ANÉVRISMES DE V AISSELLE
Les muscles sont atteints parfois d’une dégénérescence fibreuse et fîbro-scléreuse, qui peut entraîner la rétraction des tendons. On peut voir ainsi la main prendre l’attitude classique de la paralysie ischémique de Volkmann. Les articulations sont enraidies, les os eux-mêmes peuvent être à la longue déformés.
Les troubles vaso-moteurs se traduisent par une teinte rouge violacé des téguments de la main et un abaissement de la température locale.
Les troubles sécrétoires, et sensitifs se traduisent par une diminution de la sécrétion sudorale et par des phénomènes douloureux. Ces douleurs sont parfois extrêmement vives, ne laissant aucun repos au blessé; elles seraient dues, d’après Leriche, à l’inflammation des plexus sympathiques péri-artériels. Enfin il existe quelques troubles de la sensibilité objective consistant en une anesthésie complète, à territoire capricieux, nullement en rapport avec la distribution périphérique des filets nerveux.
Le traitement idéal des anévrismes artériels de l’aisselle est l’extirpation. Monod et Vanverts en avaient réuni 14 cas avec 14 guérisons complètes. Tous les chirurgiens sont d’accord pour recommander la dissection minutieuse et très attentive de la poche dans la paroi de laquelle sont fusionnés plus ou moins intimement le médian, le cubital, le radial. C’est là la grosse difficulté de l’opération, mais c’est aussi ce qui en fait toute la valeur thérapeutique.
La ligature de l’artère en amont, considérée autrefois comme l’opération de choix, est aujourd’hui à peu près abandonnée; quelques auteurs lient encore la sous-clavière, mais cette opération qui, en laissant subsister le sac, laisse persister douleurs, troubles trophiques et paralysies, doit céder le pas, dans tous les cas, à l’extirpation.
Le traitement de choix des anévrismes artério-veineux est également l’extirpation totale du segment artério-veineux' anastomosé. S’il s’agit d’une varice anévrismale, on résèque au plus près de la fistule; s’il existe un sac, il faut en faire la dissection complète, en le séparant avec précaution des nerfs
qui 1 entourent : fourche du médian, cubital, brachial cutané interne.
Une fois l’anévrisme enlevé, on se trouve en présence d’une blessure artérielle ou artério-veineuse pour laquelle on a le choix entre la ligature, double ou quadruple, et la réparation complète par des sutures.
La ligature de la veine et de l’artère est une opération qui dans le cas d anévrisme, présente relativement peu de dangers! La préparation de la circulation collatérale diminue les risques que je signalais plus haut à propos de la ligature de l’extrémité inférieure de l’artère axillaire. Elle les diminue, mais ne les supprime pas. Témoin ce cas de Mériel, opéré depuis la guerre dans lequel la ligature fut suivie d’une gangrène partielle des doigts. Et puis, même si la gangrène est évitée il persiste souvent des troubles de la motilité du bras, en rapport avec une circulation déficiente, suffisante pour assurer la nutrition du membre, insuffisante pour lui assurer un fonctionnement parfait. C’est ce qui explique que, dans certains cas, i persiste de la paresse du membre, une certaine impotence générale, que les lésions nerveuses n’expliquent pas toujours. Or le bras et la main ont besoin d’un fonctionnement intégral. Aussi la possibilité de la gangrène n’est-elle pas le seul facteur qui doive être pris en considération. Si les diverses méthodes d’exploration que j’ai signalées à propos du traitement général des anévrismes semblent indiquer que le rétablissement parfait de la circulation est douteux, il faut essayer la réparation artérielle par la suture latérale ou circulaire.
Depuis la guerre, on a fait en France un certain nombre de ligatures : Quénu, Mériel , Mauclaire , Duval, Bérard ont extirpé des anévrismes artério-veineux de l’aisselle et lié les bouts vasculaires libérés. Leurs opérés ont guéri; même, les troubles nerveux ont à peu près disparu. Un cas de Mauclaire est intéressant parce qu’il avait été traité six mois avant par la ligature de la sous-clavière qui n’avait eu aucune action curative. A l’étranger on tend plus vers la réparation vasculaire complète. Soubbolitch, qui a traité 8 cas d’anévrismes de
