C. Constitution et forme des calculs

Il n’est pas jusqu'à la constitution du calcul qui n'influe sur la production des symptômes. De même que nous avons

montré l'importance du volume, de même nous devons dire que la forme, la constitution chimique ont leur importance.

Suivant que la pierre sera plus ou moins arrondie, ou présentera plus où moins d'aspérités, les contacts avec la muqueuse toute entière el particulièrement avec celle du col seront plus ou moins offensants. Il est fait connu que l'explorateur traduit son contact avec chaque espèce calculeuse par un son particulier, à timbre de hauleur différente: ce qui permet au médecin expérimenté de diagnostiquer à l'avance la constitution chimique de la pierre explorée. Mais à côté de ces cas facilement perceptibles, il en est d’autres, rares il est vrai, où les calculs, de faible poids spécifique, flottent dans le liquide. De plus ces calculs, dits flotteurs, sont extrèmement mous. Ils ressemblent assez, dit Guyon, à des morceaux de savon. Ce dernier caraclère a pour conséquence de rendre moins bruyants les résultats de leur contact et üe pius de faire même, quelquefois, que ceux-ci sont imperceptlibles à Fexploration. Guyon les a particulièrement étudiés dans son traité des maladies génilo-urinaires. « Nous avons rencontré, dit-il, au N° 14, un malade qui avait de gros calculs phosphatiques. En raison de leur volume, nous les sentions dans la vessie, mais les fragments que le malade rendait el que nous avons mis dans la main, ne nous donnajent pour ainsi dire, aucun résultat. Nous pouvions les lüucher, les frapper avec la sonde métallique sans obtenir la sensation franche du contact. Il est donc facile à comprendre que de semblables pierres -— si elles sont pelites — puissent complètement échapper à l'exploration et qu'il soit malaisé de les saisir. Cela nous est arrivé dans deux cas.

Le premier sujel avait été lithotritié à Necker: il revint. Le lithotriteur, introduit, ne nous fit rien sentir, rien saisir, Le lendemain, le malade nous mit dans les mains deux calculs très légers qu'il avait rendus. La deuxième lois, nous avons éprouvé le même échec pour Fun de nos collègues des hôpitaux, qui nous avait fait l'honneur

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de se confier à nous. Il nous avait prié de le débarrasser d’un calcul qui, depuis une crise de colique néphrélique témoignail sa présence dans la vessie. Deux fois, à quelques jours d'intervalle, nous avons introduit le lithotriteur. Aucun résultat. Instruits par lexemplé précédent, nous attendîimes l’expulsion. Elle eut lieu à quelques jours de là. »

Nous n'insistons pas davantage et, ayant passé en revue les causes qui dépendent du calcul, nous allons rapidement envisager celles qui trouvent leur explication dans lélat de la vessie.

Nous répétons encore une fois, que, dans ce chapitre, nous ne nous occupons que de la vessie saine, c’est-à-dire de la vessie, vierge de toule cystile, présentant des urines claires, limpides, sans traces de muco-pus.

2° Etat de la Vessie.

La vessie, par ses caractères propres ou par les difficultés qu’elle apporte à l’exploration, peut compliquer singulièrement le diagnostic, en modifiant le bilan des symptômes.

Dans les chapitres précédents, nous avons déjà étudié certaines transformations du réservoir sénile. Aussi n’insisterons-nous pas davantage sur ces points.

Dans les lignes qui vont suivre, nous nous contenterons d'analyser les différents symptômes, en montrant combien leur netteté dépend des caractères propres de la vessie.

La fréquence de la miction correspond, d’une part, à une irritabilité plus ou moins considérable des parois vésicales et, de l’autre, à une tonicité plus où moins grande des sphincters. Or cette tonicité, d’abord uniquement dépendante de lacte réflexe, par lhabitude ne tarde pas à reconnaître l'influence de la vessie.

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Ce n’est donc que par l'habitude, habitude due en grande partie à l'éducation et imposée par la civilisation, que les enfants parviennent à lutter contre le besoin, à augmenter la capacité de leur vessie, à diminuer son irritabilité et, dans cette lutte entre le sphincter et la sensibilité vésicale, à remporter chaque jour de petites vicloires au profit de ce dernier. C’est du reste la conclusion à laquelle arrive M. Genouville dans sa remarquable thèse.

Il résulte de ces considérations que, quelles que soient les varialions individuelles, la fréquence de la miction diminue, d'une façon générale, au fur el à mesure que lenfant abandonne la première enfance et que sa volonté prend plus de puissance sur le sphincter vésical. Mais, hâtonsnous de le constater, les variations individuelles sont tres nombreuses. « La tolérance de la vessie, écrit Guyon (dans son traité des voies urinaires, tome 2) arrive parfois à des limites extrêmes, non plus seulement pour lPurine, son contenu habituel, mais pour les corps étrangers.

A côté de ces vessies, au contraire, il en existe d’autres qui, même sous anesthésique, ne peuvent résister à un cerlain degré de distension. Quelquefois des sujets intellisents savent quel degré de réplétion gêne leur muscle vésical et l’on cite le cas d’un jeune enfant qui proporlionnait la quantité de boisson qu'il absorbait à l'heure à laquelle il voulait se réveiller.

L'enfant, d'ailleurs, présente une vessie plus excilable, plus contractile que le vieillard, dont le muscle vésical, fatigué par les nombreuses contractions qu'il a produiles, est légèrement parésié.

Aussi fréquemment, les petits calculeux ont une inconlinence diurne el nocturne. C’est nolamment ce qui ressort de plusieurs observations publiées dans la thèse de Mavel. Sans doute la fréquence diurne est loujours plus considérable quand on analyse avec soin les symplômes et qu'on interroge minutieusement les enfants, mais le fail reste évident el on nous raconte que depuis quelque temps, lFenfant

pisse au lil, ce qu'il ne faisait pas depuis deux ou trois ans. Ce caractère est noté dans beaucoup d'observations et c’est en vain qu'on recherche dans les complications, dans les symptômes de cystite, la raison d’être de ces mictions fréquentes la nuit: « On rencontre, dit Arbois, de petits malades n'ayant pas de pus dans les urines, avant un calcul et urinant souvent la nuit. »

Ainsi donc, vessie jeune, vessie contractile, vessie vieille, vessie peu contractile, et entre ces degrés, de nombreux élats intermédiaires en plus ou en moins qui créeront une fréquence plus ou moins grande de la miction.

D’Arbois de Jubainville a écrit: « En examinant les observalions détaillées où ce symptôme de la fréquence des mictions est nettement indiqué, on ne {tarde pas à s’apercevoir qu'il acquiert chez l'enfant calcuieux une bien plus grande intensité que chez l’adulte. Cela se comprend aisément : d'une part le calcul est beaucoup plus capable d'irriter les parois d’une petite vessie et de la faire réagir ; de l’autre, cetté vessie est, toutes proportions gardées, bien plus excitable chez l'enfant que chez l'adulte, l'habitude n'ayant pas encore créé la tolérance. »

Nous avons remarqué que la vessie de l’enfant, au point de vue physiologique, était plus irritable que la vessie de l’adulte. 11 semble donc qu’elle soit aussi, sous l'influence d’un corps étranger, plus facilement douloureuse.

L'état de la vessie, en effet, à une grande importance au point de vue du symptôme douleur. De même qu'il existe des tempéraments plus ou moins sensibles, de même il existe des réservoirs urinaires plus ou moins douloureux.

Et ces variations se traduisent par des variations dans les symptômes.

Ainsi, chez l'enfant, la douleur, est, avons-nous vu, Île symptôme le plus apparent et le plus fréquent qui amène l'enfant au chirurgien. Elle a été noté par les observateurs. Guersant y insiste beaucoup ; de Saint-Germain, dans ses

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cliniques, en fait le principal signe révélateur des calculs VÉSICAUX.

Elle acquiert le plus souvent une- intensité extrême. Les parents s'aperçoivent que l'enfant, même en bas-âge, alors qu'il ac peut rendre compte de ses sensations, pousse des cris au moment où il urine ; plus tard, il redoute ja miction, la retarde le plus possible, trépigne quand elle se produit, ou s'accroche aux objets qui se trouvent à sa portée.

Au contraire les douleurs des vieux calculeux sont plus atténuées et si, dans de nombreux cas, on doit rattacher cette diminution du symptôme, au rôle protecteur que joue le bas-fond et à l’immobilité plus fréquente des gros calculs, on doit aussi reconnaître qu’elle est due en partie à la diminution d'amplitude des contractions vésicales et à la disparition d’une fraction de la sensibilité des parois de la vessic sénile.

Au point de vue des hématuries, la tableau est complètement changé.

La vessie de’ l’homme âgé est beaucoup plus disposée à saigner que la vessie du tout jeune enfant.

Mayet dans sa thèse dit: « Sur 21 observations, qui ont trait à des calculs, ayant déjà révélé leur existence dans l'enfance, nous trouvons que lhématurie fut absente 14 fois ; dans 3 cas, elle n'eut lieu qu'une fois; dans 2 cas, 2 fois seulement. Une seule observation, appartenant à une petite fille relate quelques hématuries terminales ». M. le Professeur Guyon, dans ses cliniques, a montré que ce peu de fréquence du symptôme hématurie, devait être attribué au fait d'une vascularisation faible de la vessie dans le jeune âge. Il existe, en effet, une différence lotale de l'anatomie des raisseaux de la vessie, avant où après la puberté, L'évolution rapide dé cette Fonction, dans laquelle les phénomènes rasculaires jouent un si grand rôle, donne au développement des vaisseaux du pelil bassin un coup de fouet caractéristique, |

Alors se développent, d'une façon rapide, les plexus vei-

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neux péri-vésicaux et péri-prostatiques. Sans compter qu'à celle époque grossissent la prostate et les vésicules séminales, les appareils érectiles, les corps caverneux et le bulbe acquièrent leur volume définitif, Néanmoins. entre ces deux âges extrêmes, l’enfance et la vicillesse. on peut jeter un pont qui les réunit.

Si les hématuries n'existent pas dans les premières années, il ne faut pas cependant oublier que lon cite des observations où elles figurent au milieu des autres sym ptômes.

Comme nous venons de le voir, leur production dépend de Ia vascularisation de la vessie et-le degré plus ou moins grand de celle-ci explique les chances plus ou moins forles de les voir figurer au tableau clinique.

Maintenant que nous avons examiné les signes ration- -nels dans leur rapport avec l’état de la vessie, nous allons rapidement voir quelles sont les causes dépendant de celleci, qui peuvent cacher à l'explorateur l’existence d’un calcul.

Nous n'insistons pas sur la présence du bas-fond. Il est cerlain qu'une pierre cachée au fond d’une de ces dépressions et recouverte par un lobe prostatique plus ou moins développé, pourra passer inaperçue. Néanmoins, il est bien rare qu'un opérateur, bien exercé, connaissant la possibilité de semblables cas, et la position à donner au patient et à l'instrument pour en surmonter la difficulté, ne parvienne pas à obtenir le contact.

Certainement, il ne devra pas abandonner la lutte de cache-cache après la première manœuvre ; il devra s’armer de courage et de persévérance. Ces insuccès sont arrivés à tous les praticiens urinaires et le Professeur Guyon n’a pas craint de dire: « Nous pourrions citer un grand nombre de cas difficiles. Racontons de préférence celui de la salle Vincent (1875).

Au N° 26, se trouvait un malade qui avait été infructueusement sondé par des chirurgiens fort habiles. Les symptômes étaient tellement nets, que nous reslâmes néanmoins

convaincus de la présence du calcul. Nous fûmes assez heureux de le trouver dès la première exploration. Mais lors de la première séance de lithotrilie, il nous fut impossible de le saisir, et même de le sentir, Nous recommençâmes cependant, el cet homme fut heureusement débarrassé par Île broiement.. Aussi, m'est-il plus d’une fois arrivé de réclamer, à bon escient, une deuxième exploration et de rencontrer enfin un calcul dont lensemble des signes rationnels indiquait l'existence. De plus, il ne faut pas seulement contrôler les autres, mais se contrôler soi-même

La recherche des pierres, en effet, est parfois des plus pénibles.

D'abord la vessie peut être plus ou moins irritable. « C’est en général, dit Guyon, au-delà de la région qui avoisine le col el par conséquent dans le corps de la vessie, que se font surtout sentir les contractions irrégulières, mais c’est aussi en dessous et sur les côtés du col. On les perçoit au cours de lPopération. Elles se forment sous vos pas, font obstacle à l'instrument, dissimulant la pierre.

Dès les premiers temps de notre pratique, nous avons eu à constater leur fréquence et à tenir compte des dif ficultés qu’elles apportent à la préhension et même à la rencontre des calculs. Il en est encore de même à l'heure actuelle.

Nous opérions, en 1871, un vieux rétentionniste qui avait une pierre phosphalique formée dans la vessie: il souffrait vivement. Nous pûmes sentir la pierre dès la première exploration et la saisir à la première séance. Nous nous félicilions, mais à la deuxième, il nous fut impossible de rien sentir el de rien saisir. Ce malade avait été sondé dans une grande ville de l'étranger ; lon avait méconnu le calcul et il était facile d'expliquer cet échec d'un chirurgien habile.

Les contractions de celle vessie nous empêchaient parfois d'ouvrir linstrument. Nous sentions la branche mâle accrochée par dés plis formés à côté d'elle, lorsque nous

voulions Paltirer en arrière ; nous ne pouvions déployer notre