DESCRIPTION ANATOMIQUE

lès envisager isolément; autant que les caractères mêmes de la blessure vasculaire, les caractères généraux de la plaie ont une importance décisive sur l’évolution de la blessure.

Les plaies par balle, est-il besoin de le redire? diffèrent du tout au tout des plaies par éclats d’obus. En général, et pourvu qu’elles soient tirées d’assez loin, les balles produisent de simples ponctions des tissus. L’orifice d’entrée et l’orifice de sortie sont punctiformes; le trajet sous-cutané, aponévrotique et musculaire est à peine marqué, à peine'visible à l’opération. Les tissus, un instant écartés, reviennent, une fois la balle passée, à leurs positions et dans leurs rapports normaux.

Il n’y a pas de corps étranger dans le trajet; la balle a traversé les vêtements en en dissociant la trame et n’entraîne, aucun ' débris devant elle. Lésions insignifiantes et non infectées, voilà les caractères généraux de ces blessures.

Combien différentes sont les plaies par éclats d’obus'. Ana- ^ tomiquement, ce sont des plaies larges ou étroites, mais jamais punctiformes. Physiologiquement, ce sont des plaies contuses t et infectées.

L’orifice cutané est irrégulier; ses bords sont coûtus et çiàchés; il en sort un liquide sanguinolent, souvent très abondant. Sous la peau, le tissu cellulaire est déchiré; l’aponévrose, simplement perforée ou fendue, recouvre un foyer profond et anfractueux dans lequel le muscle est contus et broyé. Je le r répète : la contusion et l’infection primitive sont lés caractères ' dominants de ces plaies. La contusion est telle que les bords j cutanés de la plaie, le tissu cellulaire, les aponévroses et les muscles, qui constituent les parois immédiates du trajet, sont d’emblée frappés de mort. Le degré de contusion va jusqu’à la mortification immédiate des tissus; l’étendue des lésions de contusion dépasse toujours de beaucoup les limites apparentes de la plaie. Elle comprend, sous'une épaisseur variable, toute J l’étendue du trajet, qu’il soit sous-cutané,- transmusculaire ou ) transosseux.

Quant à l’infection, elle est apportée directement par le projectile et les débris qu’il entraîne. En traversant les vêtements, les cuirs des équipements, les livrets matricules, ces

éclats irr^0 , iiliomcj i a . . <

2° Évolution anatomo-physiologique.

\ évolution est différente suivant qu’il s’agit de plaies

AS nil rlo rvloirto ï-v«« AJt.1.

Getté évolution

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par balles ou de plaies par éclats d’obus.

^ A ; Plaies P ar balles. - Sitôt la blessure artérielle produite, le sang tend à s’échapper par la plaie et à se répandre autour du vaisseau. Le premier obstacle qu’il rencontre est la gaine celluleuse périvasculaire, soutenue et maintenue rigide par les plans anatomiques voisins. La balle, en passant, n’a pas désorganisé cette barrière ; elle a dissocié’ pour ainsi dire, quelques fibres musculaires qui se sont rapprochées après son passage. Il n’y a pas de trajet, pas de cavité traumatique. Le sang rencontre donc immédiatement de puissantes barrières qui l’empêchent de se répandre au loin. Bridé par ces barrières anatomiques intactes, le sang épanché | au vo * s i na ge immédiat du vaisseau se coagule rapidement, et | le caillot ainsi formé oblitère la plaie artérielle â la façon’du clou ou du bouchon de J.-L. Petit.

Les dispositions anatomiques de la plaie favorisent infini- ; ment plus cette hémostase spontanée dans le cas de section totale de l’artère que dans le cas de plaie latérale. La rétraction dans l’adventice des tuniques interne et moyenne et leur recroquevillement tendent à oblitérer d’emblée la lumière du vaisseau. Il n’en est pas de même dans les plaies latérales, que la rétraction des tuniques internes ne fait que rendre plus béantes.

L’hémostase provisoire révisée, la cicatrisation de la plaie

Ê VOL ÜTION ANA TOMO-PH YSIOI. O GTQ UE 13

vasculaire peut se faire rapidement : l’endpthélium prolifère et tapisse bientôt la petite cicatrice fibreuse pariétale ou les deux cicatrices terminales. La réalité de cette réparation anatomique spontanée est démontrée par un certain nombre de constatations cliniques et opératoires. On a vu des. blessés présenter, pendant quelque temps, à la suite d’une plaie par balle passant par le trajet d’une artère, tous les signes stéthoscopiques d’une blessure artérielle ou artério-veineuse, et guérir complètement sans qu’on puisse, au bout d’un certain temps, retrouver trace des souffles disparus. Bien plus, on a vérifié opératoirement l’existence de cicatrices artérielles spontanées. Le Jemiel a rapporté un cas dé cicatrisation des deux bouts de l’axillaire sectionnée par une balle qui avait, en même temps, atteint les troncs nerveux de l’aisselle. Lexer , opérant trois semaines après sa blessure un homme atteint de paralysie cubitale, trouva sur l'artère,humérale une cicatrice latérale rétrécissant de moitié le calibre du vaisseau resté cependant perméable. Le même chirurgien trouva, dans un autre cas, l’humérale coupée en deux, chaque tronçon s’étant spontanément cicatrisé.

Le plus souvent, cependant, les choses ne se passent pas ainsi. Sous l’influence du coup de bélier systolique répété, le sang épanché hors du vaisseau tend de plus en plus à s’infiltrer hors de la gaine vasculaire, dans les espaces celluleux et les interstices musculaires voisins. Une fois le décollement cellulaire amorcé, l’infiltration se fait jusqu’à ce que la tension du liquide épanché devienne égale à la tension artérielle. A cause de l’absence- de parallélisme entre les plaies des différentes'couches de tissus, le sang n’arrive pas jusqu’à la plaie cutanée et ne peut s’écouler au dehors. Ainsi s’est formé un hématome artériel diffus. S’il s’agit d’un vaisseau souscutané ou au moins superficiel, comme la fémorale au triangle de Scarpa ou l’humérale au pli du coude, l’hématome est superficiel et forme, sous les téguments, une véritable tumeur appréciable à la vue. S’il s’agit d’un vaisseau profond, comme la poplitée ou la tibiale postérieure, l’hématome s’infiltre dans les interstices musculaires profonds: il distend le

membre et le tuméfie, mais ne forme pas de tumeur appréciable à la. vue. Il peut, dans certains cas; en suivant les gaines des vaisseaux collatéraux, passer d’une loge musculaire dans une autre : tel l’hématome diffus de la fémorale superficielle qui peut s’infiltrer dans la loge des adducteurs, et même gagner, de là, en suivant les interstices des perforantes, la loge postérieure de la cuisse. Il peut, dans d’autres cas, prendre l’aspect multiloculaire pour ainsi dire, avec une poche antérieure et une-poche postérieure séparées par une cloison musculaire. On voit des hématomes de ce genre à la cuisse, quand la fémorale profonde est blessée en même temps que la fémorale superficielle.

C’est cet épanchement sanguin, péri-artériel, qu’on désigne t sous le nom d’anévrisme diffus, de faux anévrisme, d’hématome anévrismal diffus, d’hématome pulsatile. Je crois toutes | ces ex P re ssions inutiles. Il y adieu, comme fit Monod , de conserver à cet épanchement le nom d’hématome artériel qui 1 lui vient de Cruveilhier.

Peu à peu,.au contact des tissus limitrophes, le sang se coagule à la périphérie de l’épanchement. Le sang coagulé se rétracte, les prolongements irréguliers de l’épanchement se réduisent; l’ensemble prend une forme régulière à mesure que se stabilise l’hématome. Tel .un fleuve sorti de ses rives et dont les flots, primitivement répandus au loin, se retirent peu à peu, pour se stabiliser à un mom.ent donné dans un lit régulier et continu. L’irritation que produit le caillot sur les tissus voisins a pour conséquence une infiltration séreuse et leucocytaire qui aboutit d’abord à une. sorte de gangue œdémateuse péri-hématique, puis à une véritable coque scléreuse et lardacée, qui, par une organisation conjonctive progressive, s individualise peu à peu, à mesure que l’hématome vieillit.'

En même temps, les caillots déposent, sur la face interne de cette coque réactionnelle, des stratifications blanches qui la doublent. Ainsi est constituée une ébauche de paroi, qui fait, à tort, considérer l’hématome comme un véritable anévrisme.'

En réalité, il ne s’agit nullement d’une paroi anévrismale, isolable et extirpable ; jusqu’à la cinquième semaine au moins’

ÉVOLUTION ANATOMO-I'IlYSIOLOGIQUIC 15

cette coque réactionnelle se laisse enlever par la compresse qui évacue, à son intérieur, les caillots. Il ne faut pas parler d’anévrisme, mais seulement A'hémalome arlëriel enkysté.

Que devient à la"longue cet hématome artériel? Le plus souvent, tandis qu’à la périphérie du caillot la coque conjonctive réactionnelle s’isole et durcit, qu’à son contact les couches périphériques de caillots se stratifient et s’accolent à la membrane conjonctive qu’ils épaississent, le centre du caillot ,au contraire, celui qui est voisin de la plaie artérielle, soumis perpétuellement à la poussée sanguine systolique, se ramollit et se creuse peu à peu d’une cavité néoformée, régulière, dans laquelle pénètre l’ondée sanguine à chaque systole artérielle. Refoulée par le sang'circulant, la paroi de cette poche s’amincit; des hords de la plaie artérielle part une néoformation endothéliale qui tapisse plus ou moins les parois de la cavité néoformée. Ainsi s’est constituée, autour du vaisseau, une poche à paroi organisée, tapissée en dedans d’endothélium 'vasculaire, limitée en dehors par une coque conjonctive de plus en plus individualisée, poche en relation directe'avec l’intérieur du vaisseau et par conséquent animée de battements synchrones à la pulsation artérielle, tous caractères qui permettent de dire qu’à ce moment on a affaire à un véritable anévr isme artériel.

Dans quelques cas, malheureusement trop fréquents même, dans les plaies par balle, cette heureuse évolution est troublée par l’apparition d’accidents de la plus haute importance. Ces accidents répondent à deux causes : l’augmentation progressive de l’hématome et l’infection de l’hématome. Nous reviendrons bientôt sur l’importance anatomique et clinique de ces faits.

L’évolution de la plaie artérielle par balle n’est pas tout à fait la même lo rsqu’ il existe en même te mps une plaie de la vein e sate llite.

1° Dans un premier groupe de faits, la balle, passant entre l’artère et la veine, a produit une plaie latérale de l’artère,et une plaie latérale de la veine. Les deux orifices vasculaires se correspondent exactement et se ventousent d’emblée l’un l’autre

16 ÊTÜDË ANÂTOMÙ PIIŸSIOLÙGIQÜË

si exactement et si complètement qu ; il n’y a pour ainsi dire point d’épanchement sanguin périvasculaire (fig. 12). Depuis le début de cette guerre, on a signalé dans les hôpitaux de l’arrière bien des cas de ces fistules artério-veineuses. Cette correspondance exacte des perforations artérielles et veineuses doit cependant être rare, à cause de la résistance différente ^des parois de ces vaisseaux à un même projectile et à cause de la rétractilité variable de leurs tuniques. Si les deux plaies ne se correspondent pas exactement, il se produit un commencement d’hématome artériel et veineux.

Mais le sang épanché trouve dans le bout central de la veine une voie de dérivation si facile, qu’il est rapidement absorbé par lui. Il ne subsiste qu’un petit épanchement dans la gaine celluleuse périvasculaire.

La cicatrisation des deux plaies vasculaires se fait alors par une prolifération endothéliale qui ourle rapidement les bords de la fistule artér io-veineuse. Toutefois, entre Tes deux vaisseaux, au-dessus et au-dessous de la fistule, le sang épanché dans la gaine celluleuse prend part à l’organisation du tissu fibreux qui unit, sur 2, 3 ou 4 centimètres, les parois artérielles et veineuses. Cette adhérence entre les deux vaisseaux a une grande importance.

Elle met obstacle à la ligaturé qpératoire de la fistule ou à la reconstitution par une double suture des deux vaisseaux. Une conséquence habituelle et rapide de cette fistule artérioveineuse, c’est la dilatation du bout central et du bout périphérique de la veine, au voisinage de la fistule. Violemment projeté dans la veine, vers le centre et vers la périphérie, le sang y augmente beaucoup la pression. La veine se dilate (fig. 13) et s’épaissit, méritant ainsi le nom de varice anévrismale. Cette dilatation reste régulière, en forme de fuseau, ou devient irrégulière, en forme de sac (fig. 14). 'Le

Fig. 12 (schématique). — Abouchement direct d’une plaie artério-veineuse.

bout central de l’artère subit lui aussi des modifications importantes. Il s’amincit, s’atrophie, perd sa résistance et se dilate à son tour. Tel est le degré le plus simple de ce qu’on est convenu d’appeler anévrisme artério-îejneux.

2° Dans la majorîhfdés cas, lés lésions artérielles et veineuses sont plus complexes; leur évolution reste cependant sensiblement la même.

Tantôt il s’agit d’une perforation double de l’artère et de

Fig. 14 (schématique). — Anévrisme artério - vei neux. Le sac est purement veineux.

Fig. 13 (schématique). ' Varice anévrismale.

La veine est réguliè¬

rement dilatée. veineux.

la veine; tantôt d’une plaie latérale de l’artère avec section complète de la veine, ou réciproquement d’une section complète de l’artère avëc plaie latérale de la veine; tantôt enfin d’une section complète de l’artère et de la veine. Dans tous ces cas, il se produit, sitôt après le passage de la balle, un épanchement sanguin à la fois artériel et veineux, qui se répand autour des vaisseaux, dans la gaine celluleuse et en dehors d’elle, comme un hématome artériel diffus. Cet épanchement n’atteint jamais des proportions considérables, à cause de la facilité avec laquelle le sang s’écoule dans le bout central de la veine. Aussi voit-on rapidement l’hématome se limiter par

SENCERT

ÉTUDE AN A T0M0-P1J YSTOf.OGlQ UE

rrz é r ionbeije ’ dont ^ «^1

par la poussée sanguine qui, dans l’hématome artériel tend perpétuellement a la refouler. Ainsi, au stade très passager et r s co Urt d’hématome diîfus, succède rapidement celui

viScanT ySté ’ !" CeDtre ' 6 1>ilémalome constituant un véri able canal qui met en communication l’artère et la veine.

rétracte de" 8 ! 8 P,US , SimpleS ’ hématome intermédiaire se rétracte de plus en plus et on ne trouve plus, eh opérant

‘ 0Ul Ce qUi reSte de Materne initial (hg. lo). Dans d autres cas, il existe entre les deux vaisseaux une véritable poche, dont la paroi s’est nen à n individualisée et isolée au noim rte I • P6U a P eu extirpable (fie P n fi . P f d devenir complètement extirpante (hg. 1 b) Enfin les dispositions peuvent devenir

système vasculaire voisin. Il en résulte i- * *

u en résulte que l’anévrisme arté-

rio-veineux affecte les formes et les rapports les plus difficiles à prévoir. Il existe ainsi tous les intermédiaires entre la varice anévrismale la plus simple et l 'anévrisme variqueux le plus complexe. ,

B. Plaies par éclats d’obus. — Deux cas peuvent se présenter : 1° La plaie extérieure est largement béante ; 2° Elle est partiellement ou complètement oblitérée.

1. Plaies larges. — La plaie est largement béante quand elle répond à une large exérèse des téguments et des muscles par un volumineux éclat, quand elle répond à une fracture comminutive avec large déchirure cutanéo-musculaire, quand elle répond à l’arrachement d’un membre ou d’un segment de membre.

Sitôt le vaisseau ouvert, le sang s’écoule au dehors, et l'hémorragie externe est souvent assez importante pour entraîner la mort immédiate sur le champ de bataille. Parfois le projectile a mis d’emblée la plaie vasculaire en rapport avec une grande cavité splanchnique, plèvre ou péritoine. C’est à une hémorragie interne que la mort rapide peut être due dans ces cas. Nous reviendrons sur ces points.

Différents facteurs tendent cependant à arrêter cette hémorragie menaçante. La diminution de la pression artérielle due*, à l’anémie aiguë, le ralentissement du cours du sang, la syncope sont des facteurs toujours signalés, peut-être secondaires. • Le degré intense de contusion du vaisseau, tout autour de la région directement blessée, me paraît un facteur capital. J ai vu bien des fois apporter à mon ambulance des blessés atteints de vastes plaies anfractueuses de la racine des membres, de broiement ou d’arrachement de l’avant-bras, du bras ou de la jambe, et dont les plaies étaient, le pansement initial enlevé, absolument exsangues. Le nettoyage minutieux de la plaie, l’ablation des caillots tapissant son fond me conduisirent bien des fois sur la fémorale, la poplitée, 1 axillaire, blessées latéralement ou rompues, déchirées, arrachées. Un caillot déjà dur et adhérent oblitérait ces plaies, et, dans les déchirures totales, on voyait la lumière de l’artère aveuglée

par la tunique externe étirée au-devant des tuniques internes rétractées dans leur gaine. En examinant attentivement des lésions de ce genre, on voit, le vaisseau enlevé, que les tuniques moyennes et internes sont déchiquetées, effilochées laissant flotter des lambeaux qui s’accolent, favorisant ainsi’ au-dessus de la solution de continuité, l’oblitération du vaisseau. G est ainsi que le caillot protecteur se forme souvent • au-dessus de la plaie, à 1, 2 ou 3 centimètres plus haut. J’ai eu 1 occasion de voir deux fois l’artère axillaire en apparence beante au fond de l’aisselle sans qu’une goutte de sang s’en ecoulat : en introduisant une sonde cannelée dans le bout central du vaisseau, j’ai pu constater son oblitération à plusieurs centimètres au-dessus. Tous ces faits s’expliquentfacilement, quand on songe combien ces plaies par éclats d obus sont contuses et mâchées. L’ébranlement produit à distance par le projectile, le choc direct et l’élongation rendent compte de l’étendue de la contusion artérielle II se passe sur les vaisseaux ce qui se passe dans tout le trajet, et u n y a pas heu de s’en étonner.

Cette hémostase est naturellement très fragile, et le moindre , choc, le moindre mouvement, parfois le simple relèvement de I

la pression sanguine peuvent déplacer le caillot et provoquer

quelques heures après la blessure, une hémorragie nouvelle’ dite hémorragie retardée.

Que devient cette plaie, largement béante, au fond de laquelle un gros vaisseau est blessé?

Neuf fois sur dix, un examen soigneux de la plaie aura révélé a blessure vasculaire, et un traitement approprié aura paré a tous accidents. Mais il arrive aussi que la plaie vascu- “lairefo.it Sfe ue ’ et le ^ssé considéré comme atteint dune plaie simple des parties molles. Or on sait que toutes ces plaies sont des plaies contuses et infectées. On sait aussi que le degre de 1 infection est uniquement déterminé par les conditions locales de la plaie. Une plaie en surface, largement ouverte et béante, exposée â l’air et à la lumière, comme celle que nous avons en vue pour le moment, ne sera jamais, si souillée de débris qu elle paraisse, le siège de phénomènes

É VOL U Tl ON AN A TOMO-PIL Y SI 01.0 GIQ VE 2 1

infectieux graves et rapides. Elle ne constitue pas, comme la plaie étroite, un vase clos où peuvent pulluler les germes. Aussi n’y voit-on pas, sauf exception, apparaître, comme dans les plaies étroites et non débridées, la gangrène gazeuse et le phlegmon diffus.

C’est une simple infection localisée qu’on voit en général se • produire, en même temps qu’on assiste à l’élimination progressive des'parois confuses du foyer traumatique.

Ce qui n’est pas rare, c’est de voir se produire, dans ces conditions, au bout de huit, dix ou douzajours, une hémorragie j secondaire qui peut être d’emblée formidable, ou se faire en plusieurs temps, par poussées successives qui finissent par entraîner la mort. Ces hémorragies secondaires relèvent de plusieurs mécanismes : la paroi vasculaire, fortement contuse à distance de la plaie du vaisseau, se mortifie peu à peu, et peut, à la chute de l’escarre, ouvrir le vaisseau au-dessus du caillot ; de son côté le caillot obturateîir, baignant dans les liquides septiques.qui stagnent dans la plaie, se ramollit peu à peu, son adhérence aux bords de la plaie vasculaire diminue, et il suffit d’un mouvement brusque, d’un déplacement du blessé pour détacher ce caillot et entr’ouvrir ou ouvrir largement le vaisseau.

Ainsi, l’évolution normale des plaies par éclats d’obus, quand elles sont d’emblée largement béantes, conduit soit à î î l'hémorragie 'primitive , Soit à l’hémorragie retardée , soit à ji l'hémorragie secondaire. ' yJ

-■ Plaies étroites. — Les conditions sont tout autres quand la plaie est étroite. Si l’éclat d’obus a suivi mn trajet très oblique, si, tout simplement, la plaie cutanée ne répond pas directement à la plaie vasculaire, ou si des débris de projectdes et de vêtements, des fragments de muscles et d’aponévroses déchirés oblitèrent le trajet, le sang qui s’échappe par la plaie vasculaire ne peut plus facilement s’écouler au dehors. Il y a bien un écoulement de sang par la plaie, mais ce n’est plus l’hémorragie externe des plaies larges.

Le sang se répand alors autour du vaisseau et de sa gaine.

Ici sa progression est rapide, facilitée qu’elle est par l’exis- '

tence d un foyer traumatique réel, d’une cavité préformée, creusée aux dépens des muscles et des aponévroses'déchirés. Et le voilà qui s’infiltre dans les gaines musculaires, sous les aponévroses qu’il soulève et distend, remplissant au loin, au-dessus et au-dessous de la blessure, tous les espaces libres !*■ et tous les espaces dilatables. Ainsi se constitue un hématome artériel diffus de dimensions parfois énormes.

Il serait cependant inexact de penser que l’hématome artériel atteint toujours d’emblée des proportions énormes. La contusion du vaisseau, les déchirures étendues de la tunique interne, à distance de la plaie, favorisent grandement ici aussi la thrombose artérielle et l’hémostase spontanée rapide.

. Le foyer traumatique est à peine rempli de caillots que l’épanchement cesse de progresser et la tuméfaction de croître. J’ai été plusieurs fois frappé de trouver, au fond d’un foyer traumatique du creux poplité ou de la face interne de la cuisse ne renfermant que quelques caillots peu tendus, une plaie de la fémorale ou de la poplitée momentanément oblitérée par une thrombose artérielle.

Néanmoins l’hématome artériel est, en général, volumineux et la coagulation ne se fait que quand l’épanchement a acquis un développement considérable. Plus d’ailleurs elle se fait I tard, plus elle s’étend dans le bout central du vaisseau, /jusqu’aux collatérales voisines qu’elle obture. Ainsi s’accu- I mnlent, ici, .les causes de gangrène rapide du membre blessé. Le tronc principal étant oblitéré, la circulation ne i P eut plus se faire dans le membre que par les collatérales sus- et sous-jacentes à la perforation. Or le caillot oblitère souvent l’origine de ces voies collatérales, et la pression excentrique formidable qu’exerce l’èpanchement en. oblitère le trajet. Conditions éminemment défectueuses pour le rétablissement de la circulation !

Et il s’agit encore d’une plaie infectée! Contrairement à ce que je disais pour les plaieTïargês^l’infeclion trouve ici des conditions éminemment favorables à son développement rapide. Au fond de cette cavité anfractueuse et broyée, à l’abri de l’air et du jour, au milieu de caillots éminemment putres-

cibles, les germes anaérobies entraînés par le projectile et les débris de vêtement vont pulluler avec une rapidité extrême. Et c’est une infection d’emblée très sévère, souvent avec production de gaz, qui éclate dans la plaie. Le surcroît de distension apporté par les gaz achève de bloquer complètement les voies sanguines collatérales. Dès lors la gangrène est , fatale, grangrène de cause à la fois directe et indirecte, J mécanique et septique, qui met immédiatement la vie en ' danger..

Parfois, cependant, l’infection n’est pas d’emblée si sévère, et au lieu d’une infection anaérobie, conduisant à la gangrène gazeuse ou au phlegmon gazeux, on voit se développer une., inflammation phlegmoneuse simple, plus lente, conduisant à j la suppuration simple de l’hématome. C’est surtout lorsque l’hématome est relativement petit qu’on voit survenir cette suppuration du foyer. Les gros hématomes mettent, en effet, trop rapidement le membre et.la vie en péril pour permettre, en l’absence de toute intervention, des complications au'ssi lentes. Les petits hématomes, qui, comme nous le verrons, sont souvent méconnus, donnent lieu, au contraire, à des infections locales, allant depuis la plus simple inflammation jusqu’au phlegmon diffusé ou d’emblée diffus. Et naturelle-" ment c’est à une hémorragie secondaire qu’aboutira finalement ' cette évolution. Le caillot extravasculaire et le caillot artériel, ramollis et dissociés par l’infection, laissent un beau jour la plaie vasculaire béante, et l’on assiste à une hémorragie secondaire externe, rapidement mortelle.

Ainsi l’évolution normale des plaies par éclat d’obus, quand i elles sont étroites, aboutit à Vhématome artériel infecté, qui, ! quand il est considérable, conduit à la gangrène ischémique \ et septique, et, quand il est petit, à l’infection locale et à I Vhémorragie secondaire.