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cavité vésicale. Ce prolapsus a été, à juste titre, comparé par Fenwick à la muqueuse rectale d’un cheval qui défèque.

Mieux par la chromocystoseopie, à l’aide de solutions d’indigo-carmin injectées on peut étudier le dynamisme urétéral. En effet, les éjaculations urétérales ainsi colorées sont attentivement observées, et on peut ainsi apprécier la fonction urétérale d’après les caractères des éjaculations : force, direction, ampleur, durée, rythme ; un calcul urétéral, par exemple, modifie le fonctionnement urétéral par hyperkinésie, c’est-à-dire que les éliminations colorées sont plus puissantes, plus brèves, plus rapprochées. Si ce calcul entraîne une distension pyélo-urétérale, les éjaculations seront alors longues, rares, baveuses, notant ici l’hypotonicité urétérale.

b) Cathétérisme urétéral explorateur :

On peut arriver par ce procédé à faire buter l’extrémité d’une sonde contre l’obstacle et mobiliser ainsi le calcul. Maïs la pénétration est difficile, car, étant donné la finesse du cystoscope, il est impossible d’y inclure la commande d’un onglet d’Albarran; on a même pu, dans certains cas, passer au-dessus du calcul et injecter de la glycérine dans un but lubréfiant.

Cependant, on observe fréquemment chez les enfants, à la suite de ces explorations, une fièvre élevée; aussi y a-t-il lieu d’y recourir uniquement dans les cas d’indication formelle. De plus, les enfants étant particulièrement indociles et le procédé étant douloureux, l’anesthésie générale est absolument obligatoire et constitue une raison de plus de n’utiliser les moyens d’explorations urologiques que très rarement chez eux.

V1 Res

o— Dracnosric RADIOTOGIQUE

Principes généraux

Comme M. le Professeur Jeanbrau y a insisté, dans son Rapport au Congrès d’Urologie, en 1909, il faut :

a) Radiographier systématiquement tous les petits malades atteints d’une affection urinaire que l’on peut supposer lithiasique, et plus particulièrement les hématuriques et les pyuriques, après avoir éliminé la tuberculose par inoculation au cobaye;

b) Radiographier systématiquement l’appareil urinaire en totalité.

Radiographie simple

Elle permet de déceler la plupart des calculs mais aussi de les localiser, ce qui est important pour l’acte opératoire. Malheureusement, tous les calculs ne sont pas visibles, en principe tout au moins, sur une radiographie parfaite: les calculs d’acide urique et d’urate d’ammoniaque, qui ont un pouvoir d’absorption qui diffère peu de celui des parties molles, car étant formés de carbone, d'hydrogène, d'oxygène et d’azote, ils sont invisibles sur un cliché correctement exécuté. En revanche, les calculs phosphatiques qui se présentent sous forme de phosphates de chaux, de phosphates de magnésie, de phosphates ammoniaco-magnésiens, sont bien visibles.

D'ailleurs, si la radiographie simple ne nous permet pas de déceler certains calculs de composition chimique

ADS

particulière, il est aussi des causes d’erreur qui tiennent au fait que l’on peut au contraire prendre pour des calculs des ombres voisines qui n’en sont pas. Et c’est plus particulièrement le contenu intestinal qui fournit des taches douteuses: scybales, entérolithes, calculs appendiculaires, noyaux de fruits et corps étrangers divers qu’a pu absorber l’enfant, qui, dans les premières années de son existence, porte à la bouche tous les objets qu’on met entre ses mains. Plus rarement l’erreur serait due à un calcul de la vésicule biliaire ou à des calcifications diverses et plus fréquemment à des ganglions tuberculeux calcifiés.

Pour éviter toutes ces erreurs, il y a lieu, soit de prendre plusieurs clichés à plusieurs jours d’intervalle, soit d'utiliser un autre procédé de radiographie.

La technique de la radiographie simple est la suivante: le petit malade doit être à jeun, et avoir été purgé la veille. Il est largement dévêtu, l’abdomen nu, et doit avoir uriné récemment. On le place en décubitus aorsal, cuisses fléchies, pour permettre le contact du os avec les plaques, dont deux doivent suffire: une est nécessaire pour les régions rénales et urétérales supérieures ; la seconde pour le segment inférieur des uretères et la région vésicale.

Ajoutons enfin que pour les calculs « fous et vagabonds » la nécessité de prise d’un cliché immédiatement avant l’intervention s'impose.

Mais la radiographie simple ne nous permet que de déceler un calcul; elle est négative en ce qui concerne l’état de l’uretère calculeux, celui du rein homonyme souvent lésé, et même celui du rein opposé. Et c’est ici que les substances opaques permettent dans des procé-

dés plus modernes de nous donner tous ces renseignements.

C’est ainsi que grâce à une sonde opaque, introduite à l’aide d’un cystoscope pour enfant par cathétérisme urétéral, on peut localiser à coup sûr la présence d’une tache pelvienne comme calcul enclavé dans l’uretère:; mais l’état fonctionnel du système urinaire en totalité nous est surtout donné par les trois procédés suivants : pyélographie ascendante, urétéropyélographie rétrograde de Chevassu et urographie intraveineuse,

Pyélographie ascendante et urétéropyélographie rétrograde de Chevassu

L’urétéro-pyélographie ascendante est un procédé qui consiste, après introduction de sondes urétérales, à injecter, à l’aide d’une seringue, des substances opaques aux rayons X par la lumière de ces sondes. Un cliché pris immédiatement après l’injection montre nettement dessinées les cavités excrétoires des reins, les uretères et la vessie.

Dans l’urétéro-pyélographie rétrograde de Chevassu, c’est du méat urétéral qu’on injecte la substance -opaque qui monte lentement jusqu’au bassinet, donnant une image parfaite de l’arbre urinaire dans sa totalité.

Ces deux procédés nous permettent donc de préciser une tache pelvienne, de noter des lésions qui peuvent atteindre les cavités excrétrices dans la lithiase urétérale. Ils montreront surtout la dilatation urétérale typique au-dessus du calcul, excellent signe lorsqu'on doute que la tache pelvienne vue par radiographie simple soit un calcul.

NN re Pour beaucoup d’auteurs, et pour Chevassu lui-même, la pyélographie rétrograde est le meilleur procédé radiographique; mais chez l’enfant, à cause de l’indocilité, de la difficulté du sondage et de l’anesthésie géné-

rale toujours nécessaire, il semble que la première place doive appartenir à l’urographie intra-veineuse.

Urographie intra-veineuse ou urographie descendante

C’est l’exploration radiographique de l’appareil urinaire que l’on effectue après avoir injecté dans le sang une substance non toxique qui s’élimine par l’urine et la rend opaque aux rayons X; elle permet d’apprécier la valeur fonctionnelle de la sécrétion et de l’excrétion, et de voir les conduits et cavités urinaires.

A) Substances opaques:

C’est à Von Litchenberg et Swick que l’on doit, vers 1919, les premiers travaux sur l’urographie intra-veineuse. On avait avant eux essayé sans succès, tour à tour, l’iodure de sodium, le bromure de sodium, l’iodure de lithium et l’huile iodée; à l’aide d’une solution d’Urosélectan, ils eurent au début des accidents graves et même mortels, mais le produit employé n’avait pas la constitution chimique connue aujourd’hui.

L’Urosélectan, dérivé de la Pyridine, est un oxo-iodopyridine acétate de sodium qui se présente sous la forme d’une poudre blanchâtre, en petits cristaux solubles, que l’on utilise en solution à 30 %. A dose élevée, il est toxique et on lui préfère généralement ses dérivés, qui sont:

io

a) L’Urosélectan B, que l’on trouve dans le commerce, en ampoules de 20 ce., directement injectable et qui se caractérise par l’addition de sucre inverti à 10 %;

b) Le Diagnorénol: mono-iodo-méthane-sulfanote de sodium, qui contient 52 % d’iode;

c) Le Ténébryl: di-iodo-méthane-sulfanote de sodium, c’est la plus opaque des substances employées, sa toxicité est nulle aux doses utiles ;

d) L’Abrodil: mono-iodo-méthane-sulfonate de sodium, qui s’élimine très rapidement, mais dont les clichés sont moins nets.

Tous ces produits doivent être tenus à l’abri de la lumière pour rester stables. Leur élimination se fait par le rein et par le foie, et Jéhiel, en 1932, a bien étudié son mécanisme: « Dans la première heure et quart, dit-il, la radio montre que le maximum d’élimination correspond à l’ombre la plus intense ».

&« Un rein sain élimine 90 % de la substance injectée dans les dix premières heures ».

« Dans les reins malades, l’élimination est beaucoup plus longue et peut s’échelonner jusque sur dix jours ».

B) Technique:

L'’injection est faite au pli du coude ou dans le sinus longitudinal supérieur chez le nourrisson. Cette injeetion doit être lente, de 2 à 5 minutes en moyenne, et on l’effectue selon la technique classique des injections intra-veineuses.

La veille, le petit malade aura été purgé et sera maintenu à jeun douze heures avant l’exploration radiographique ; chez le nourrisson il y a lieu, les deux ou trois

DÉRUEE

jours qui précèdent, de faire absorber du benzo-naphtol et de la belladone.

L’enfant est donc placé sur la table en décubitus dorsal, identiquement à la prise d’une radiographie simple. Un. antidiffuseur, type Potter-Bucky, est utilisé. On a même préconisé, pour obtenir de meilleurs clichés, de provoquer une stase dans les voies urinaires, en ralentissant le cours de l’urine, soit pas la position de Trendelenburg ou mieux par compression urétérale par voie rectale ou par voie inguinale externe.

Pratiquement, c’est la technique de Coliez, à laquelle on fait appel. On la réalise à l’aide d’un ballon de caoutchouc, maintenu par une sangle contre l’abdomen et placé dans la région hypograstrique. Il suffit, au moment voulu, de gonfler le ballon pour obtenir la stase en amont du point comprimé. Mais cette technique, qui donne d’ailleurs d’excellents clichés, enlève à l’urographie intra-veineuse ses qualités d’épreuve physiologique qui nous permet d'apprécier la sécrétion et l’excrétion urinaire. Aussi, pour éviter ces inconvénients, y a-t-il lieu de ne procéder au gonflage du ballonnet que vers la 15° ou la 20° minute, alors qu’on a tous les renseignements concernant la sécrétion et l’excrétion. C’est d’ailleurs le procédé qui a été utilisé dans le cas de la fillette dont nous rapportons l’observation et qui, à cette occasion, a donné un excellent résultat.

C) Solutions et Doses:

Pour l’Urosélectan on fait dissoudre 30 gr. de poudre dans 100 cc. d’eau stérilisée bi-distillée; on filtre deux fois et on rechauffe à 20° au bain-marie,

CT pa

Pour l’Abrodil: 20 gr. de poudre dans 50 ec. d’eau suffisent; il existe d’ailleurs une solution directement injectable.

Pour le Ténébryl, on dissout 15 gr. du produit dans 79 cc. d’eau.

L’Urosélectan B, enfin, est directement injectable,

Les doses à injecter varient non seulement avec l’âge du sujet, mais aussi avec le poids et la taille, Elles sont d’ailleurs différentes, suivant le produit employé; chaque produit ayant une posologie propre aux enfants:

Urosélectan :

Nourrisson et petit enfant. 20 cc. d’une sol. à 30 % Au-dessous de 6 ans ...... 40 ce. — — — Au-dessous de 12 ans ..... 60 ee — — — Au-dessus de 12 ans et adult. 100 ce. — — —

T'énébryl:

AQU 20e. Se 5 ce. de la solution À à 30 % DÉMO ANS. CCE CC HomsranlO anse 10rcc2à 15 cc.

Dem 32151anse:.. lorcetar 20 cc,

Diagnorénol:

NAT IEAnS 1525. 2 gr., soit 1/2 ampoule A Dew2"è dans... 2 à 4er, soit 1/2 à 1 ampoule À Démorarsians wa, Thor.

Demo 12 anse. cad er.

Dents ramlorans. Hit à:13; 2r.

SRI ES

Per Abrodil-Bayer :

Éntants- 210 ADS Ne ve 8 à 10 cc. de la sol. à 35 % N'OUTTISSONS MEME RE à 9 CC

On a beaucoup discuté sur les doses selon l’âge. À l'hôpital Necker, en 1931, Constantinesco utilisait la dose totale, c’est-à-dire la dose adulte, à partir de 12 ans.

En pratique, il y a lieu d’utiliser des doses peu élevées lorsque l’épreuve est facultative, simple exploration radiologique. On utilise les doses plus élevées quand le diagnostic et l'indication opératoire reposent essentiellement sur cette épreuve.

L’horaire de prise des clichés est fonction de l’élimi-

nation urinaire. D'ailleurs, les films doivent être tirés suivant un rythme particulier à chaque enfant, et non selon un horaire fixe.

J.-E. Marcel a publié un mSmoire sur « 300 urographies descendantes chez le nourrisson et chez l’enfant », dans lequel il conseille de prendre le premier film, à la deuxième minute chez le nourrisson, à la cinquième minute chez l’enfant. On doit plonger le cliché immédiatement dans un révélateur à température optima, et, dès que possible, « le lire » à la lumière inactinique, car c’est lui qui commande l’horaire de prise des autres épreuves.

D’après J.-E. Marcel, pour avoir un bon résultat il faut utiliser des doses fortes, prendre les clichés selon un rythme particulier à chaque enfant et enfin assurer un développement extra-rapide.

Dans ces conditions, dit-il, les films non interprétables constituent une très grande exception, due la blupart du temps à une erreur de technique: mauvais

31 10 es

horaire, bains défectueux, doses insuffisantes, turbu- Jence des enfants, mais avant tout à la présence de gaz intestinaux, difficiles à évacuer chez le nourrisson.

Selon Truchot, l'élimination devient maxima entre 10 et 15 minutes; c’est à ce moment que l’opacité est la plus forte et que l’on obtient les plus belles radiographies. Pour obtenir les meilleurs résultats, il y a donc lieu de prendre les clichés à la 5°, 15° et 30° minute ; c’est en général le second qui donne la meilleure image.

Dès la fin de l’injection, chez les sujets sains et les enfants on obtient une image correcte, et l’on voit apparaître successivement, dans l’ordre suivant, sur les clichés : les bassinets, les calices, la vessie et enfin les uretères qui ne sont d’ailleurs souvent imprégnés que d’une manière fragmentaire,

D) Avantages :

L'’urographie intra-veineuse est un procédé simple et pratique, presque atoxique aux doses normales. C’est, de plus, une méthode de caractère essentiellement physiologique, qui est applicable à tous les malades, même dans les cas où il est impossible de pratiquer les autres explorations urologiques.

On peut résumer ainsi les avantages de cette méthode:

L’urographie intra-veineuse permet de voir dans certains cas des calculs invisibles à la radio simple:

— elle permet de situer dans l’arbre urinaire les taches vue à la radio simple;

— elle renseigne sur la morphologie des cavités excrétrices et de l’appareil urinaire dans son ensemble ;

RD Que

__ elle donne des indications relatives sur le fonctionnement de chaque rein; — elle permet enfin l’indication opératoire.

C’est bien une excellente méthode que celle qui nous permet d’étudier les trois éléments de la fonction rénale : sécrétion, excrétion, morphologie.

J.-E. Marcel a d’ailleurs pratiqué 300 urographies intra-veineuses à l’hôpital Trousseau sur des enfants et n’a noté aucun accident. Il a d’ailleurs exploré tous les âges, de 3 mois à 15 ans, et conclu:

« L’urographie intra-veineuse est l’exploration urologique simple, rapide, inoffensive et concluante (lorsque La technique est impeccable), à laquelle doit être soumis tout d’abord un enfant soupconné d’affection urinaire ».

E) Inconvénients :

On observe quelquefois, au cours de l’injection, quelques petits incidents: bouffées de chaleur, accélération du pouls, soif vive, céphalée, vomissements, urticaire; mais ils sont facilement évitables si on a la précaution d’injecter lentement et de faire absorber au préalable X gouttes d’adrénaline sur un morceau de sucre.

Des accidents ont été signalés, mais ils sont dus la plupart du temps à une faute de technique (injection en dehors de la veine — thrombose veineuse), soit à des erreurs d'indications, et il faut ici signaler que malgré l’inocuité du procédé il existe des contre-indications à cette épreuve que nous résumerons ainsi: hépatiques, insuffisance rénale aiguë avec azotémie élevée, cardia-

s RARE

ques, hypertendus, cachectiques. Mais, le plus fréquemment, ce sont des accidents d’iodisme, véritables état de choc, idiosynerasie, que l’on observe.

MM. Lamarque, Guibal èt Betoulières ont publié un eas d’accident d’iodisme aigu au cours d’une pyélographie intra-veineuse chez un enfant de 9 ans, qui avait une azotémie de O0 gr. 30, ni sucre, ni albumine, ni cylindres, dans les urines; quelques hématies cependant. Ils classent les accidents en deux groupes:

1) Malades présentant une atteinte organique: cardiaque, hépatique, rénale ;

2) Accidents immédiats, imprévisibles chez les sujets sains ; ce sont alors des phénomènes de choc et les malades présentent des signgs qui peuvent faire incriminer l’iode.

M. Santoro, de Rome, publie un cas de mort par urographie intra-veineuse pour lithiase bilatérale: au cinquième jour ont apparu les premières manifestations urémiques qui se sont terminées par la mort le septième Jour.

Maurice Chevassu, à l’hôpital Cochin, n’autorise l’urographie que chez les sujets qui n’ont pas réagi à l’absorption d’une potion contenant 4 gr. d’iodure de potassium, pour tâter la susceptibilité des sujets à l’iode. Il a même observé des cas d’iodisme aigu après injection, et même des cas mortels. :

E) Discussion:

Les accidents de l’urographie intra-veineuse se résument donc à quelques eas d’incompatibilité pour l’iode, et si ce procédé a été discuté, c’est surtout parce qua

l’on obtient quelquefois des clichés insuffisants, et, d’autre part, parce que c’est malgré tout une méthode radiologique inférieure à la pyélographie rétrograde. Chevassu lui a reproché que l’uretère normal n’était pas injecté en totalité, comme dans la pyélographie rétrograde.

Truchot, qu’elle était un procédé difficile à interpréter correctement car, dit-il, elle résume en un seul résultat les trois éléments de l’appareiïl rénal : sécrétion exerétion, morphologie. Nous sommes habitués à les étudier séparément, elle nous les donne réunis, les résultats en sont trop complexes. Et il conclut : c’est une épreuve de triage, de premier diagnostic. René Bouchard, lui-même, qui à étudié l’urétéro-pyélographie chez le nourrisson, n'hésite pas à don&er la préférence à l’urétéro-pyélographie ascendante d’une part, pour sa précision diaenostique infiniment plus grande, et, d’autre part, pour son intérêt thérapeutique. |

J.-E. Marcel, au contraire, s’insurge contre la mauvaise imprégnation des uretères dont on accuse la pyélographie excrétrice : « Nous n’avons observé aucune urographie blanche dans les appareils urinaires normaux, contrairement à ce qui a été dit ».

Truchot, enfin, reconnaît son avantage dans les ealculs de l’uretère, car, dit-il, elle donne plus facilement, rapidement et sans danger, le résultat demandé.

Malgré cela, beaucoup d’auteurs tirent la conclusion suivante de cette discussion: l’urographie intra-veineuse semble vivre surtout des contre-indications de la pyélographie ascendante.

Constantineseo constate les heureux affets de la méthode si l’épreuve est prise une heure après l’injec-

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tion de liquide opaque évacué au moment de l'épreuve; et 1l pense que les calculs même perméables aux rayons apparaissent sur le cliché: s'il s’agit d’un seul calcul, il apparaît entouré d’un manteau foncé (symptôme du manteau de Weiss) ou bien, -’il s’agit d’une concrétion multiple d’origine urique, l’image revêt l’aspect d’une niche ou d’une vésicule biliaire lithiasique (symptôme des facettes de Weiss).

Legueu a fait la part de l’urographie intra-veineuse : ou bien tout concorde: clinique et urographie sont d’accord, l’urographie évite ainsi au malade d’autres explorations plus ou moins longues et pénibles; ou bien un doute persiste et il faut de toute évidence recourir à l’exploration adéquate.

Enfin, Jéhiel a donné à cette méthode sa véritable place : « L’urographie intra-veineuse a certainement assoupli et enrichi nos moyens d’investigations des voies urinaires. |

Elle les a assouplis en permettant dans un certain nombre de cas qui ne pouvaient jusqu'ici être tranchés que par les seules méthodes instrumentales d’être élucidés avec bien moins de désagréments pour le patient, en faisant éviter d’autre part une nouvelle eystoscopie quand la première a échoué ou qu’elle n’a pas été concluante. 4

Elle les a enrichis également en apportant aux cas si embarrassants autrefois, où le cathétérisme est impossible, une solution clinique élégante et sûre. » (JéEiel.)

Autres procédés : :

La Pneumo-urétéro-pyélographie, qui consiste à créer une atmosphère gazeuse autour du calcul, afin de le mieux rendre visible sur le cliché, est un procédé peu utilisé chez l’enfant.