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IL est intéressant d’étudier le substratum anatomique de cette forme, afin d'en mieux comprendre le traitement. CODMAN, qui a étudié un très grand nombre de calcifications vérifiées opératoirement, a toujours trouvé un dépôt calcaire dans le tendon du sus-épineux; il devient brusquement le siège d’une inflammation aiguë. C’est la tension de l’amas calcifié

situé dans le tendon du sus-épineux qui sérait à la

base de tous les troubles : la douleur extrêmement vive et la contracture des muscles scapulaires n’auraient pas d’autre origine.

La guérison spontanée se fait par l’ouverture de lamas calcifié dans la bourse séreuse, ce qui explique peut-être la disparition radiologique de lamas calcifié constatée souvent dans les semaines suivantes.

Telles sont les bursites aiguës avec calcifications ; elles ne sont pas les seules à présenter des dépôts calcaires, très fréquemment la calcification est obser-

vée au cours d’un syndrome subaigu ou chronique.

Là encore, il s’agit le plus souvent d’un homme

d'âge moyen, qui vient consulter pour des douleurs de la région de l’épaule sans limitation marquée des

mouvements.

Cette douleur est provoquée par certains mouvements du bras, surtout l’abduction. Chez certains sujets, la douleur est plus violente la nuit, elle empêche tout repos sur le côté malade. La douleur est localisée à l'extrémité supérieure de l’humérus; par-

fois, le malade désigne l’insertion humérale du deltoïide comme point douloureux maximum.

Certaines formes douloureuses sont très atypiques par leurs irradiations; c’est parfois pour une douleur du coude, de l’avant-bras ou du bord interne de la main que l’on voit le malade. L’irradiation cervicale est non moins fréquente, elle a pu, dans certains cas, aiguiller le diagnostic vers celui d'affection rachidienne ou de névrite du plexus brachial.

La palpation de l'épaule révèle un point douloureux assez net sur la grosse tubérosité. Parfois, on a l'impression de sentir une tuméfaction profonde, sous-deltoïdienne, au sommet de l'os.

Il existe un Sdtée assez caractéristique sur lequel a insisté DAwBaAR\, c’est la disparition du point douloureux dans le mouvement d’abduction. La ab leur provoquée à la palpation de la grosse tubérosité lorsque le bras pend le long du corps, disparaît au contraire lorsque le bras est mis en abduction à l’hori-

zontale. Ce symptôme est facilement expliqué par la disparition de la région douloureuse sous l’acromion, Le dans le mouvement d’abduction du bras. Il n’est nul- | lement particulier à cette forme de calcification à | TER symptomatologie chronique; il peut s’observer dans

Mia. d’autres bursites de l'épaule.

: En somme, la douleur, une gêne plus ou moins marquée de l’abduction du bras, caractérisent seules

cette forme chronique de calcification.

L'examen radiologique permet de confirmer l’impression clinique en montrant la présence d’un dépôt calcifié.

La douleur moins vive, la gêne peu marquée des mouvements permettent de faire la radiographie en diverses attitudes : BERGONIE et SPIEDER conseillent de maintenir le bras en forte adduction, l’épaule un peu surélevée, la tête tournée du côté sain. Le rayon doit tomber un peu obliquement, dirigé en dehors, en arrière et en bas. Ainsi se trouve bien mis en évidence l’espace clair compris entre tête humérale et acromion.

CARNETT recommande de faire deux clichés, le bras se trouvant en rotation interne, la main appliquée sur le creux épigastrique; l’autre, en mettant le bras en rotation externe forcée, le coude collé au corps, l’avant-bras fléchi à angle droit. Cette attitude, assez voisine du deuxième temps de la manœuvre de

Kocher dans la réduction des luxations de l'épaule,

permet d'obtenir de bons clichés. Ce qui importe avant tout, c’est de prendre des radiographies en diverses incidences, afin de dissocier le dépôt calcifié de l'ombre de la tête-humérale. | L'image observée est analogue à celle des calcifications à forme aiguë; on voit une ombre allongée, à grosse extrémité externe, s’effilant en dedans vers la région sous-acromiale. Sa concavité inférieure domine et entoure le sommet de la grosse tubérosité. Dans ces formes chroniques, il est fréquent d’observer une zone de décalcification limitée à la grosse

tubérosité. LERICHE a insisté particulièrement sur cette lésion : ainsi le dépôt calcaire se formerait aux dépens d’une ostéolyse de voisinage. Il a observé la formation de lacunes, de géodes au niveau de la grosse tubérosité; ces images de décalcification, donnent toutes les apparences d’une mutation calcique locale. Il faut bien le dire, il est fréquent d'observer des ombres calcifiées sus-humérales, sans aucune image de raréfaction de la grosse tubérosité. .

Le diagnostic d’une calcification à forme aiguë ou. chronique n’est guère qu’un diagnostic radiologique. La seule erreur possible en pratique est la confusion avec une fracture par arrachement de la grosse tubérosité. La fracture est la complication d’une luxation de l'épaule que l’on a réduite récemment, ou d’une contusion directe de la région scapulaire. Mais le fragment arraché à une texture osseuse, alors que l’'amas calcaire est sans architecture propre. Le fragment osseux reste généralement collé à la grosse tubérosité, et il n’existe pas l’espace clair visible entre la calcification et l’os. dE

Même lorsque le fragment est complètement détaché de l'os, la tête humérale ne présente pas un contour absolument normal. Au point correspondant à la fracture partielle, s’observe une encoche, une perte de substance. Il faut dire que cette encoche n’est pas toujours nettement visible, une radiographie de l'épaule opposée devient alors indispensable pour offrir un point de comparaison.

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En pratique, les antécédents traumatiques, les signes radiologiques de fracture, permettent de caractériser franchement l’arrachement de la grosse tubérosité.

Si le diägnostic de fracture parcellaire de la tête humérale st relativement facile, il n’en est pas toujours de même du diagnostic d’ostéome méta-traumatique des ligaments articulaires. Il est vrai que l’ostéome de Pellegrini-Stieda n’a guère été signalé avec certitude au niveau des ligaments de l’articulation scapulo-humérale. Cependant, il faut insister sur un caractère des calcifications de l’épaule : les interventions chirurgicales, les radiographies montrent bien qu’il s’agit d'une masse calcifiée amorphe, sans aucune structure osseuse, comme un ostéome. Le dépôt calcaire du tendon du sus-épineux doit être par conséquent différencié complètement des ossifications du type Pellegrini-Stieda.

C’est TAVERNIER qui, l’un des premiers, dans une communication à la Société Nationale de Chirurgie en 1932, eut le mérite de nettement différencier l’ostéome métratraumatique des dépôts calcaires. L’os-

téome succède à un traumatisme net avec arrache-.

ment ligamentaire. L’aspect clinique de l’ostéome est très différent puisqu'il n’est pratiquement pas douloureux. Il présente à l’examen histologique une

structure osseuse, alors que le dépôt calcifié se pré--

sente comme une masse absolument amorphe.

Quel traitement opposer à ces bursites aiguës avec calcifications ? La méthode qui paraît la plus simple et la plus rapide dans ses résultats est sans conteste l’incision chirurgicale. C’est CODMAN qui, l'un des

premiers, préconisa l’intervention.

Sous anesthésie locale, ou après infiltration du plexus brachial, on fait une courte incision verticale, partant du sommet de l’acromion, descendant sur la

- face antérieure de la grosse tubérosité. L’incision dis-

socie les fibres du deltoïde, ouvre la bourse séreuse.

Deux écarteurs placés sur les lèvres de l’incision petmettent d'examiner le plancher de la bourse, en fai-

sant exécuter au bras des mouvements de rotation

interne et externe. Une aire rouge vif sur la paroi

inférieure de la séreuse signale le dépôt calcaire. L’incision de ce dépôt laisse écouler un liquide épais,

analogue à une pâte blanchâtre. La simple incision de l’amas calcaire suffit sans qu’il soit besoin de faire

un curettage soigneux.

L'intervention est terminée par une suture du deltoïde et de la peau. Le bras est maintenu en écharpe, les mouvements du bras sont laissés à la volonté du malade. Il est essentiel de faire développer la musculature de l’épaule par des exercices post-opératoires. Les résultats obtenus dans 25 cas par HaGGaxrT et ALLEN ont été favorables, sans récidive. CODMAN a opéré un nombre identique de malades avec un résultat également bon. :

Le gros avantage du traitement chirurgical est la

sédation immédiate des douleurs excessives observées dans la forme aiguë.

Cependant, nombre d’auteurs préfèrent d’autres méthodes thérapeutiques, dont l’une est très en faveur : l’infiltration de novocaïne dans la région douloureuse. Les travaux de LERICHE ont largement contribué à diffuser en France cette méthode dont les résultats sont fréquemment excellents. Combinée aux applications de chaleur locale et aux exercices, elle donne de notables améliorations et favorise la résorption du dépôt calcaire. Chez un malade présentant une calcification de l’épaule, en pleine crise aiguë, le traitement est très douloureux, aussi certains auteurs utilisent-ils une anesthésie générale à l’évipan ou bien une anesthésie du plexus brachial. HAGGART et ALLEN injectent 20 cc. de novocaïne à 2 % dans la bourse séreuse elle-même ; ils complètent leur traitement par l’infiltration de la capsule et, si possible, du tendon du sus-épineux. Ils obtiennent par ce traitement des résultats très encourageants dans de nombreux cas, et bien que le dépôt calcaire ne soit pas excisé chirurgicalement, il disparaît cependant sur les radiographies.-Ils notent néanmoins la possibilité de rechutes, ou de rupture tardive du tendon du sUsépineux.

Il semble que l’idée initiale de ces infiltrations dérive de la méthode exposée par FLINT, qui consiste à ponctionner la bourse séreuse et le tendon du susépineux. Une méthode similaire est employée par

ED ‘4 é s ’ PATTERSON et DARRACH qui essaient de faire, sous anesthésie locale, une irrigation du foyer calcifié, à l’aide de deux aiguilles ; ils font passer par l’une d’elles 30 à 60 ce. de sérum physiologique, l’autre aiguille servant à l'évacuation du liquide. Ils préten- ‘ dent avoir obtenu une sédation immédiate des douleurs dans 63 cas ainsi traités.

Malgré les bons résultats obtenus par les infiltra- | tions novocaïniques, nombre d’ auteurs restent partisans de la physiothérapie.

Les rayons X ont donné de bons résultats à beaucoup de médecins, maïs la sédation n’est pas immédiate ; bien au contraire, les douleurs sont exacerbées dans les 24 premieres heures. |

Le mode d'administration des rayons n’est d’ailleurs pas uniforme. En général, le spécialiste utilise 150 à 250 rœntgens, avec un champ de 0 m. 10 sûr 0 m. 15, et filtre en cuivre de 25 mm. Les rayons sont appliqués successivement sur l’épaule en avant et en arrière. Il faut faire 3 traitements à 4 ou 6 jours d’intervalle. Les douleurs disparaissent en général au bout du troisième jour. .

CHAUMET conseille de pratiquer une seconde série de rayons 45 jours après la première. Il combine les rayons avec des séances de diathenmie, de massages et de mobilisation. |

Les résultats de ce traitement sont souvent FA. lents, mais pour avoir une valeur, ils doivent être

rapides. On sait en effet que la maladie évolue spontanément vers la guérison en 4 à 6 mois.

De nombreux auteurs sont aussi partisans de la diathermie, parmi lesquels MumroRp : il a constaté la disparition des douleurs en 4'à 10 jours, avec guérison fonctionnelle complète.

HirzroT n’applique le traitement diathermique que lorsque les douleurs aiguës ont diminué sous linfluence de limmobilisation : ce n’est qu’au bout de 7 à 10 jours qu’il conseille la diathermie, les massages et les exercices. Il pense qu’un gros amas calcifié, de

résorption plus lente sous linfluence de la physio-

thérapie, est justiciable plutôt du traitement chirurgical.

D’autres méthodes physiothérapiques ont été em-

ployées parmi lesquelles il faut retenir l’ionisation de

la région douloureuse.

En conclusion, une calcification avec douleur aiguë est guérie très rapitement par une minime interven-

tion chirurgicale. Parmi les traitements non san-

glants, les infiltrations de novocaïne méritent une place de premier plan. Après elles, viennent les méthodes physiothérapiques : diathermie où rayons X.

- IV) BURSITES TRAUMATIQUES

Dans le cadre de ces formes traumatiques, il semble que l’on puisse classer les réactions de la bourse séreuse survenant dans deux conditions : à la suite d’une contusion simple de l'épaule, d’une part, et d'autre -part, les bursites succédant à une rupture traumatique du tendon du sus-épineux. Cette lésion entraîne régulièrement une réaction dans la bourse séreuse, dont la paroi inférieure repose directement sur le tendon.

Ja cause la plus fréquente des bursites aiguës est

un traumatisme de l’épaule, même minime : un sim-

ple effort musculaire du bras, une contusion du moignon de l'épaule, une chute sur le coude ou la main,

le bras se trouvant en abduction, suffisent à provoaquer une réaction inflammatoire dans la bourse séreuse : soit hématome, soit formation d’un exsudat.

Cliniquement, à la suite d’un accident, le malade se plaint d’une douleur plus ou moins vive de l'épaule. Il existe une tuméfaction plus ou moins marquée de la région sous-deltoïdienne. Le point douloureux maximum est décelé à la palpation de la grosse tubérosité, le mouvement d’abduction du bras

HR SURF

est douloureux : le fait de s’opposer aux mouvements d’abduction effectués par le malade exagère la douleur.

La radiographie pratiquée ne montre ordinairement aucune lésion osseuse visible.

Le traitement le plus efficace semble être l’immobilisation pendant 10 à 15 jours ; suivie de l’application de chaleur locale et de mobilisation progressive, elle donne de bons résultats chez le sujet jeune.

/ La récupération fonctionnelle est plus lente chez le sujet âgé, et plus particulièrement chez celui-ci doit- ; on craindre des séquelles : formation d’adhérences réalisant progressivement le type de la périarthrite scapulo-humérale. | | Le plus souvent, les réactions de la bourse séreuse passent inaperçues au cours des luxations de l'épaule, des luxations acromio-claviculaires, des fractures de l'extrémité supérieure de l’humérus ; mais elles peu-. vent alors jouer un grand rôle dans les séquelles du traumatisme. |

Non moins intéressantes sont les bursites secondaires à une rupture du tendon du sus-épineux! C’est à Copman que revient le mérite d’avoir bien mis en valeur les lésions du sus-épineux. Elies sont très fréquentes, et il a pu les observer directement au cours de dissections, ou bien dans les interventions chirurgicales destinées à réparer le tendon. ;

Au point de vue physiologique, CopMan insiste sur le rôle du muscle sus-épineux dans le mouvement