CHAPITRE VIII

En raison de leur grande longueur et de leur situation superficielle, les vaisseaux fémoraux sont très fréquemment blessés. Leur partie supérieure, au niveau du triangle de Scarpa, est la plus communément atteinte, à cause de la superficialité de l’artère à çe niveau. Vient ensuite la partie inférieure, solidement fixée dans le creux poplité et immobile. On a dit que la partie moyenne des vaisseaux est la moins souvent atteinte à cause de sa mobilité.

Exceptionnellement les blessures des vaisseaux fémoraux se présentent à l’ambulance sous la forme de plaies larges remplies de caillots et momentanément hémostasiées. Cela se voit dans certaines plaies de la racine de la cuisse compliquées de gros délabrements de la hanche ou de la fesse et dans certaines fractures comminutives du tiers supérieur du fémur. J’ai souvenir d’un blessé atteint d’une balle qui, entrée au niveau du pli- fessier, était ressortie en avant, à la pointe du triangle de Scarpa, après avoir fait éclater le fémur. Une esquille avait déchiré l’artère fémorale. Elle était encore, au moment de l’opération, fixée entre les deux segments étirés du vaisseau. On voit parfois de véritables broiements, des arrachements presque complets du membre inférieur au niveau de la partie moyenne de la cuisse, avec arrachement des vaisseaux. Il est inutile de dire que de pareils traumatismes sont d’une gravité énorme. Le shock traumatique est extrêmement

Fig. 61. — Topographie artérielle de fa ouïsse [face antérieure]. (Broca.)

blessés succombent peu de temps après leur arrivée. J’eU ai vu ce- .• pendant guérir quelques-uns.

Le plus souvent il s’agit de plaies étroites, par balles ou éclats d’obus. L’hématome diffus est la manifestation, habituelle de ces' blessures vasculaires. L’épanchement sanguin atteint parfois un volume énorme ; la situation superficielle de l’artère en son tiers;] supérieur, ses rapports avec le tissu, cellulaire si facilement extensible de la cuisse, expliquent la facilité avec laquelle se fait l’effusion sanguine. Il en résulte une tuméfaction énorme soulevant les téguments antérieurs de la cuisse depuis l’arcade de Fallope jusqu’au voisinage du genou. Parfois l’hématome ne se cantonne pas à la loge antérieure de la cuisse ; ii n’est pas rare qu’il gagne 1 la loge antéro-interne et s’infiltre entre les adducteurs. Cela se produit soit parce que le trajet du projectile conduit tout naturelle-;, ment l’épanchement sous le qua- ^ driceps, soit, ce qui *est très fréquent, parce que la fémorale profonde a été blessée en même temps que la superficielle (fig. 61).

il existe même parfois une sorte d’épanchement en bissac, une poche étant formée aux dépens de la fémorale superficielle, l’autre aux dépens de la fémorale pro-

fonde. Enfin l’épanchement peut gagner même la face postérieure de la cuisse, soit en suivant le trajet du projectile, soiten suivant une perforante. Un point sur lequel je voudrais attirer l’attention c’est la possibilité de voir se produire un volumineux hématome diffus de la cuisse, sans blessure des troncs fémoraux, simplement après blessure d’une de leurs branches collatérales. Dans la loge antérieure, c’est la circonflexe, l’artère du quadriceps, l’origine d’une perforante; dans la loge postérieure, c’est une de ces perforantes (fig. 62). La blessure isolée d’un de ces vaisseaux peut donner naissance à un très yojumineux hématome pouvant en imposer pour une blessure de la fémorale elle-même. Le traitement de pareilles lésions est parfois fort difficile. J’y reviendrai dans un instant.

En même temps que l’artère, la veine fémorale est souvent atteinte.

L’hématome artério-veineux qui en résulte est généralement moins volumineux que l’hématome artériel. La simple phlébartérie primitive n’est pas fréquente. Makins en a Cependant observé 5 cas.

Les indications thérapeutiques auxquelles donnent lieu les bles Y sures des vaisseaux fémoraux sont celles des blessures des vaisseaux en général. Au poste de secours ou Fig. 62. — Topographie ar- . , , térielle de la cuisse [face

la tranchée, pendant le postérieure]. (Broca.)

môme i

combat, le médecin auxiliaire qui assiste à une grave hémorragie par une large blessure de la cuisse doit s efforcer d’en faire rapidement l’hémostase provisoire. Il est de toute nécessité qu’il ne s’affole pas et cherche avant tout à reconnaître s’il s’agit d’une hémorragie artérielle ou veineuse. On a vu plusieurs fois, même au cours de cette guerre, des plaies de la veine fémorale continuer de saigner après l’application fâcheuse d’un garrot au-dessus de la plaie, qu’un simple pansement compressif eût complètement hémostasiées, Si par contre il est évi- > dent qu’il s’agit d’une hémorragie artérielle, " il faut, si cela est possible, mettre- un garrot au-dessus de la blés-; sure. Pour les plaies du triangle de Scarpa, le garrot n’est pas utilisable ; il faut alors faire la compression dans la plaie (fig.63) et, si cela , ne suffit pas, fermer la plaie par une ou pim sieurs pinces; on dirigera immédiatement le blessé vers l'ambulance chirurgicale en le signalant par une fiche spéciale à l’attention du chirurgien, et en recommandant au blessé la plus grande immobilité pendant le transport. J’ai signalé plus haut le cas d’un blessé atteint d’une plaie de la fémorale qu’un pansement compressif, avait hémostasiée et qui mourut en quelques instants d’hémorragie retardée pour avoir voulu descendre seul de la voiture d’ambulance.

A l’ambulance, le chirurgien se trouve en présence d une plaie large, remplie de caillots, plus souvent d’une plaie étroite avec hématome diffus. L’opération immédiate est indiquée dans le premier cas pour assurer l’hémostase définitive ; elle l’est dans le deuxième cas, pour évacuer l’héma-

Fig. 63; — Compression de la fémorale.

(D'après Farabeuf.) ■

tome et en empêcher le retour. J’insiste particulièrement sur l’urgence de l’intervention immédiate dans les hématomes diffus de la cuisse : l’importance de l’hématome expose en effet le membre inférieur à la gangrèné rapide; le danger d’infection grave et de gangrène gazeuse, s’il s’agit d’une plaie par éclat d’obus, est trop menaçant pour qu’il soit permis de surseoir, même de quelques heures, à l’intervention.

Le premier temps de l’opération consiste à âssurer.l’hémostase préventive par la ligature provisoire du tronc artériel audessus de la blessure. On mettra le fil sur l’iliaque externe, s’il s’agit d’un hématome du triangle de Scarpa. J’ai dit plus haut comment. On mettra le fil sur la fémorale, à la base du triangle de Scarpa, s’il s’agit dfun hématome de la partie moyenne ou inférieure de la cuisse.

Pour ce faire, on incisera la paroi antérieure du triangle de Scarpa, sur une longueur de 5 centimètres, le long dé la ligne de la fémorale, c’est-à-dire le long d’une ligne qui partant du milieu du pli de l’aine aboutit à la partie postérieure du condyle interne (fig. 64). L’incision dépassera de 4 centimètre vers le haut le bord apparent du pli de l’aine.

Sous la peau, mettez bien à découvert les fibres blanches de l’arcade de Fallope; en partant de là, coupez avec précaution, de préférence sur la sonde cannelée insinuée par ,

- Ligne «le la fémorale.

(Brôca.)

un trou du fascia crébriformis, les feuillets successifs de l’aponévrose fémorale. Ecartez les deux lèvres de l’incision aponé- 1 vrotique ; vous avez l’artère sous les yeux avec la veine accolée 5 ;

■à son côté interne. Dénudez l’artère juste sous l’arcade et passez votre fil. C’est à ce niveau qu’il faut le placer afin d’être sûr d’arrêter la circulation à la fois dans la fémorale superficielle et dans la fémorale profonde.

ffelJïie fois l’hémostase provisoire assurée, ôn incisera l’héma-. tome. L’incision sera très longue, et courra le long de la ligne, delà fémorale. On reconnaîtra le couturier et, si> ce muscle gêne pour mettre à nu toute l’étendue de la cavité sanguine,; on le sectionnera transversalement. La poche largement ouverte, on la tamponnera, puis on cherchera à se rendre un compte exact de la disposition des blessures vasculaires. On peuttrouve'r une blessure de l’artère fémorale, une blessure delà veine, une blessure des deux troncs, enfin des blessures; multiples de l’artère, de la veine et de leurs branches collatérales. La mise à nu de toutes les lésions peut demander de longues et minutieuses recherches. Tous les chirurgiens de l’avant ont été aux prises avec ces difficultés. -

La poche largement ouverte, les caillots enlevés et la plaie asséchée, on se trouve en présence d’une blessure de l’artère fémorale, ou de la veine, ou des deux troncs à la fois. Comment faut-il traiter ces lésions?

La ligature de l’artère fémorale avait déjà, avant la guerre, beaucoup perdu de sa détestable réputation. On admettait cependant encore en 1909, que la gangrène survient, après cette ligature, dans 20 p. 100 des cas. Mais déjà en 1910 Monod et Vanverts trouvent 21 cas de ligature de l’artère fémorale pour hématome diffus avec un seul cas de gangrène; cinq fois il s’agissait de la fémorale commune, cinq fois la guérison fut complète. La ligature simultanée de l’artère et de la veine a conservé plus longtemps une très mauvaise réputation. Avant la guerre on admettait encore que la gangrène s’observe, dans ces circonstances, dans près de la moitié du cas.

Je rie crois pas, pour ma part, que la ligature de l’artère

fémorale soit aussi dangereuse pour la vitalité du membre qu’on le croyait communément. Lorsqu’on veut apprécier la fréquence de la gangrène après la ligature, il faut avoir soin de préciser les cas dans lesquels la ligature fut faite, et de dire s’il s’agissait d’une plaie large ou d’un volumineux hématome diffus. Dans le premier cas, la gangrène est fort rare. J’ai fait 11 fois la ligature de l’artère fémorale, pour plaie fraîche sans hématome volumineux ; 3 fo'is il s’agissait de la fémorale commune, 7 fois de la fémorale superficielle avec blessure simultanée de la fémorale profonde dans 2 cas. Jem’ai pas eu à déplorer de gangrène. Au moins deux fois sur trois la veine avait été blessée en même temps que l’artère. Par contre, je suis intervenu neuf fois sur de gros hématomes diffus de la cuisse. J’ai vu survenir une fois une gangrène totale du membre, gangrène à la fois ischémique et septique qui nécessita l’amputation haute de la cuisse. Contre toute attente le blessé guérit. J’ai vu 1 fois une gangrène de la jambe et 2 fois des plaques de sphacèle limité aux orteils, à la plante et au dos du pied. A côté de ces faits personnels, j’ai trouvé épars dans la littérature de cette guerre une vingtaine de faits de ligature des vaisseaux fémoraux pour hématomes de la cuisse, Monod et Baumgartner, Baudet , Lapeyre, Le Moniet n’ont pas observé de gangrène. Soubeyran, sur S cas, a observé une gangrène qui fut surtout septique. Seul Sébileau a vu une série malheureuse : 4 gangrènes sur 4 anévrismes diffus de la cuisse opérés; mais c’était au début de la guerre. Makins sur 35 cas compte 5 gaugrènes, dont 2 existaient déjà avant . l’opération. On voit qu’en somme, si la ligature de l’artère fémorale ne mérite pas sa détestable réputation, elle n’est pas cependant tout à fait sans dangers.

La suture de l’artère fémorale avait été pratiquée nombre de fois avant la guerre. Monod et Vanoerts en connaissaient 32 cas dont 26 de sutures latérales et 6 de sutures circulaires. Aucune de ces opérations n’avait été suivie de troubles circulatoires du membre. Pour ma part, j’avais avant la guerre pratiqué 4 sutures latérales de l’artère fémorale; 3 fois le succès avait été complet; 1 fois il y eut de l’infection et une hémor-

ragie secondaire qui nécessita la ligature dans la plaie; la guérison survint. Depuis la guerre, je n’ai pas une seule fois trouvé l’occasion de pratiquer une suture de l’artère fémorale; les dispositions anatomiques des plaies vasculaires que j’ai eues sous les yeux ne s’y seraient pas prêtées. Pauchet a pu faire une suture latérale de la fémorale qui présentait une petite plaie latérale grosse comme une lentille. Sur 25 hématomes artériels de la fémorale qu’il a opérés, Soubbotitch a fait 20 ligatures avec 3 gangrènes et 1 mort, 5 sutures dont 3 latérales avec 2 guérisons et 1 échec, et 2 circulaires avec 2 guérisons.

Ces faits sont encourageants. En présence d’un hématome diffus de la fémorale, si on a des raisons de craindre la gangrène, si le membre est pâle et froid, si le bout inférieur de l’artère blessée ne saigne pas, si le bout inférieur de la veine > oblitérée par une pince ne se remplit pas, on pourra tenter la suture latérale, au besoin la suture circulaire du vaisseau. Si cette suture est impossible, on fera la ligature.

Anévrismes fémoraux.

Les anévrismes fémoraux consécutifs aux blessures de guerre ne sont pas fréquents. Je n’ai trouvé que 3 cas d’ané-, vrismes artériels ; les anévrismes artério-veineux seraient un peu moins rares.

L’anévrisme artériel- se présentait, dans le cas observé par Le Jemtel, sous la forme d’une petite tumeur siégeant au niveau du pli de l’aine. Dans les deux cas de Hotz, il s’agissait'^ de tumeurs plus volumineuses, grosses comme le poing, | siégeant l’une au niveau du triangle de Scarpa, l’autre à la. partie moyenne de la cuisse. Ces tumeurs sont de forme régu* lière, arrondie, lisse, de consistance variable ; elles présentent tous les caractères stéthoscopiques des anévrismes artériels. 1

Le traitement de choix est ici encore l’extirpation du sac; Avant la guerre Monod et Vanverts avaient réuni 36 cas d’anévrismes artériels de la fémorale superficielle, traités 27 fois

ANÉVRISMES FÉMORAUX

par l’extirpation avec 24 guérisons, 1 gangrène et 2 morts. Depuis deux ans on n’a fait, je le répète, que de très rares opérations de ce genre. Dans le cas de Le Jemtel, l’opération, au cours de laquelle on avait dû faire de nombreuses ligatures, fut suivie de gangrène du membre et de mort; Hotz a tenté dans ses deux cas la reconstitution de l’artère fémorale, une fois en transplantant entre les deux segments artériels un morceau d’une veine de l’avant-bras de 6 centimètres de longueur, la seconde fois en faisant une suture circulaire de l’artère. Ses deux blessés ont guéri sans accidents.

Étant donné ce que nous savons de la multiplicité des blessures vasculaires au niveau du triangle de Scarpa et tout le long de la fémorale, l’extirpation des anévrismes fémoraux doit toujours être une opération complexe, à hémostase difficile et longue. Étant donné ce que nous savons de la rareté de la gangrène après ligature de la fémorale, le traitement de choix de la perte de substance artérielle, après extirpation de l’anévrisme, sera la double ligature; la suture circulaire, à plus forte raison la transplantation veineuse, resteront des opérations d’exception.

Sur la fémorale comme partout ailleurs, on a, depuis deux ans, observé beaucoup plus d’anévrismes artério-veineux que d’anévrismes artériels. J’en ai trouvé 44 cas dans les publications françaises parues depuis la guerre; Soubbolitch en a rapporté personnellement 21 cas, Makitis 11 cas. Dans plus de moitié des cas opérés, il s’agissait de varices anévrismales, siégeant à toutes les hauteurs suy les vaisseaux fémoraux.. Quand il s’agissait d’anévrismes variqueux, la tumeur allait des dimensions d’un œuf de vanneau (cas de Walther) à celles d’une volumineuse tumeur s’étendant du ligament de Poupart au canal des adducteurs ( Makins). Les signes habituels des anévrismes artério-veineux y ont toujours été très nettement perçus.

Ici encore le traitement de choix est l’extirpation du segment artério-veineux anastomosé. Pour la simple varice anévrismale, on n’a jamais pu lier le petit canal intermédiaire entre les deux vaisseaux. Par contre Soubbotitcfy a fait 2 fois la

suture latérale de la plaie artérielle avec ligature de la \jeine, et 1 fois la suture latérale de l’artère et de la veine. Le plus ' souvent on a traité les varices anévrismales soit par la quadruple ligature, soit par l’extirpation du segment anastomosé.: La raison en est qu’il est souvent très difficile de trouver l’endroit précis où siège la fistule, à cause des adhérences! trè§ étendues qui unissent les vaisseaux. Dans un cas, Makins ne l’a pas trouvée et a dû réopérer plus tard le malade. De plus, il existe presque toujours des collatérales paissant au niveau de l’anastomose ou à son voisinage immédiat. Tout cela! rend nécessaire une opération plus complexe que la simple ; libération de la fistule; c’est l’extirpation du segment vascu-^ laire anastomosé ou à son défaut la quadruple ligature. C’est là aussi le traitement de l’anévrisme variqueux. L’extirpation a été pratiquée avec succès par Wallher, Broca, Mauctaire, ' Pozzi, Auvray, Bousquet et d’autres probablement. Bérarim Durai, Soubeyran, Quénu, Arnaud ont dû se résoudre à la quadruple ligature.

Après l’extirpation de la poche anévrismale, on a traité la blessure de l’artère et de la veine soit par la ligature, soit par la suture. La ligature a été de beaucoup la plus usitée. Soubbotitch a cependant fait 4 sutures circulaires de l’artère et de la veine et 1 suture circulaire de l’artère avec suture latérale de la veine. Une des sutures circulaires fut suivie de mort. Après résection de 1 cm. 5 de l’artère fémorale, Hotz remplaça le’ morceau enlevé par un segment de la veine fémorale de 5 centimètres de longueur. Le pouls pédieux reparut aussitôt. Makins a fait une fois avec succès la sutur'e latérale de la brèche artérielle après extirpation du sac intervasculaire.

Ces reconstitutions artérielles sont extrêmement tentantes.J Mais la bénignité de la double ligature des vaisseaux fémoraux, ! surtout dans ces cas, en restreint beaucoup les indications. On n’a pas signalé, dans les cas que j’ai rapportés plus haut, un seul cas de gangrène après extirpation de l’anévrisme et ligature des vaisseaux. 11 ne faut pas oublier cependant qu’elle ' est possible. Et puis la guérison est-elle vraiment d’aussi ! bonne qualité après la suppression définitive des vaisseaux

ANÉVRISMES FÉMORAUX

fémoraux qu’après leur reconstitution? Mciuclaire, Bousquet ont signalé après leurs opérations la persistance d’œdèmes et d’un certain degré d’impotence. La circulation peut, en effet, être suffisante pour empêcher la gangrène et être insuffisante pour assurer un bon fonctionnement du membre^ Tel homme ayant subi la ligature de la fémorale ne souffre pas au repos, qui ne peut faire 1 kilomètre à pied. Des douleurs, de l’œdème, de la claudication intermittente apparaissent, qui témoignent d’une insuffisance de la circulation distale. Ces soldats opérés ne pourront plus faire de service actif. Je pense qu’il y a là un point fort important à considérer pour poser judicieusement les indications respectives de la ligature et de la suture. Pour ma part, je pense que ces blessés qu’on opère à l’intérieur, avec tous les moyens chirurgicaux nécessaires, et dans les conditions de la chirurgie du temps de paix, seront, plus souvent qu’on ne le pensait jusqu’à ce jour, justiciables de la suture vasculaire.

Lorsque l'extirpation de l’anévrisme est impossible, on se résoudra «aux ligatures multiples. On devra parfois lier 4, 6, 8 vaisseaux. L’opération sera souvent dans ces cas d’une difficulté et d’une gravité énormes. C’est ainsi qu’un blessé de Duval a succombé et qu’un autre n’a guéri qu’après désarticulation du genou. Ces cas dans lesquels l’extirpation de l’anévrisme est impossible à cause de la multiplicité des lésions et de leur fusion avec les tissus voisins sont, je le répète, d’une haute gravité.

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