PL. I

Fig. 3.- Section de l'artère iliaque ext en amont de la section, étranglements internes par élongation. Fig. ’

sur l’artcre

. llto ... :s tuniques

Contusion artérielle. Destruction des tuniques 'adventice. Cette artère ouverte montre tous les du Musée du Val-de-Grâce, Collection I.atarjet).

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narotid

parotidienne, ou sous-maxillaire, qui se compliquent fréquemment de blessures de la bouche et du pharynx, de fracture de la mâchoire, toutes blessures éminemment septiques,' prédisposées à l’infection gangreneuse rapidement destructive. C’est dire que les blessures de la partie sus-hyoïdienne de la veine jugulaire interne, de la carotide interne, de la carotide externe ou de ses branches, faciale, linguale, maxillaire interne, exposent singulièrement à l’hémorragie secondaire. L’hémorragie secondaire peut se faire directement au dehors, à travers la plaie cutanée; elle peut se faire aussi par les voies digestives supérieures, parle nez ou la bouche, quand l’hématome est en communication avec cos cavités. Elle peut envahir les voies respiratoires et provoquer une suffocation mortelle, ou remplir complètement la trachée et les bronches si une anesthésie laryngo-trachéale due à une lésion nerveuse simultanée a empêché tout réflexe d’avertissement ou de défense. Makins a publié un cas de mort consécutif à une hémorragie secondaire, partie d’une' plaie de la carotide primitive en rapport avec le pharynx, et qui s’était faite dans le larynx et la trachée sans le moindre symptôme. L’autopsie montra que le pneumogastrique était sectionné.

Si l’agent vulnérant est une balle ou un éclat minuscule, si la plaie cutanée est absolument punctiforme et s’il n’y a aucune blessure concomitante des voies digestives, la blessure vasculaire peut être considérée comme primitivement aseptique. Elle évoluera vers l’anévrisme artériel ou l’anévrisme artério¬

veineux, exposée d’ailleurs à de graves accidents : accroissement brusque et rapide de l’hématome, infection de la poche, embolie cérébrale.

Ainsi donc, les blessés qui, après une plaie d’un gros vaisseau du cou, ont échappé à l’hémorragie primitive, rapidement mortelle, du champ de - bataille, sont exposés soit à l’hémorragie retardée, soit à l'hémorragie secondaire ; cesgraves complications, à peu près fatales dans les plaies par éclats d’obus, sont loin d’être exceptionnelles dans les plaies par balles.

. ■ ” blessures des VAISSEAUX

Indications thérapeutiques. — Ariêler les hémorragie! r T; 68 0U / efard / eS d6S P ' aieS la ^ S ’ **"■* les h W

atfeinH °v a,reS *** plai6S étr ° Ües infectées > ‘el est le but à atteindre. Voyons sa réalisation pratique :

. Les plaies larges du cou échappent pour ainsi dire toujours à ction chirurgicale. Il peut arriver cependant qu’au piste de secours, ou pendant le transport du blessé, une’plaie du cou momentanément oblitérée par des caillots donne lieu à une hémorragie retardée d’une brusquerie et d’une abondance immédiatement effrayantes. Que doit faire' en pareil cas le jeune étudiant en médecine, ou le jeune médecin auxiliaire qm pendant le transport, assiste à la reprise de l’hémorragie ou aide-major du premier poste de secours dont les moyens sont souvent si restreints? Il doit pratiquer immédiatement compression de la carotide primitive à la base du cou en enfonçant le doigt en avant du Sterno-mastoïdien contre la colonne vertébrale, ou le pincement de la carotide comme } indique la figure 44; si l’hémorragie ne s’arrê eTa immédiatement, il doit mettre un doigt dans la pla e et fai

o’unTT f eCte ‘ ^ Féfère ' C6tte qu, £

qu un pis aller dangereux, acceptable pendant quelques minutes en attendant mieux, celle qui consiste à mettre une ou plusieurs pinces sur la plaie cutanée afin de la fermer II se ^ fera un hématome qu’il faudra opérer aussitôt l’arrivée ài 1 ambulance, mais le blessé ne mourra pas d’hémorragie en route. J ai cite plus haut un cas de plaie large du cou avec section de la carotide primitive, dont l’hémorragie primitive I

la plaie cutanée. Le blessé arriva à l’hôpital

le répète r ° S ?o I t0me î 7’ ^ enfin y ari ' iva Je e répète .1 occlusion de la plaie cutanée est un moyen

simple, facile et efficace d’arrêter en un instant les graves 1 hémorragies des plaies larges du cou. S il

Voici le blessé à l'ambulance. Deux cas peuvent se pré ^ senter : ou bien il s’agit d’une plaie par éclat d’obus, à orifice i entr ouvert et saignant, ou bien il s’agit d’une plaie par balle î n ces punctiformes déjà presque complètement fermés.’ j

Si on a affaire à une plaie par éclat d’obus, le doute n’est pas permis. Qu’il existe ou non un hématome, voilà une plaie infectée qui va donner lieu aux complications septiques les plus sérieuses et exposer aux hémorragies secondaires les plus graves : il faut intervenir sans tarder. L’ouverture large de la plaie peut seule prévenir l’infection; l’hémostase directe ' peut seule prévenir l’hémorragie secondaire.

Si on a affaire à une plaie par balle ou par éclat minuscule, la question n’est pas aussi simple. Sans doute l’existence d’un hématome volumineux, d’accroissement rapide et ininterrompu, comprimant les voies aériennes., distendant la peau, menaçant de la rompre et de s’ouvrir à l’extérieur, commande, ici comme partout, sans que personne la discute, l’intervention immédiate. Mais ce cas est exceptionnel, et en général on est en présence soit d’un hématome petit ou moyen, soit d’une plaie du cou sans hématome.

- Êtes-vous en présence d’un hématome moyen du cou consécutif à une plaie par balle? Attendez, dit-on, que cet hématome s’enkyste et diminue de volume. Rien ne presse. Si c’est un hématome veineux par blessure de la jugulaire interne, il va diminuer peu à peu et se résorber; la guérison spontanée sera rapide et complète. Si c’est un hématome artériel, il va, lui aussi, se stabiliser et aboutir à un anévrisme artériel, plus petit, plus limité, pendantla formation duquel la plaie se sera complètement assainie et la circulation collatérale suffisamment préparée. S’il faut opérer cet anévrisme carotidien, l’opération lardive sera beaucoup moins grave qu’eût été l’opération primitive. Ne sait-on pas que la ligature de la

(D’après Fàrabeuf.)

blessures des vaisseaux

^tësæ:iz ’àz^zr T “ *

ta.s accroissement bLs,” e i 2ïï£d “ □ *

I .ramage d’être plus facile ,i généralement rnoinsd ngerén* la r trac,ton de l’hématome, s, consolidation ne ,om pas I * ff Sans la rétraction du tissu cellulaire vojsiu la corn pression la sclérosé, l’englobement des tissus et organes avoisinants, la fusion, dans les couches périphériques du sac delà t

:Zr ’ ^ PneUra0gaStriquC ’ du récurrent, etc, Plug E , ?T Ser ° nt lnÜmes ’ plus Ia di ^ction dn sac sera 1 îfficile et dangereuse. On pourra être obligé de renoncer à

W Te'sïï— a ^ yrisma1 ’ alors que ^’rhcision de l’hématome I d'un h V Slne eut été d ’ une grande simplicité, S’il S’agit J d un hématome artério-veineux, sa transformation én anévrisme 1 artério-veineux entraîne, outre la fusion intime delà poche V avec tous les organes voisins, une dilatation et parfois un amincissement du bout central et du bout périphérique de la jugulaire tels qu’ils vont créer les plus grandi Sâ 1 opeiatoires. Meme la simple phlébartérie deviendra, de jour I en jour. pins difûoila à opérer. Les vaisseau, s'uniropV Z 1

Maté\‘dSéï f> T" de Pl " S “ plus i “ limes ’ 1» veUt. I dilatée, distendue a I excès, se fusionnera avec les tissus voi- i |

sins. L’anévrisme deviendra incxtirpable, alors qu’on se fût trouvé, à l’origiue, en présence de deux petites plaies artérielle et veineuse très faciles'à réparer. Une observation de Rouvillois est bien démonstrative à cet égard. Ayant attendu six semaines pour npérer un hématome artério-veineux du cou, qui eût primitivement nécessité, au pis aller, la ligature de la carotide primitive et de la jugulaire interne, il dut, à cause de la fusion intime des vaisseaux et de leur adhérence à tout le voisinage, lier la carotide primitive, la carotide interne, la carotide externe, la jugulaire, et après cela renoncer encore à l’extirpatjon de la poche anévrismatique.

A ceux qui pensent que l’opération tardive est préférable, qu’elle est moins dangereuse, en raison de la lente préparation de la circulation collatérale, je répondrai ceci : on bien la plaie carotidienne a produit d’emblée un hématome péri-ar- 'tériel qui comprime le vaisseau et y interrompt la circulation, ou un hématome artério-veineux qui draine vers le bout central de la jugulaire le sang destiné à la périphérie, ou bien elle n’a pas produit d’hématome, parce que le projectile, un débris quelconque ou un caillot ont oblitéré le vaisseau. Dans les deux cas la circulation s’arrête au niveau de la plaie carotidienne, comme s’il y avait une ligature, et si, quand vous examinez le blessé après l’accident, il n’y a aucun trouble, cérébral, il y.a bien des chances pour que la ligature, qui ne fait que transformer une hémostase provisoire en une hémostase définitive, n’eri produise pas non plus. Et puis, tandis que l’opération primitive ne nécessitera en général que 1 oblitération d’un segment vasculaire limité,, l’opération tardive nécessitera l’oblitération d’un segment beaucoup plus grand, avec par exemple ligature de la carotide interne et de la carotide externe en plus du tronc primitif. Les chances d’accidents cérébraux seront augmentées d’autant. Pour toutes ces raisons, je pense que les plaies des vaisseaux du cou, mèmè si elles sont produites par des.projectiles de petit calibre, sont justiciables de l’intervention chirurgicale immédiate.

Ces indications générales étant posées, quelle sera l’opération?

■'■"“ ■"JJf/’.r, DES VAISSEAUX

du'cot 3 M T re / iége ï* partie m0yenne ou lettre infénetr^ ^ plaie de ,a P artie ™yenne «m

mknenre du cou, avec hématome sous-hyoïdien, on doit penser a une blessure de la carotide primitive ou de la iuffu a.re interne de la vertébrale ou de la thyroïdienne inf i u ° r ' Sans doute U seratt désirable de faire à l’avance le dia-uosüc

Ml existe un hématome sous-hyoïdien peu tendu, sans battë-

eT : T SS0 “?- Si 1,Jlémat0me est animé d ; batiments . ., . , y per j Ç0lt un souffle, on pensera à un hématome artériel, carotidien ou vertébral. Distinguer l’un de l’autre est 1 a peu près impossihle. On dit bien qu’il faut essayer de corn

s«r ro “ deprimi, " e sur ,6 ‘" be "“ ie æ&ti ■

“ , Ce “ compression arrête aussi les battements de la verébraie, et cette manœuvre ne nous renseignera pas. Ce n’est'

dfagnoëtTc Je qU me U h' C t° U ü’ ^ r ° pé * ali ° n ^ 0r ‘ précisera la aJ ° Uter qUe neUf f ° iS SUF dk C ’ est de

Le premier temps de l’opération consiste à faire l’hémostase 1 preventree par la ligature de la carotide primitive en “ a la partie tout à fait inférieure du cou. ’

cou l9atU Z d t l > Car ° lide Pri " ntWe à la P artie prieure du 1 cou - On fait une incision longitudinale le long du bord i anterieur du sterno-cléido-mastoïdien, commençant à 6 ou

:rs;rr de ia ciavicuie * - «

niveau de cet os. Sous la peau doublée du peaucier, on voit le 1

superfidS U O dU Slern0 ’ “S**"* par ] ’aponévrose cervicale 1 superficielle. On incise cette aponévrose sur le bord interne 1 du muscle ou très légèrement en dehors de ce bord on 1

dedans S Hb f ré e \ deh ° rS ’ larbre ‘aryngo-trachéa’l en fl dedans, et on n a plus qu’à inciser le feuillet profond de la

/a .T A" i 816 ™ 0 P ° Ur apercevoir Ies vaisseaux. Rien de plus M sur un fil qUe d lS ° ler 16 tr ° nC Car0Udien et de le soulever | Découverte et incision de l’hématome. - Ainsi nrémnni C ° ntre t0Ufe hémorragie immédiate, on Z TZ |

l’hématome. Pour cela l’incision longitudinale de la ligature, même prolongée vers le haut, sera le plus souvent insuffisante. Téguments et muscles écartés creusent une gouttière profonde, au fond de laquelle on peut bien lier un vaisseau normal, mais au fond de laquelle on aura de la peine à mettre largement à nu la blessure vasculaire pour la bien voir et la bien traiter. Il faut se donner un large jour, et pour cela tracer un lambeau cutané et couper momentanément le sterno-

mastoïdien. Du milieu de l’incision longitudinale, on fera partir une incision perpendiculaire remontant vers le menton,comme le fait Morestin, ou :

bien de ce même point partiront deux incisions, l’une ascendante vers le menton, l’autre descendante vers le creux sus-claviculaire. Dans le premier cas on a dessiné une sorte d’étoile à trois branches (Morestin)- dans le deuxième on a fait une grande incision cruciale

(fig. 45). Toute la région latérale du cou est ainsi bien à découvert; la section transversale du sterno-mastoïdien va exposer

largement les vaisseaux (fig. 46).

Avant d’ouvrir l’hématome, cherchez à préciser quel est le vaisseau blessé : si l’hématome qui battait fortement ne bat plus depuis, que le fil carotidien a suspendu la circulation dans ce vaisseau, c’est que la carotide primitive est en cause; s’il bat encore, c’est qu’il s’agit probablement de la vertébrale. Assurez-vous-en en allant exercer une compression digitale

au fond de la plaie, juste au-dessous du tubercule antérieur. 1 ! de la sixième cervicafe. Lorsque par ce moyen on suspend les battements, c’est que c’est bien la vertébrale qui esta en cause. Parfois on aura pris des battements transmis pourri des battements propres, et l’hématome sera purement uni hématome veineux consécutif à une plaie'de la jugulaire' interne. On ne s’en apercevra qu’une fois l’hématome incisé.

Le deuxième temps de l’opération consiste en effet à inciser largement L’hématome. En quelques secondes on enlève sang et caillots ; une compresse nettoie largement le foyer et comprime. On arrive en général assez bien à reconnaître alors la -blessure vasculaire.

a. La veine jugulaire interne est blessée. — On isole le ' vaisseau, on le lie au-dessus et au-dessous de la blessure, et s’il y a lieu, on achève la section du tronçon intermédiaire.

On est parfois amené à lier la veine au niveau de l’abouche- ?| ment du gros tronc thyro-linguo-facial. Il faut, en pareil cas, 4} lier également ce tronc soit en bloc, soif chaque branche ’’ séparée.

La ligature de la veine jugulaire interne est une opération simple, sûre et sans danger. Je dis sans danger, car les accidents cérébraux qu’on mettait jadis sur le compte de la ligature de la veine jugulaire interne doivent être bien exceptionnels f en dehors de l’infection. Le cas d’hémiplégie suivie de mort à la suite d’une ligature de cette veine observé en campagne par L. Bazy est surprenant par sa rareté. La chirurgie moderne • du cou et des cavités de l’oreille a en effet montré qu’on peut couper, lier, réséquer la jugulaire interne sans observer d’accidents. La ligature de la jugulaire interne pour plaies de ' : guerre ne fait pas exception à cette règle. Je l’ai liée deux fois | pour hémorragie primitive ou retardée, une fois pour hémor- f ragie secondaire sans le moindre accident. Cette innocuité de W la ligature nous met â l’aise pour rejeter la suture latérale ou M circulaire de la veine. Elle a été faite deux ou trois fois depuis le début dé la guerre. On n’est pas sûr que la perméabilité du J vaisseau ait été conservée. Opération inutilement plus longue M

que la ligature, la suture de la veine jugulaire interné doit être rejetée.

' fl. La Carotide primitive est blessée. — La blessure vasculaire peut être traitée soit par la ligature, soit par la suture.

La ligature se fait simplement, facilement, au-deSSüs et au-dessous de la plaie. Si artère et veine sont blessées, on lie

simultanément la carotide primitive et la jugulaire interne, On peut même être obligé, à la partie tout à fait inférieure du cou, de lier le tronc veineux brachio-céphalique, si, comme dans un cas rapporté par Guibal, la blessure de la veine siège sur le confluent jugulo-sous-clâvier. Mais ceci touche aux blessures de la base du cou que nous étudierons dans un instant. Normalement, les ligatures terminées, on enlève le fil d’attente du tronc carotidien, et on achève l’hémostase, s’il y a lieu, par quelques ligatures accessoires.

144 BLESSURES RE s VAISSEAUX >

Quel sont les résultats de cette opération?

On sait depuis longtemps que la ligature de la carotide primitive peut être suivie d 'accidents immédiats et d'accidents> tardifs.

Les accidents immédiats, dus à la nécrose ischémique des cellules cérébrales et des cellules nerveuses oculaires, se traduisent par l’apparition d’une hémiplégie et d'une amblyopie ou d’une amaurose. Ces accidents seraient dus à l’anémie ai^uë du cerveau. Sans doute il n’est pas impossible que la ligature du tronc carotidien soit brusquement suivie d’un arrêt de l’irrigation encéphalique dans l’hémisphère correspondant. Des observations cliniques certaines établissent l’existence de ces accidents immédiats survenant dans l’instant même de la ligature. Mais ces accidents sont très rares. Il y a même lieu del penser, avec Guinard et ses élèves, qu’ils ne surviendraient jamais si les voies anastomotiques normales étaient intactes. Il est certain que les anastomoses normales-sont extrêmement : développées entre les deux territoires carotidiens droit et gauche. Tout le.monde a vu bien des fois, après section de la faciale, de la linguale ou de la carotide externe, le sang s échapper par le bout périphérique de l’artère avec autant de force que par le bout central. II en résulte qu’après interruption du cours du sang dans la carotide externe droite, le renversement circulatoire peut être instantané, et ramener d’emblée le rétablissement de la circulation dans la carotide interne et l’encéphale. Aussi, après la ligature de la carotide primitive, le sang reprend-il facilement et rapidement son ' cours à condition que les branches anastomotiques des carotides j externes soient normales. Les anomalies artérielles, l’athérome, la ligature antérieure ou simultanée de branches arté- J rielles de la face, en somme toutes les causes susceptibles J d’entraver les voies collatérales, sont des conditions favorables à l’apparition des accidents immédiats. Chez un sujet jeune et non athéromateux, ces accidents, je le répète, sont exceptionnels.

La ligature simultanée de la jugulaire interne n’augmente ■ pas les chances d’accidents cérébraux. Il semble même qu’elle 1

BIESSUIiES DES VAISSEAUX DU COU 145

les diminue. Plusieurs auteurs ont vu les accidents cérébraux immédiats s’atténuer sous l’action de moyens tendant à congestionner l’encéphale (ligature élastique peu serrée à la base du cou, inhalation de nitrite,d’amyle. etc.), et plus complètement encore sous l’influence de la ligature de la jugulaire interne.

Les accidents tardifs surviendraient dans les heures qui suivent la ligature, ordinairement de la fin du prejnier jour à la fin du troisième {de Fourmeslraux). Ils seraient dus à une thrombose artérielle d’origine infectieuse, commençant au niveau de la ligature et remontant par la carotide interne jusque dans la sylvienne et l’ophtalmique.

On n’a publié depuis la guerre qu’un très petit nombre de cas de blessures de la carotide primitive opérées dans les ambulances ou dans les hôpitaux du front. J’ai eu l’occasion d en opérer un cas très intéressant; la guérison survint sans incident. Levât a opéré un gros hématome de la région moyenne et inférieure du cou et lié la carotide primitive, la thyroïdienne supérieure et la jugulaire interne. Son blessé présenta un peu de somnolence et de torpeur, puis guérit sans encombre; Moiroud lia, dans un cas analogue, la carotide primitive et la jugulaire interne sans le moindre accident. Un blessé de Maisonnet mourut au contraire deux heures après la ligature de la carotide primitive, de la thyroïdienne supérieure, de la jugulaire interne et du tronc thyro-linguo-facial. Makins rapporte deux cas de ligature de là carotide primitive pour hématome diffus avec 1 guérison et 1 hémiplégie. J’entends bien qu on ne saurait tenir grand compte d’un chiffre aussi restreint d observations. Je ne crois pas cependant m’avancer outre mesure en disant que sur un blessé jeune et vigoureux, n ayant pas trop saigné, la ligature de la carotide primitive o expose qu’à de très rares accidents.

La suture de la carotide primitive peut être latérale ou circulaire, avec ou sans transplantation veineuse. La suture latéra e, une fois la plaie vasculaire bien exposée, est une opération simple et facile, si la plaie vasculaire ne dépasse pas les imensions d’une lentille. La suture circulaire est plus longue plus délicate. L’avantage de la suture c’est d’assurer

SENCJBRX 10

ni. ESSUIES DES VAIS SE A VX

l’hémostase tout en évitant à coup sur les accidents cérébraux. On lui a reproché d’exposer aux embolies cérébrales. D’un foyer de thrombose apparu au voisinage de la shture, des caillots pourraient être facilement transportés dans le cerveau. Ce reproche est purement théorique. La suture aseptique ne produit pas plus la thrombose que la ligature; sur 6 cas de suture latérale de la carotide primitive que Monod, et Vanverts avaient rassemblés en 1910, il n’y eut aucun accident cérébral. Non, le seul inconvénient de la suture de la carotide, c’est sa difficulté d’exécution. Veut-on faire une suture latérale sûre et efficace, il faut aviver soigneusement les bords de la plaie vasculaire, jusqu’au delà des déchirures endothéliales visibles, et cela conduit souvent à une brèche qui dépasse les limites de la possibilité de la suture latérale; d’où nécessité d’une suture circulaire, plus difficile, plus longue, plus aléatoire. Ainsi s’expliquent le petit nombre des sutures pratiquées. Je n’en connais pas qui aient été pratiquées pour plaies fraîches. Dans un cas de perforation du bulbe carotidien par un éclat d’obus,. j’ai entrepris la suture latérale de la plaie. Les bords mâchés de la perforation m’ont forcé d’y renoncer.

Ainsi, d’un côté une opération simple, facile et sûre, n’exposant qu'à de rares accidents, la ligature; de l’autre une opération, facile sans doute dans sa modalité la plus simple, ' mais en général délicate et longue, la suture ; je conclurai :

Si la suture latérale apparaît d’exécution simple et facile, il faut la faire; dans tous les autres cas, il faut faire la ligature.

2. La blessure siège à la partie supérieure du cou. — En présence d’une plaie de la partie supérieure du cou ou d’une région voisine avec hématome de la région angulo-maxillaire ou sous-maxillaire, on doit penser à une blessure de la jugulaire interne, de la fourche carotidienne ou d’une de ses ; v branches, carotide interne, carotide externe, branches de la carotide externe. Ici encore il serait désirable de faire à l’avance le diagnostic précis du vaisseau blessé. Ce sera presque toujours impossible. Sans doute le siège plus profond de la tuméfaction, ses rapports avec l’isthme du gosier on la

/if./: s s c/if-: s des vaisseaux du cor va

paroi pharyngienne l'ont penser à une lésion de la carotide interne; le siège plus superficiel de l’hématome, l’absènce du pouls temporal, font penser à une lésion de la carotide externe. Mais cela est bien vague et ce n’est qu’au cours même de l’opération qu’on précisera le plus souvent le siège exact de la blessure vasculaire.

Le premier temps de l’opération consiste ici encore à faire l’ hémostase préventive par la ligature provisoire de la carotide primitive à la partie inférieure du cou.

La découverte de l’hématome constitue le deuxième temps. Ici encore la simple incision longitudinale de découverte des carotides secondaires sera le plus souvent insuffisante.

Je rappelle que, pour mettre à nu la carotide interne et la carotide externe, il est classique de faire, sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, une incision qui part de l’angle de la mâchoire et vient s'arrêter à hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde. Sous le peaucier coupé avec la peau, on fend l’aponévrose cervicale superficielle sur le bord antérieur du sterno. Ce muscle écarté en dehors, on repère avec le doigt, au fond de la plaie, la grande corne de l’os hyoïde; on dissèque immédiatement au-dessus d’elle le feuillet profond de l’aponévrose cervicale superficielle. Sous ce feuillet, on voit le tronc veineux thyro-linguo-facial en bas, le nerf grand i hypoglosse au-dessus, entre les deux un gros tronc artériel : c’est la carotide externe. Un peu plus profondément est la carotide interne. On reconnaît l’externe à ses branches collatérales nombreuses.

A cette simple incision longitudinale, insuffisante pour aborder un gros hématome de la partie supérieure du cou, je propose de substituer soit l’incision à trois branches de Morestin , soit l’incision cruciale complétée par la section - transversale du sterno-mastoïdien. Toute la partie supérieure et-latérale du cou est ainsi largement exposée. Il n’y a plus qu’à ouvrir l’hématome. L’hématome largement incisé, évacué et détergé, on reconnaît la blessure vasculaire.

a La v-ine jugulaire interne est blessée. — Je ne reviendrais pas sur ce que j’en ai dit plus haut s’il n’existait pas, à

la partie toute supérieure du cou, des particularités anato-1 miques qui rendent ces plaies de la jugulaire fort difficiles al traiter. Jusqu’au niveau du bord inférieur de la glande parotide, la veine jugulaire est d’un accès "facile ; on la voit bien au fond do la plaie. Rien de plus simple que d’en pincer les deux bouts et de les lier. Mais plus haut, sous la base du crâne, non loin du golfe de la jugulaire, les blessures de cette veine peuvent être vraiment difficiles à traiter. On a beau écarter fortement la mâchoire en avant, relever la parotide en arrière et en dehors, on n’arrive pas à se donner des vues larges et nettes vers le fond de la plaie d’où part l’hémorragie. On peut bien mettre au hasard une pince sur l’endroit qui saigne; on risque de pincer le pneumogastrique, le glossopharyngien, le spinal et de ne pas aveugler l’hémorragie. On peut bien aussi essayer, quand on a vu qu’on avait affaire à une pure hémorragie veineuse, un tamponnement serré du creux maxillo-pharyngien. Mais cela n’est encore qu’un expédient. Dans un cas de ce genre, j’ai adopté le procédé recommandé par Lannois et Patel , qui consiste à faire l'hémostase de la jugulaire interne par compression ou ligature du sinus latéral correspondant.

On met le sinus à nu soit par la voie mastoïdienne, soit par la voie rétro-mastoïdienne.

Voici quelle est l’opération mastoïdienne, la seule que j’ai exécutée :

On incise les téguments rétro-auriculaires comme si on voulait simplement ouvrir la mastoïde. On trépane l’antre mastoïdien en suivant les données habituelles; on agrandit la brèche en arrière à l’aide du ciseau et du maillet, on enlève à la curette les dernières cellules mastoïdiennes, et on arrive sur le sinus. Après l’avoir dénudé sur une étendue d’un centimètre carré, on le lie ou on le comprime sous une mèche de I gaze aseptique qui l’écrase dans sa loge osseuse jusqu’à y interrompre complètement toute circulation. On suture la peau complètement par-dessus en laissant à l’angle inférieur de la plaie sortir l’extrémité des mèches. Au bout de huit jours, on enlèvera les mèches et il ne subsistera de cette opé- i

ration complémentaire qu’une insignifiante cicatrice. L’opération n’aura pas demandé plus de quinze minutes.

L’expérience a montré que cette opération n’a aucune gravité ; les accidents sont aussi exceptionnels qu’après la ligature de la jugulaire elle-même. Elle a montré' en outre qu’elle a une efficacité certaine. Après tamponnement du sinus latéral, le golfe de la jugulaire et la portion sous-jacente de cette veine sont flasques, aplatis et ne saignent pas. Toute hémorragie ayant cette provenance est immédiatement arrêtée. Je considère donc la ligature ou l’oblitération du sinus latéral par le procédé de Lannois et Patel comme une opération très précieuse dans le cas de plaie de la partie.superieure du cou, avec blessure du golfe de la jugulaire ou de la portion veineuse immédiatement sous-jacente.

P Les artères carotides secondaires ou leurs branches sont blessées. — La blessure vasculaire peut être unique ; elle est généralement multiple. S’il n’y a qu’un vaisseau blessé, ce peut être ou la carotide interne, ou la carotide externe; ce peut être aussi une branche de la carotide externe, linguale ou faciale, maxillaire interne. J’ai vu de volumineux hématomes de l'a région hyoïdienne avec soulèvement énorme du plancher de la bouche, compression de la base de la langue et menace d’asphyxie, à la suite de plaies de la linguale. Même dans un cas de ce genre, la trachéotomie fut immédiatement nécessaire. Le plus souvent, cependant, ce sont les troncs carotidiens eux-mêmes qui sont blessés.

La blessure artérielle mise à nu, que faut-il faire ? Il va sans dire que, si la plaie siège sur une branche de la carotide externe, il faut la lier. Rien n’est plus simple et rien n’est moins dangereux. La difficulté commence si la plaie siège sur un des troncs carotidiens.

Si elle siège sur le bulbe carotidien ou sur une des deux branches de bifurcation, mais tout près du tronc commun, si près qu’il n’est pas possible de mettre un fil sur le tronc secondaire entre sa naissance et la plaie, il va falloir, pour réaliser l’hémostase, lier la carotide primitive au-desSous de la plaie et, simultanément, la carotide externe et la carotide

i n te rue au-dessus. Quels seront les résultats de cette triple ligature?

Etant donné ce que j’ai dit plus haut du rétablissement de la circulation cérébrale par les anastomoses de la carotide externe, la triple ligature de la fourche carotidienne doit rendre ce rétablissement singulièrement difficile. On peut même se demander si, après cette opération, les accidents cérébraux ne seront.pas fatals. Or, l’expérience prouve qu’ils peuvent ne pas se prodnire. On n’a guère fait cependant cette : triple ligature pour plaie fraîche. Je n’ai pas voulu l’entre-, prendre dans un cas de perforation du bulbe carotidien par éclat d’obus, que j’eus l’occasion d’observer moins d’une heure après la blessure. Au lieu de faire la triple ligature, j’entrepris une suture que le mauvais état des bords de laplaie rençlit impossible. Je fis alors une ligature latérale antérieure, une ligature latérale postérieure, après section de la thyroïdienne supérieure qui m’empêchait de retourner le] vaisseau, et le blessé guérit sans incident. J'ai senti parfaitement la pulsation temporale après l’opération et jusqu’à la guérison du blessé. Sur 17 cas d’hématomes carotidiens rassemblés, en 1910, par Monod et Vanverts, 3 cas concernaient des blessures de la fourche carotidienne et ont nécessité la triple ligature. Il y eut 2 fois des accidents cérébraux, mais les trois blessés guérirent. Depuis la guerre, Durai dut une ; fois lier la carotide primitive et la carotide externe; il n’y. eut pas d’accident. Hallopeau a lié sans accident la carotide externe, la carotide interne et la maxillaire interne. Enfin, mais il s'agissait de blessures plus anciennes, à vrai dire d’anévrismes artério-veineux, Quénu, llouvillois ont fait la triple ligature, et leurs blessés ont guéri, le blessé de Quénu ■ après une hémiplégie passagère qui disparut au bout d’une é demi-heure. Tous ces faits prouvent qu’après ligature de la fourche carotidienne, les accidents cérébraux peuvent ne pas j se produire. Ils n’en restent pas moins fort redoutables et il t faut toujours y penser. Pour ma part, je conseillerai toujours, ; en pareil cas, de tenter une suture latérale, si elle est possible, au besoin, une ligature latérale, et de ne se résoudre à la

ANÉVRISMES DU COU

triple ligature que s’il est absolument impossible de faire autrement.

Si la plaie siège sur la carotide externe ou sur la carotide interne, à distance du bulbe, en un point tel que la double ligature isolée du vaisseau est possible, que faut-il faire ? Pour la carotide externe, il faut faire la double ligature, opération simple et sans gravité. La ligature de la carotide interne est au contraire une opération très grave. L’apparition ou l’absence d’accidents cérébraux dépend uniquement de fa richesse des anastomoses cérébrales. On ne saurait rien prévoir à cet égard. Aussi, plus encore que pour la carotide primitive, je conseillerai ici de tenter toujours la suture latérale, si elle est possible, avant de recourir à la double ligature dont le pronostic est malheureusement livré au hasard.

En résumé, les blessures larges ou étroites des vaisseaux du cou doivent être traitées par l’incision large du cou, l’incision de l’hématome après ligature provisoire de la carotide primitive, et l’hémostase directe dans la plaie. On fera cette hémostase par la suture vasculaire chaque fois qu’elle sera possible, au moins pour les plaies du bulbe carotidien et de la carotide interne. Dans tous les autres cas, on fera la double ligature définitive.

B. — Anévrismes du cou.

1. Anévrismes artériels. — Les anévrismes artériels consécutifs aux blessures des vaisseaux du cou par projectiles de guerre sont d’une grande rareté. La gravité immédiate de ces blessures est telle qu’en l’absence d’un traitement chirurgical précoce, la plupart de ces blessés succombent et que bien peu arrivent au stade d’anévrisme traumatique vrai. Quelques-uns cependant ont été observés depuis deux ans.

Les anévrismes du cou siègent à la partie moyenne et inférieure du cou, ou à sa partie-supérieure.

Les anévrismes de la partie moyenne et inférieure sont en rapport avec la carotide primitive. La tumeur est située soit

immédiatement au-dessus de la clavicule, soit pl us h J jusqu a la partie supérieure du larynx. Son volume est e J

a Société de Chirurgie, pendant l’année 1915. un blessl a teint d anevnsme de la carotide primitive consécutif à une

— a : r 08 ' f ,a ,‘" me " r - - Æîia

volume X ' dépaSSait pas ’ Ia Première fois qu’il la vit I e ' volume d une noisette. Elle se présente sous la forme d’une tumeur ovoïde, pl us ou moins allongée suivant la direction refouléT UX e l SltUée 6D 3Vant du ster «sto.dien qu’elle aussi bien Z ? ^ M deh ° rS - Cetfe tumeur est ^mobile d.na FMe T „ SenS transversal dans 1e sens longitud.aa . Elle est molle et rénitente. Les battements, le mouvement d expansion y sont très nets. L’auscultation y décèle le : souffle systolique caractéristique Les anévrismes de la partie supérieure du cou sont en rapl port avec la carotide externe ou la carotide interne La tumeur est située à la partie supérieure de la région ste'rno! 1 mastoïdienne, au-dessous de l’apophyse mastoïde, occupant I

es de

L évolution de ces ,tumeurs est généralement progressive etl ssez rapide La guérison spontanée en est exceptionnelle ^ D ordinaire les troubles fonctionnels légers du début s’t 1 centuent progressivement; ces troubles sont en rapport avec I es perturbations apportées dans la circulation de l’encéphale vertiges, insomnie, douleurs pulsatiles dans tout le côté correspond t de la tète somnolence, etc; avec la c^eslf I des nerfs voisins de la tumeur, douleurs dans le cou et dans I le bras par compression des plexus cervical et brachial, tro^esl & S™ Par C ° mpressio » du sympathique, raucité de î|

la voix et dyspnee par compression du récurrent, du pneumogastrique du phrénique; enfin‘avec la compression des vis- < ceres profonds du cou, dysphagie et dyspnée. L’intensité de : ces troubles peut a elle seule mettre rapidement la vie en 'ï

ANÉVRISMES JW COU 153

danger; l’augmentation de volume de l’anévrisme, son inflammation, sa rupture au dehors ou dans les voies aéro-digestives vient en général précipiter le dénouement.

Pour toutes ces raisons, à moins qu’il ne s’agisse d’une tumeur très petite et peu gênante, les anévrismes artériels du cou doivent être opérés.

Nous avons établi plus haut que le traitement de choix des anévrismes artériels en général est l’extirpation. Cette notion est parfaitement valable pour les anévrismes «rtériels du cou.

Le premier temps de l’opération comprend la mise à nu de la tumeur. Ici comme pour le traitement des plaies fraîches, on substituera à l’incision longitudinale simple l’incision à lambeaux, en étoile ou cruciale, avec section du sterno-mastoïdien. La tumeur bien à nu, on s’efforcera de savoir exactement quel est le vaisseau intéressé. Pour les anévrismes assez bas situés, on verra d’emblée qu’ils dépendent de la carotide primitive ; pour ceux de la partie moyenne ou ceux de la partie supérieure s’étendant assez bas, le diagnostic ne sera pas d’emblée évident. Ce n’est qu’après mise à nu de la carotide primitive et de sa bifurcation qu’on pourra le préciser en faisant cesser les battements de la tumeur par la compression ou la ligature provisoire de tël ou tel tronc.

Une fois bien fixés sur ce point, on pratiquera aussi près que possible du pôle supérieur et du pôle inférieur de la tumeur la ligature provisoire du tronc artériel afférent et du tronc efférent. Puis on commencera la dissection de la tumeur, en l’abordant soit en dedans, soit en dehors. On la disséquera au plus près, on l’isolera avec beaucoup de précautions de la jugulaire, du nerf vague, de l’hypoglosse, de tous les vaisseaux et nerfs plus ou moins adhérents à sa paroi. On arrivera ainsi peu à peu à l’isoler complètement; elle ne. ,tient plus au vaisseau blessé que par un pédicule étroit; ce pédicule coupé, la tumeur est enlevée. Reste à traiter la blessure vasculaire résultant de l’ablation de l’anévrisme. Ce sera quelquefois une petite perte de substance latérale; ce sera le plus souvent une perte de substance circulaire de un ou plusieurs centimètres.

;154 ’ blessures des vaisseaux

Ici encore se pose la question de la ligature ou de la suture >n ce qui concerne la carotide primitive ou la carotide interne, pour lesquelles seules se pose cette question 1 expérience nous apprend que sur 11 cas d’extirpation d’anévrisme de la carotide primitive avec ligature des deux bouts du vaisseau rassemblés par Monod et Vanverls en 1910, il n’y eut qu’un cas de mort, survenue le trente-cinquième jour :; par pneumonie; sur 2 cas d’extirpation d’anévrisme de la carotide interne, il y eut 2 succès. Il y a donc peu à redouter les conséquences de la ligature, et cela n’est pas étonnant quand on songe au long temps qu’a eu pour s’établir la circulation collatérale destinée à suppléer le tronc principal.

Des accidents peuvent cependant Survenir, témoin le cas de Morestm, publié depuis la guerre, d’anévrisme de la carotide interne, dont l’extirpation fut suivie de mort, à la suite d’accidents cérébraux ayant débuté plusieurs heures après l’opération. Malgré tout, la suture ne sera que rarement indiquée en pareille circonstance. Je ne connais d'ailleurs pas de cas dans lesquels elle ait été jusqu’ici utilisée. Nous verrons qu’il n’en est pas de même dans le cas d’anévrisme artérioveineux.

Cette opération, d’une gravité en somme peu considérable, n’est malheureusement pas toujours possible, et l’on est quelquefois forcé de renoncer à l’extirpation de la tumeur, soit d emblée parce qu’elle apparaît impossible, soit en cours d exécution, parce qu’on ne peut la terminer. On recourra dans ces cas soit à la simple ligature en amont, soit à la double ligature en amont et en aval. La ligature en amont est 1 une operation fort simple; d’après les relevés de Monod el-À yanvem, e lie aurait une réelle efficacité dans le traitement 1 di s anévrismes carotidiens. Ces auteurs ont, en effet, recueilli 7 cas de ligature de la carotide primitive en amont de Pané-* vnsme avec six guérisons et un résultat douteux.

2. Anévrismes artério-veineux. — Les anévrismes arter.o-veineux du cou sont beaucoup plus fréquents que les I anévrismes artériels. Ils siègent en majorité dans le tcrriloi. e 1

ANÉVRISMES DE COU

de la carotide primitive, au niveau de sa partie moyenne ou de

sa partie inférieure.

L’anévrisme artério-veineux du cou affecte très fréquemment la forme de la varice anéorismale ; sur 14 blessures des vaisseaux carotidiens observées par JfaÆins, il y avait 7 varices anévrismales. On en a observé et opéré une vingtaine eu France depuis deux ans.

Quand ils affectent la forme de l 'anévrisme variqueux , le sac qui les constitue reste de dimensions restreintes; dans un cas de Soubbotilch , il atteignait le volume d’un œuf de poule. La figure -47 représente un anévrisme artério-veineux de la carotide interne, gros comme une mandarine. Comme l’anévrisme artériel, se présente sous la forme d’une petite tumeur ovoïde, molle, immobile, au niveau de la-, quelle on perçoit le thrill Fro.47.— Anévrisme artério-veineux caractéristique et le souffle de la carbtide intemc - et de ! a

jugulaire interne à la base du crâne. (Pièce de Latarjet. Musée du Val-de-Grâce.)

continu à renforcement systolique dés communications artério-veineuses. Un point particulier aux anévrismes artério-veineux du cou, c’est la perception continue, par le blessé, d’un bruissement, d une vibration perpétuelle dans toute la tête. Ce symptôme peut acquérir une acuité très grande et constituer un véritable supplice.

L’évolution de ces tumeurs est généralement fort lente. La guérison spontanée en est exceptionnelle. Pourtant Pozzi, Routier ont présenté l’année dernière à la Société de Chirurgie des blessés chez qui' un thrill manifestement constaté par eux au niveau du cou avait, après quelques mois de repos,

. J56 BLESSURES des VAISSEAUX

complètement disparu. D’ordinaire, les troubles circulatoires encéphaliques, les douleurs, les vertiges et des troubles car

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Nous avons établi que le traifement des anévrismes artério T " ine “ d0lt Pour but la séparation définitive def de« idéa?^ -® a , nSUinS P atllol °grquement confondus. L’opération

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. Cette opération idéale a été exécutée au niveau du cou un certain nombre de fois depuis deux ans.

. Le premier temps de l’opération consiste à mettre lame ment a nu la lésion. Ici encore il y a tout à gagner à rem Sr v 3 SImp 6 lncisi °n longitudinale par une incision à lambeaux avec section du sterno-mastoïdien. La tumeur bien a nu o„ s efforcera de savoir exactement sur quels vaisseaux siWe

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par la compression du tronc carotidien commun ou d’une de se branches p erme t t roi]t de faire assez faciJement “ e ^

^ Si °n a affaire à une simple varice anévrismale. on isolera peu a peu les deux vaisseaux l’un de l’autre et des tissus voi sins. A un moment, on sera en présence d’un pS c2

fibreux unissantcarotideetjugulaire.Sice canal est assez long

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suture en surjet; il sera inutile de suturer la jugulaire. La -

ANÉVRISMES DU COU

double ligature est l’opération de choix pour le traitement de la blessure veineuse.

Si on a affaire à un anévrisme variqueux, il faut entreprendre la dissection et l’isolement du sac. Son ablation complète laissera derrière elle une section complète de l’artère et de la veine, avec ou sans perte de substance étendue. La blessure veineuse sera traitée par la double ligature. On s’efforcera ici encore de- réparer la blessure artérielle soit par une suture circulaire si la perte de substance du vaisseau est minime, soit par la transplantation entre les deux segments artériels, d’un tronçon veineux emprunté à la veine jugulaire, si la perte de substance est considérable.

Ces opérations réparatrices ont été plusieurs fois exécutées depuis deux ans, toujours avec succès. Dans un cas de varice anévrismale, Soubbotitch a pu isoler la carotide primitive et la jugulaire, présentant toutes deux un orifice latéral gros comme un « haricot ». Soubbotitch sutura les deux plaies latérales et son malade guérit. Dans un cas d’anévrisme variqueux jugulo-carotidien, Botz, après avoir extirpé la plus grande partie de la tumeur, se trouva en présence d’une section complète de l’artère et de la veine ; il lia les deux bouts de la jugulaire et fit une suture circulaire de la carotide primitive dont il manquait un segmenLde 1 cent. 5. La suture circulaire tint parfaitement. Le 9“ jour, il se fit une petite hémorragie secondaire. On rouvrit la plaie; la suture carotidienne tenait bien et l’artère battait parfaitement à ce niveau. On la lia néanmoins. Le même chirurgien, se trouvant, après ablation d’un anévrisme artério-veineux jugulo-carotidien, en présence d’une perte de substance de 5 centimètres de la carotide primitive au niveau de sa bifurcation, lia la carotide externe, puis implanta entre la carotide interne et la carotide primitive un segment veineux de 8 centimètres de longueur pris sur la saphène interne du blessé. Le blessé guérit.

Ces opérations sont très encourageantes; malheureusement, elles sont loin d’être toujours praticables. D ailleurs on ne saurait dire que cette chirurgie vasculaire réparatrice soit toujours indispensable. Il y a lieu de tenir compte ici encore

'•' 8 bu; s s rit f-;s des vaisseaux

fin si ego de I’aiiévrisine; si la fistule artério-veineuse ou le anévnsmal se trouvent situés sur la carotide primitive assez loin au-dessous de sa bifurcation, de telle façon qu’on puisse 1 er le tronc carotidien au-dessous de la bifurcation iLpl nence montre que cette ligature ne présente que très peu de' dangers. Quênu a réuni en 1915 10 cas d’anévrismes artérioveineux du cou dans lesquels la carotide primitive fut réséquée et liée dans ces conditions sans accidents. Depuis la guerre cette opération a été faite sans accident par Duval ,

. Soubbotitch, Guibal, d’autres

’’ san s doute. Môme si la liga¬

ture porte sur la fourche carotidienne, les accidents ne sont pas Datais ; la baisse de la pression sanguine dans le bout périphérique des carotides, due à la dérivation artérielle dans la veine, a sans doute provoqué une suppléance d’irrigation encéphalique par l’autre côté. Toujours est-il que sur 5 cas de ligature de la fourche carotidienne rassemblés par Quénu,

il n y eut que 3 fois des accidents très passagers. Depuis, Brrard, Duoal , tiouvillois, ont lié, sans aucun accident, les trois branches de la fourche.^ n carotidienne.

De tout cela il résulte qu’en présence d’une varice anévris-, ale ’ 81 ,a suture artérielle est tant soit peu difficile on

mrr 1,eXtirpati0n du segment ™'aire et M ligature des quatre tronçons vasculaires; qu’en présence-d’un

Fig. 48. — Anévrisme artérioveineux jugulo-carotidien. (Obs. inédite de Bérard.)

t. Carotide externe.— 2. Éclat d’obus,

1 desquels se fait la commun artério-veineuse. 7. J™, nterne dilatée. -8. Pneumi

ANÉVRISMES du cou

anévrisme variqueux, on pourra de même, une fois la iumeur enlevée, lier tous les vaisseaux béants sans s’exposer pour cela à de graves accidents cérébraux.

Il faut ajouter que parfois l’extirpation de la poche apparaît soit d’avance, soit en cours d’exécution, absolument inexécutable. On se contentera en pareil cas d’une extirpation partielle et de la quadruple ligature, c’est-à-dire de la ligature, en amont et en aval de l'anastomose, de l’artère et de la veine. Cette quadruple ligature pourra être quintuple, s’il faut lier les carolides au-dessus de la bifurcation, ou à la fois la veine jugulaire et la veine sous-clavière au-dessous du confluent jugulo-sous-clavier. Elle se compliquera même de ligatures multiples, si des branches de la carotide externe ou de la jugulaire interne participent à la constitution de la poche. Dans un cas de ce genre opéré par Bérard , la ligature de la carotide primitive, de la carotide interne et de la carotide externe n’avait pas suffi à assécher la poche; le sang revenait encore par trois branches thyroïdienne, linguale et faciale, qu’il fallut lier pour parfaire l’hémostase (fig. 48). |

Il - BLESSURES DES VAISSEAUX DE LA BASE DU COU.

Le tronc innommé, la sous-clavière et la partie initiale de la carotide, avec les veines correspondantes,- peuvent être atteints par des balles ou des éclats d’obus rasant horizontalement le bord supérieur de la clavicule, pénétrant dans le cou d’arrière en avant, à travers l’épaule ou la partie supérieure du dos ou d’avant en arrière et de haut en has à travers la partie supérieure du cou et la face. Ils peuvent être blessés par des esquilles projetées d’un foyer de fracture comminutive de la clavicule. Wallher a même observé une blessure des vaisseaux sous-claviers, après une fracture fermée de la clavicule par un culot d’obus.

Les plaies larges des vaisseaux de la base du cou sont très rarement observées dans les ambulances, à cause de

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