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ratoire superflue. Quant à l’entrée de l’air dans les veines' qu on considérait jadis comme un accident fréquent des blessures veineuses de là base du cou, je ne-l’ai jamais observé!

b il s agit d une blessure de l’artère sous-clavière, on isolera le vaisseau et on le liera au-dessus et au-dessous de la plaie Cette double ligature portera soit en dehors des scalènes, soit entre les scalènes, soit en dedans d’eux. Elle pourra nécessiter la section du scalène antérieur; on se gardera bien en ce cas du nerf phreni.que qui longe sa face antérieure, puis son bord interne. La ligature de l'artère sous-clavière ’n’est pas ^ en général, une opération grave pour la vitalité du membre La richesse des branches collatérales de ce vaisseau assure lé rétablissement intégral de la circulation et la gangrène est exceptionnelle. S„16 ce d. lig a,„r, de.V.épo Zi rassembles en 1911 par Monod et Vanverts, il n’y eut qu’une seule fois une gangrène du bras. Sur 7 cas de blessures de J sous-clavière, diagnostiquées ou opérées dans l’armée anglaise . depuis la guerre, Makms ne signale qu’un seul cas de^angrène ; sur 8 cas opérés dans l’armée allemande depuis deux ans, il n y eut qu’une fois une nécrose partielle des doigts (l f X r - S ° uhbo ^h a lié 4 fois la sous-clavière sans incon- I vénient, Duval 2 fois, et si Le Jemtel a vu la gangrène sur-

onélé e!" 8 ! 8011 V C ’ eSt qU Ü S ’ a ^ issait d ’ un hématome infecté, opère en pleine hémorragie secondaire

Cette bénignité relative de la ligature de la sous-clavière nous met a I aise pour rejeter la suture latérale ou circulaire

DetÜeT Sea M?7 d0Ute ’ 81 ° n 86 tr ° UVait 6D P résence d’une petite plaie latérale, je conseillerais volontiers d’en faire la

suture mais je ne conseillerai pas cette opération si une déchicirculalre °” m ° 1DS large ^ VaisSeau commande une suture j Il n’est pas rare que la blessure de l’artère sous-cla-

ci a'tém aCCOm t PagD f e de k bIeSSUre d ’ UDe de ses branches 1 ra o ! r ’ Z. 16 ’ tr ° DC ^yro-bicervico-scapulaire, tho¬

racique inférieure. L artère sous-clavière émet en eflfet à son ; entrée dans le tunnel scalénique, un bouquet de branches \ volumineuses plus exposées que le tronc lui-même. La multi- '

ANÉVRISMES DU COU

plieité de ces blessures vasculaires peut rendre l’opération très difficile; malgré la ljgajure préventive, du sang s’échappe en abondance par la plaie et l’hémostase totale peut être extrêmement compliquée.

Enfin l’hématome de la base du cou peut être en rapport avec une blessure isolée d’une de ces branches de la sous-clavière, en particulier de l’artère vertébrale. Le diagnostic préopératoire de la lésion est à peu près impossible. Le diagnostic opératoire çst lui-même encore très délicat. C’est en général par exclusion, après pincement provisoire de la carotide primitive et de la sous-clavière, qu’on mettra sur le compte de la vertébrale un hématome dont les battements persistent. Le plus souvent encore, on sera exposé à l’erreur. Monod et Vanverts ont rassemblé 48 cas d’hématomes de la base du cou en rapport avec une blessure de la vertébrale et chirurgicalement opérés. 9 fois, on fit par erreur la ligature de la carotide primitive, et 9 fois le blessé mourut; 1 fois on fit avec succès la ligature de l’artère vertébrale. Dans les 8 autres cas, on fit l’incision première de l’hématome suivie 5 fois de tamponnement avec 3 morts et 2 guérisons, 3 fois de ligature ou forcipressure de la vertébrale avec 3 guérisons. Depuis la guerre, je ne connais que le cas de Soubbotitch de ligature de la vertébrale après incision de l’hématome. Le blessé mourut des suites de l’hémorragie primitive.

A cause de toutes ces difficultés opératoires, à cause de la multiplicité des blessures vasculaires et des difficultés qu’on rencontre pour faire l’hémostase, l’ouverture large des hématomes de la base du cou reste une opération très grave. Sur 8 cas opérés dans l’armée allemande depuis la guerre il y eut 3 morts post opératoires. Bier a rapporté en 1915, au Congrès des chirurgiens allemands, les 100 premiers cas d’hématomes artériels opérés depuis la guerre; 4sur les 8 morts post-opératoires signalées étaient dues à des hématomes de la base du cou. Aussi la crainte de l’hémorragie primitive a-t-elle poussé un certain nombre de chirurgiens à rejeter l’incision et l’hémostase directe pour adopter la simple ligature en amont. C’est ce que fit Duval dans ses deux. cas. Il est évident que,

H/-V SS UH Ç S ms VAISSEAUX

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haut, l’incision et l’hémostas^di^f techni( ? ue ex P osée plus partout la méthode de choix. 6 C0Dstltuent ici comme -

Anévrismes de la base du cou.

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céphalique, la carotide et la 6 en rapport avec le tronc hrachio-

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origine d’autre part. quelque distance de leur

et en arrière. Dans un cas mm f en bas ’ en haut

que représentent les figures 1 et | ÊT'Z *1°° M ’ Bérard et s’étendait en bas sous1. clavi 2 PlanCbe ' a tl,meur la partie tout à fait supérieure du couTf 01 ^ 11 “ ll3Ut jlfS ? u ’ à sous le trapèze formant un n, i ’ ™ arnère s ’ infi ltrait

Jusqu’à la pointe de 1 omolTe L^d” 6 ^ P ° Stérieur « la tumeur ne sont nas 2 ' dlm Cnsions apparentes de loppenaent’ vers le bas peut en f 3 - 1851 ^ OIÎSlderai> l e s; son déve-

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tous ces cas, de circonscrire la tumeZ e t Tl ^ ^

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