CHAPITRE VII

Profondément enfouis au fond de la cavité abdominopelvienne, les vaisseaux iliaques primitifs, internes et externes, ne sont pour ainsi dire jamais blessés isolémentleur blessure complique ordinairement une fracture de la ceinture pelvienne ou une plaie pénétrante de la cavité abdomino-pelvienne. C’est dire qu’elles ne se voient guère que dans des traumatismes considérables, entraînant souvent la mort sur le champ de bataille. Cela explique qu’on en observe si peu dans les ambulances du front. L’abondance .de l’hémor ragie interne immédiate entraîne, en effet, une mort rapide comme dans le cas représenté dans la figure 5. Pent-il se produire un bematome sous-péritonéal, susceptible d’arrêter hémorragie ? Ce fait doit être exceptionnel en raison des rapports étroits des vaisseaux avec le péritoine. Peut-on voir se produire 1 abouchement primitif d’une double plaie artério- ’

ÏT' CeSt “ ,U * P rouvep roJmti " d- n

blessé que j a. opéré avec Cotte pour un anévrisme artério- ’ veineux des vaisseaux hypogastriques. Cet homme avait reçu ‘ en décembre 1915, une balle qui avait traversé obliquement la cavité abdomino-pelvienne, allant du flanc gauche à la région trochantérienne droite. Il avait été laparotomisé immédia emont et 0 n lui ayait suturé plusieurs perforations .g males. Or, plusieurs mois après, apparaissaient les signes de ' $ plus en plus nets d un anévrisme artério-veineux pelvien que

blessures des

VAISSEAUX PELVIENS

l’opération nous a montré siéger sur les vaisseaux hypogastriques. Au moment de la laparotomie, on n’avait rien vu d’anormal de ce côté; il est certain que la plaie vasculaire ne saignait pas à ce moment.

Quoi qu’il en soit de faits exceptionnels de ce genre, il faut considérer les blessures des vaisséaux pelviens, susceptibles d’être traitées, comme une grande rareté.

Je ne connais pas d’exemple de blessure de l’iliaque primitive ou de l’iliaque interne opérée depuis deux ans. Par contre, on a observé et traité quelques blessures de l’iliaque externe, et un certain nombre de blessures des branches extra-pelviennes de l’hypogastrique. Je me bornerai à signaler ces faits.

L’artère iliaque externé et sa veine satellite ont été atteintes par des balles ayant traversé d’avant en arrière ou obliquement la fosse iliaque, ou par des éclats d’obus venant épuiser leur action au contact- des vaisseaux. Tuf fier a rapporté à la Société de Chirurgie un cas de ce genre observé par Letoux. Un éclat de bombe était entré au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. Le débridement de la plaie n avait pas conduit sur la lésion vasculaire, qui existait pourtant, puisque quinze jours après elle se manifesta par un hématome diffus secondaire. La ligature de l’iliaque externe n’empècha pas la mort de survenir par hémorragie secondaire. J’ai vu une balle entrée par la fesse, au voisinage dé l’ischion, ressortir un peu au-dessus de l’arcade de Fallope, en faisant éclater l’extrémité inférieure de'l’artère. Je pus, dans ce cas, ouvrir l’hématome et faire l’hémostase directe. Un de mes anciens collaborateurs m’envoyait récemment une observation de plaie par éclat d obus de l’iliaque externe, dont la ligature fut suivie de gangrène totale du membre qui nécessita, deux jours après, la désarticulation de la hanche. Soubbotitch enfin a rapporté à la Société de Chirurgie deux faits d’hématomes consécutifs à une plaie de l’iliaque externe ; la double ligature du vaisseau fut suivie de la guérison dans un cas, de la mort dans 1 autre.

Ces faits sont bien peu nombreux pour permettre d’esquisser l’histoire des blessures de l’iliaque externe. Ils permettent toutefois d’établir qu’en dehors des cas, vraisemblablement les

F'","7 b, °"•«*»*.». hémorragie extern, J interne formidable est la conséquence immédiate de la plaie ■ i existe quelques cas dans lesquels la blessure vasculaire • denne heu a un hématome diffus artériel ou artério-veineux Cet hématome se présente sous l’aspect d’une tuméfaction

de F5 “ S1 . geant f lmmédiafement ^-dessus de l’arcade'

de Fallope, soulevant la paroi abdominale antérieure, remoJ tant en haut jusqu au delà de la crête iliaque vers la fosse ; a ° m Æ?; ® aOSl f cas personnel que j’ai signalé tout à l’heure, 1 la tumefactmn était énorme; elle avait presque le volume d une tête d adulte. L’ecchymose recouvrait la fosse iliaque 1 et surtout la fesse et toute la face.externe de la cuisse. L’hématome artérm-ve.neux est naturellement beaucoup moins volu-

TT'ÜZT ané , Vrismale Primitive, rencontrée trois foispar Soubbotitch, expliquerait l’absence d’hémorragie et de tumeur de certaines plaies sèches.

Est-il besoin de dire que toute plaie des vaisseaux iliaques externes commande l’intervention immédiate? L’opération î comporte la ligature provisoire de la partie initiale de l’iliaque : externe ou celle de 1 iliaque primitive, l’ouverture large de 1 hématome et le traitement direct de la plaie vasculaire je * rappelle que, pour mettre à nu l’origine de l’iliaque externe I ou 1 iliaque primitive, il faut faire à un travers de doigt audessus de 1 arcade fémorale et parallèlement à elle une longue incision commençant un peu en dehors de l’orifice externe du canal inguinal, suivant l’arcade jusqu’au delà de sa partie moyenne, puis se recourbant peu à peu vers,le haut pour remonter perpendiculairement à l’arcade. Incisez le tissu cel ulaire et 1 aponévrose du grand oblique; une fois sur le petit J oblique, cherchez avec le doigt son bord inférieur, et contre le | doigt qui le soulevé coupez le muscle verticalement, en travers, d un coup de ciseaux. Même manœuvre pour le trans- I verse. Alors le doigt introduit dans la plaie décile peu à peu 1

I e st P ,Um ine / r 1° Ule VeFS 16 5auL A P eine Ie décollement est-il amorcé qu on découvre l’artère iliaque externe ; on continue le décollement on suivant l’artère; on arrive ainsi jusqu à sa partie initiale qu’on peut lier ou pincer. 1

Mettre largement à nu la blessure vasculaire en évacuant l’hématome est le second temps du traitement. Le troisième temps comporte l’hémostase directe. Les statistiques d’avant la guerre établissent que la ligature de l’iliaque externe n’est pas une ligature fort grave, puisque, d’après Monod et Vanverts, la proportion de gangrènes ne dépasserait pas 3,8 p. 100. La suture de l’artère iliaque externe avait cependant tenté les opérateurs et avait été pratiquée six fois avant la guerre (cinq sutures latérales et une suture circulaire) avec quatre succès, un insuccès et une mort. Je ne connais pas de cas de suture de l’artère iliaque externe pour plaie fraîche pratiquée depuis deux ans. La mise à nu large et étendue du vaisseau blessé est certainement ici d’une incommodité trop grande pour que la suture, à moins qu’il ne s’agisse d’une' petite suture latérale, apparaisse comme une opération facile. On n’aura, j’en suis sûr, que de très rares occasions d’y recourir.

'Les blessures des artères fessières et ischiatiques se voient plus souvent dans les ambulances que les blessures de l’iliaque externe. Elles sont la conséquence de plaies de la fesse par éclats d’obus, rarement de plaies par balles. On sait combien sont fréquents les vastes délabrements musculaires de la fesse par éclats de gros projectiles. J’ai vu bien des fois des fragments de fer, gros comme des œufs de poule, labourer la fesse et s’y implanter. J’ai vu un jour une fusée d’obus traverser la fesse, pénétrer à travers la fosse iliaque externe jusque dans le bassin où elle blessa le rectum, tandis qu’elle déroulait, en s’enfonçant, un ressort qui, quand on m’apporta le blessé, sortait de 5 ou 6 centimètres à travers la plaie de la fesse. On sait combien sont graves ces grands délabrements de [a fesse ; les lésions vasculaires y ajoutent un facteur de gravité de plus.

Il est rare que les plaies de la fessière et de l’ischiatique donnent lieu à de graves hémorragies externes. Elles se traduisent habituellement par l’apparition d’un hématome diffus, que sa diffusion même rend difficile à reconnaître. Laifesse.' est volumineuse et tendue; il n’y a pas d’autres signes' de la

SENCERT

blessure vasculaire. C’en est assez d’ailleurs pour commander l’intervention immédiate.

Pour mettre à nu la fessière à la partie supérieure de la grande échancrure sciàtique et l’ischiatique à sa partie inférieure, on fait une grande incision qui commence à deux travers de doigt au-dessous de l’épine iliaque postéro-supérieure, remonte en haut et en dehors jusqu’au niveau de cette épine et de là s’incline directement en dehors et en bas, en suivant une ligne qui joint l’épine iliaque postéro-supérieure au grand trochanter. Le grand fessier découvert, on pénètre dans un de ses interstices jusqu’à ce qu’on arrive au tissu cellulaire lâche sous-jacent. Pour faciliter l’abaissement de la lèvre inférieure du muscle, on incise en dedans les insertions des quelques faisceaux musculaires qui s’attachent au bord externe du grand ligament sciatique. Alors le muscle s’abaisse facilement ; on voit, au fond de la plaie, le muscle pyramidal sur le bord supérieur duquel, tout contre l’arcade osseuse, se trouve l’artère fessière., Sur le bord inférieur de ce muscle, tout contre l’épine sciatique, se trouve l’ischiatique.

Il ne sera pas toujours facile, surtout en ce qui concerne la fessière, de bien placer la ligature sur le tronc artériel avant, sa bifurcation. L’artère est là tr.ès adhérente au périoste, et on a toutes les peines du monde à l’isoler et à la saisir. Souvent on devra renoncer à faire la ligature; on laissera en place une pince longuette qui en quarante-huit heures assurera l’hémostase. S’il arrivait qu’on ne puisse saisir l’artère, ' trop adhérente au périoste ou rétractée dans le bassin, devrait-on recourir à la ligature à distance et lier J’hypogasI trique par voie abdominale? Avant de se résoudre à cette opél ration complémentaire, je pense qu’on devrait s’efforcer de dégager l’artère in situ, au besoin en enlevant à la pince gouge une partie plus ou moins importante du rebord de l’arcade osseuse. Bien qu’il soit démontré depuis longtemps que la ligature de l’hypogastrique ne présente aucun danger, j’aimerais mieux tout faire pour lier la fessière dans la plaie plutôt que d’imposer une laparotomie complémentaire à un blessé: dont l’état général est déjà le plus souvent fort affaibli.

ANÉVRISMES PELVIENS

Anévrismes pelviens.

Les anévrismes pelviens consécutifs aux blessures de guerre sont très rares.

On comptait avant la guerre les anévrismes artériels de l’iliaque primitive par quelques cas isolés. Depuis deux ans, je ne crois pas qu’on en ait opéré, pas plus d’ailleurs que d’anévrisme de l’iliaque interne. Le premier cas, et le seul jusqu’ici, d’opération entreprise pour un anévrisme pelvien, est c^elui que j’ai présenté, avec Cotte, à la Société de Chirurgie. Il s’agissait d’un anévrisme artério-veineux développé aux dépens des vaisseaux hypogastriques, à la suite d’une plaie abdomino-pelvienne. Quand nous vîmes le blessé, nous constatâmes, Cotte et moi, l’existence d’un thrill formidable, particulièrement net à travers la cicatrice distendue de la laparotomie. Le blessé présentait tous les signes d’un gros anévrisme artério-veineux, et l’indication opératoire résulta pour nous de l’existence de troubles circulatoires marqués dans le membre inférieur gauche et surtout de troubles' cardiaques extrêmement intenses : palpitations, oppression, douleur.

La laparotomie nous montra l’existence d’une tumeur du volume du poing, remplissant tout le petit bassin, soulevant à droite le côlon pelvien, adhérente en avant à la vessie, en arrière à la concavité sacrée, à gauche aux vaisseaux iliaques externes et internes tout près de l’iliaque primitive; la. tumeur était animée de forts battements. Après avoir successivement isolé et provisoirement oblitéré par un fil l’iliaque primitive, l’iliaque externe et l’iliaque interne, je vis que la tumeur était développée aux dépens de ces derniers vaisseaux. La ligature de l’hypogastrique ayant été rendue définitive, j’entrepris la dissection de la poche; après bien des essais, je dus renoncer à l’enlever entièrement, et me résoudre à l’inciser. Ceci fait, je pus faire l’hémostase complète à l’aide d’une pince laissée à demeure sur le bout périphérique de la veine hypogastrique qu’il fut impossible de lier. Le reste de

la poche fut marsupialisé et le ventre fermé sans drainage. Le blessé succomba dans la soirée, sans que l’autopsie ait pu faire découvrir la cause de la mort. La tumeur était un énorme anévrisme variqueux; la veine seule participait à la formation du sac; l’artère légèrement dilatée s’ouvrait dans le sac par un orifice admettant la pulpe de l’index (fig. 60). Tel est le seul cas actuellement connu d’anévrisme artério-veineux pelvien opéré.

Fig. 60. — Anévrisme artério-veineux des vaisseaux hypogastriques. (Sencert et Cotte.)

Les anévrismes de l’iliaque externe et ceux de la fessière ou de l’ischiatique sont moins exceptionnels.

Monod et Vanverts avaient réuni avant la guerre 24 cas d’anévrismes de l’iliaque externe. Six fois seulement l’extirpation en avait été tentée, avec 3 guérisons et 3 morts. 11 va sans dire qu’en raison de son siège, de ses rapports, des adhérences qu’il contracte avec le péritoine, l’anévrisme de l’iliaque externe offre de grandes difficultés d’extirpation totale. La voie sous-péritonéale ne donne malgré tout qu’un jour assez étroit, un champ opératoire restreint où la manœuvre est dif-

ANÉVRISMES PELVIENS 197

ficile. Aussi ne doit-on pas s’étonner qu’on ait traité plus souvent ces anévrismes par un procédé indirect : ligature en amont ou ligature en amont et en aval. La ligature en amont a été pratiquée sur l’aorte, sur l’iliaque primitive, sur l’iliaque externe.à son origine. Trois cas de ligature de l’aorte ont donné 3 morts; 4 cas de ligature de l’iliaque primitive ont donné 2 morts (Monod et Vanverts), 1 cas récents de ligature de l’iliaque externe à son origine n’ont pas donné de mort. Quant à la gangrène du membre, elle serait exceptionnelle. De ce qui précède, il convient de conclure que la thérapeutique des anévrismes de l’iliaque externe ne saurait être, dans tous les cas, établie d’avance. L’extirpation de l’anévrisme qui est, ici comme partout, la méthode idéale, présente souvent de trop grandes difficultés pour être poursuivie à tout prix. On commencera par faire la ligature en amont; on cherchera à se rendre compte des dispositions de la tumeur, de ses rapports, de ses adhérences aux organes voisins. Si elle est facilement isolable et extirpable, on l’extirpera; sinon, on s’en tiendra à la ligature en amont.

Les anévrismes fessiers constituent des tumeurs qui peuvent être soit exclusivement fessières, soit à la fois pelviennes et fessières. Il est malheureusement très difficile d’être à l’avance exactement renseigné sur la topographie de ces tumeurs. Ce n’est souvent qu’au cours de l’intervention qu’on la pourra préciser.

Naturellement l’extirpation, traitement de choix d’un anévrisme fessier, est infiniment plus difficile et plus complexe s’il existe un prolongement pelvien de la tumeur fessière. On pourra être obligé, en pareil cas, de renoncer à l’extirpation totale et même de recourir à la ligature à distance par la méthode de Hunter. Monod et Vanverts avaient rassemblé 24 cas d’extirpation d’anévrismes fessiers; la mortalité globale fut de 20,7 p. 100. Cette mortalité élevée tient à la difficulté de l’opération, quand il existe un prolongement pelvien du sac, surtout à la difficulté de faire une bonne hémostase. Dans plusieurs cas, on a été obligé, en présence d’une hémorragie

fessière qu’il était impossible d’arrêter, de recoùrir à la ligature de l’hypogastrique.

Opération de nécessité dans ces cas, la ligature de l’iliaque interne a été souvent employée comme opération de choix dans le traitement des anévrismes fessiers. La bénignité actuelle de cette ligature me la fait Considérer comme le premier temps de l’extirpation des anévrismes fessiers. L’extirpation sera, de ce fait, rendue beaucoup plus facile et beaucoup p^us sûre.