ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

trouve à l’opération une sorte de dilatation fusiforme du vaisseau, correspondant à la partie contuse, au niveau de laquelle la paroi n’est plus repr ésentée que par l’adventice. Un jeune sous-lieutenant fut, en septembre 1914, apporté à mon ambulance, atteint par un éclat d’obus qui avait traversé la paroi antérieure de l’aisselle. Le braS était froid, gros et insensible. L’incision de la paroi antérieure de l’aisselle et la mise à nu du paquet vasculo-nerveux me montra une artère axillaire dilatée en forme de fuseau sur une longueur de 3 à 4 centimètres. Elle était à ce niveau de consistance pâteuse et ne battait pas (fig. 43).

Les conséquences de ces lésions sur le contenu du vaisseau sont variables.

Les fines striations de l’intima qui caractérisent le premier degré de la contusion sont en général sans influence sur le cours du sang dans le vaisseau. La F ^ e ^ t 7r^Tnwa]e contusion au deuxième degré s’accom- par éclat d’obus, pagne au contraire fréquemment de la Fragment d’artère production d’un thrombus. Ce thrombus jf^ptu re “aÉtièUe peut rester trè.s limité, latéral, n’obli- des tuniques intérant pas la lumière du vaisseau ; il , teriie et moyenne, peut, au contraire, s’étendre, remplir j£fsée ^Vabdetoute la lumière du vaisseau, et l’obli- Grâce.) tèrer sur une grande étendue, remontant parfois jusqu’à la l re , la 2 e , la 3° collatérale supérieure.

La thrombose pariétale et limitée, n’oblitérant pas la lumière du vaisseau, passe presque toujours inaperçue. Le pouls périphérique n’est pas supprimé ; il n’y a pas de troubles circulatoires; rien ne fait penser à une lésion vasculaire. Même quand on a le vaisseau sous les yeux, on ne voit aucune modification de son aspect extérieur. La réalité de la thrombose artérielle n’est décelée, en pareil cas, que par les petites embolies qui en partent. Un blessé est un jour apporté à mon ambulance, atteint d’une plaie du cou par éclat de grenade, sans aucun signe clinique de lésion vasculaire. La plaie débridée et les vaisseaux mis à nu, je constatai l’intégrité de

nfl LA CONTUSION des vaisseaux

la carotide primitive et de la jugulaire interne tout au voisi-1

!Xi7 IU i , S 16 Pr ° jeCtÜe é ‘ aitpassé - Que,c I ues jours après, 1 le blessé eut plusieurs embolies successives, occasionnant une hémiplégie passagère. Il s’agissait, sans aucun doute, d’embolies parties d’une thrombose limitée de la carotide primitive, légèrement contusionnée par le projectile.

La thrombose totale, oblitérant la lumière vasculaire, peut 1

rester limitée au point contus; elle peut s’étendre au loin Dans u„ cas de contusion de la tibiale postérieure, Grégoire, en disséquant la jambe amputée pour gangrène, a pu voir la

? "Zn? ar !T Ue r Üe dU P°* nt con tus remonter jusqu’à la pophtée et descendre jusqu’à la malléole interne. Cette thrombose vasculaire peut se traduire extérieurement, comme

7 V , atl 7 n T° rté6 P ' US haut ’ par une dilatation lusiforme de 1 artère dépassant plusieurs centimètres.

II est à peine besoin de dire que la confusion au troisième degré, la rupture sous-adventitielle des tuniques internes,

provoque inévitablement la thrombose artérielle. Le sang se coagule au-dessus de l’étranglement du vaisseau et le caillot remonte plus ou moins loin vers le cœur.

La thrombose primitive, uniquement en rapport avec les déchirures des tuniques internes, peut se compliquer d’une extension secondaire de la thrombose en rapport avec l’infection de la plaie au voisinage des vaisseaux contus. On sait combien la simple dénudation des vaisseaux dans un milieu septique expose les tuniques vasculaires à la prbpagation de l’infection. Cela est particulièrement frappant lorsque les vaisseaux sont dénudés au fond d’une plaie anfractueuse et mal drainée, dans laquelle stagnent des liquides putrides particulièrement septiques, comme cela se voit dans les plaies anfractueuses siégeant au voisinage de la bouche ou du pharynx. Morestin a depuis longtemps attiré l’attention sur les dangers que font courir les vaisseaux du cou largement dénudés au fond d’une plaie constamment imprégnée par les liquides bucco-pharyngés. A plus forte raison si la paroi artérielle est contuse, s’il existe sur l’adventice de petites érosions en rapport avec des ecchymoses, tuniquaires, s’il existe des troubles circulatoires des vasa-vasorum, l’infection se propage au vaisseau et il en résulte immédiatement une extension de la thrombose. On peut voir alors, comme dans le cas disséqué par Grégoire, le caillot remplir toute l’étendue du vaisseau depuis l’anneau du soléaire jusqu’à la malléole.

Étude clinique et thérapeutique de la contusion des vaisseaux.

La contusion au premier et au deuxième degré n’a pas d’existence clinique propre. Il n’existe pas de syndrome permettant d’en diagnostiquer l’existence. Seules certaines com. plications auxquelles elle donne lieu peuvent y faire penser. Ces complications sont toutes en rapport avec la migration de caillots partis de la portion vasculaire thrombosée. Les embolies vont s’arrêter soit dans les vaisseaux cérébraux, sylvienne

126 LA CONTUSION DÈS VAISSEAUX

ou ophtalmique, soit dans les artérioles périphériques des membres, au niveau des orteils ou des doigts. Il en résulte Z : Premiei : CaS d6S hémiplégies ou des monoplégies, fugacés ou persistantes; dans le deuxième, l’apparition de plaques de sphacèle cutané ou même de la gangïène sèche d’un doigt ou de la main. S S CÙe :

J’aidéjà signalé un cas dans lequel, qdelques jours après un bl ess du cou par un éclat d’obus qui n’avait fait aucune P aie vasculaire, survint une hémiplégie qui s’installa en P “ r’ 61 ‘T fUt dU6 ’ SaDS aUCUD doute ’ à des embolies : fca HV T ° yeF C ° ntusion vasc ulaire. Makins a rapporté 4 cas d embolies consecutives à des thromboses artérielles par

e LTï SagISSait d3nStr0iS de ' CeS C3S d ’“ e contusion de la carotide primitive : dans l’un, une embolie détermina une monoplégie brachiale; dans l’autre, il y eut une hémiparesieaccompagnée de troubles mentaux; dans le troisième y eut de 1 aphasie et la mort survint. Le quatrième cas con-

noS a / em0raIe; il y eut une abolie qui oblitéra la poplitée et causa une gangrène du pied.

La contusion au troisième degré a des conséquences immédiates telles qu elle détermine d’emblée un ensemble de symptômes caractéristiques. La thrombose artérielle-y est en effet constante et rapide. L’étendue du caillot vers le haut peut d’emblée oblitérer la naissance des voies collatéraLs

sTnr'm 63 :, T réSUl ‘ e ^ d ’ Ua C ° Up la cir culation est 1 supprimée dans le tronc principal et dans les voies collatérales susceptibles de le suppléer. La conséquence, c’est la ce tronc 6 1SChémiqUe du se ^ ment de membre vascularisé par

Tout de suite après la blessure, le membre atteint présente I une tuméfaction diffuse remontant jusqu’à la blessure. La peau est pale et froide, parfois cyanosée. La palpation montre

est nnT? Un , œdè A me S énéralisé d « membre. La sensibilité es nulle dans es téguments ; la motilité du membre est, bien

entendu complètement abolie. Quelques cas de ce genre ont été ?

publiés depuis la guerre. J’en ai observé moi-même trois cas. if Makms en a rapporte 5 avec deux amputations primitives. \

Dans un certain nombre de cas, la thrombose vasculaire, «lus limitée au segment artériel atteint, n'envahit pas les collatérales sus-jacentes et n’obstrue pas d’emblée toute «ration collatérale suppléante. La gangrène est évitée. Mais d’autres accidents peuvent survenir pendant révolution de la blessure. La limitation, puis l’élimination de l’escarre vasculaire peuvent, en pareil cas, ouvrir dans la plaie la lumière du vaisseau: d’autre part, l’infection peut gagner le caillot, le ramollir, et on peut voir survenir une ou plusieurs hémorragies secondaires, pouvant rapidement entraîner la mort.

Ainsi donc, la contusion au premier et au deuxième degre, n’ayant aucune individualité clinique, est pour ainsi dire toujours méconnue dans les heures et les jours qui suivent la blessure Seule l’apparition ultérieure d’accidents emboliques en fera faire le diagnostic rétrospectif. C’est dire qu’il n’y a pas lieu de parler de son traitement.

la contusion au troisième degré pourra, au contraire, etre diagnostiquée d’emblée par l’apparition d’une gangrène ischémique d’un membre. Elle pourra, en l’absence de gangrène primitive, n’ètre soupçonnée et reconnue que plus tard, a l’occasion d’une hémorragie secondaire se produisant a la chute de l’escarre vasculaire, le problème thérapeutique estdifférent dans les deux cas. .....

Dans le premier cas, on est en présence d un blesse atteint d’une plaie par éclat d’obus ou par balle siégeant dans le voisinage d’un gros tronc vasculaire. Il n’y a pas d hémorragie externe- il n’y a pas d’hématome. Et pourtant le gonflement du membre, sa pâleur, son refroidissement, l’absence du pouls périphérique, fout cela joint à une douleur intense et a des troubles fonctionnels très marqués, vous fait penser tout de suite à une lésion vasculaire ou nerveuse. J ai dit plus haut qu’en pareil cas, l’intervention primitive est d emblée indiquée. On interviendra donc immédiatement avec, en général l’idée de trouver une plaie artérielle. On n aura pas pensé le plus souvent à la simple contusion vasculaire.

Ce n’est que l’artère découverte et mise à nu qu on fera le diagnostic. L’existence d’un rétrécissement limité du vaisseau,

LA CONTUSION DES VAISSEAUX

ou d’une dilatation segmentaire, vous fera reconnaître une violente contusion avec thrombose sus- et sous-jacente. Quelle devra être alors votre conduite? ,

Ce qu’il faut, c’est supprimer la thrombose qui oblitère la lumière artérielle et menacé les collatérales, et en tout cas en empêcher l’extension.

On a proposé de lier simplement l’artère en aval du caillot afin d’empêcher les embolies. Cette opération ne me paraît pas justifiée. Il est en effet extrêmement difficile de placer à coup sûr la ligature au-dessous de la thrombose; par conséquent on n’est pas sûr d’avoir dépassé le caillot et prévenu les embolies. Et puis surtout le gros danger est dans la thrombose extensive vers le haut et l’obturation des collatérales, ce contre quoi n’agit nullement la ligature en aval. Il en serait de même d’ailleurs de la ligature en amont et en aval, qu’on ne serait pas sûr dé placer en bonne position.

Pour toutes ces raisons, je pense que l’opération idéale est l’artériotomie et l’extraction du thrombus suivies de la double ligature artérielle. L incision longitudinale du vaisseau vous permettra d’extraire le caillot et de désobstruer le vaisseau; la double ligature en artère libre vous mettra à l’abri d’une récidive de la thrombose. On a proposé de faire la suture artérielle après ablation du caillot. Je ne crois pas que cette restauration du vaisseau soit souvent indiquée. La contusion violente que présentent ses parois ne les rend aucunement favorables à une suture pariétale. On ne suture pas des tissus violemment contus. Une bonne ligature est autrement sûre et autrement simple. C’est à elle qu’il faut avoir recours.

Dans le deuxième cas, on a affaire à une plaie déjà ancienne dans laquelle on ne soupçonne pas l’existence d’une lésion • vasculaire. Un beau jour, l’escarre artérielle tombe et une hémorragie secondaire formidable se produit. On rentre ici : dans le cadre des hémorragies secondaires dont j’ai exposé plus haut les indications thérapeutiques et le traitement.