ANÉVRISMES DE VAISSELLE

l’aisselle, a fait pour 7 anévrismes artériels l’extirpation et la ligature avec 5 guérisons et 1 mort, la suture latérale une fois, la suture circulaire une fois avec 2 guérisons, et, pour 1 anévrisme artério-veineux, la suture circulaire de l’artère et latérale de la veine suivies de guérison. Sur 4 anévrismes artério-veineux de l’aisselle traités dans l’armée allemande et dont j’ai pu me procurer les observations je trouve deux fois une suture circulaire de l’artère avec ligature de la veine avec 2 guérisons, et 2 transplantations veineuses après résection d’un segment étendu de l’artère avec 2 guérisons. Le transplant veineux fut pris dans les deux cas à la veine céphalique. Ces résultats sont fort encourageants. Ils confirment ce que je disais plus haut. On fera la ligature en général; on pourra faire la suture, oh devra même la faire toutes les fois qu’elle sera possible, voire facile, et que l’exploration delà circulation nous aura donné des doutes sur le rétablissement complet de la circulation collatérale dans le membre.

blessures des vaisseaux du bras, de L'AVANT-BRAS ET DE LA MAIN

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Les hématomes diffus du bras sont fréquents. Ils peuvent siéger en n’importe quel point du bras, mais ils ne présentent guère d’intérêt chirujr- - gical que lorsqu’ils siègent à sa partie tout à fait supérieure, et que la plaie artérielle se trouve entre l’émergence de la circonflexe et celle de l’humérale profonde. Les voies anastomotiques sont très réduites à ce niveau et, pont peu que l’hématome soit volumineux et comprime les vaisseaux voisins, la gangrène du membre est possible.

Murard, en a rapporté % cas; il faut faire remarquer toutefois qu’il .s’est agi dans ces deux cas d’une gangrène à la fois septique et mécanique, dans l’étiologie de laquelle l’infection a joué le plus grand rôle.

Plus bas, les voies anastomotiques sont nombreuses'; au niveau du "coude, elles dessinent ' topt un réseau péri-articulaire fort important.

Il en résulte qu’à ce niveau la ligature du tronc principal n’a qu’une importance très minime ; la circulation du membre est bien assurée d’avance. Il en résulte aussi par contre qu’au niveau du bras et du coude, les blessures vasculaires sont

souvent multiples : outre la veine et l’artèrç humérale, on peut avoir à lier la veine médiane basilique, une ou plusieurs récurrentes radiale ou cubitale, le tronc des interosseuses, etc. Les blessures artérielles du bras s’accompagnent parfois de* blessures nerveuses; avec l’humérale superficielle, c’est le médian ou même le cubital qui sont atteints; avec l’humérale profonde, c’est le radial.

L évolution des blessures vasculaires du bras ne présente

rien de particulier.

Tout ce que j’ai dit de l’évolution clinique des blessures artérielles en général et des indications thérapeutiques auxquelles elles donnent lieu leur est applicable. Il n’y a pas lieu d’y revenir.

La découverte chi- j rurgicale deThumé-' |

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Fig. 56. - Compression de l'humérale. Pal ® ® St ““ P6U diffé " 1 (D’après Farabeuf.) rente suivant que

, . l’artère est blessée â |

la partie supérieure et moyenne du bras ou au pli du coude. 1 Pour découvrir l’artère humérale au milieu du bras je f rappelle qu’il faut inciser sur la ligne du tronc axillo-huméral, c est-a-dire sur une ligne allant du sommet de l’aisselle au II pli du coude (fig. 57), ou un peu en avant de cette ligne ' L’aponévrose découverte, on l’incise sur le biceps, en plein ’A 1 sur le muscle ; on saisit la lèvre externe de l’incision aponé- ^ vrotique avec une pince, on décolle le biceps de sa gaine, on ! le soulève et on le porte en haut et en dehors sous un écar- Il teur. Sous un mince feuillet aponévrotique, on aperçoit le ; paquet vasculo-nerveux, nerf en avant, artère en arrière y> Faites relever le nerf en haut; vous avez l’artère humérale I sous les yeux.

Pour trouver l’artère au pli du coude, on fait une incision légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors, dont le milieu répond précisément au pli du coude. Sous la peau, on coupe ou on écarte en dedans la veine médiane basilique ; libérez bien alors l’aponévrose et mettez bien à nu son renforcement local, l’expansion aponévrotique du biceps; l'artère est juste au-dessous de lui ; coupez-le sur une sonde cannelée ou directement ; vous trouverez l’artère immédiatement, entre le tendon du biceps en dehors et le nerf médian en dedans.

La blessure vasculaire mise à nu, y a-t-il lieu de faire la

ligature ou la suture du vaisseau? Les dangers de la ligature sont vraiment ici tellement minimes qu’il n’y a pas lieu d<r s’attarder à essayer une suture. Avant la guerre, on ne connaissait pas de cas de gangrène après ligature de l’humérale.; c’est cependant sur ce vaisseau qu’on avait fait le plus de sutures. Monod et Vanoerts en connaissaient 18 cas (13 sutures latérales, 5 sutures circulaires). Depuis la guerre, j’ai fait personnellement 6 fois la ligature de l’humérale sans un seul accident; je connais 25 ou 30 faits analogues sans accidents. La suture, essayée une fois et abandonnée par Buval, a été utilisée par Soubbotitch, qui a fait 3 sutures circulaires, et par Hotz qui a fait une suture latérale. Ces essais me paraissent sans aucune utilité. Toute complication opératoire doit être rejetée quand elle n’est pas indispensable.

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Fig. 58. — Ligature de la radiale. (Broca).

« ne se produit pas de tumeur, pas de tuméfaction localisée mais un gonflement diffus du membre, qui ne trompera pas chirurgien avisé. Gonflement diffus de l’avant-bras et

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témoignent d’un hématome’ ^ ^ '

Fig, 59. - Ligature delà cubitale. (Broca.)

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»«-d«»„ s dn pli d» co„d e . Fendez l'aponévrose bien dta.f ' juste au bord du long supinateur et réclinez ce muscfe^n dehors. A i, place où i, éiaii, ,. us . j

dans un mince feuillet aponévrotique au milieu duquel il est facile de les isoler.

Pour trouver la cubitale, incisez sur une ligne allant du sommet de l'épitrochlée au bord'externe du pisiforme (fig. 59) en arrêtant l’incision à trois travers de doigt au-dessous du pli du coude. L’aponévrose mise à nu, et la main étant en extension pour tendre tendons et muscles, incisez sur l’interstice qui sépare le cubital antérieur du fléchisseur sublime; incisez légèrement sur le fléchisseur, qu'on reconnaît à ce que ses fibres, non adhérentes à l’aponévrose, font hernie. Dans l’interstice des deux muscles, glissez une sonde cannelée; en faisant relâcher les muscles par flexion du poignet, vous dégagez l’interstice et écartez le fléchisseur en haut. Au fond de l’interstice, voici le nerf cubital; entre lui et l’axe du membre, tout-contre le nerf, se trouve l’artère appliquée sur le fléchisseur profond.

Les anévrismes artériels ou artério-veineux du bras, de l’avant-bras et de la main sont d’autant moins observés à l’arrière qu’on traite plus de plaies fraîches de ces vaisseaux à l’avant. Ni la symptomatologie de ces anévrismes, .ni leur traitement ne présentent rien de particulier. Je renvoie â ce qui a été dit plus haut du traitement des anévrismes en général.