ET ET

la charge appliquée au tube radiogène, et, ceci ne devra pas être obtenu par une élévation de la tension, ce qui produirait des rayons durs, donc nuisibles, mais par une augmeniation du débit, c’est-àdire de l'intensité.

On voit que lPemploi d'appareils de trop faible puissance peut être une cause de non visibilité des

calculs à la radiographie simple.

Incidemment, on peut ajouter que des appareils de grande puissance sont encore indispensables pour la radioscopie au cours de l’opération, technique dont Monsieur le Professeur MaRION a été le promoteur.

Le Docteur Henri MARION dans un mémoire original où il expose un perfectionnement personnel, à montré que des calculs, visibles sur une radiographie prise avant l'intervention, pouvaient devenir invisibles à la radioscopie effectuée en pleine lumière sur le rein extériorisé, et que, de trop faibles appareils ne permettaient pas de vérifier l’évalua-

tion complète du rein.

Temps de pose. — L’immobilité du segment à étudier devant être complète, le temps de pose ne peut excéder la période d’apnée volontaire. Comme il faut en outre tenir compte de ce que les calculs mobiles du bassinet sont susceptibles d'être animés de

battements qui leur sont communiqués par le pédi-

cule vasculaire du rein, le temps de pose devra donc être très court. :

La durée d’exposition nécessaire à l’impression de la plaque sensible dépend de nombreux facteurs : épaisseur de la couche traversée, dureté plus on moins grande du rayonnement, distance du focus au film, sensibilité de l’émulsion. Or, dans la recherche radiologique des calculs du rein, recherche dans certains cas fort difficile, plusieurs de ces fac-

teurs sont en opposition.

Les faibles tensions utilisées, 63 KW aux bornes, soient environ 45 KW effectifs, ne déterminent parfois que la formation d’une image trop peu marquée, dont l’amélioration ne sauraït être obtenue, ni par une trop grande augmentation de la tension, ce qui produirait des rayons durs, et encore moins par un allongement du temps de pose, qui aurait pour effet de diminuer le contraste en donnant du blanc et

gris au lieu de blanc et noir.

Un temps de pose trop long est donc une nouvelle cause de la non visibilité de certains calculs à la

radiographie simple.

L'effet photographique, proportionnel à l'intensité du courant, au carré du voltage, au temps de pose, . et, inversement proportionnel au carré de la distance de lanticathode à l’émulsion peut s’écrire :

KIV?T Effet photographique — D?

STRESS RES

ou. K est un facteur numérique dépendant du tube, de la forme du courant, de la nature et de l'épaisseur du sujet, de la sensibilité de l’émulsion. | Comme pour les raisons exposées plus haut, ie temps de pose doit être très court, et que la tension ne peut guère être augmentée, il faut encore ici agir

sur l’intensité du courant. Ceci, une fois de plus, im-

pose emploi d'appareils de grande puissance.

Tous les dispositifs permettant une diminution du temps de pose devront être employés : écrans renforçateurs qui seront choisis à grains fins pour éviter un flou radiologique, films à double couche sensible, qui offrent l’avantage pour un même temps de pose, d’un noircissement double de celui obtenu avec

une pellicule à une seule face.

Préparation du malade. -- [es ombres produites par le contenu intestinal risquent de se superposer à celles des calculs, rendant difficile l’interprétation de la radiographie; aussi, une bonne préparation du malade est-elle de la plus grande importance.

La méthode française consiste à faire absorber une purgation au patient, six à huit heures avant la prise de la radiographie, et, des pilules d'extrait thébaïque, deux heures avant la séance.

Les auteurs allemands préconisent l’administration de la purgation, le matin même de l’examen radio-

logique, puis d’un lavement d’eau savonneuse, suivit

Se

immédiatement après effet, de la prise de la radiographie. S’il reste des gaz intestinaux ils les écartent par une injection intra-veineuse d’hypophyse.

* 1 ï Bien entendu la vessie doit être vidée par cathété-

risme.

Technique des radiographies. -- Les avis dif. fèrent en ce qui concerne cette technique. Certains préfèrent la prise de grands clichés d'ensemble de tout l’appareil urinaire, d’autres, celle de plusieurs petits clichés fragmentaires sans diaphragme et avec

une forte compression.

Quelle que soit la méthode employée, Monsieur le professeur MaARioN insiste tout particulièrement, sur l’absolue nécessité de radiographier la totalité de l'appareil urinaire. Un calcul n’a parfois pas été démontré par les rayons X, parce que le rein douloureux radiographié était pas le rein calculeux, étant donné la fréquence du réflexe réno-rénal dans ia lithiase. Souvent aussi des douleurs urétérales mas-

quent des calculs rénaux.

Il ne faut pas non plus oublier, qu’une trop bonne radiographie du squelette, montrant tous les détails. des os, ne peut être qu’une très mauvaise radiographie de calculs.

NE site

Interprétation des images. -- Rien ne sert d’obtenir de superbes radiographies, si médecins et radiologues ne savent les interpréter. Comme l’a si bien exprimé le Professeur GILBERT de (Genève, dans son cours inaugural, « n’importe qui obtient avec un peu d’entraînement, de belles images riches en détail, mais il faut savoir les lire, savoir connaître dans quelles couditions elles ont été obtenues, apprendre à observer méthodiquement ces images radiologiques ». Tous les médecins, ayant conscience de leurs responsabilités, sont d’accord pour établir une énorme: différence entre les consultations des polycliniques, faites en séries, et les examens individuels exigeant beaucoup de temps et ure grande compétence, examens, qui seuls procurent au clinicien des renseignements utiles.

- Si l’on se reporte aux pages qui précèdent, on voit combien sont diverses les causes de la non visibilité des calculs du rein à la radiographie simple. Ces causes proviennent :

du calcul : composition chimique et emplacement;

du patient : épaisseur trop grande et nature de

ses tissus;

de la technique : mauvaise préparation du malade, ravons trop durs, distance focus-film trop

petite, temps de pose trop long, -radiographie d’une seule partie du système urinaire, mau-

vaise interprétation des images;

de l’appareillage radiologique : trop grande surface de l’anti-cathode, appareil de trop faible puissance, écran renforçateur à grains trop

gros.

A ces causes, on peut ajouter, comme facteur rendant difficile la lecture d’un cliché de calculs, tout ce qui d’une façon générale, s'oppose à la production

d'images nettes et bien contrastées.

S'il s’agit de calculs d’un numéro atomique élevé, contenant beaucoup de calcium, et surtout si ces. calculs sont assez velumineux, ils apparaîtront malgré quelques fautes de technique. Il n’en est pas de même pour les calculs de xanthine ou d’acide urique, pour lesquels il importe . d'employer une méthode aussi impeccable que possible.

La recherche des calculs dits invisibles à la radiographie simple, exige aussi, en plus d’un matériel radiologique perfectionné, la collaboration de l’urologue ‘et du radiologue. |

I faut, lorsque le diagnostic clinique a: été ferme-

ment posé, une véritable ,opiniâtreté, dans les re-

Dao

cherches, car il est nécessaire de multiplier les radiographies, en faisant varier la tension, l’éloignement du focus, la quantité de flux, l'intensité du courant, le temps de pose. Ceci est assez onéreux pour le malade, et, cette raison rend souvent impossible

la poursuite de la preuve radiologique des calculs.

PYELOGRAPHIE ET UROGRAPHIE

Pyélographie. — La pyélographie consiste dans la prise d’une radiographie, après remplissage du bassinet au moyen d’un liquide formant aux rayons X un contraste avec les tissus mous.

Ce rembplissagé peut être effectué soit par une sonde urétérale : pyélographie ascendante rétrograde, soit par injection dans le système circulatoire d’une substance s’éliminant par l'urine en la rendant opaque aux rayons X : pyélographie par voie intra-

veineuse ou urographie.

La pyélographie par injection urétérale est d’une supériorité indiscutable. Cependant, pour la mise en évidence d’un calcul soupçonné dont la radiographie simple n’a pas fourni la preuve, il est nécessaire que cette pyélographie soit faite suivant certaines règles;

règles qui éviteront des erreurs d'interprétation.

1. — L'emploi de la méthode de CHEVASSU : remplissage avec une sonde de petit calibre pour que le liquide puisse refluer entre la sonde et les parois de l’uretère lorsque le bassinet sera plein, afin qu’il n’y

ait pas de mise en tension de celui-ci et que le li-

quide opaque ne pénètre pas dans les tubes urinifères.

2. — Il est indispensable que le liquide de contraste remplisse complètement le bassinet, les calices et l’'uretère.

3. — Il est aussi très important que la sonde urétérale ne contienne aucune trace d'air, car une perle

gazeuse serait impossible à distinguer d’un calcul.

4. — Dès que le bassinet est rempli, le malade accuse une sensation de plénitude dans le rein injecté. Le liquide de contraste doit alors être maintenu en place en empêchant le piston de la seringue qui a ‘servi à faire l'injection, de revenir en arrière. Sans cette précaution un peu d'air ou le contenu de la

vessie pourrait pénétrer dans les voies urinaires.

5. — Il est parfois utile, lorsque l’ostium urétéral est très large que la sonde soit munie d’une boule pour

éviter le reflux du liquide.

6. —— Enfin il est souvent nécessaire de faire plusieurs radiographies avec des solutions de contrastes densités différentes aux rayons. Un liquide trop épais étant susceptible de masquer le calcul, un Hi-

quide trop peu dense pouvant donner la même ombre,

Toutes ces causes en apparence bien minimes sont cependant capables de fausser les recherches et d’en-

traîner des erreurs de diagnostic.

LS die

Des renseignements utiles pourront être recueillis par l'observation de la vidange du liquide de cortraste. Cette vidange se faisant irrégulièrement fera soupçonner la présence d’un calcul invisible qui a été masqué. Une radiographie, prise une fois le liquide évacué, mettra parfois en évidence ce calcul imprégné du moyen de contraste et donnant ainsi

une ombre plus nette.

Un diagnostic différentiel difficile est celui du sable urinaire et d’un calcul. Un amas de sable peut laisser passer du liquide de contraste et le segment ensablé entouré par ce liquide peut avoir l'apparence d'un calcul; or, le pronostic est infiniment plus grave pour le calcul qui finira par détruire le rein et pour lequel l'opération est indiquée, que pour le sable qui peut être éliminé par un traitement diétique et mé-

dicamenteux approprié.

Urographie. -— [Lorsque la pyélographie ascendante rétrograde ne peut être pratiquée parce que la cystoscopie est impossible ou dangereuse, la recherche des calculs urinaires, que ne montre pas la radiographie simple, pourra être tentée par la pyélographie par voie intraveineuse.

Cette méthode préconisée par LACHTENBERG, qui le premier utilisa la propriété de certaines substances de s’éliminer par les reins en opacifiant l’urine, ne donne pas une certitude aussi grande que la pyélo-

graphie ascendante. Les images formées sont varia-

tte

bles, elles dépendent du fonctionnement rénal, lequel est discontinu et différent pour chaque rein. De plus, l’urine opacifiée peut parfois passer par

l’uretère sans le remplir.

La technique employée doit encore être assez rigoureuse. Le malade, purgé la veille ou l’avantveille, restreindra. sa boisson douze heures avant la prise de la radiographie, afin que la quantité d’urine soit aussi faible que possible. Au moment de l’examen, le remplissage au rnaximum de la vessie avec du liquide contribuera à maintenir dans le bassinet

l’urine opacifiée.

Monsieur le Professeur MARION, dans un article du Concours Médical de mars 1935, a résumé les indications que peut donner l’urographie, et il conclut que celle-ci ne permet un diagnostic que lorsque les images des deux reins, des deux uretères et de 1a vessie se sont formées, aussi, ne peut-on se bâser uniquement sur l’urographie pour la recherche des

calculs invisibles à la radiographie simple.

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LA PNEUMOPYELOGRAPHIE are

La pneumopyélographie, ou pneumobassinet, consiste à faire précéder la prise de la radiographie, de l’insuflation des cavités rénales avec un gaz transparent; cette méthode, d’après un de ses plus ardents promoteurs, M. CHAUVIN, présente un intérêt de premier ordre au sujet des calculs invisibles à la. radiographie simple.

Dans un article paru dans les archives médicales du rein, cet auteur, après avoir indiqué la techniqu?

à employer, résume les avantages de ce procédé :

Méthode indolore, ne pouvant donner lieu ni à des accidents ni à des complications, et grâce à laquell:, le bassinet et les cavités rénales forment, avec le fond plus sombre de l'aire rénale, un contraste qui pour être moins brutal que celui donné par la pyélographie ascendante n’en est pas moins parfaitement net.

Si la technique emplovée est correcte, le bassinet est toujours dessiné, l’uretère l’est fréquemment, étant donné le reflux gazeux.

Les calices normaux donnent une image dans 50 % des cas. Lorsqu'ils contiennent un corps étranger ou

lorsqu'ils sont dilatés, l’image se forme toujours.

n Née PE :