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Nous pensons que, suivant la règle de l’hémostase par compression et compte tenu de l'étendue de la plaie et des décollements inter-aponévrotiques, il y a intérêt majeur à placer le garrot assez bas sur la cuisse, loin de la hanche et près du . genou. La plaie est un foyer d’une prodigieuse puissance toxique; toute la zone sous-jacente au garrôt va être polluée. Essayons de la limiter, car si, pour une raison quelconque, le blessé arrive très tardivement chez le chirurgien, après la dixième ou douzième heure, comme nous l'avons vu en montagne, celui-ci sera peut-être obligé d'’amputer au-dessus du garrot et de priver ainsi le blessé d'un segment, qui eût été utile pour l’appareillage. À

Un nettoyage rapide de la plaie sera effectué sur-le-champ, : avec lavage au Dakin, au sérum ou’ eau distillée. Une véritable boue sera entraînée par ces liquides. Cette manœuvre sera suivie d’un épluchage des tissus contus, qui ne sont souvent retenus que par de minuscules pédicules. Les éléments étrangers inclus sont enlevés dans la mesure du possible. Nous avons utilisé abondamment les sulfamides et la proflaVine en poudrage. Cette dernière a été très décriée en raison de la nécrose des tissus sains qu’occasionne sa causticité, mais en l’occurrence la perte d’une partie du membre est fatale, et dans l'espoir aléatoire de faciliter une cicatrisation, qui ne viendra pas, on n’a pas le droit de priver le’ blessé de la possibilité de gêner considérablement Ia prolifération des éléments microbiens, qui, elle, est certaine. Sur cette zone abondamment désinfectée, un pansement protecteur et compressif est placé, la contension étant assurée par une gouftière, si l'on en dispose. On pourrait également administrer au sujet des sulfamides per os et de la pénicilline intramusculaire, mais l'importance du foyer infectieux dépasse leurs possibilités thérapeutiques, et dans l’augmentation des doses nous sommes Jimité pour les sulfamides par la ‘tolérance du sujet. Quant à la pénicilline, elle doit être utilisée suivant des règles de périodicité et de conservation bien établies, qui seront rarement remplies. Généralement, ces

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dispositions ont été suffisantes pour des blessés opérés vers la cinquième heure. Il n’en était pas de même quand l'intervention tardait trop, en particulier en plaine, car il nous a été donné de constater ce fait, en apparence paradoxal, qu’en montagne des blessés, opérés très tardivement (douzième à quinzième heure), n’ont pas présenté de suites plus graves que ‘ dans les cas normaux. Peut-être, avant de louer lé traitement d'urgence, faut-il faire intervenir la pauvreté de la flore microbienne des régions élevées ou l'effet stabilisateur qu’exerce sur elle l’action prolongée du froid. Qu'il nous soit permis de rappeler à cette occasion le procédé de lutte contre la gangrène gazeuse en usage dans l’Armée américaine et qui consiste à placer le membre dans un pansement étanche, en établissant tout autour un enveloppement à la glace ou à la neige. | |

Le traitement sérologique nous paraît, par contre, de première importance. Sérum antitétanique ou anatoxine, suivant le cas, sérum antigangréneux, doivent être injectés systématiquement, la présence de microbes pathogènes devant être tenue pour certaine. Le baciile de Nicolaïer est toujours présent; nous n’en voulons qu'un exemple, celui d’un de nos infirmiers qui avait cru bon de passer au travers des mesures de vaccination et qui est mort du tétanos typique, encore que l’amputation eût été pratiquée en temps voulu. La durée totale de ces opérations pourra ne pas excéder une vingtaine de minutes et l'évacuation sera menée le plus rapidement possible. ’

Traitement local retardé : Le niveau de l’amputation variera avec celui de la lésion; en principe, il sera élevé, et d'autant plus que l'intervention aura lieu tardivement. L’opération de Symes a pu être pratiquée dans des cas de désarticulation tibio-astragalienne. Cette possibilité doit être considérée comme une heureuse excértion, et encore les lésions ne permettaient pas d'utiliser les téguments du talon comme lambeau de recouvrement. Dans la plupart des cas, l’amputation siégera au tiers inférieur pour les désarticulations tibio-