastrique que j’ai cité plus haut, à faire, Cotte et moi, une large laparotomie. Arrivé sur la lésion, on se rend ^

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX

compte s'il s’agit d’une varice anévrismale ou d’un anévrisme variqueux à sac petit, moyen ou gros.

S’il s’agit d’une varice anévrismale, il faut mettre au-dessus et au-dessous du segment vasculaire fistulisé des clamps élastiques qui y interrompent la circulation. J’ajoute qu’il faut commencer par lier l’artère, au-dessus, puis au-dessous : on ne pincera la veine au-dessus qu’en dernier lieu. On s’exposerait autrement à voir le segment intermédiaire se dis-

Fio. 39. — Anévrisme artério-veineux des vaisseaux scapulaires inférieurs. (Pièce de Tixier. Musée du Val-de-Grâce.)

tendre énormément, à cause de la suppression brusque du bout central de la veine par où se vide le sang revenant à ce segment par les collatérales. Puis on disséquera le segment vasculaire anastomosé, et on s’efforcera d’isoler la veine de l’artère jusqu’à l’endroit où les deux vaisseaux communiquent. Si on le peut, on liera le canal de communication entre les deux; si cette ligature est impossible, on le coupera et on traitera par la suture latérale la plaie artérielle ainsi créée; il est inutile de suturer la plaie veineuse; une double ligature

au-dessus et au-dessous suffira. Si cette opération idéale n est pas réahsable on f era la quadruple ligature, et on extirpera le segment arterio-veineux compris entre les ligatures. La ligature au-dessus et au-dessous de l’anastomose peut composer

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à nu 1 - 1 on g n! d ’ Un a ü éVriSme Variqueux ’ «n mettra la tumeur bien a nu, on placera des pinces élastiques sur l’artère afférente et sur. 1 artère efférente, puis sur les veines; on disséquera ' au plus près, et on pratiquera l’extirpation de la tumeur avec segment vasculaire, artère et veine, intéressé (fig 39) En présence de la perte de substance des vaisseaux, on chercher^ a se rendre .compte, par un des procédés que j’ai signalés plus haut de la suffisance de la circulation collatérale^ de^on suffisance. Si elle semble devoir être insuffisante on tentera de faire, après double ligature de la veine et de ses branches la suture circulaire de l’artère ou même la transplantation segment veineux entre les deux tronçons de l’artère Si la croula,,„„ ,pp,„„ suffisante, „„ se c„„,eu,,„ “

ligature de l’artère et de la veine.

Il peut arriver que l’extirpation complète de la poche anna la fijsionneht à . CauSe des adhérences fibreuses qui

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