TRAITEMENT DES SUITES DE BRULURES
La réfection des paupières pourra se faire vers le dixième jour. Le lit destiné à recevoir le greffon est préparé par des irrigations de pénicilline ou d’autres antibiotiques et subit des contrôles bactériologiques. La technique employée pourra recourir aux Méthodes hongroises de glissement culané, soit de Blaskovics, soit de Imre. On se servira aussi des lambeaux pédiculés de Fricke, mais il semble qu'avec les antibiotiques et le dermotome de Padgett permettant de prélever un fragment de tissu de l'épaisseur et de la surface désirée, on en revienne aux greffes libres.
Les Anglo-Saxons ont étudié les facteurs biologiques concernant la survie des greffes libres. Les tissus greffés vivent les premiers jours par imbibition de lymphe jusqu’à l’apparition de vaisseaux les unissant aux tissus sous-jacents. Il est donc nécessaire d'obtenir une immobilisation parfaite au moyen d'une blépharorraphie temporaire «et partielie qui doit permettre la surveillance du globe et l’introduction des médicaments. Un bandage assurera la coaptation des tissus sousjacents. Le pansement doit assurer une certaine température aux tissus greffés, donc être isolant. Il ne doit surtout pas adhérer à la greffe. C’est pourquoi on utilise la cellophane perforée ou le tulle gras. Pour éviter la ligne de rétraction en donnant aux paupières le maximum de souplesse et de mobilité, Polychronakos (39) préconise les greffes d'épaisseur intermédiaire qui ne contiennent que peu de fibres élastiques susceptibles de créer plus tard des rétractions. Elles sont régulières, d’égale épaisseur, et évitent de nouvelles cicatrices de la face. La rétraction opératoire est minime et on peut répéter l'opération. Dans les cas de destruction quasi totale, on peul
tenter la reconstitution des perles de substances de toute l’6-
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paisseur de la paupière par un lambeau chondroépidermique prélevé aux dépens du pavillon de Foreille (Foster J., 12 cas - 20) où un fragment du tenseur du fascia lata.
Les séquelles cicatricielles plus tardives, ectropion, entropion, déformation de la fente palpébrale, seront justiciables de divers procédés chirurgicaux qui recréeront au globe oculaire des condilions plus normales.
Symblépharon :
La cure du svmblépharon constitué ne peul être que chirurgicale. H faut, après en avoir détaché la têle bulbaire, Fenfouir au plus profond du cul-de-sac ou exciser tout le tissu cicatriciel pour recouvrir ensuite la face sclérale cruentée d'une autoplastie par glissement ou d’un fragment de muqueuse buccale. Chulia (10) utilise cette dernière avec une interposilion entre la muqueuse et l'œil d’une prothèse en argent. Jorio (27) recommande l'utilisation de conjonctive de cadavre dans les plasties conjonclivales. La conjonctive est prélevée avec les mêmes précautions que pour une cornée et fixée par de nombreux points aux lambeaux de conjonctive résiduelle après ablation du lissu cicatriciel. Attiah (4) emploie la greffe d'amnios stérile, séparée du placenta et conservée à la glacière dans un solution d’antibiotiques. Quant à Allen (2), dans deux cas de symblépharon, il a utilisé des lambeaux de péritoine prélevés dans l’épiploon immédiatement avant la plastie conjonctivale avec des résultats supérieurs à ceux obtenus avec une grefle de muqueuse buccale.
Néovascularisation de la cornée :
Pour empêcher ce phénomène qui débute parfois très rapidement, peu de jours après l'accident, la plupart des auteurs préconisent l'emploi de Cortisone en collyre, certains même dès ies premiers jours de la brûlure. Ashton et Cook (3) pensent que l’action de la cortisone se passe au niveau des vaisseaux dont la perméabilité serait diminuée et de la cornée dont le gonflement serait inhibé et la cicatrisation améliorée.
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Si la vascularisation siège au niveau des couches superficielles de la cornée, on pourra pratiquer un pelage. L'hémostase des capillaires intra-cornéens sera réalisée à l'aiguille diathermique. Mais cette Kératectomie crée ainsi un astigmalisme irrégulier qui ne laisse pas espérer une récupération visuelle
supérieure à 2/10. Il sera donc nécessaire de pratiquer une kératoplastie à plus ou moins longue échéance.
Les taies de la cornée :
Le problème du traitement des taies et opacités de la cornée est d'autant plus difficile à résoudre que lon connaît mal les facteurs qui régissent sa transparence. Les notions de son substratum physico-chimique se complètent peu à peu mais on ne connaît pas les mécanismes qui créent l’opacification et ceux qui conditionnent le rétablissement de sa transparence.
L'absence de vaisseaux joue certainement un rôle puisque leur apparition coïncide toujours avec une opacification de la cornée. Mais P. Desvignes (15) fait remarquer que certaines cornées d'animaux bien que vascularisées, restent transparentes. La régularité de la texture histologique, le parallé- Hisme très régulier des lames cornéennes et la présence d’un ciment ayant le même indice de réfraction sont certainement des facteurs très importants, mais surtout la transparence paraît être conditionnée par la teneur en eau dont les variations amènent toujours une opacité.
Un rôle important est donc joué par les deux membranes régulatrices, épithélium d’une part et endothélium d'autre part, qui régissent la perméabilité cornéenne. D'autre part on notera que sa nutrition se faisant par diffusion à partir des plexus vasculaires limbiques implique un bon état de ces derniers.
Il semble donc que lorsqu'on a une opacité de la cornée constituée ce processus soit médicalement irréversible et que les seules ressources soient de pratiquer une greffe de cornée.
Les premiers essais expérimentaux de greffe de cornée datent de 1824 et c'est Fuch qui réalisa pour la première fois avec succès une transplantation de cornée sur l’homme en 1884. Depuis, nombreux sont les travaux qui ont porté sur cetle question. R. Castroviejo (7), après l'analyse de 600 cas de greffes cornéennes, à pu en préciser l'emploi.
Toute infection est une contre-indication formelle. Il est préférable d'attendre au moins un an après la date de la brülure avant de greffer une cornée. De même, tout état hypertensif oculaire doit être traité et on ne tentera la kératoplastie que sur un œil devenu parfaitement calme. Le pronostic sera fonction de l'étendue et de la profondeur des opacités. Les cas favorables sont constitués par des taies centrales environnées de tissu sain ; les atteintes les plus défavorables seront celles des brûlures graves par les bases ou les taies vascularisées s'étendent jusqu'au limbe.
La kératoplastie sera perforante ou lamellaire. Les indications de celte dernière méthode se réduisent aux cas où l'atteinte caustique n’a occasionné qu'une taie très superficielle. On pourra également les employer pour l’amélioration d’une cornée leucomateuse, temps préparatoire à une kératoplastie perforante. Le danger des greffes lamellaires réside dans l’opacification postérieure du greffon par la formation d’un tissu conjonctif opaque entre celui-ci et l’hôle. D'après Paufique (36) cette réaction cicatricielle ne se produirait que dans des cas d’opacité profonde, donc par suite d’une erreur d’indica-
tion opératoire.
La Kératoplastie perforante, qu'elle soit partielle ou totale, doit intervenir sur un œil dans le meilleur état fonctionnel possible, d’où parfois la nécessité d'opérations préparatoires visant à supprimer les synéchies postérieures et à éplucher la cornée si elle est recouverte d’une vascularisation importante. Nous ne parlerons pas de l'opération elle-même, ni des différentes techniques employées. Les auteurs insistent sur
l’imporlance de tailler le greffon verticalement et non obli-
EN per
quement. De même il est nécessaire de réaliser une section régulière et complète de la Descemet.
Pintos (38) insiste sur l'exactitude et la régularité de l'incision. Le moindre enclavement de la membrane entre les deux tissus peut empêcher la parfaite coaptation du greffon et amener son opacification.
Nous parlerons rapidement d’une technique encore expérimentale qui consiste à remplacer la cornée obscurcie par une prothèse en malière plastique. Stone et Herbert (40) emploient expérimentalement sur le lapin une cornée artificielle circulaire en métacrylate de méthyle perforée à la périphérie. Legrand (28) et Baron (5) essaient une technique identique sur des yeux voués à l’énucléation avec des résullats variables. Enfin, Mac Pherson et Anderson (31) signalent le cas d'un implant acrylique cornéen toléré depuis dixhuit mois avec une vision de 6/10. Mais cette technique est loin d’avoir fait ses preuves.
