ANATOMIE - PHYSIOLOGIE
La bourse séreuse est située dans le tissu cellulaire sous-deltoïdien. La dissection montre, sous le muscle, une mince lame fibro-celluleuse se continuant en haut avec le ligament acromio-coracoïdien (ROUVIÈRE).
Plus profondément, dans la partie supérieure du tissu sous-deltoïdien, se développe la bourse sous-deltoïdienne ou sous-acromio-coracoïdienne.
En haut, la bourse séreuse répond à l’acromion, et au ligament aeromio-coracoïdien ; plus bas, à la face profonde du deltoïde.
La paroi inférieure de la bourse recouvre les tendons et les muscles péri-articulaires de l'épaule ; elle repose sur le large tendon du sus-épineux en haut, recouvrant en avant le tendon du sous-scapulaire, en arrière le sus-épineux et le petit rond.
Plus en dehors, le feuillet inférieur de la bourse séeuse répond directement à la grosse tubérosité.
Sa limite inférieure est située à 4 cm. au-dessous du sommet de la grosse tubérosité. Elle est en rapport à ce niveau avec le nerf circonflexe dont les branches terminales traversent la couche cellulense sous-deltoïdienne. Ce rapport explique les douleurs névral-
giques de certaines bursites et les troubles ‘souvent observés dans le territoire du nerf.
La bourse sous-deltoïdienne est en rapport avec les autres bourses séreuses de l’épaule. Elle peut communiquer avec la bourse sous-coracoïdienne et avec la bourse du sus-épineux. Se
La communication avec larticulation s’observe parfois selon RouviÈRE. Elle serait exceptionnelle pour HITzRoT. |
La bourse sous-acromio-coracoïdienne ou sous-deltoïdienne est parfois cloisonnée et divisée en plusieurs bourses séreuses : sous-deltoïdienne, et sousacromiale.
La bourse sous-deltoïdienne est très étendue en hauteur, puisqu'elle atteint 7 à 8 cm. Sa largeur est de 5 cm. dans sa partie supérieure, 2 cm. 5 dans sa partie inférieure.
Sa capacité serait de 30 grammes de liquide (Tiz- LAUX). |
Les deux feuillets de la bourse séreuse sont au contact ; une mince lame celluleuse secrétant un liquide synovial permet le frottement des deux surfaces.
Histologiquement, l’existence d’une lame synoviale | est discutée : pour REpt, le revêtement interne de la bourse séreuse est formé de cellules polygonales très
découpées, sans substance intercellulaire.
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Fc. 1. — Bras au corps.
1) - Bourse séreuse sous-deltoïdienne.
2) - Acromion.
3) - Muscle sus-épineux.
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Htreeermememnmmnss,
FiG. 2. — Bras en abduction.
1) - Bourse sous-deltoïdienne,
1) - Acromion.
3) - Muscle sus-épineux.
Coupe schématique de la région de l'épaule (d’après Codman.)
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Sous cette lame synoviale; on voit une couche aréolaire lâche, très richement vascularisée, pouvant présenter des réactions congestives rapides.
Plus en dehors se trouve un tissu conjonctif de recouvrement plus dense.
Physiologiquement, DuPpLAy compare la bourse séreuse à une seconde articulation située en dehors de la première ; tous les mouvements de l'épaule | s’accompagnent de mouvements correspondants dans la bourse sous-deltoïdienne. Elle permet le glissement de l’extrémité supérieure de l’humérus sous la voûte acromio-coracoïdienne. ;
L’intégrité de la bourse séreuse est indispensable aux mouvements de l’épaule, surtout à l’abduction du bras : à partir de 45°, le mouvement s’effectue à la fois dans l'articulation et dans la bourse séreuse.
GAUTRIER à montré que la suppression fonctionnelle de la bourse séreuse, par suite du développe. nent d’adhérences entre ses feuillets, provoque le déplacement de l’omoplate dans les mouvements d’abduction du bras, à partir d’un angle de 45e.
D ct
sé ME ÉTIOLOGIE
LA La L4 x LA j A ELA La AIRE a F e L’étiologie des affections subaïguës ou chroniques de la bourse sous-deltoïdienne ne comporte qu’une donnée constante : elles s’observent seulement à l’âge
__ moyen de la vie, elles sont plus fréquentes chez
J'homme, ce qui est compréhensible si l’on admet le rôle du traumatisme dans leur genèse.
Pour la majorité des auteurs, en effet, le traumatisme joue un rôle primordial dans létiologie des bursites. Il ne s’agit pes tellement d’un traumatisme violent; toujours aisé à retrouver par l’interrogatoire du malade É une luxation de l'épaule, avec souvent arrachement partiel de la grosse tubérosité, une contusion de la région scapulaire, une fracture de l’extrémité Dr RRsES de lPhumérus sont autant de facteurs importants.
Mais, bien souvent, aucun accident brutal ne peut être retrouvé dans les antécédents. On peut alors ineriminer bien plus de petits traumatismes répétés,
aggravés par le rôle d’efforts professionnels des mus-
eles scapulaires. Il est certain que le port de fardeaux sur lépaule prédispose aux lésions de la bourse
séreuse, de même les efforts répétés du bras dans certaines professions.
Cependant, et c’est le cas pour l’une de nos observations (n° 2), on ne peut souvent invoquer aucune cause traumatique. Il faut alors envisager une origine infectieuse possible.
Il est un diagnostic qui vient facilement à l’esprit . en présence d’un épanchement dans la bourse séreuse, C’est celui d'infection tuberculeuse atténuée. S’il existe bien des cas indubitables de bursites bacillaires, cette étiologie doit être considérée comme assez rare, et demande de solides preuves avant de pouvoir être affirmée. REpi a bien insisté sur la rareté des bursites tuberculeuses, même les bursites à grains riziformes ne doivent pas être considérées comme . toujours tuberculeuses, loin de là. En somme, le diagnostic de bursites bacillaires ne sera posé que sur des bases histologiques et bactériologiques certaines. Malgré l'étude de nombreuses observations, REDI n’a retrouvé aucun cas de bursite syphilitique ; quant au gonocoque, il peut avoir un rôle dans certaines bursites aiguës. |
Parmi les bursites d’origine infectieuse, les auteurs américains mettent au premier plan le rôle de l’infection à distance. De l'étude de deux cents cas de bursites chroniques, en effet, DicksoN et CRosBY tirent la conclusion que l'infection focale joue un rôle beaucoup plus important que le traumatisme.
MumrFoRp estime de même que l'infection à distance d'origine dentaire ou amygdalienne est une cause non négligeable de bursite chronique. Aussi emploiet-il la vaccination et fait-il traiter ces foyers d’infection à distance.
Cependant, le rôle de l’infection focale n’est pas tellement évident pour d’autres auteurs. En effet, jamais la culture de l’épanchement n’a montré de germes, d'autre part l'infection focale est trop fréquente pour que l’on puisse lui accorder un rôle pathogène constant.
Les maladies infectieuses ne sont pas les seules invoquées à l’origine des bursites chroniques ; le terrain est souvent mis en cause. La diathèse rhumatismale est un facteur prédisposant certain, aggravé encore par le rôle du froid et de l'humidité.
Le diabète aurait une influence certaine pour Rocers qui, sur 46 bursites chroniques, trouve 18 fois une glycosurie d’origine diabétique.
Mais c’est surtout du côté des troubles endocriniens que Dicxson et CrosBy ont orienté leurs recherches. Ils ont publié plusieurs observations de bursites chroniques de l'épaule chez des hyperthyroïdiens. Ces bursites chroniques auraient été nettement améliorées quelques jours après la thyroïdectomie. Ces auteurs insistent donc sur la recherche des troubles du métabolisme. |
En dehors de l’étiologie traumatique, qui est indiscutable, il est difficile de préciser le rôle des troubles
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endocriniens sur les bursites. Une notion doit être retenue, celle de rechercher toujours une glycosurie ou un trouble d’origine endocrinienne, d'interroger le malade sur ses antécédents rhumatismaux.
Dans des cas assez nombreux, cette enquête étio-
logique ne permet aucune conclusion certaine ; et: Pon doit retenir surtout dre : rôle non discutable de
petits traumatismes a RG EU # LI , :
I) BURSITES AVEC ÉPANCHEMENT OU HYGROMAS SOUS-DELTOIDIENS
Il nous a été donné d’observer, dans le service du Docteur BaAssET, trois cas de ces hygromas sous-deltoïdiens. Ils se présentent sous diverses formes anatomo-pathologiques. On peut distinguer :
1°) Des formes aiguës suppurées ;
2°) Des formes chroniques sans caractère spécifique, c’est-à-dire ne présentant aucune lésion tuberculeuse ou syphilitique ;
3°) Des formes chroniques d’origine tuberculeuse;
4°) Quant aux bursites à grains riziformes, elles peuvent être rangées, selon les cas, dans l’une ou Pautre catégorie, d’origine tuberculeuse ou non.
1°) - FORMES SUPPUREES
Nous passerons rapidement sur les formes suppurées, elles s’observent avant tout chez l’enfant.
Elles surviennent en règle à la suite d’une infection générale, le plus souvent d’origine pneumococ-
cique.
-Cliniquement, elles réalisent tous les signes d’un abcès chaud profondément situé sous le plan musculaire. La peau ne présente pas d’aspect inflammatoire au début. Les mouvements de l’épaule sont relativement libres, au moins pour ce qui est de l’anté ou de la rétro-pulsion. L’abduction, par contre, est
impossible. Sous l'influence du traitement chirurgical, incision verticale passant à travers les fibres du
deltoïde, la guérison est rapidement obtenue. La gra- vité de la maladie tient uniquement aux complications à distance dues au pneumocoque.
Au point de vue fonctionnel, ces bursites peuvent entraîner une certaine gêne ultérieure des mouvements, par la formation d’adhérences entre les parois de la bourse séreuse.
2°) - FORMES SANS CARACTERES SPECIFIQUES c’est-à-dire, en pratique, non tuberculeuses.
Ces bursites s’observent avant tout chez des su-
jets ayant atteint la cinquantaine. Le maximum de fréquence s’observe de 50 à 60 ans. Elles sont plus fréquentes dans le sexe masculin.
Anatomiquement, trois types de bursites peuvent se présenter :
— des formes séreuses ; — des formes proliférantes:
— des formes hémorragiques.
Ces deux dernières sont très voisines l’une de l’autre.
a) - FORMES SEREUSES
Elles sont de volume variable, parfois considérable. Leur forme est arrondie, parfois multilobée. L’épanchement distend la bourse séreuse sous-deltoïdienne, distendant ses culs-de-sac antérieur et postérieur.
À la ponction, on retire un liquide de quantité variable ; le plus souvent c’est un liquide filant, ressemblant au liquide synovial, parfois il est épais, d'aspect gélatiniforme. Il est le plus souvent blanchätre, plus ou moins transparent. Son analyse révèle la présence de mucine.
Les parois de la poche se présentent épaissies à la coupe; leur face interne est lisse en général, luisante.
L'examen histologique permet de décrire des signes d’inflammation chronique des paroïs de la bourse séreuse : le tissu conjonctif est bourré de foyers d’infiltration micro-cellulaire, avec zones nécrotiques et. zones hémorragiques.
Ces tissus sont richement vascularisés.
Le revêtement interne de la paroi est au moins partiellement détruit ; il n’est retrouvé qu’en certains endroits.
b) - FORMES PROLIFERANTES ET FORMES HEMORRAGIQUES
Le caractère principal des bursites proliférantes est lépaississement considérable de leurs parois; en effet, dans aucun cas la paroi n’est aussi épaisse que dans ces formes.
La paroi interne présente un aspect villeux, verruqueux, avec des proliférations papillomateuses, des
villosités de couleur brun-rougeâtre, très adhérentes à la paroi.
Parfois, des bandes fibreuses traversent la bourse séreuse en divers. sens, formant des cloisonnements. En somme, à l'examen, la cavité se montre toujours très irrégulière, bourrée de villosités et de masses proliférantes, témoignant d’une inflammation ancienne.
L'examen microscopique doit s’attachêr à étudier successivement le revêtement interne, la paroi, les villosités.
. La destruction de l’endothélium est la première lésion observée ; le revêtement interne manque par places, partiellement détruit. | ;
La paroi elle-même, très épaissie, est formée de tissu conjonctif hyperplasié, plus ou moins dense, très richement vascularisé. Par endroits se trouvent des zones de dégénérescence hyaline.
On voit d’abondantes villosités synoviales, formées par la condensation de fibres conjonctives, avec de nombreux vaisseaux en proie à des lésions d’artérite. Dans les proliférations se voient des foyers d’infiltration leucocytaire.
Les bursites hémorragiques sont d’un aspect analogue ; leur paroi est également épaissie, et l’on a parlé de « pachy-bursites ». Leur paroi présente également de nombreuses villosités.
Elles contiennent un liquide séro-hématique avec des caillots.
Il faut mettre en valeur un caractère particulier, leur consistance, qui, loin de présenter de la fluctuation, est parfois très dure, lorsque la cavité contient de nombreux caillots. Elles peuvent s’ulcérer à la peau, réalisant un aspect pseudo-néoplasique.
Leur aspect histologique est analogue à celui des formes proliférantes, à noter cependant la richesse de leur paroi en zenes nécrotiques et en foyers d’in-
filtration hémorragique.
Clinique. — Le malade vient consulter pour une sensation de gêne douloureuse dans les mouvements du bras, et pour une tuméfaction apparue progressivement dans la partie externe de l’épaule.
Cette tuméfaction s’est développée lentement et insidieusement. Le malade a parfois ressenti une douleur prémonitoire dans la région de l’épaule, ou parfois dans la région du coude, comme dans l’une de nos observations. Ces douleurs peuvent précéder de quelques semaines l’apparition de l’épanchement.
Les douleurs sont assez variables suivant chaque malade. Il ne s’agit parfois que d’une gêne aux mouvements, la douleur n’apparaissant qu’au moment de la contraction musculaire.
Parfois au contraire, la douleur est très intense, continuelle, nécessitant la morphine, rendant les mouvements de l’articulation presque impossible, empêchant le repos.
À l'examen, on voit une voussure située sous la voûte acromio-claviculaire ; la voussure est plus
globuleuse en avant, dans le sillon delto-pectoral où ‘elle fait saillie.
Les téguments recouvrant la tuméfaction sont d’aspect normal. Il n’y a pas d’atrophie musculaire, ainsi que la mensuration peut le vérifier aisément.
F1G. 3. — Le malade de l’observation n° 3 présente une déforma-
tion du moignon de l’épaule très caractéristique de bursite avec Te épanchement. on ; À la palpation, cette tuméfaction se montre fluctuante, surtout en avant où elle est plus superficielle. L'examen, fait successivement bras pendant, et après contraction du deltoïde, prouve que la tuméfaction est située au-dessous de ce muscle.
Cette masse fluctuante, en raison de sa situation profonde, ne présente aucune mobilité.
Elle n’est pas réductible à la pression, sauf dans les cas exceptionnels où existe une communication avec l'articulation.
Les mouvements actifs sont très diminués ; la limitation porte sur les mouvements d’abduction et de rotation du bras. Les mouvements passifs sont d’amplitude également limitée. L’essai de mobilisation est le plus souvent arrêté par la douleur provoquée dans la région de l’épaule.
La ponction exploratrice vient compléter l'examen clinique ; elle retire un liquide séreux ou séro-hématique, dont l'examen de laboratoire note la richesse en albumine. Les recherches bactériologiques, l’inoculation au cobaye, ne permettent pas de mettre en évidence de germes microbiens.
L'examen radiographique est toujours pratiqué ; il montre des contours osseux normaux, avec parfois décalcification légère de la tête humérale.
Un examen complet du malade est pratiqué à la recherche d’un diabète, ou de troubles d’origine diathésique, rhumatismale.
L’interrogatoire fait préciser la profession du malade, et recherche dans les antécédents un traumatisme de da région scapulaire, ou la notion d'efforts musculaires répétés. Bien souvent, aucun antécédent traumatique bien net ne peut être retrouvé.
Le tableau clinique des bursites proliférantes et hémorragiques est très analogue à celui des bursites séreuses ; là encore, tuméfaction, peut-être plus volu-.
ass Cire te nes
mineuse, pratiquement indolente à la palpation. Seuls diffèrent les signes de ponction : l'aiguille retire un liquide séro-sanglant.
De ces formes de bursites chroniques proliférantes, il faut rapprocher les bursites à grains riziformes, bien étudiées dans la thèse de Ricxarp (thèse de Paris, 1898).
Pour REDi, ces bursites ne sont nullement synonymes de lésions tuberculeuses. La présence de grains riziformes signe uniquement une inflammation chronique de la bourse séreuse, sans permettre d’en préciser la nature, tuberculeuse ou non. Très souvent, il s’agit là d’inflammation banale.
Ces grains rizifonmes se voient le plus souvent dans les bursites proliférantes, plus rarement dans les bursites séreuses.
Anatomiquement, ces corpuscules, parfois en nombre considérable, peuvent être complètement libres. Quelques-uns sont rattachés à la paroi par un pédicule. à
Ils ont une forme arrondie, présentant parfois des facettes. Leur couleur est généralement blanc-jaunâtre. Leur consistance est variable, en rapport le plus souvent avec leur nature histologique.
L'examen microscopique montre une masse homogène de tissu fibreux avec infiltration micro-cellulaire. A la périphérie est disposé en zones concentriques, un tissu cartilagineux jeune, proliférant.
La constitution du corpuscule est variable : le plus souvent, il est formé de fibrine. Parfois il est incrusté de sels calcaires, parfois il est essentiellement composé de tissu graisseux.
L'origine de ces grains riziformes a donné lieu à de nombreuses discussions ; la majorité des auteurs s’accordent à leur attribuer une origine pariétale : ils proviennent de la dégénérescence des végétations villeuses de la paroi, qui se pédiculisent et se détachent progressivement. C’est donc la dégénérescence fibrineuse des villosités qui semble provoquer la formation de ces grains riziformes.
Cliniquement, ces bursites diffèrent peu des formes séreuses ou hémorragiques déjà étudiées ; peutêtre la tuméfaction est-elle plus dure, parfois l’examen des mouvements articulaires met en évidence le «bruit de chaînon» des classiques ; maïs bien souvent, la présence des grains riziformes est une découverte d'intervention.
Le diagnostic d’un hygroma sous-deltoïdien est le plus souvent facile. On pourrait parfois penser à un hématome de la bourse sous-deltoïdienne : mais l’hématome succède à un traumatisme récent, la ponction retire un liquide franchement sanglant.
Un lipome de la région deltoïdienne, d’ailleurs très rare, ne prête guère à confusion ; la ponction de la tuméfaction permettrait de trancher facilement les
doutes.
Un examen plus attentif est nécessaire pour éliminer les arthrites de l'épaule : la gêne des mouvements pourrait faire penser à une lésion articulaire. Mais dans l’arthrite, tous les mouvements sont limités et douloureux, il existe de l’atrophie musculaire, on trouve une adénopathie axillaire, la radiographie met en évidence des lésions de la tête humérale. La bursite au contraire laisse relativement libres cerfains mouvements, seule l’abduction est très limitée.
La discrimination serait plus difficile entre une os
téo-arthrite tuberculeuse avec abcès froid, et une bursite. Là encore l’adénopathie, l’atrophie musculaire, . les résultats de l'examen radiologique, sont d’un précieux secours.
Il faut bien le dire, la présence sous le deltoïde, à la face externe de l’épaule, d’une collection fluctuante, peu douloureuse à la pression, non. réductible, d’où l’on retire à la ponction un liquide séro-hématique, ne permet guère d’erreur de diagnostic.
Le traitement de l'hygroma sous-deltoïdien se présente différemment suivant l'état du malade au moment où il vient consulter.
Dans certains cas, les douleurs sont peu intenses. La gène fonctionnelle minime, le traitement médical doit être essayé. La simple mise au repos, la physiothérapie sous forme de diathermie ou de radiothérapie locale peut amener un soulagement considérable.
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Dans d’autres cas au contraire, les douleurs intenses, la limitation des mouvements, la contracture des muscles de l'épaule, la tuméfaction très développée, obligent à un traitement chirurgical.
Laissant de côté la ponction évacuatrice, suivie de l'injection de liquide modificateur (iode, solution iodo-iodurée) dont l'efficacité est très douteuse, on ne doit envisager que l’incision ou l’extirpation. L’incision simple a eu ses partisans; elle a l'inconvénient de laisser une poche scléreuse dont la persistance entraînera toujours des douleurs et de la gêne fonctionnelle.
L'extirpation semble la meilleure intervention. Dans les trois observations, elle a donné de bons résultats.
L’extirpation totale serait évidemment réalisable,
mais au prix d’une incision très longue, désinsérant
le deltoïde de ses attaches supérieures ou inférieures. Cette grande incision permettrait seule une extirpation complète de la bourse séreuse.
Or, l'expérience prouve qu’en enlevant la majeure partie de la bourse, on obtient un très bon résultat. L’incision dans le sillon delto-pectoral, le bras en abduction, permet de cliver la face externe, sous-deltoïdienne, de la bourse; la face interne, dans sa partie antérieure, est clivée de la capsule et des tendons s’insérant sur la tête humérale. La partie postérieure, rétro-humérale de la poche, ne peut être clivée par cette voie. On doit se contenter de la curet-
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ter, et de la drainer après badigeonnage avec une solution de chlorure de zinc.
Le traitement post-opératoire a également une grosse importance : mobilisation passive, puis active, mise en œuvre précocement. La radiothérapie locale, post-opératoire, semble avoir donné de bons résultats dans nos trois observations.
En somme, le meilleur traitement semble l’ablation de la majeure partie de la bourse séreuse, elle donne le plus souvent de bons résultats.
Telles sont les différentes formes d’hygromas sousdeltoïdiens, où l’on ne trouve que des lésions d’inflammation chronique, sans lésions bacillaires. Les bursites tuberculeuses se présentent assez différemment.
3°) - BURSITES TUBERCULEUSES
Tout d’abord, elles sont rares, et chaque observation publiée mérite discussion. Redi, dans son travail, a pu réunir deux cents cas de bursites dites tuberculeuses. Après avoir analysé soigneusement chaque cas, il en a retenu seulement 42 où la tuberculose était certaine, 57 où elle était seulement suspecte, sans preuve absolue. Dans toutes les autres, la bacillose est loin d’ê tre démontrée. |
Pour parler RAR de bursites tuberculeuses, il faut exiger trois ordres de symptômes :
des signes bactériologiques, découverte dù B. K. dans le liquide de ponction;
des signes biologiques : résultat de l’inoculation au cobaye:
des signes histologiques : présence de lésions nettement tuberculeuses.
Les formes dans lesquelles ces trois ordres de symptômes se trouvent réunis sont nettement des formes bacillaires.
Pour classer les autres formes seulement suspectes de tuberculose, REDI propose le cadre des bursites prétuberculeuses, où l’évolution seule vient faire la preuve de la bacillose. +
Au point de vue éfiologique, la bursite sous-deltoïde d’origine tuberculeuse atteint de préférence les sujets jeunes, avec une fréquence maximum aux environs de 20 ans. Le sexe masculin est le plus fréquemment frappé.
Bien entendu, l'apparition de la maladie est favorisée par certaines causes prédisposantes : traumatismes de l'épaule, inflammation chronique de la bourse séreuse.
La tuberculose de la bourse sous-deltoïdienne est ‘rarement primitive; le plus souvent, elle est secondaire à un foyer de bacillose ganglionnaire, ostéoarticulaire, ou pulmonaire en évolution.
L'infection de la bourse se fait parfois par propagation, en cas de scapulalgie; le plus souvent, l’infection se fait à distance, par voie sanguine ou lympha-
tique.
Au point de vue anatomique, la bursite tuberculeuse se présente au début sous la forme d’un hygroma sous-deltoïdien. Son évolution peut aboutir à la formation d’une bursite scléreuse.
La bourse séreuse est épaissie, entourée de graisse ou de tissu conjonctif lâche. Dans l’épaisseur de la paroi, s’observent parfois à la coupe de petits foyers de nécrose avec caséum. ,
L’examen microscopique de la paroi permet de voir la prédominance des lésions dans la partie interne; le revêtement interne de la paroi manque partiellement; dans certains cas, il est remplacé par des végétations, constituées d’un tissu de granulations, avec tubercules miliaires; ces végétations peuvent être très denses et former une véritable membrane fibreuse doublant la paroi interne.
C’est immédiatement au-dessous de Lénoihélen que se trouvent les lésions tuberculeuses, constituées par des amas de cellules géantes dont le centre est parfois en dégénérescence caséeuse. Le bacille de Koch n’est retrouvé qu’exceptionnellement sur les coupes histologiques.
Associée aux signes biologiques et bactériologiques ? de tuberculose, la présence de cellules épithélioïdes, de cellules géantes, permet d'affirmer le caractère bacillaire de la lésion.
Tels sont les divers caractères anatomiques et microscopiques de la paroi. La bourse séreuse contient le plus souvent un liquide particulier, et parfois des corps libres ou grains riziformes.
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Le liquide est en quantité variable, sa coloration est blanc-transparent ou citrin. Sa consistance filante, parfois gélatineuse. Ce liquide est riche en albumine; il peut contenir des coagulums, de petites masses de fibrine et des grains riziformes. | |
Les caractères de ces derniers ne les distinguent guère des grains riziformes obsérvés dans les bursites non spécifiques. L’examen chimique cependant les montre très riches en fibrine. L'examen microscopique révèle également une paroi formée de tissu amorphe, analogue au cartilage, avec des stratifications superposées, entourant une masse de tissu granulo-graisseux.
Ces grains riziformes ont la même signification que dans les bursites non tuberculeuses : leur présence témoigne simplement d’une inflammation chronique de la paroï, avec production de végétations qui se pédiculisent et s’isolent peu à peu. La présence de ces corps libres ne permet nullement de préjuger de la nature de l’hygroma qui les renferme.
Cliniquement, l’hygroma sous-deltoïdien d’origine tuberculeuse est caractérisé par l’insidiosité et la lenteur de son développement, par son indolence.
Il se présente comme une tuméfaction de la région externe de l'épaule, n’entraînant qu’une gêne des mouvements, sans douleur à proprement parler. ”
La gêne fonctionnelle est plus marquée dans cette
forme que dans aucune autre; les mouvements arti-
culaires sont gênés, même en dehors de toute lésion de l'articulation.
Si l’on insiste encore sur l’atrophie musculaire, la présence d’adénopathie axillaire, on voit qu’existent un certain nombre de signes un peu particuliers à lhygroma tuberculeux. .
La ponction retire un liquide clair ou citrin, dont l'examen de laboratoire précisera les caractères (Iymphocytose), la recherche du bacille de Koch sy
montre presque constamment négative; l’inoculation
au cobaye sera demandée.
La radiographie de la région scapulaire est indispensable, elle peut montrer des lésions d’ostéoarthrite tuberculeuse de l’épaule associée.
Le diagnostic des bursites tuberculeuses se pose de façon assez particulière: en présence d’une tuméfaction de l'épaule, avec gêne des mouvements articulaires, le premier diagnostic qui vient à l’esprit est celui de scapulalgie ; la limitation des mouvements beaucoup plus marquée, les douleurs articulaires, lPatrophie musculaire intense sont autant de symptômes en faveur de la tuberculose articulaire, confirmée par l’examen radiologique de la tête humérale. préciser la nature bacillaire de l’hygroma :
par les signes de ponction, la recherche du B. K. ;
les signes de ponction, la recherche du B. K.: Di
par les épreuves biologiques, inoculation au cobaye; | | S
