partie latérale du tuméfaction sus-sternale, ou vers la

maxillaire: parfois elle se diff„ 00 - ( J q “ hyoïde ou le vers Faisselle so ^ Se rf lffuse S0lt en bas, sous la clavicule, supérieure du dos. S °" S ^ trapèze ’j us ^’à la partie

ni hémorragie \ U nTe^r n t 1 hé dai f S leSqU6lS D& se P roduit

tionnel de voir une « D ," t 7 11 d ° Ü être exce P-

Cela arrive cependant Makins s r & 1 . arlere sous - cIa vière. totale de la troisième portion de la ZT " 4 “ CaS d ® Secd ° n Peu qu’à un hémothorax insig^iflan ri' 1° “J^^1 rétracta entre les scalènes et pi? , Le bout cen ‘ral se La gangrène du hm« mmostase se fit spontanément.

membre. Dans un autri°iai SP ° ndant Decessita ^amputation du I autre cas rapporté par le même auteur, la :

ANÉVRISMES DU COU

plaie de la sous-clavière était obturée par un éclat d’obus; l’ablation de l’éclat fut cause d’une hémorragie formidable qu’on n’arriva pas à aveugler directement, et le blessé mourut. Enfin ici encore la constitution d’une phlébartérie immédiate peut d’emblée prévenir toute hémorragie. Makins en a rapporté deux cas.

Les blessures des vaisseaux de la base du cou s’accompagnent fréquemment de lésions des nerfs et des plexus nerveux voisins : plexus brachial, nerf phrénique, grand sympathique. 11 en résulte des anesthésies et des paralysies complètes ou partielles du bras, des symptômes d’irritation ou de paralysie diaphragmatique, des troubles oculopupillaires, etc. Il est même arrivé qu’en l’absence d’une tuméfaction sus-claviculaire appréciable les lésions paralytiques du bras avaient absorbé l’attention à ce point que la lésion vasculaire fut une surprise opératoire. Makins a observé un blessé présentant une monoplégie brachiale complète à la suite d’une plaie par une balle qui avait rasé le bord supérieur de la clavicule. Il n’y avait ni hémorragie externe, ni hémorragie interne. Pensant à de pures lésions nerveuses, le • chirurgien anglais fit une incision sus-claviculaire pour découvrir les racines du plexus brachial. Il trouva l’artère sous-clavière coupée en deux au niveau de la deuxième portion; le bout supérieur s’était rétracté sous le scalène antérieur et oblitéré ; le bout inférieur était recroquevillé sous la clavicule.

Abandonnées à elles-mêmes les blessures des gros vaisseaux de la base du cou conduisent presque fatalement à la mort. Elle peut survenir rapidement par suite de la réapparition à l’extérieur ou dans la plèvre d’une hémorragie momentanément retardée. S’il existe un hématome, la mort peut être la conséquence de son accroissement rapide et de la compression des organes voisins, veine axillaire, branches collatérales de l’artère, nerfs et organes de la base dû cou, pneumogastrique, phrénique, trachée et œsophage. Il peut en résulter de la gangrène du bras ou des troubles divers en rapport avec les différents organes comprimés. L’accroissement de l’héma-

SENCERT

tome peut aller jusqu’à sa rupture, soit à l’extérieur, à travers la plaie, soit dans la plèvre, soit dans l'oesophage'et la trachée. Mais le grand danger, ici comme partout, est l’infection de la plaie qui expose le blessé à une hémorragie secondaire formidable, pouvant entraîner la mort en quelques instants.

, Les indications thérapeutiques auxquelles donnent lieu les blessures des vaisseaux de labase du cou découlent tout naturellement de ces données.

Plus encore que les plaies de la partie supérieure ou moyenne du cou, les plaies larges de la base du cou échappent pour ainsi dire toujours à l’action chirurgicale.

J’ai dit plus haut qu’exceptionnellement on pouvait .être amené, pendant le transport d’un blessé,' ou à son arrivée au poste de secours, à arrêter une hémorragie retardée' dans une plaie large du cou. Si un pareil accident survient chez un blessé atteint d’une plaie de la région sus-claviculaite, on devra s’efforcer de comprimer les vaisseaux sous-claviers sur la première côte, en enfonçant fortement les doigts vers la première côte derrière la clavicule (fig. 49). Si le sang continue à couler, je recommanderai ici encore soit le tamponnement aussi serré que possible de la plaie, soit plutôt l’oblitération provisoire de la plaie cutanée à l’aide d’une ou de plusieurs pinces en attendant l’arrivée à l’ambulance.

Le plus souvent, pour ne pas dire toujours, c’est en présence i d’une plaie étroite de labase du cou que se trouve le chirurgien d’ambulance. Ici encore la nature de l’agent vulnérant, c’està-dire la probabilité de l’infection ' de la plaie, domine les indications thérapeutiques. S’il s’agit d’une plaie par éclat a

Fio. 49. — Compression de la si clavière. (D’après Farabeuf.)

A NÉ Vfi J SM 1<S DU COU

d’obus, il n’y a pas à hésiter. Il faut opérer, et opérer tout de suite. S’il s’agit d’une plaie par balle, à orifices punctiformes, la question est plus discutable ; je pense néanmoins que là encore le traitement de choix est l’intervention précoce.

J’étudierai successivement la voie d’accès sur les gros vais¬

seaux de la base du cou et le traitement des lésions vasculaires mises à nu.

1. Voie d’abord des gros vaisseaux de la base du cou. — Tous les chirurgiens qui ont eu à intervenir sur les gros vaisseaux de la base du cou sont d’accord pour proclamer la nécessité de se donner du jour, beaucoup de jour. La clavicule d’une part, les muscles sterno-cléido-mastoïdien audessus d’elle, pectoraux au-dessous d’elle, sont les obstaclesprincipaux à la mise à découvert des vaisseaux. Aussi a-t-on depuis longtemps songé à réséquer l’os et à couper les muscles. Le procédé suivant, peu connu en France, me paraît présenter

les plus grands avantages. On trace, à deux travers de doigt au-dessus de la clavicule, une incision horizontale parallèle au bord supérieur de cet os et allant de son tiers externe jusqu’à 2 centimètres au delà de l’articulation sterno-claviculaire du même côté (fig. 50). A l’extrémité externe de l’incision ; on met à nu la clavicule et on la scie en travers à l’aide d’une scie de

Fig. 51. — Section de la clavicule.

Gigli (fig. 51). A l’angle interne de l’incision, on sectionne le ^ chef claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien, on met à nu l’articulation sterno-claviculaire, on l’ouvre et on désarticule ' • complètement l’extrémité interne de la clavicule en laissant le ; ménisque articulaire adhérent à la surface sternale. Puis on continue 1 incision cutanée, en la recourbant en bas et en ^ dehors, ver? le pli axillaire, de façon à tracer un vaste I

Fig. .52. — Les gros troncs vasculaires de la base du cou.

ANÉVRISMES DU COU

lambeau ostéo-culané, à large base externe. Pour cela, on sectionne la peau et le tissu cellulaire, le muscle grand pectoral à quelques centimètres de ses insertions costales, et plus pro¬

fondément le petit pectoral non loin de ses insertions thoraciques. Les nerfs du grand et du petit pectoral restent intacts et sont relevés dans le lambeau avec les muscles. La bascule de la clavicule au niveau du point où on l’a sciée en deux, c’est-à-dire à l’union de 'son tiers moyen avec son tiers externe,

permet de relever complètement le lambeau et de le rabattre -en dehors La région des gros vaisseaux est alors admirablement exposée (fig. 52). A la partie supérieure et interne de la plaie on voit 1 extrémité .initiale de la première côte sur aquelle est couchée la veine sous-clavière, et tout de suite en

dedans le confluent jugulo-sous-clavier. Tout près du confluent

arrive de haut en bas et d’arrière en avant la grosse veine vertébrale. Immédiatement en dehors de cette veine, et la séparant de 1 artère sous-clavière, est le scalène antérieur La face anterieure de ce muscle est croisée par l’artère scapu-

dedansT neUre ^ ' 6 Derf phrén, > e - Immédiatement en

de la so Vl mUS ’ ° n 13 Première P ° rti0n ’ ascen( iantei de a sous-claviere, avec les branches qui en partent • vertébrale et tronc thyro-bicervico-scapulaire. Tout à fait en dedans

on découvre la partie initiale de la carotide primitive, et, plus profondément, le tronc brachio-céphalique. P 1

La région ainsi exposée, nous avons accès sur la carotide! primitive au niveau de son origine, sur les trois portions de la

cénhTl 37 n 6t même à 13 rig " eur sur le tronc brachi °-1 céphalique. On peut d ailleurs, pour mettre ce dernier plus

facilement et plus complètement à découvert, réséquer la moitié de la fourchette sternale. On pourrait aussi faiïe cette section préalable du manubrium et relever sa partie rég née ' avec la clavicule, sans désarticuler cette dernière. M

2 Traitement des lésions vasculaires mises à nu ~ U P r A emer tem P s de l’opération consiste à faire l’hémos ase préventive par la ligature ou le pincement provisoire du vaisseau blesse en amont de la blessure. D’où la nécessité d’un I diagnostic précis du siège de la lésion vasculaire. Ce diagnostic est loin d’être toujours aisé.

t ^ n i d r r , eXamen diniqUe not,s a d0 “»é des présomp- I Dons Un hématome qui ne bat pas et au niveau duquel on ne jerçoit pas de souffle est un hématome veineux, dû à une lésion A

Un ^ ° U dU C ° nfluent jugulo-sous-clavier. i

Un gros hématome pulsatile développé surtout vers le cou, au niveau duquel existe un souffle qui se propage vers la parotide, ■ 1 su PPnme le pouls temporahest probablement en rap- j

ANÉVRISMES DU COU

port avec une blessure de la portion basse de la carotide primitive. Un hématome qui se développe surtout vers le creux sous-claviculâire, deScend sous la clavicule, donne lieu à un souffle propagé vers l’aisselle et interrompt le pouls radial, est probablement d’origine sous-clavière. Mais ces indications sont loin d’être toujours bien nettes et l’examen clinique aura le plus souvent laissé le diagnostic en suspens. Même la région largement découverte, ou aura souvent de la peine à le préciser. Dès lors où placer notre hémostase préventive?

11 faut disséquer doucement, lentement, avec mille précautions la partie supéro-interne du cbamp opératoire pour y découvrir la carotide primitive, la portion ascendante de la sous-clavière, le tronc brachio-céphalique. La compression isolée de l’un ou l’autre tronc, en faisant cesser d’emblée tout battement dans l’hématome, fera le diagnostic. On passera immédiatement un fil autour du vaisseau; voilà l’hémostase préventive établie. C'est le premier temps, absolument indispensable , de l'opération.

Ainsi prémuni contre toute grave hémorragie, on ouvrira largement la poche, on l’évacuera^rapidement des caillots et on comprimera. En retirant peu à peu les compresses, on mettra bientôt à nu la lésion vasculaire.

S’il s’agit d’une blessure isolée de la veine sous-clavière ou du confluent jugulo-sous-clavier, on isolera posément, tranquillement le vaisseau, et on yplacera un double fil, au-dessus et au-dessous de la blessure. Si la dissection et l’isolement du tronc veineux ne se faisaient pas facilement, on pourrait exceptionnellement aveugler la blessure vasculaire par une pince laissée à demeure. Ligature et forcipressure seront les deux méthodes habituelles de traitement. Je ne pense pas qu’il y ait intérêt, même sur un gros tronc veineux de ce genre, de tenter une suture, bien que son exécution ne soit pas très difficile. Dans un cas d’hématome sus-claviculaire et sus-sternal, Pauchet a mis à-nu, derrière la clavicule et en dedans, une plaie d’un gros tronc veineux qu’il a cru être le tronc brachiocéphalique et qu’il a suturé sans accident. Ici comme partout je considère la suture veineuse comme une complication opé