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Plusieurs essais peuvent être nécessaires, à quelques jours d'intervalle. Tous les auteurs insistent sur la nécessité absolue d’une grande douceur dans ces mouvements sous anesthésie. Des accidents ont pu se produire, rupture tendineuse, et surtout lésion d’un

nerf du plexus brachial.

Dans les 24 heures qui suivent la HUUEE des adhérences, l'épaule est le siège de douleurs vives, qui vont diminuer progressivemeñht en quelques jours.

La majorité des auteurs insiste sur l'importance de la mobilisation post-opératoire, et CopMaAN donne un

schéma montrant les divers mouvements à exécuter. Cette mécanothérapie a une importance majeure dans le succès de l'intervention. |

L'intensité des douleurs qui suivent la mobilisation sous anesthésie a donné à plusieurs auteurs (H1ITZROT)

l’idée d’immobiliser le bras dans un plâtre en abduc-

tion, pendant quelques jours. CoDMaN se contentait

de mettre le bras sur une attelle d’abduction.'

La rupture des adhérences peut être obtenue par des méthodes moins brutales; c’est l’une d’elles que préconise CODMAN dans son livre « The Shoulder ». Il immobilise les malades au lit, en installant une

traction sur le bras, de facon à obtenir une abduction

et une rotation externe progressivement croissantes. Pendant les 36 ou 48 premières heures, le malade reçoit plusieurs injections de morphine, destinées à atténuer Îles réactions dues au traitement qui est forcément très douloureux.

CODMAN a remarqué que le résultat était obtenu au bout de 48 heures en moyenne: la tubérosité peut passer à nouveau sous l’acromion, le bras est mobihisé progressivement.

Le traitement est alors compris de la façon suivante : dans la journée, le malade se lève, exécute des mouvements de l’épaule; la nuit, l’extension en abduction et rotation externe est pratiquée à nouveau lorsque le malade s’étend.

La durée de ce traitement est de une à deux semaines. Les exercices des muscles scapulaires sont continués après suppression de la traction.

Une méthode analogue est employée par HAGGART et ANLEN qui installent un appareil de traction en abduction et rotation externe après infiltration de la région sous-deltoïdienne avec une solution de novocaïne. Le bras est mobilisé progressivement et les adhérences se trouvent rompues peu à peu.

Peut-être la récupération fonctionnelle est-elle plus rapide par l'intervention chirurgicale directe sur la périarthrite. Par une incision verticale dissociant les fibres du deltoïde, on ouvre la bourse séreuse que l’on dissèque, en extirpant les adhérences. Dès cicatrisation de la plaie, la mobilisation est entreprise, et les mouvements redeviendraient tout à fait normaux en un à deux mois. PAINTER et BAER auraient obtenu de bons résultats de cette méthode. Là encore, il faut insister sur l’importance de la mécanothérapie et de la mobilisation post-opératoires.

En conclusion, la périarthrite scapulo-humérale

consiste dans le développement d’adhérences à l’intérieur de la bourse sous-deltoïdienne, adhérences qui envahissent les muscles, les tendons, la capsule, les organes vasculô-nerveux voisins. ÿ É Au point de vue thérapeutique, duels que soit la préférence accordée à la mobilisation sous anesthésie, ou bien à l'extension continue, on peut attendre d'excellents résultats du traitement, mais les progrès sont lents et la récupération des mouvements ne survient qu’au bout de plusieurs semaines. L’intervention chirurgicale donnerait des résultats plus rapides.

LUTR

pe.

11) FORMES AVEC CALCIFICATIONS

Les calcifications de la région de l'épaule ont été lobjet de nombreuses discussions. Elles ont d’abord , été fréquemment confondues avec une fracture de la grosse tubérosité (thèse de PoNTRIN, Lyon, 1902). Un peu plus tard, la majorité des publications est d’accord pour attribuer ces images radiologiques à un dépôt calcaire et non à une fracture avec arrachement partiel de la grosse tubérosité. Puis la localisation du dépôt calcaire est discutée : pour certains, elle est dans la bourse séreuse sous- -acromiale ; pour d’autres, dans les tendons périarticulaires et notamment dans le tendon du sus-épineux.

C’est l'intervention chirurgicale et la dissection qui ont permis de localiser avec précision le dépôt calcifié. Les vérifications opératoires de CARNETT en particulier lui ont pénmis de situer la calcification, non dans la bourse séreuse, mais le plus souvent dans le tendon du sus-épineux.

Actuellement, ces calcifications gardent un gros intérêt, du fait de leur fréquence, elles sont souvent à la base de douleurs scapulaires, dont la cause est méconnue lorsque l’on ne demande pas systématiquement une radiographie de l’épaule.

Anatomiquement, ces dépôts calcaires sont localisés le plus souvent dans le tendon du sus-épineux; d’autres tendons peuvent présenter une calcification, ce sont les tendons des muscles sous-épineux, petit rond, sous-scapulaire même. Plus rarement la capsule ou le tissu périarticulaire peuvent être le siège d’une de ces calcifications.

Le dépôt calcaire se présente sous la forme d’une

masse blanchâtre, amorphe, d'aspect variable; par-

fois dur et analogue à de la craie, il est le plus souvent de consistance et de couleur très comparables à celles de la pâte à à l’oxyde de zinc.

Son volume est variable, atteignant parfois celui d une petite amande. L'analyse chimique de cette calcification la montre formée presque uniquement de phosphates et de carbonate de calcium, avec des traces de fer, de magnésium et de chlorures.

Cliniquement, les calcifications revêtent dans certains cas une allure aiguë très particulière. Il s’agit d’un homme d’âge moyen qui subitement ressent une douleur extrêmement vive, vraiment insupportable, de l'épaule. |

Dans les jours précédents, il a ressenti parfois une gêne aux mouvements d’abduction, mais le plus souvent le début est très brutal. .

Le bras est totalement impotent, collé au côté, immobilisé par la main du côté sain; le repos au lit est impossible, aucune position ne donne d’apaise-

ment à ce malade. Même la morphine ne donne qu’une atténuation passagère. |

Un examen très doux permet de localiser la douleur à la grosse tubérosité; elle irradie de là le long du bras et vers la base du cou.

Parfois, la douleur est à son maximum plus bas, à l'insertion humérale du deltoïde, et CopmaAN explique ce fait par une contracture des fibres inférieures du muscle. Pour d’autres sHAEs il s'agirait d’une douleur réflexe.

Une palpation très légère permet de limiter la région douloureuse à toute la surface de la bourse séreuse; mais c’est sur la grosse tubérosité que l’on trouve la douleur aigué.

Si l’on peut obtenir du patient un relâchement musculaire complet, on peut exécuter de légers mouvements d’anté ou de rétro-pulsion, et même de rotation légère. Par contre, l’abduction est absolument impossible. :

En somme, on se trouve devant un malade présentant pour tout symptôme une douleur extrêmement vive de la région sous-deltoïdienne, avec contracture des muscles scapulaires et grosse limitation des mouvements de l'épaule.

La radiographie est indispensable pour préciser le diagnostic ; elle met en évidence un dépôt calcaire situé au-dessus de la grosse tubérosité. On ne peut guère demander qu’une radiographie de face chez ces malades qui souffrent beaucoup; nous verrons plus

loin qu’il est intéressant, dans les formes moins dou-

loureuses, de faire des radiographies sur le bras en rotation externe et en abduction.

Quels sont les caractères radiologiques de ces calcifications ? Tout d’abord, il faut employer des rayons mous, des rayons trop pénétrants pouvant laisser négliger la présence d’une calcification. *

Le dépôt calcaire se trouve entre la tête humérale et l’acromion, au-dessus*de la grosse tubérosité.

I est séparé de la tête humérale dont le contour est

normal; on Foi un FRRCe libre entre Fes et la calci-

Sa ne, est Die Ts has souvent bnuée en virgule à grosse extrémité externe, parfois elle est seulement allongée, ovalaire. Sa concavité répond à la face supérieure de la grosse tubérosité. |

Il faut bien préciser que l’amas calcifié ne-présente

aucune trace d’architecture osseuse, c’est uné masse amorphe, dont le centre est généralement plus sombre que la périphérie; ses contours ne sont pas toujours délimités, surtout en dedans.

En somme, douleur aiguë de l'épaule, image radiologique de calcification sus-humérale, sont les deux symptômes de cette affection.

Elle évolue spontanément vers la guérison, mais seulement au bout d’une à deux semaines, la douleur très intense et la contracture ne -disparaissant que très progressivement.