CHAPITRE XX Étiologie. — Considérations générales

Classification des hypothèses étiologiqucs des cancers épithéliaux. ■ — icr groupe : hypothèses basées sur la malformation cellulaire. — i" groupe : hypothèses basées sur les agents pathogènes infectieux. — Subdivisions du Ier groupe : A, malformation congénitale; B, malformation acquise. — Subdivisions du sous-groupe A : a, malformations congénitales localisées; b, malformation cellulaire générale.

Tout ce que nous venons de voir sur le mécanisme de la formation des tumeurs épithéliales par désorientation cytodiérétique, sur leur structure, leur évolution ne nous éclaire nullement au sujet de leur étiologie. Certains des laits étudiés permettent, il est vrai, de baser une hypothèse, d'en infirmer ou d'en confirmer d'autres relatives à leur origine, mais l'ensemble des phénomènes observés ne nous mène à aucune conclusion. Abordons maintenant ce côté si obscur de leur histoire, non dans le but d'ajouter une théorie nouvelle à celle qui ont été édifiées, mais dans celui plus pratique de classer nos idées et de peser les arguments invoqués en faveur de ces diverses théories.

Pour si nombreuses que puissent être les causes soupçonnées de provoquer l'apparition des tumeurs, — et ici il nous paraît bien difficile de séparer les néoplasies épithéliales de leurs congénères d'origine conjonctive, — elles entrent forcément dans l'une des deux grandes catégories que voici : ou bien les tumeurs sont produites par une altération propre, une malformation primitive ou acquise des cellules de l'organisme, et leur étiologie est alors d'origine intrinsèque, ou bien elles sont provoquées par la venue dans un organisme primitivement sain

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d'un agent pathogène extérieur. Los hypothèses étiologiques des tumeurs se classent donc selon qu'elles font intervenir les causes de la première ou de la seconde catégorie en deux groupes principaux susceptibles eux-mêmes de se subdiviser : i" groupe, hypothèses basées sur la malformation cellulaire; 2* groupe, hypothèses basées sur les agents pathogènes infectieux.

Je ne traiterai dans ce chapitre que les théories du premier groupe, me réservant d'examiner en détail dans. les chapitres suivants celles du second avec les développements que comporte l'extension acquise si rapidement par elles dans ces dernières années.

La pathogénie des tumeurs embrasse à la fois leur histogenèse et leur étiologie proprement dites. Par le terme d'histogénèse, il faut entendre l'étude des divers points relatifs au mode d'apparition, à la nature des éléments primitifs, aux processus d'extension et d'envahissement des tumeurs pour en limiter strictement l'étiologie à l'étude de la cause première déterminante des processus histogénétiques. Nous avons parlé de ceux-ci dans les chapitres vu et vm ; l'étiologie seule par conséquent doit être envisagée ici.

En partant de l'hypothèse que les néoplasies reconnaissent pour origine une malformation cellulaire, il reste encore à se demander si cette altération se trouve préformée dans l'organisme, si elle est transmise héréditairement à travers une longue suite d'individus, tantôt demeurant chez les uns latente et toujours méconnue, tantôt au contraire subissant chez les autres une subite exacerbation, ou bien, au contraire, si l'altération prend naissance et se développe au sein des tissus primitivement normaux de l'individu. En d'autres termes, les hypothèses du premier groupe se subdivisent selon qu'on admettra la première ou la seconde de ces versions en deux sous-groupes :

A. Hypothèses basées sur la malformation congénitale;

B. Hypothèses basées sur la malformation acquise.

A. Hypothèses basées sur la malformation congénitale. — Les hypothèses basées sur la malformation congénitale sont des plus anciennes, ont été pendant longtemps fort en faveur et trouvent encore aujourd'hui des défenseurs qui, soil en se basant sur de nouveaux faits d'observation, soit en se servant d'aigu

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ments tirés des progrès les plus récents de L'embryologie et de la cytologie, s'efforcent de les rajeunir et de les confirmer. Mais, parmi ces hypothèses, ilimporte de distinguer tout d'abord celles qui partent de l'idée d'une malformation localisée, qui admettent par conséquent la préexistence chez l'individu, dès la vie fœtale, (Tune région cellulaire en puissance de tumeur, et celles qui, basées sur les nouvelles observations relatives à la transmissibilité des caractères héréditaires par le noyau cellulaire, ne voient dans l'apparition d'un néoplasme en un point quelconque du corps d'un individu que la manifestation in loco minoris j-esistantiœ, par exemple, d'une malformation congénitale transmise à toutes les cellules tissulaires de cet individu. D'où division du sous-groupe A en deux autres subdivisions : a. Hypothèses basées sur la malformation congénitale localisée ; h. Hypothèses basées sur la malformation cellulaire générale.

a. Malformation congénitale localisée. — Les théories qui invoquent la malformation localisée et préformée dérivent toutes de celle de Gohneim; elles ont toutes les mêmes arguments de défense et sont également passibles des mêmes objections.

D'après Cohneim, toute tumeur dériverait d'une inclusion fœtale anormale, résultant d'un débris de feuillet embryonnaire, lequel pourrait à un moment donné entrer en prolifération et donner lieu à une masse néoplasique constituée par la multiplication de ses cellules initiales.

Cette théorie a pour elle, d'une part, des faits d'observation ; d'autre part, des expériences intéressantes auxquelles nous donnerons le pas dans notre étude.

L'un des élèves de Cohneim, Léopold (1881), essayant d'appuyer sa théorie sur des faits expérimentaux, a greffé dans la chambre antérieure de l'œil ou dans la cavité péritonéale de lapins adultes des fragments de cartilage embryonnaire de fœtus de la même espèce, et a obtenu la production de petits amas cellulaires qui croissaient pendant un certain temps, puis finissaient par être résorbés. D'autre observateurs, Kauffmann (1880), Za.hn (1877), Masse (1881), ont fait des expériences plus ou moins similaires et sont arrivés à des résultats analogues : production d'une tumeur temporaire suivie; bientôt de résorption.

Plus récemmenl enfin M. Ferré (1894-97), en greffan! des

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blastodermes de poulet encore peu développés à des individus Agés de la même espèce, a provoqué chez eux la formation de tumeurs beaucoup plus persistantes que celles obtenues puises prédécesseurs. Les tumeurs ainsi constituées semblent être moins des néoplasmes proprement dits que de véritables greffes de tissus embryonnaires développés aux dépens du blastoderme et évoluant vers différents types de tissus adultes d'une façon plus ou moins complète et surtout plus ou moins anormale.

Ces expériences, quoique très intéressantes, n'apportent en réalité aucun appui à la théorie embryogénique de Cohneim, Elles constatent un fait nouveau fort important, mais n'entraîneraient la conviction que s'il s'en étail suivi une tumeur véritable à accroissement indéli ni .

La théorie de Cohneim peut cependant invoquer pour se défendre d'autres faits qui, pour n'être que des analogies, n'en ont pas moins une certaine valeur. L'observation banale nous enseigne que les parents transmettent à leurs enfants non seulement certains de leurs traits distinctifs, mais souvent encore des anomalies plus ou moins accentuées qu'ils peuvent présenter. Il n'est pas rare, par exemple, de voir un ascendant transmettre à ses descendants un naevus, un signe, un point pigmenté de la peau, et l'on peut même constater la transmission de ces légères anomalies à plusieurs générations. Par suite de quels phénomènes la cellule mâle et la cellule femelle qui constitueront un nouvel être importent-elles à travers leur longue série de divisions ces caractères parfois si légers qui, à un moment donné, viendront se dessiner fatalement à un point déterminé du corps, et caractères qui, remarquons-le bien, contenus à l'origine et en puissance dans deux cellules embryonnaires, vont se localiser ensuite clans une région cellulaire parfaitement limitée?

On l'ignore, mais on est bien obligé de constater la realité de ces phénomènes, et ils sont si connus qu'il serait puéril d'y insister davantage. Eh bien, que les deux cellules embryonnaires dont je parlais tout à l'heure, au lieu de contenir en puissance une zone pigmentée de la peau , par exemple, contiennent une zone épidermique ou glandulaire frappée d'une altération spéciale, mais que nos sens ne nous permettent point

ÈTIOLOGIE — CONSID É /? A TIO N S G Ê N K R A L F. s 289

de distinguer, et voilà l'individu en puissance héréditaire de cancer, comme nous avons constaté de visu que ici autre s'étail trouvé en puissance héréditaire de naevus.

L'esprit conçoil d'autant plus aisément la possibilité delà transmission héréditaire (rime zone cellulaire en puissance de cancer de descendant à descendant que nous voyons tous les jours des exemplesde transmission héréditaire indiscutables; dont le mécanisme sembleencore plus obscur cl plus mystérieux.

()n peul invoquer aussi, a l'appui «le la prédestination du lieu d'origine, le l'ait que la transformation des éléments normaux en éléments cancéreux, qui constitue au début le seul mécanisme d'apparition et de développement d'une tumeur, s'arrête en somme assez promptement. Nous avons vu, en éffet, plus haut quMJ v a lieu d'admettre un mode d'accroissement par transformation et un mode par envahissement. Or, il semble le plus souvent que le pouvoir de transformation se trouve limité à une zorte extrêmement restreinte de l'organisme au delà de laquelle toutes les cellules normales, fussent-elles spécifiquement identiques à celles d'où est partie la tumeur initiale, sont détruites par l'envahissement de celle-ci et ne contribuent plus parleur transformation à l'accroissement du néoplasme.

La zone où s'effectue l'accroissement par transformation, zone qui peut être plus ou moins diffuse, parfois même multiple, ne représcnte-t-elle pas le vrai lieu d'origine de la tumeur, le seul où les cellules de l'organisme soient en puissance de multiplication tératologique ?

Il se dresse cependant contre l'hypothèse embryonnaire de Cohneim une objection grave qui lui a déjà élé opposée (Qi km , Traité de chirurgie) et que nous ne pouvons passer sous silence. Les tumeurs épithéliales se développent parfois sur les cicatrices de brûlures, sur des endroits soumis à de fréquentes causes d'irritation cancer des fumeurs, durillons, etc.) ; faudraitil donc admettre (pie, dans le premier cas, la brûlure qui a du détruire l'inclusion fœtale cancéreuse en ail respecté une partie et ait coïncidé avec le lieu d'élection désigné d'avance cl que, dans le cas d'irritation prolongée, le lieu d'inclusion se soil trouvé justement place a l'endroil ou est intervenue l'irritation ?

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Si, d'autre pari, on veut bien admettre la continuité de nature, l'unité morphologique des tumeurs épithéliaies, on reconnaîtra <| im* certaines d'entre elles, telles que les papillomes, se développent sous L'influence de causes bien connues, qu'on pourrait presque provoquer expérimentalement et, pour

ces formes bénignes tOUl au moins, qu il ne peut guère être

question d'inclusions fœtales.

Depuis les beaux travaux de M. Malasskz (i 885) sur les débris êpithéliaux paradentaires, on sail à n'en pas douter que les anomalies de développement qu'invoquail Cohneim pour expliquer la production du cancer sont pour ainsi dire une règle et non une exception. Les inclusions fœtales expliquenl fort bien le développement d'une tumeur épithéliale en uir point où normalement il n'existait pas d'épithélium. Mais, comme l'a démontré Malassez sur tous les sujets qu'il a examinés, il existait dans la mâchoire des îlots épithéliaux aberrants aux dépens desquels aurait pu se développer un épithéliome d'où il ne devait probablement pas s'ensuivre que tous les porteurs de ces îlots dussent devenir cancéreux.

Les kystes congénitaux, si fréquents, de la région sacrée, n'ont pas non plus une autre origine, ainsi que Tout démontré Tourneux et IIermann (1887), et il est probable que, ainsi que Ta montré Pilliet (1889, 96), des recherches patiemment poursuivies décèleraient en bien d'autres points encore la présence d'inclusions fœtales d'épithélium destinées à demeurer pendant toute leur existence inoffensives, stériles et méconnues.

La théorie de l'étiologie parthénogénétique ou gémellaire exposée par M. Critzmann (1890.) est étroitement liée à celle de Cohneim. Au lieu d'une inclusion fœtale, l'auteur fait seulement intervenir une inclusion ovulaire; de telle sorte que, selon sa propre expression, « le cancer est le frère de l'individu qui le porte». L'hypothèse de Critzmann est basée sur l'observation que, dans certaines familles de cancéreux suivies par lui, les enfants jumeaux paraissent indemnes de la lare héréditaire. II y aurait alternance entre les grossesses gémellaires et le cancer. Celle théorie est, toul d'abord, passible des mêmes objections que celles que l'on a laites à l'hypothèse de Cohneim et à toutes les autres qui l'ont intervenir une malformation congénitale

ÊTIOLOGIE — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES ar)i

préformée dans l'étiologie des tumeurs. Elle en soulève d'au lies d'ordre embryogénique. Il faudrail admettre, en effet, que l'ovule-tumeur qui contient en puissance tous les tissus d'un embryon ne présente, lorsqu'il se segmente pour former le néoplasme, que des éléments d'une seule espèce, à l'exclusion

FlG. I 10.

Paramœcium aurclia envoie de prolifération anormale à la suite d'un traumatisme. Le petit individu II, de taille normale, permet de juger de l'accroissement des formes tératologiques dont on peut suivre les divers stades en A, G, F. La figure G représente le stade F fixé par les réactifs. D'après M. Baj.biani.

de tous les autres. On conçoit difficilement, par exemple, un ovule, même parthénogénétique, ne produisant que des cellules glandulaires dans une tumeur du sein ou du rectum et que des cellules malpighiennes dans un épithéliome de revêtement. De plus, une semblable hypothèse s'accorde mal avec la constatation si aisée de l'accroissement des néoplasmes par I ra nsf'ornial ion . Quelle que soil l'explication que pourra recevoir plus lard

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l'observation des alternances de cancer et de gémellarité, je crois donc qu'elle ne peut servir de base solide à une théorie étiologique des néoplasmes. Tout au plus pourrait-elle intervenir pour expliquer La formation des tumeurs de l'embryon ù tissus multiples.

h. Malformation cellulaire générale. — Si les hypothèses basées sur la malformation congénitale localisée se voient en contradiction fréquente avec les laits d'observation, Ton ne peut en dire autant de celle qui fait intervenir une malformation congénitale cellulaire commune à tous les tissus de l'organisme^ et j'avoue que c'est à elle que je me rallierais le plus volontiers en raison de son degré de vraisemblance et de l;i facilité avec laquelle on peut la l'aire cadrer avec les faits d'observation. A ce propos, je rappellerai l'image invoquée par M. Bard pour rendre plus tangible sa conception du dédoublement des cellules au cours du développement embryonnaire, et je prendrai la liberté d'en tirer après lui quelques déductions. Quelle que soit la forme que Ton donne à la conception des phénomènes de l'hérédité, celle-ci n'en est pas moins indiscutable et indiscutée; par conséquent, les caractères héréditaires se transmettant par l'intermédiaire des cellules sexuelles et de toutes celles qui en dérivent, doivent résulter forcémenl de la transmission des caractères propres à ces cellules. A cet égard, toutes les hypothèses ont la même valeur et ne représentent que des images plus ou moins saisissantes.

Admettons donc un instant que le dédoublement et la multiplication soient l'expression de la réalité. Lorsque ces deux sortes de processus s'accomplissent normalement dans un œuf Fécondé, celui-ci aboutit à la formation d'un embryon chez lequel toutes les cellules — sauf les cellules sexuelles — sont parvenues par des dédoublements réitérés à l'état de cellules simples. Mais supposons au contraire que — sous l'empire de certaines influences indéterminées — la multiplication prédomine sur le dédoublement et que les cellules fœtales ou nodales conservent une partie des caractères dont le dédoublement eût dû les priver normalement, nous assisterons alors à la formation d'un être dont toutes les cellules auront gardé, eu partie, la complexité

dévolue d'habitude aux seules cellules sexuelles. Mais ces carac-

ÉTIOLOGIE — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES agî

tères de complexité serontloiD d'être aussi parfaits que chez ces dernières; ils le seront d'autanl moins que le dédoublcraenl aura été pousse plus loin, e1 nous aurons de la sorte un individu en puissance aéoplasique, un individu dont toutes les cellules seront sous l'empire d'une cause locale secondaire, telle que l'irritation, par exemple — susceptibles de proliférer à un point

FlG. III.

Leukokérutose de la lèvre, m, couche de Malpighi; ck, couche cornée byperkératiniséc; y;1 papille coupée Longitudinalement ; p'1 p;ipilles coupées plus ou moins obliquemenl ; c, cellules infiltrées dans le derme d en continuité avec la couche de Malpighi; ci, cellules embryonnaires ; c, vaisseaux. D'après M. Le Dentu. 1806.

quelconque du corps pour donner naissance à une tumeur. Cette tumeur sera fonction du degré de complexité des cellules d'où elle dérive. Si le dédoublement s'est arrêté de très bonne heure à des cellules nodales contenant encore des rameaux glandulaires et malpighiens, nous pourrons voir la tumeur évoluer avec les caractères de ces deux espèces de cellules. Si, au contraire, le dédoublement a eu lieu alors que les cellules nodaies q' étaient

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plus que de l'un de ces types, La tumeur reproduira franchement ce type seul.

On voit qu'en s'appuyanl sur l'arbre histogénétique de M. Bard, on peut arriver mou seulement à une conception de l'étiologie des tumeurs plus en harmonie avec les laits, mais que, chose plus inattendue encore, on ramène la rigueur de s;i Spécificité cellulaire à des proportions plus raisonnables.

Loin de moi la pensée de vouloir faire de celle paraphrase de la théorie de M. Bard une nouvelle hypothèse étiologique. Je constate simplement que l'hypothèse de malformation congénitale préformée ne cadre pas avec les faits d'observation ; qu'elle est en désaccord avec les cas de prédisposition par traumatismi par brûlures, etc. ; j'essaie de montrer que l'hypothèse embryologique ne doil pas être abandonnée pour cela et (pic l'on peut 1res bien admettre que toutes les cellules d'un organisme possèdent la propriété héréditaire de donner naissance à un néoplasme. Je me suis servi, pour celle supposition, de l'image de l'arbre de M. Bard; j'aurais aussi bien pu prendre la théorie plus mathématique de I [ansemann, celle plus cytologique de