CHAPITRE IV

On a coulume de dire que les blessures du cou sont superficielles quand l’agent vulnérant ne dépasse pas l’aponévrose cervicale superficielle; qu’elles sont profondes, quand il dépasse cette aponévrose et atteint les régions viscérales du cou.

Les plaies superficielles du cou par balle, par éclats d’obus ou de grenade, qui n’intéressent que des vaisseaux superficiels, sont sans gravité; même si la jugulaire antérieure ou la jugulaire externe sont blessées, l’hémorragie qui en résulte s’arrête rapidement sous la compression légère exercée par le pansement, et ces lésions veineuses ne compliquent en rien l'évolution de la plaie.

Les plaies profondes peuvent, elles aussi; n’intéresser ni viscères, ni gros vaisseaux. J’ai vu bien des coups de feu perforants du cou dans lesquels la balle n’avait produit aucun dégât important. J’ai vu et retiré bien des fois des éclats de fer logés derrière le pharynx ou l’œsophage, ou contre les apophyses transverses des vertèbres cervicales ou dans le corps thyroïde, sans qu’il y ait eu, dans ces cas, la moindre lésion vasculaire. 11 n’en est pas ordinairement ainsi et le plus ^souvent, les gros vaisseaux du. cou sont atteints. Je vais

SENCERT

blessures des vaisseaux

étudier successivement les blessures des gros vaisseaux du u proprement dit et les anévrismes qui en peuvent résulter

puis les blesen^a - i 1 • j

anévrismes.

'■ - blessures des vaisseaux du cou

ET ANÉVRISMES DU COU

A. Blessures des vaisseaux du cou.

Les gros vaisseaux du cou peuvent être atteints par dés balles, ou des éclats d’obus dont l’orifice d’entrée Lut se trouver n importe où, à la face, à la nuque, dans le dos, à la par 1e antérieure ou latérale du cou. Les plaies les plus suspectes sont néanmoins celles de la région antéro-latérale du cou

un D ne ,Tn Ce d t eDtrée siè S eau ^voisinage du sterno-mastoïdien’ un peu en avant ou un peu en arrière de lui

vari! 1 ^ 0 ” 8 VaS , CU ' aires ainsi Produites sont extrêmement ariées suivant le siège de la plaie cutanée et' le trajet du projectile, il y a . heu de distinguer les plaies de la partie moyenne et inférieure du cou et les plaJde la partie LÏ-

Les plaies de la partie inférieure et moyenne du cou celles

thvroîdfL entre / a , daViCUle 6t le b ° rd SUpérieur du ^tilâge thyroïde exposent plus particulièrement la carotide primitive

Si**"* !T"“• « '» ‘iPWieL in”

neure. Un seul de ces vaisseaux peut être blessé : jugulaire

renTn t e 'i n' f* Veine S ° nt ’ le plus S0U ' YMt . simultané-1 ment atteintes. Il n est pas rare que le projectile atteigne en même temps la thyroïdienne inférieure et la vertébrale J’ai

simulmnéeT ! Ta’ * raUtopsie d ’un blessé, une plaie Té T - ( Car ° t,de pnmitive ’ «lui était traversée, et de la 1 vertcbrale, qu. était sectionnée en deux. La blessure vasculaire se complique parfois de la blessure du pneumogastrique ou du récurrent, ou d’une lésion viscérale profonde, plaie du larynx ou de la trachée, plaie de l’œsophage. y

Lés plaies de la partie supérieure du cou, celles qui siègent entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et la partie supérieure de la loge parotidienne, exposent plus particulièrement la carotide interne, la jugulaire, la carotide externe et ses branches. Profondément enfouies au fond de l’espace: maxillo-pharyngé, la carotide interne et la partie supérieure de la jugulaire interne sont plus difficilement accessibles que la carotide externe, superficiellement exposée à la partie supérieure du cou/ Aussi voit-on les premières atteintes surtout dans de vastes et profonds délabrements de la région parotidienne, dans des fractures de la branche montante de la mâchoire ou dans des plaies intéressant à la fois la face, la cavité bucco-pharnygéè et la partie supérieure du cou. Plusieurs nerfs importants peuvent être atteints en même temps que les vaisseaux : avec la carotide interne ce peuvent être le pneumogastrique, le glosso-pharyngien, le spinal; avec la carotide externe l’hypoglosse ; avec les deux, le facial.

Simple piqûre par un éclat minuscule et tranchant, section partielle ou totale par balle ou éclat d’obus, perforation, large déchirure ou éclatement du vaisseau, on a vu, sur les vais- , seaux du cou, fous les types des blessures vasculaires que j’ai étudiés et figurés plus haut. Les figures 10 et 6, la figure 2 de la planche II, montrent respectivement une perforation du bulbe carotidien par un éclat de grenade, une perforation de la carotide primitive par une balle, un éclatement de la carotide interne à sa naissance.

Les blessures des vaisseaux du cou offrent un tableamcliniquè fort différent suivant les cas. La plupart des blessés atteints de plaie large du cou avec lésion d’un gros vaisseau succombent sur le champ de bataille et nul ne les voit. Il peut arriver cependant qu'on apporte au poste de secours un blessé en état de syncope, avec une plaie béante du cou momentanément oblitérée par un caillot, ou dont l’hémorragie, un moment arrêtée, vient de reparaître sous l’action du transport. Mais, en général, seuls, ou presque seuls arrivent à l’ambulance les blessés atteints de lésions vasculaires du cou dont laplaie étroite s’est opposée d’emblée à une hémorragie externe considérable,

s LE S SURE S DES VAISSEAUX

r P lll SanS /’ eSt répaDdU aU ‘° Ur des vaisseaux dans le tissu uia re du cou et a constitué un hématome diffus Excep-

ÏÏ» - « « -ta. ..mpf la c,S

P 6 a JUguIaire interne - en passant entre les deux vaisseaux, il a pu se produire un véritable abouchement direct des vaisseaux sans hématome péri-artériel appréciable C’est

zzz‘ “ p,ai ? r» •*■

S»! est du, âT 5 ' e«er„. et d’héma-

i ™® , A que 6 pro J ectlIe . un débris quelconque, ou

oblitérTÎu Kl" ‘ UniqUeS VaSCU,aires ’ ont momentanément oblitéré la blessure et empêché tout écoulement de sang. C’est I une autre variété de « plaie sèche ». 1

A son arrivée à l’ambulance le blessé atteint de plaie des

~ r s : prS r * iom °°™ ■■ nül

ou bien sans hématome du cou.

ü T hémal T e - - Cet hématome se traduit par une

attein^Eüe stèee à“l If Sièg6 Varie SUÎvant le ™sseau atteint. Elle siégé a la base du cou,.depuis la clavicule iusou’ai, I

car 1 âge t yroide s il s’agit d’uue blessure des vaisseaux de la partie moyenne et inférieure du cou. Elle occupe la région

SSïïÏÏFS ^ CreUX Par ° tidien ’ la ^gio/sous-S,

, ® , 8 “P* dun aisseau de la partie supérieure Rien n est plus vnnable d’ailleurs que cette tumeur L’hématome inférieur s’étend vers la ligne médiane, refoulant et™

a r8 r nte Parf0iS jUSqU a la région màsMcUennejI et jusqu a la région sous-mentale. L’hématome supérieur étend rarement vers la partie inférieure du cou; il s’enfonce I au contraire vers la profondeur, refoulant la paroi latérale df pharynx la région amygdalienne, descendait dans l’espace ; P GeStm / U t ?U 6n arrière du Pharynx et de ^œsophage

P i eSeüte d6S CaraCtèr6S différents sui ™‘

qu il s agit d un hématome veineux, consécutif à une plaie de

veineux. 3 ^ 6 IDterne ’ ° U hé “ atome -‘énel ou aZio- J

L’hématome veineux forme une tuméfaction diffuse molle cémente, au niveau de laquelle on ne perçoit pas dèb ' méats et a l’auscultation de laquelle oi n’e |

souffle. J’ajoute qu'il est parfois difficile de savoir s’il existe ou non des battements propres de la tumeur, les battements de la carotide primitive intacte se transmettant parfois à l’hématome veineux avec une grande netteté.

L’hématome artériel ou artério-veineux, surtout l’hématome artériel, ont en général des dimensions plus considérables; la tuméfaction est plus tendue et^plus dure. La main qui palpe peut y percevoir des battements, l’auscultation y décèle les souffles caractéristiques.

A côté de ces signes physiques, il peut exister des symptômes fonctionnels en rapport soit avec la compression exercée sur certains organes par l’hématome, soit avec des lésions nerveuses concomitantes. Avec l’hématome inférieur on peut voir de l’aphonie, de la raucité de la voix en rapport avec une lésion du récurrent, une fréquence très grande du pouls en rapport avec une lésion du vague; avec l’hématome supérieur, il peut y avoir une dysphagie et une dyspnée intenses dues à la compression par un hématome péripharyngien de l’isthme du gosier, etc.

2° II n'y a pas d’hématome. — La seule existence d’une plaie cutanée siégeant dans le voisinage du paquet vasculonerveux du cou attire l’attention sur la possibilité d’une lésion vasculaire. La plaie extérieure est minime, il n’y a eu qu’une hémorragie externe insignifiante et, quand le blessé arrive à l’ambulance, c’est à peine si un mince filet de sang sourd à travers la plaie. Si l’absence d’hémorragie externe et l’absence d’hématome sont dues à ce que artère et veine, simultanément blessées, se sont, pour ainsi dire, anastomosées, on percevra au palper un thrill, ordinairement peu marqué, mais déjà reconnaissable à une main exercée. Si l’absence d’hémorragie externe et interstitielle est due à une autre cause, rien ne‘viendra révéler primitivement la plaie vasculaire. Ce n’est que plus tard qu’elle manifestera son existence, soit par l’apparition d’une hémorragie secondaire violente, soit par l’apparition d’un- hématome diffus secondaire, soit par un accident embolique dû à la migration d’un caillot vers l’encéphale.

Que deviennent en effet ces blessés?

134 BLESSURES DES VÀTSSEAVX

Dans un premier groupe de fails, qu’il y ait eu ou non un hématome primitif, ou voit survenir une hémorragie retardée 1 qui peut, en quelques instants, entraîner la mort.' J’ai décrit I plus haut ces hémorragies retardées, dues à ce que la fragile Ç hémostase provisoire ne résiste pas à un mouvement brusque f du blessé, à une exploration intempestive dé la plaie, parfois | au simple relèvement de la pression sanguine. La consolida- f lion du caillot provisoire trouve au niveau du cou, dans les -4 mouvements répétés de la déglutition, des conditions de mobi- ■ ■! 1 116 des parties singulièrement défavorables. Aussi n’est-il pas '■-j rare de voir survenir deux ou trois heures après la blessure,' I albrs que tout danger immédiat paraissait conjuré, une brusque i hémorragie qui se fait jour au dehors soit par la plaie du cou soit par une plaie de la bouche ou du pharynx. Je le répété à dessein : c’est quelquefois une exploration intempestive de la plaie qui détache le caillot et déclanche l’hémorragie. Dans un cas de plaie par éclat d’obus située en arrière du sternomastoïdien, l’introduction d’un doigt dans la plaie provoqua parla bouche et le nez une hémorragie formidable qui entraîna la mort en quelques instants ( Maisonnel ).

Dans un second groupe de faits, le blessé échappe à l’hémorjagie retardée^comme il a échappé à l’hémorragie primitive. L’évolution de la blessure est désormais uniquement déterminée par l’infection ou la non-infection de la plaie.

, Si l’agent vulnérant est un éclat d’obus ou de grenade, ou une balle qui a traversé le nez, la bouche ou le pharynx’ é la plaie est d’emblée infectée. Dès le lendemain delà blessure/-, apparaissent les premiers signes d’un phlegmon circonscrit ou . diffus, gazeux ou non, du cou. La tuméfaction apparaît ou ff s accroît, 1 œdème envahit toute la partie antérieure du cou et s’étale dans la région sus-claviculaire; par la plaie s’écoule un liquide brunâtre, parfois fétide. En même temps la fièvre 'Æ s’allume, tous les symptômes généraux d’une infection sévère .f apparaissent. [La conséquence presque inévitable. de cette infection de 1 hématome, c’est l 'hémorragie secondaire, • I

L’hémorragie secondaire se voit surtout dans les plaiqs fortement infectées de la partie supérieure du cou, de la région