ANÉVRISMES DE LA RASE DU COU

développe vers le cou, verticalement, en avant du sterno-mastoïdien, au-dessus de.la fossette sus-sternale, s’il s’agit d’un anévrisme carotidien; en dehors, dans le creux sus-claviculaire, vers l’épaule, sous la clavicule, s’il s’agit d’un anévrisme de la sous-clavière. •

La cure chirurgicale des anévrismes artériels de la base du cou est une entreprise fort difficile. Il faut néanmoins distinguer à cet égard les anévrismes isolés de la carotide primitive et de la sous-clavière des anévrismes profonds de l’origine de ces vaisseaux ou du tronc innominé.

Dans ce dernier cas, le traitement habituel des anévrismes artériels ou artério-veineux, l’extirpation du sac anévrismal, est le plus généralement impossible. Celte opération implique en effet comme premier temps la mise à nu du pôle « cardiaque ». de la tumeur et la ligature ou le pincement provisoire du tronc artériel afférent. La dissection de la poche ne doit commencer qu’à partir de ce point. Or il est extrêmement difficile, sinon impossible, d’aborder ici le pôle supérieur de la tumeur. La large opération d’accè? que j’ai décrite plus haut peut, à la rigueur, nous conduire sur la partie moyenne du tronc brachio-céphalique et nous permettre de le lier; mais isoler derrière le sternum le pôle supérieur d’un névrisme dont la paroi, séparée de nous par le gros tronc veineux innominé, peut être adhérente à la trachée ou aux plèvres médiastines est une opération extrêmement périlleuse qu’on ne pourrait toujours mener à bonne fin. Aussi a-t-on du renoncer, pour ces rares anévrismes de la base du cou, à 1 opération de choix qu’est l’extirpation.

La méthode des ligatures artérielles, très inférieure en général à l’extirpation, devient ici la seule méthode applicable. La ligature peut être faite soit en amont de 1 anévrisme, sur le tronc brachio-céphalique ou la portion tout à fait initiale de la carotide primitive et de la sous-claviére, soit en aval sur la carotide primitive au cou, sur la troisième portion de la sous-clavière ou sur les deux à la fois.

La ligature en amont, placée sûr le tronc brachio-céphalique ou les artères carotide et sous : clavière près de leur origine,

blessures des vaisseaux

est d une exécution extrêmement difficile et périlleuse quand " il existe un anévrisme sus- et rétro-sternal. Elle a donné des résultats désastreux. Monod et Vanverls n’eu connaissaient que 5 cas avec 4 morts. Gela n’est pas encourageant.

Aussi a-t-on le plus généralement récours à la ligature en aval. Cette ligature peut être faite sur la carotide ou sur la sous-clavière aux lieux d’élection, ou sur ces deux vaisseaux à la fois. La règle est de faire dans une.même séance la ligature de la carotide et de la sous-clavière en commençant par la carotide, afin d’éviter les embolies cérébrales que pourraient produire les remous apportés dans l’anévrisme par la ligature-'! de la sous-clavière. Cette opération est infiniment moins grave est-il besoin de le dire? que la ligature en amont. Monod et Vanverts en ont rassemblé 65 cas. D’après ces faits la mortalité opératoire ne dépasserait pas 15 p. 100. Les résultats seraient les suivants : améliorations durables,

30 p 100 : gUériS0DS définitives > 22 P- 100; insuccès et mort,

Les anévrismes isolés de la carotide primitive immédiatement au-dessus du sternum et de la sous-clavière, en dehors des. scalènes, entre les scalènes ou immédiatement en dedans d eux, sont infiniment plus favorables à l’action chirurgicale. 1 Je renvoie pour les auévrismes carotidiens à ce qui en a été Ïj dit plus haut. Pour les anévrismes sous-claviers, artériels ou artério-veineux, le traitement de choix est l’extirpation L operation comprend naturellement la mise à nu large du vaisseau par l’incision à lambeau ostéo-cutané que j’ai décrite plus haut, puis la ligature de l’artère en amont et en aval de 8 1 anévrisme et tout près de lui, enfin la dissection de la poche Aux 7 cas d’extirpation réunis en 1906 par Savariaud, Monod I et Vanverts en ajoutaient 4 en 1910, soit 11 cas avec 10 gué- £ nsons et 1 mort. Malgré l’excellernce de ces résultats, telle est' A§ la raretédes anévrismes traumatiques de la sous-clavière par coup de feu qu’aucun ne fut à ma connaissance extirpé depuis ?§ cette guerre.

P ,!! fa "‘ ajouter d’ailleurs que bien des chirurgiens sont restés I fidèles à la méthode des ligatures, ligature simple en amont, ;j

anévrismes de la base nu cou 173

ou ligature à la fois en amont et en aval. La ligature en amont peut être faite en dehors des scalènes, au milieu des scalènes ou immédiatement en dedans d’eux. L’opération la plus simple et la moins dangereuse est la ligature extra-scalémque ; Monod et Vanverts en rapportent 10 cas avec 9 guérisons, et 1 récidive; la ligature inter-scalénique est également favorable; les mêmes auteurs en rapportent 6 cas avec 5,guérisons et 1 échec. La ligature intra-scalénique au contraire, dune exécution beaucoup plus difficile, est également beaucoup plus dangereuse pour la circulation du membre supérieur, puisqu’elle supprime les branches collatérales du vaisseau. Sur 10 cas rassemblés par Monod 'et Vanverts il y eut 2 morts. Depuis la guerre, Duval a exécuté cette ligature de la première portion de la sous-clavière sans accident. De son côté Soubbotitch a opéré avec succès un anévrisme artério-veineux des vaisseaux sous-claviers par ligature double de l’artère et suture de la plaie veineuse latérale.