Voie d’accès vers les vaisseaux axillaires

dassZr 3CCe f danS S ° n «M4eur par l’incision l classique sous-claviculaire et dans son quart inférieur par j 1 incision axillaire, l’artère axillaire échappe, pour sa partie :

SS 11 ! 3 1 i eXpl ° ration directe Par les intffirfdtiî Même les portions accessibles par les incisions nor-1 males ne le sont que très étroitement, dans un puits au .

fond duquel on peut bien les lier, mais non les isoler, les explorer et au besoin les suturer. Il faut donc ici, comme partout, compléter lesincisions classiques afin de se donner un large jour vers l’aisselle. Le procédé le plus simple consiste â sectionner transversalement toute la paroi antérieure de l’aisselle, ün trace une incision horizontale suivant le bord inférieur

Fie. 54. — Découverte des troncs vasculaires de l’aisselle.

de la clavicule et allant depuis le niveau 'de la coracoïde en dehors jusqu’à 2 ou 3 centimètres de l’articulation sterno-claviculaire en dedans. La peau et le tissu cellulaire incisés, après double ligature de l’anastomose qui unit la veine céphalique à la jugulaire externe, on incise les fibres claviculaires du grand pectoral jusqu’à ce qu’on voie l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire. Coupez cette aponévrose, en ayant soin de l’inciser sur le sous-clavier qu’elle engaine. La lèvre inférieure de l’incision abaissée laisse voir l’artère axillaire émergeant sous

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la clavicule vers le milieu de cet os. Rien de plus facile que d isoler I artere et de la soulever sur un fil.

A ce moment, on fait partir de l’extrémité externe de l’incision transversale une incision oblique en bas et en dehors qui suit le sillon delto-pectoralet va jusqu’au bord inférieur du’ grand pectoral (fig. 53). On récline en dehors la veine céphalique et 1 artère acromio-thoracique; on coupe le grand pectoral en travers, puis le petit pectoral en ayant soin de ménager leurs vaisseaux et nerfs qu’on récline en dedans ou en dehors. L aisselle est largement ouverte : vaisseaux et nerfs sont désormais facilement accessibles (fig. 54).

Traitement des lésions vasculaires mises à nu. La poche largement ouverte, les caillots enlevés et la plaie asséchée, on se trouve en présence d’une blessure de 1 artère axillaire ou de l’artère et de la veine, plus rarement d une blessure d’un ou plusieurs rameaux collatéraux S’il s’agit d’une blessure de l’artère axillaire, faut-il faire la double ligature, ou doit-on tenter la suture?

Il est classique de dire que la ligature de l’artère axillaire ne présente par elle-même aucun danger pour la nutrition du membre, à moins qu’elle ne porte juste à son extrémité

inférieure, après l’émergencejeda circonflexe. Les très nombreuses collatérales qu’émet l’artère axillaire au-dessus de cel point font que, en quelque endroit de son trajet que porte la ligature, le rétablissement de la circulation est rapidement assuré dans le bout inférieur. A sa terminaison au contraire! il n existe qu’un petit rameau anastomotique, .allant de la circonflexe à 1 ’hum|pale profonde. Aussi la ligature à ce niveau est-elle considérée cohme fort dangereuse. Sans oublier ce que j’ai dit, d’une façon générale, de la bénignité de ces | ligatures, on tiendra donc grand compte du siège de la blés- ’ sure pour- le choix du traitement. Si elle siège sur la partie moyenne du vaisseau, on peut sans crainte lier les deux bouts dans la plaie. Si elle siège à la partie inférieure, il faut s’efforcer, en cas de plaie latérale, de faire une suture latérale, peut-être même, en cas de plaie totale, une suture circulaire : si cela n est pas possible, on fera la ligature.

Avant la guerre Monod et Vanverts avaient réuni 18 cas d’incision large d'hématomes axillaires suivie de double ligature dans la plaie. Ces 18 opérations ont donné 14 guérisons, 8 gangrènes, 2 morts. Les 3 cas de gangrène furent observés, autant qu’on peut le préciser par la lecture des observations, après ligature de la partie inférieure de l’artère. Depuis la guerre, on a fait à l’avant un certain nombre d’opérations de ce genre. Pour ma part, je suis intervenu immédiatement dans 11 cas; 6 fois il s’agissait soit de plaies larges, soit de plaies étroites avec petits hématomes ou sans hématomes; je n’ai pas observé d’accidents, bien qu’il s’agît dans 2 cas au moins de ligature basse du vaisseau; une fois je suis intervenu . pour une contusion violente de l’artère avec thrombose étendue. Le membre supérieur était tuméfié et froid; la gangrène était imminente quand le blessé mourut par suite des lésions pulmonaires concomitantes. Un de mes assistants intervint une fois pour une déchirure étendue des vaisseaux axillaires par balle tirée à bout portant. La double ligature ne fut suivie d’aucun accident immédiat; mais le blessé eut le sixième jour une hémorragie secondaire qui l’emporta au moment où je lui faisais la transfusion sanguine. Je suis d’autre part intervenu pour 3 hématomes axillaires volumineux. Dans un cas, dans lequel la double ligature avait porté sur la partie ïn'lerieure de l’artère, il y eut une gangrène rapide de la main et de l’avantbras qui nécessita l’amputation du bras au-dessus du coude; le blessé guérit. La compression exercée par l’hématome sur l’unique voie a n a s t o p a rtlé i n'fer ié ûre’TTeTà i s s e 11 e

rend dans ces cas le rétablissement de la circulation fort aléatoire et augmente beaucoup les chances de gangrène. Sur 25 cas d’interventions pour hématomes axillaires publiés depuis la guerre, je trouve 5 cas de gangrène limitée ou étendue du membre, soit 25 p. 100.

Avant la guerre la suture de l’artère axillaire prnr plaies accidentelles avait été pratiquée un certain nombre de fois. Monod et Vanverts en rapportent 15 cas avec 12- sutures latérales et 3 sutures circulaires. Dans tous ces cas le résultat avait été excellent. Depuis la guerre, on n’a pas pra-

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tiqué à ma connaissance, de suture latérale on circulaire de axillaire tout de suite après la blessure. Il faut bien en couclure que a contusion vasculaire et toutes les raisons que j’ai données plus haut la rendent le plus souvent fort difficile en pareil cas. Maigre cette absence de faits, je pense que la suture latérale est indiquée pour les petites plaies de la partie inférieure du vaisseau. 1 1 ie

Anévrismes de l’aisselle.

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Lanevrisme artériel ou artério-veineux de l’aisselle se présente sous la forme d’une tumeur euxonsc rit» soulevant la pro, antérieure de «*.11. „„ r.foSfea umeur immobile, plus ou moins molle, animée de battementse souffle artériel ou artério-veineux y est noté comme ^

\ t ro „h| P ! neVriS ) m f e Mll,aire s accom pagne presque toujours de ’ * b ! eS a,rcu atoir es et nerveux dans le bras, l’avant-bras ou la main. Dans la plupart des observations, on note que la main

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La peau de la main est fine, luisante, tendue ou au contraire 1

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