TECHNIQUE

Préparation du malade: on prend plusieurs radiographies quelques jours avant l’intervention et même immédiatement avant, précaution indispensable pour les calculs vagabonds. En cas d’infection, on administre, plusieurs semaines auparavant, des boissons diurétiques et des antiseptiques urinaires, tels que l’urotropine. La sulfamidothérapie peut être également indiquée; une azotémie, un temps de saignement et de coagulation, une formule hémo-leucocytaire et une numération globulaire éliminent tout obstacle à l’intervention.

Enfin, immédiatement avant l’intervention, un lavage de vessie au nitrate, suivi d'évacuation totale, de facon à éviter le reflux d’urine dans la plaie opératoire si l’orifice urétéral est « insuffisant ».

L’anesthésie générale est de rigueur chez les enfants. La position est le décubitus dorsal avec table légèrement inclinée du côté opposé à l’uretère calculeux pour les calculs pelviens. Pour les calculs lombaires on utilise la position habituelle des opérations rénales. Le chirurgien se plaçant du côté du calcul à enlever,

VoIEs D'ACCÈS

Selon la hauteur du calcul dans l’uretère nous différencierons, avee MM. les Professeurs E. Jeanbrau et E. Truc:

L — L'urétéro-lithotomie extra-péritonéale pour calculs lombaires et pelviens hauts. — Par l’incision lombo-iliaque d’Albarran on peut décoller le péritoine et découvrir l’uretère qui lui demeure accolé.

C’est d’ailleurs l’intervention qui a été utilisée avec succès par M. le Professeur E. Truc, dans le cas que nous citons. Elle peut donc s'appliquer aux calculs plus bas situés, à condition d’utiliser la manœuvre conseillée par M. le Professeur Jeanbrau, dès 1910, dans la thèse d’Albaret, qui consiste dans le refoulement de la portion urétérale juxta-vésicale par l'introduction intrarectale du doigt d’un aide et dont nous donnons ici les divers temps :

a) Incision de la paroi abdominale :

L'’incision part sous le rebord costal, à un doigt de l’épine iliaque antéro-supérieure, se recourbe vers le bord externe du droit où elle s’arrête en passant à deux doigts au-dessus de l’arcade crurale.

La peau incisée, on sectionne plan par plan et successivement le grand oblique et son aponévrose, le petit oblique et le transverse. On sectionne entre deux ligatures les vaisseaux circonflexes iliaques et les vaisseaux épi-

vastriques.

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b) Recherche de l’uretère et du calcul:

Si l’on intervient pour calcul lombaire, on cherche le conduit au niveau du pôle inférieur du rein après avoir décollé au préalable le péritoine auquel il est accolé.

S’il s’agit d’un calcul pelvien bas situé, on met le malade en plan incliné, de façon à vider le bassin de la masse intestinale; on décolle alors le péritoine de la fosse iliaque et du plancher pelvien et un aide maintient, à l’aide d’un large écarteur d’Albarran, le sac péritonéal et son contenu refoulé vers le côté opposé.

On recherche alors l’uretère qui est souvent dilaté et qui se présente sous la forme d’un cordon blanchâtre accolé au péritoine par une mince lame celluleuse ou, s’il est enflammié, il est masqué par une gaine fibro-lipomateuse adhérente aux organes voisins. Le meilleur point de repère est d’ailleurs le croisement du détroit supérieur par les vaisseaux iliaques.

Une fois découvert, on le libère sur une petite étendue et on passe autour de lui un catgut. Et ici, précaution . indispensable pour respecter la gaine conjonctive du conduit: mobiliser l’uretère avec son manchon celluloadipeux en masse. Dans le cas contraire on s’expose à des nécroses et à des fistules.

On procède alors à la recherche du caleul non avec la pulpe d’un doigt, mais en pincant l’uretère entre le pouce et l’index, d’un bout à l’autre de la plaie. Encore cette recherche n’est-elle aisée que pour les calculs de volume notable; et, autre difficulté, la région juxta-vésicale, par sa profondeur et son exiguité, n’est pas toujours aisément accessible: les doigts refoulant devant eux les tissus et perdant ainsi facilement l’uretère en cherchant à la pincer.

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La manœuvre de Pozzi et Proust par section du ligament rond chez la fillette permet d’opérer sans risque de blessure pour l’artère utérine et d’avoir un jour plus large sur cette région anatomique en utilisant le segment utérin de ce cordon pour décoller le péritoine pelvien et dédoubler la base du ligament large, permettant ainsi un large jour sur le segment inférieur de l’uretère. Mais la manœuvre qui paraît la plus utile, aussi bien chez le garçon que chez la fillette, c’est celle que M. le Professeur Jeanbrau préconisa le premiers vers 1910, et qui consiste à refouler la portion urétérale juxta-vésicale par l’introduction intra-rectale du doigt d’un aide. Ce procédé simple permet de travailler plus facilement sur cette région anatomique, difficilemen: accessible, et M. le Professeur E. Truc, dans l’observation que nous citons, se félicite de l’avoir utilisée dans: ce cas. |

Le calcul ainsi perçu, on se rend compte s’il est mobile ou enchâtonné. Dans le premier cas, on n’a aucur. intérêt à le faire remonter pour l’extraire plus facilement, car on contusionne ainsi la muqueuse déjà enflammée et on risque même d’amorcer par la suite une sténose cicatricielle. Seul, dans le cas où le calcul est situé au niveau de l’artère utérine, on peut y recourir. Mais si on doit inciser une sténose au-dessous du poiué d’arrêt de la pierre, on est obligé de faire une seconde incision urétérale.

c) Incision de l’uretère:

Elle se fait sur le calcul, après l’avoir libéré sur une certaine longueur et avoir chassé par pression l’urine vers le rein et oblitéré à l’aide d’une pince à mors sou-

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ples garnis de caoutchouc et placée au-dessus du calcul. Ceci pour éviter l'écoulement d’urine dans la cavité abdominale. On fixe alors la pince entre deux doigts et on incise au bistouri. L’incision doit être moins longue que la pierre qui, en général, s’énuclée facilement. Dans le cas d’enchâtonnement, on la dégage avec la pointe mousse de petits ciseaux courbes. |

Le calcul ainsi énucléé, on vérifie la perméabilité de l’uretère à l’aide d’un explorateur métallique à tige souple, terminé par une boule numéro 12 ou 13 ou, à défaut, à l’aide d’une bougie urétérale en gomme à bout olivaire. On se rend ainsi compte de la présence d’autres calculs, de celle d’une sténose dans la portion sousjacente. Si la radiographie est suffisamment nette pour qu'on se rende compte qu’il n’existe pas d’autres concrétions dans le bout supérieur du conduit, on se dispense de cette exploration vers le rein qui, par l’enlèvement de la pince, permet à l’urine de venir dans la plaie. Du reste, il ne faut pas exagérer les dangers que présente cette issue d’urine.

c) Traitement de la sténose:

Si on constate à l’examen une sténose on procède immédiatement à son incision, soit par urétérotomie interne, soit par incision de dehors en dedans, en pratiquant une véritable urétéroplastie par rapprochement des tissus sur une sonde.

d) Suture de l’uretère:

On peut s’en dispenser dans les toutes petites incisions et lorsque l’uretère n’est pas dilaté. Dans les

autres cas on suture plus particulièrement s’il y à infection ou si le volume du calcul a nécessité une longue incision. L’urétérroraphie est facilitée par une bougie en gomme, n° 16 à 20, que l’on introduit dans le conduit et effectuée à l’aide d’aiguilles fines, n° 5, par exemple, et de catgut 00. On suture à raison d’un point par demicentimètre. La précaution indispensable ici est de ne pas prendre la muqueuse, et la sonde enlevée, on fait les nœuds en coaptant du mieux possible sans trop serrer cependant. On évite de faire un second plan de suture qui formerait une virole cicatricielle sténosante.

e) Drainage et suture de la paroi:

On utilise un tube de caoutchouc muni d’yeux latéraux en évitant qu'il soit au contact de l’uretère et surtout de l’artère iliaque externe. On suture alors par points séparés et plan par plan transverse et petit oblique d’abord et dans un deuxième plan: grand oblique et son aponévrose; enfin, on place des crins sur la peau.

S'uites opératoires

Si l’on n’a pas suturé l’uretère, l’urine s'écoule par la plaie durant les premiers jours. On renouvelle alors fréquemment les pansements et on fait asseoir le petit malade dans son lit le plus tôt possible, de facon à faciliter le cours de l’urine dans le conduit.

Le drain est généralement retiré, dans les cas de suture, vers le troisième jour; on ne devra que très exceptionnellement le laisser plus longtemps car le danser de lésion de l’artère iliaque externe est grand. Les

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suites opératoires sont en général excellentes, et on reprend la cure hydro-minérale pour éviter toute récidive.

Résultats de l’urétéro-lithotomie extra-péritonéale

MM. les Professeurs Jeanbrau et E. Truc donnent comme statistique de décès post-opératoire chez l’adulte: 0,64 %, ce qui est un excellent chiffre. Chez l’enfant, bien que nous n’ayons aucune statistique à ce sujet, il semble que ce chiffre soit encore plus infime car les cas d'infection, qui sont aussi les plus graves, sont ici très rares. |

Cette opération est done à recommander chez les’ enfants ou les malades qui ne peuvent supporter les manœuvres cystoscopiques sans faire d’accidents locaux ou généraux, mais si le rein est détruit on n’hésitera pas et l’opération qui s’impose est alors la néphrectomie.

Enfin, dans le cas de lithiase bilatérale ou d’une hithiase unilatérale mais double, c’est-à-dire urétérale et rénale ou pyélique, on opère en deux temps, à plusieurs mois d'intervalle, et MM. les Professeurs Jeanbrau et E. Truc conseillent d’enlever dans un premier temps le calcul urétéral et ensuite seulement le calcul pyélique ou rénal par pyélotomie ou néphrotomie.

IL. — URÉTÉRO-LITHOTOMIE POUR CALCULS PELVIENS BAS ET JUXTA-VÉSICAUX

Opération plus délicate, car l’uretère passe au-dessous de l’artère utérine ou du canal déférent, selon le sexe de l’enfant, l’uretère juxta-vésical est d’autre part en profondeur au sommet d’un angle qui ne dépasse pas 60°, d’où ici quatre voies:

1) Urétérotomie pelvienne par voie sous-péritonéale, par incision de Pfannestiel, par exemple: un aide soulève par un doigt dans la rectum la région urétérale.

2) Urétérotomie par voie vaginale, par incision du cul-de-sac latéral. Excellent procédé chez la femme, inutilisable chez la fillette.

3) Taille hypogastrique combinée au décollement souspéritonéal de la paroi vésicale latérale où même décollement total de la vessie.

4) Voie abdominale médiane avec extra-péritonisation de la vessie. Ce procédé d’extériorisation vésicale a été prôné par M. le Professeur Gayet, dans le traitement chirurgical des calculs de l’uretère.

En voici d’ailleurs la technique opératoire:

Par incision sus-pubienne médiane, après ouverture de la cavité de Retzius, on incise transversalement l’aponévrose ombilico-prévésicale pour ouvrir la loge de la vessie. Avec une compresse on décolle la vessie à droite et à gauche, en-haut et en bas, aussi loin que possible. Quand le décollement commence à devenir difficile, on incise délibérément le péritoine au ras de la vessie, au niveau de l’ouraque: on continue l’incision sur les côtés en tirant la vessie vide en haut et en avant pour