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par l'examen histologique des parois de la bourse séreuse.

Bien souvent, toutes ces recherches ne sont pas positives, on ne peut que soupçonner la nature tuberculeuse de l’hygroma: pour ces formes dont le caractère étiologique n’est pas identifié de façon certaine, Repr a créé le cadre des bursites « prétuberculeuses », dont l’évolution vient confirmer l'impression clinique. Il semble que l’on puisse ranger dans ce cadre des bursites prétuberculeuses notre observation n° 4.

Le traitement des bursites tuberculeuses est à plus forte raison dans cette forme l’extirpation chirurgicale. Cependant, deux contre-indications peuvent retarder l’ablation : l’évolution simultanée d’une autre localisation bacillaire dont il faut attendre l'amélioration clinique ; d’autre part, il est contreindiqué d'opérer pendant la période' de début de lhygroma, au moment de son développement.

L’exérèse elle-même doit être aussi complète que possible, afin d’éviter deux dangers : une propagation ultérieure à l'articulation voisine, et, plus fréquemment, la fistulisation post-opératoire.

Les résultats de l’intervention sont bons au point de vue fonctionnel, à condition de lutter contre l’atrophie musculaire et la limitation des mouvements de l'épaule par les exercices post-opératoires, la physiothérapie, les rayons ultra-violets en particulier.

Lorsqu ne s’agit d’une tuberculose localisée, le pronostic est excellent; il est plus réservé dans le cas d’autres lésions bacillaires. Gain

Telles sont les différentes fonmes de bursites avec épanchement répondant à l’hygroma sous-deltoïdien. des classiques. Elles sont dues le plus souvent à une inflammation chronique banale, assez rarement elles reconnaissent pour cause une lésion tuberculeuse.

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Il) FORMES FIBREUSES PERIARTHRITE SCAPULO-HUMÉRALE DE DUPLAY

Aux formes avec epanchements, il est permis d’op-

poser les formes fibreuses. Elles ont été décrites depuis longtemps; DuprLay en a fait une excellente description dans un article des Archives Générales de Médecine, de novembre 1872; ses idées sont reprises dans la thèse de GAUTHIER, faite à Paris en 1875.

Depuis, le mot de « périarthrite » a été employé par nombre d'auteurs, mais dans des sens très variables : pour certains, ces périarthrites s’accompagnent de calcifications, pour d’autres jamais aucun dépôt calcaire n’est observé. Le terme « périarthrite » devient souvent synonyme d'épaule douloureuse avec impotence fonctionnelle, et perd complètement Ila signification que lui a donnée DuPLAY.

Cependant, sous le nom de « maladie de Duplay », DouTHWAITE a publié récemment, dans le British Medical Journal, une trentaine d'observations de périarthrites vraies, sans calcifications, avec seulement limitation des mouvements de l’épaule.

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Quel est donc le substratum anatomique de cette affection? Il a été décrit par Duplay de manière extrêmement précise. |

En ses propres termes, la périarthrite correspond « à l’inflammation de la bourse séreuse sous-acromio- deltoïdienne, inflammation se propageant au tissu conjonctif ambiant, donnant lieu à des transformations fibreuses des tissus périarticulaires ».

Ces formations fibreuses ont été vues par DUPLAY

au cours de plusieurs dissections, dont une notamment est exposée tout au long dans son mémoire. Il s’agit d’un homme d’environ 50 ans, mort d'affection pulmonaire, qui, dans les mois précédents, avait présenté des douleurs de l’épaule et une gêne fonctionnelle, séquelles d’une luxation réduite sans anesthésie. |

La dissection de l’épaule gauche montre un deltoïde

peu atrophié, mais le tissu cellulaire lâche et lamel-

leux sous-deltoïdien est remplacé par un tissu fibreux, extrêmement résistant, constituant des brides, des lames irrégulièrement disposées, et qui, dans plusieurs points, unissent le &eltoïde à l’extrémité supérieure de l’humérus. Il n’existe plus aucune trace de cette vaste bourse séreuse que l’on trouve manifestement à droite.

Les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire ont perdu leur aspect brillant, nacré, leur surface est comme dépolie, sn nâtre. LE sd

La capsule articulaire est légèrement épaissie. En dedans de la capsule, le tissu cellulaire qui l'entoure est transformé en tissu fibreux, et traversé dans l'étendue de quelques centimètres par les nerfs cubital et brachial cutané interne, intimement accolés l'un à l’autre. \

Enfin, les surfaces articulaires, entiérement libres d’adhérences, présentent une apparence tout à fait normale. | |

« En somme, l'articulation est normale, les lésions consistent dans un épaississement de la bourse séreuse sous-acromiale et surtout dans des adhérences fibreuses entre ia face profonde du deltoïde et l'extrémité supérieure de l’humérus. »

L’exposé de DupLay est très clair: les lésions siègent en dehors de l'articulation, dans la bourse

sous-deltoïdienne, et dans les tissus de voisinage. Ges adhérences ont été constatées opératoirement de multiples fois : CODMAN, HAGGART et ALLEN sont intervenus à plusieurs reprises pour des cas de périarthrite, et ils ont pu constater la formation d’adhérences entre les parois de la bourse séreuse, les formations fibreuses pouvant s'étendre aux tendons péricapsulaires et au paquet vasculo-nerveux du bras.

Les sujets atteints de périarthrite sont le plus souvent âgés de plus de 40 ans ; l'affection serait plus fréquente dans le sexe masculin. |

La périarthrite relève le plus souvent d’une contusion de l’épaule, d’une luxation scapulo-humérale,

d’un traumatisme avec mouvement de torsion du bras. Dans certains cas, la simple immobilisation prolongée du bras peut suffire à développer des adhérences : notamment, dans le cas de bursite aiguë, le bras est souvent maintenu dans une écharpe pendant toute la période douloureuse ; lorsque les symptômes aigus sont disparus, au bout de quelques semaines, on observe une atrophie marquée des muscles de l'épaule, les mouvements sont limités, l’impotence

fonctionnelle très marquée.

Cliniquement, la périarthrite est caractérisée avant tout par la gêne des mouvements de l'épaule. On est frappé tout d’abord par l’asymétrie des deux épaules. Le moignon de l'épaule paraît aplati, l’atrophie du deltoïde est toujours visible. |

En examinant le malade nu jusqu’à la ceinture, il est facile de comparer les mouvements des deux arti-

culations. On voit du côté sain le bras s'élever jusqu’à

l'horizontale sans entraîner la pointe de l’omoplate. Du côté malade au contraire, le mouvement d’abduction du bras à partir de 45° entraîne l’omoplate.

L'étude des mouvements provoqués de l'épaule est également démonstrative : on ne peut bien souvent écarter le bras de plus de 60 à 70° du tronc. Les mouvements de rétropulsion sont très gênés, les mouvements d’antépulsion également. Comme l’abduction, les mouvements de rotation de l’humérus sont très

limités.

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Il est intéressant de manœuvrer avec douceur le * bras du côté malade, en immobilisant la pointe de Pomoplate entre les doigts : on voit qu’elle est entraînée irrésistiblement à partir d’un mouvement d’abduction de 45°.

Non seulement ces mouvements sont limités, ils sont encore douloureux; l’intensité de la douleur est variable suivant chaque malade. Chez certains, elle rend tout mouvement impossible.

La palpation de l’épaule permet de localiser un point douloureux assez caractéristique pour DupLay. La pression du doigt réveille une vive douleur à 4 cm. environ au-dessous du sommet de l’acromion. Cette douleur est limitée à un point circonscrit, situé sur le trajet du nerf circonflexe, et dû probablement à une névrite de ce nerf.

La palpation des insertions humérales du deltoïde est souvent douloureuse. De même, la pression sur l’apophyse. coracoïde et sur le trajet de la coulisse bicipitale révèle souvent une région douloureuse.

En somme, la périarthrite est caractérisée par une considérable gêne des mouvements de l’épaule, avec déplacement de l’omoplate dans les mouvements d’abduction du bras, et par un point douloureux

assez bien localisé sur le trajet du nerf circonflexe.

Plus accessoirement, peuvent exister des troubles moteurs : demi-flexion permanente de l’avant-bras par contracture du biceps, des troubles trophiques et vaso-moteurs caractérisés par de l’œdème de l’extré-

mité om membre, par des fourmillements dans le

domaine du cubital ou du radial, par des troubles sensitifs dans le bras, l’avant-bras et la main.

Tous ces troubles sont aisément expliqués par les adhérences développées autour de la bourse sousdeltoïdienne, s ’étendant jusqu’au voisinage du paquet vasculo-nerveux axillaire. De là. peuvent provenir les troubles dans le domaine des nerfs cubital et radial, et dans le domaine du nerf circonflexe : ainsi s’explique le point douloureux à type névralgique sur le trajet du nerf, et les troubles observés dans le deltoïde : atrophie du muscle, diminution de la réaction du muscle aux examens électriques.

L’ examen du malade sera complété en effet par un examen électrique des nerfs du membre supérieur dont le territoire paraît atteint, et surtout par un examen radiologique. La radiographie penmet de noter des lésions osseuses à type de décalcification sur la grosse tubérosité et la portion voisine de la tête humérale. Pratiquement, on ne voit pas dans cette forme de dépôt calcaire au-dessus de la grosse tubérosité.

Le diagnostic de périarthrite ne pourrait guère se poser qu'avec une scapulalgie à forme sèche, observée principalement chez le sujet âgé. Mais tous les mouvements sont-limités et douloureux, pas seule- ‘ment l’abduction et la rotation du bras; l’atrophie est beaucoup plus marquée, étendue à tous les muscles

du bras; on trouve une adénopathie axillaire indo-

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lente, légèrement empâtée; la radiographie met en évidence les lésions de la tête humérale.

Une ankylose fibreuse de l'articulation peut ressembler aux formes non douloureuses de la périarthrite. Eà encore, l’ankylose atteint, au même titre que l’abduction et la rotation, tous les autres mouvements de l’épaule.

La périarthrite scapulo-humérale est, de toutes les formes de bursites sous-delfoïdiennes, la plus difficile à traiter. Le but du traitement consiste à rendre à la bourse séreuse sa fonction d’organe de glissement entre tête humérale et voûte acromio-coracoidienne. Ce but est atteint par la rupture des adhérences dans la bourse séreuse.

DupLayY employait la mobilisation de l'articulation sous anesthésie générale ; l’omoplate étant maintenue par deux alèzes, on fait exécuter des mouvements au bras pendant l’anesthésie.

Les jours suivants, la région de l’épaule est très douloureuse et les mouvements ne sont repris qu'après 3 à 4 jours.

Cette méthode est encore très utilisée actuellement, avec quelques variantes : anesthésie locale à la novocaïine à 1 %, ou anesthésie du plexus brachial. En imprimant au bras des mouvements progressifs d’abduction, puis de rotation interne et externe, on a souvent la sensation de rupture d’adhérences avec

ressaut.